Polytrauma Polytrauma

Polytrauma
Polytrauma
Urologische Beteiligung
PD Dr. med. KD Sievert
LOA der Urologischen Klinik des UKT

Niere
Ureter
Harnblase
Urethra
Äußeres Genital

Nierentrauma
ca. 1-5 1 5 % aller Verletzten
stumpf: 90-95% 90 95%
Penetrierende Verletzungen bis zu 20% (zunehmend)
ca. 8-10% 8 10% aller stumpfen/penetrierenden
abdominellen Verletzungen -> > Nierenbeteiligung
Verletzungs-Klassifikation
Verletzungs Klassifikation Association for the surgery of Trauma (AAST)

Symptome
Haematurie
Flankenschmerz
Flankenhämatom
Abrasion
Abdominalausweitung
tastbare Resistenz
Abwehrspannung

Bildgebung
Ultraschall
Intravenous Pyelography (IVP)
Computer Tomographie (CT)
Ablaufbild !
Magnetic resonance imaging (MRI)
Angiographie

CT
Höhere Sensitivität als IVS
CT=95.6% vs zweifaches IVP=90.9% vs. Ultraschall=78.8%) 35
Bei allen suspekten Nierentraumata mittels spiral CT
Wiederholte Untersuchung der Niere
Stabiler Patient
Bestes Diagnostikum zur Beurteilung der Nierenverletzung
MRI
Nicht die erste Wahl
Noch höhere Sensitivität

Angiographie
Diagnosezusatz
Gleichzeititge Embolisation (Therapie Therapie)

Behandlung von Nierentraumata
Konservative Behandlung des stumpfes Nierentrauma Grad 1-4 1 4
bis die Hämaturie aufgehört hat
Bettruhe
Prophylaktischer Antibiotikagabe
Kontrolle der Vitalzeichen
Indikationen für operative Behandlung sind
Hämodynamische Instabilität
Abklärung auf weitere Verletzungen
Imponierende oder pulsierende perirenale Haematome
Verletzungen Grad 5
Zufällig diagnostizierte renale Pathologien
Nephrektomie bei Nierenfreilegung = 13%
erhöhte Raten an Schock
Zunahme des Schockschweregrades
Erhöhte Mortalität
Renale Rekonstruktion mit dem Ziel
Rekonstruktion mit dem Ziel
Kontrolle der Blutung, Erhalt von Nierenfunktion

Postoperative Maßnahmen und
Verlaufskontrolle
Wiederholen der Bildgebung nach 2 – 4
Tagen nach Trauma
Nuklearszinitigraphie vor Entlassung
Innerhalb von 3 Monaten
Innerhalb von 3 Monaten
Körperliche Untersuchung
Urinanalyse
Ggf. radiologische Untersuchungen
Regelmässige Blutdruckmessung
Serumanalyse zur Beurteilung der Nierenfunktion
Ggf. Langzeitnachuntersuchung

Harnleitertrauma
Ethiologie
Ergebnisse von 61 Europäischen Urologischen Kliniken
452 Harnleiterverletzungen
• 75% iatrogen
– 73% Gynäkologie
– 14% Allgemeinchirurgie
– 14% Urologie
• 18% stumpfe Traumata
• 7% penetrierende Traumata

Klassifikation der
Harnleiterverletzungen
Grad
I
II
III
IV
V
Art der Verletzungen
Nur Hämaturie
Lazeration 50% Umfang
Vollständiger Abriss, auseinanderweichen
von < 2cm Devaskularisation
Vollständiger Abriss, auseinanderweichen
von < 2cm Devaskularisation

Ileuminterponat
zur Ureterrekonstruktion

Blasentrauma
10% aller politraumatisierten Patienten weisen eine Beteiligung
des Genitourogenitaltrakts auf
2% Beteiligung der Harnblase
67-86% 67 86% aller Blasenverletzungen durch stumpfe Bauchtraumata bedingt
14-33% 14 33% sind auf penetrierende Traumen zurückzuführen
70-97% 70 97% der Pat. mit Blasenverletzung haben Beckenfrakturen
Schwere Harnblasenverletzungen treten in nur 5-10% 5 10% der Fälle
auf
85% der Beckenfrakturen weisen Multiorganverletzungen auf
Mortalität 22 - 44%
Kombinierte intra- intra und extraperitoneale Ruptur Gleichzeitige Verletzung von Harnblase und
2 - 20%
der prostato-membranösen
prostato membranösen Harnröhre 10 - 29%

Unfallmechanismus

Klassifikation der Harnblasenverletzungen
basierend auf der Art der Verletzung
Classification of injury
Blunt trauma
extraperitoneal
Blunt trauma
intraperitoneal
Penetrating trauma
Mechanism of injury
- Blunt pelvic trauma
with laceration by bone
fragment (s)
- Shearing at
ligamentous
attachment (s)
- high velocity blunt
lower abdominal
trauma
- high intravesical
pressure with rupture at
dome
- direct injury to the
bladder wall
Associated injuries
- pelvic fractures
- other long bone
fractures
- high rate of associated
intra-abdominal intra abdominal injuries
- high mortility
- associated injury to
the other organs is
common

