Behandlung krebsbedingter Harninkontinenz und Impotenz
Behandlung krebsbedingter Harninkontinenz und Impotenz
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<strong>Behandlung</strong> <strong>krebsbedingter</strong><br />
<strong>Harninkontinenz</strong> <strong>und</strong> <strong>Impotenz</strong><br />
Marcus Horstmann<br />
Tübingen 2008
Therapieformen<br />
• Radikale Prostatektomie<br />
• Externe Radiatio <strong>und</strong> Brachytherapie<br />
• Antiandrogene Therapie
Folgen der kurativen Therapie<br />
Rad PX<br />
Radiatio<br />
Inko<br />
8 - 77%<br />
LUTS<br />
50%<br />
ED<br />
38- 96 %<br />
ED<br />
51%<br />
andere<br />
Komplikationen<br />
25%<br />
intestinale Beschwerden<br />
13-86%<br />
Johansen TE, Norwegen, 2005
Folgen der kurativen Therapie<br />
Rad PX<br />
Radiation<br />
Inko<br />
5-10 %<br />
LUTS<br />
3-5 %<br />
ED<br />
NSB 40-50%<br />
NSU 30-70%<br />
ED<br />
40 - 70%<br />
andere<br />
Komplikationen<br />
Stärkere Blutung 5%<br />
Strikturen 5%<br />
Rektumverletzung 1%<br />
Proktitis<br />
1-3 %<br />
Wirth, Hakenberg, FA Urologie2005
Monate<br />
Restitution nach<br />
Radikaler Prostatektomie<br />
3<br />
6<br />
12<br />
18<br />
24<br />
Potenz<br />
?<br />
24%<br />
50%<br />
64%<br />
70%<br />
Kontinenz<br />
56%<br />
90%<br />
95%<br />
95%<br />
95%<br />
Weldon et al., J Urol. 1996<br />
Latenzzeit bei Radiatio etwa 2 Jahre
Starke Schwankungen<br />
• Patientengruppe<br />
-Alter<br />
- Komorbiditäten<br />
- Untersuchungszeitpunkt<br />
• Definitionen<br />
• Berichte durch Operateure oder<br />
Patienten
K<strong>und</strong>u et al., J of Urol, 2004
Inkontinenz - Formen<br />
Belastungs-Inkontinenz<br />
– I˚ bei Husten, Niesen, schwerem Heben<br />
– II˚ bereits bei leichter Belastung<br />
– III˚ bereits im Liegen<br />
Inkontinenz bei Detrusorhyperaktivität<br />
Mischinkontinenz
Beckenbodengymnastik
Biofeedback<br />
Elektro-<br />
stimulation
Duloxetin<br />
Duloxetinhydrochlorid<br />
Serotonin (5-HT) <strong>und</strong> Norepinephrine (NE)<br />
Wiederaufnahmehemmer<br />
Zulassung:<br />
- Endogene Depression<br />
(Cymbalta®)<br />
- Belastungsinkontinenz<br />
der Frau<br />
(Yentreve®)
Duloxetin<br />
- höhere Aktivität des<br />
Nervus Pudendus in der<br />
Speicherphase<br />
- stärkere Stimulation des<br />
Rhabdosphinkters<br />
- Höherer Verschlussdruck<br />
- Bessere Kontinenz
Männliche Belastungsinkontinenz<br />
Tsakiris et al., Eur Urol, 2007
Parasympathische<br />
Nervenversorgung der Blase<br />
Transmitter:<br />
Acetylcholin<br />
Kontraktion<br />
N. pelvicus Kontraktion
Medikament<br />
Trospium<br />
Tolterodin<br />
Darifenacin<br />
Solifenacin<br />
Oxybutinin<br />
Propiverin<br />
Anticholinergika<br />
Handelsname<br />
Spasmex ®<br />
Detrusitol ®<br />
Emselex ®<br />
Vesikur ®<br />
Dridase ®<br />
Miktonorm ®<br />
Dosierung<br />
3x 5-30 mg<br />
2x 2mg,<br />
1x4 mg<br />
2x 7,5 - 10 mg<br />
1x10 mg<br />
2-3x 5 mg<br />
2-3x 15mg
Anticholinergika<br />
Nebenwirkungen<br />
• M<strong>und</strong>trockenheit<br />
• Sehstörungen (Akkomodation)<br />
• Müdigkeit<br />
• Tachykardie<br />
• Obstipation
Injektionstherapien<br />
• Marcroplastique ® - Silikon<br />
• Contigen (BARD ® ) - Kollagen<br />
• Deflux (Q-med ® ) - Hyaluronsäure<br />
• Urovive (AMS ® )<br />
• Stammzellen ??
ProACT ©
Schlingenplastik (AdVance TM )
Adjustierbare Schlingen<br />
ARGUS Schlinge ®
Erstbeschreibung<br />
F.B. Scott, E.B. Bradley <strong>und</strong><br />
G.W. Timm 1972<br />
Künstlicher<br />
Schließmuskel<br />
AMS 800
Scottsphincter<br />
©<br />
AMS<br />
- Langzeitergebnisse > 15 J.<br />
- Patientenzufriedenheit<br />
hoch<br />
- Revisionsraten > 20 %<br />
- Goldstandard
Nerverhaltende Radikale Prostatektomie<br />
- Schonung der Nervi<br />
cavernosi<br />
- Erstbeschreibung:<br />
Walsh 1982<br />
- Nicht zu Lasten der<br />
Radikalität !!!
Häufigkeit ED nach RTX <strong>und</strong> RRP<br />
-Nach Prostatektomie meist neurogen <strong>und</strong> nach<br />
Radiation meist vaskulär bedingte <strong>Impotenz</strong><br />
- hoher Leidensdruck<br />
Sperling et al, Der Urologe, 2003
K<strong>und</strong>u et al., J of Urol, 2004
Organische Ursachen<br />
der Erektilen Dysfunktion<br />
Hormonelle Störungen 6%<br />
Medikamente 8%<br />
Rückenmarksschädigung<br />
11%<br />
Radikale OP im<br />
Beckenbereich 10%<br />
Drogen 7%<br />
Stief et al., Zeitgemäße Therapie der erektilen Dysfunktion, Springer Verlag<br />
Gefäßerkrankungen<br />
33%<br />
Diabetes mellitus<br />
25%
<strong>Behandlung</strong>soptionen<br />
Tabletten<br />
Vakuum-Erektionshilfe<br />
Medikamente in die Harnröhre<br />
(MUSE)<br />
Schwellkörper<br />
Autoinjektionstherapie (SKAT)<br />
Operative Therapie (Schwellkörper-<br