Klassifikation der
Harnblasenverletzungen
Typ
I
II
III
IV
V
Beschreibung
Blasenkontusion
Intraperitoneale Ruptur
Interstitielle Blasenverletzung
Extraperitoneale Ruptur
einfach
komplex
Polytrauma

Diagnostik
Haematurie
Makroskopische Haematurie
Mikroskopische Haematurie
Haematurie
Zystografie
mindestens 350 ml Kontrastmittel
CAVE Gleichzeitig bestehende Verletzung der Urethra oder
Abriss der selben von der Harnblase
Abriss der selben von der Harnblase
Leeraufnahme
Füllungsaufnahme (halbe Füllung in gedrehter Position)
Ablaufbild
IVP – inadäquat
Ultrasound – nicht routinemässig
CT – nicht aussagekräftig
Angiogrfie – selten gemacht
MRI – schwierig zu beurteilen

Behandlung
Wenn keine Blasenhalsverletzungen oder
andere Verletzungen vorliegen:
Nur Nur durch Katheterdrainage
Erfolgsrate (93% bei extraperitonealer Ruptur
Erfolgsrate
80% heilen innerhalb einer Wochen
Alle heilen innerhalb von 3 Wochen ab
Operative Versorgung
bei intraperitoneale Blasenrupturen
bei stumpfem Bauchtraumata bzw. jedem
penetrierenden Trauma
Ruptur (Cass Cass and Luxenberg
Luxenberg) )

Urethral Traumata
Hintere Harnröhrenverletzung
Stabile Beckenfraktur
Instabile Beckenfraktur
Harnröhrenverletzung bei Kindern
Harnröhrenverletzung bei Frauen
Penetrierende Verletzungen ins Perineum
Vordere Harnröhrenverletzung
StumpfeTraumata
Traumata bei GV
Penetri trauma
TVT-bedingte
TVT bedingte Traumata
Iatrogene Traumata

Pars
prostatica
Pars bulbaris
Fossa navicularis
Pars
pendulans

Urethralverletzungen

Hintere Harnröhrenverletzung
70% aller Beckenfrakturen sind Folge von Unfällen,
Quetschungen und Stürzen aus großer Höhe
Quetschungen und Stürzen aus großer Höhe
20% als Autoinsasse
50% als Fußgänger
25% aud großen Höhen
Stumpfe Traumata sind in 90% für HR-Verletzungen
HR Verletzungen
verantwortlich
Männliche hintere HR in 3.5-19% 3.5 19% der Fällte mitbeteiligt
Weibliche HR in 0-6% 0 6% der Fälle bei Beckenfrakturen beteiligt

Klinik

Hintere Harnröhrenverletzung
Diagnostik
Retrograde Urethrographie und MRI
Diagnostik
Behandlung
Grundvoraussetzung: Sehr gute Kenntnisse über die funktionelle
Anatomie der Verschlussmechanismus
Die Durchführbarkeit der anatomische Rekonstruktion ist von der Art
der Beckenfraktur und der Verschiebung der Harnröhre abhängig
Darüber liegend die davon unabhängige Blasenhalsfunktion
Der distale Harnröhrenmechanismus
Stabile Beckenbodenfraktur
Instabile Beckenbodenfraktur

Management (Tü adaptiert)
Typ
I
II and III
IV and V
VI
Behandlung
Keine Behandlung
Kann konservativ mit suprapubischen Zystostomie
bzw. mit urethralem Katheter behandelt werden
Erfordert endoskopische Behandlung, sofort oder
später
Individuell der Situation angepasst

Wahrscheinlichkeit für
Harnröhrenverletzungen mit
entsprechenden Beckenfrakturen
Art der Fraktur
Einzelner Ramus
Ipsilaterale Ramii
Malgaigne‘s (vertical shear)
Straddel
Staddel plus sacroiliak
Odds ratio
0.64
0.74
3.40
3.85
24.02

I
Type
II
III
IV
V
Klassifikation von urethralen
Description
Contusion
Stretch injury
Partial disruption
Complete
disruption
Complete
disruption
Verletzungen
Appearance
Blood at the urethral meatus; normal urethrogram
Elongation of the urethra without extravasation un
urethroghraphy
Extravasation of contrast at injury site with contrast
visualized in the bladder
Extravasation of contrast at injury site without
contrast visualized in the bladder; < 2cm of urethral
seperation
Complete transaction with > 2cm of urethral
separation, or extension into the prostate or vagina

Behandlungskonzepte
End-zu-End Gewebeinterponat

Strikturrate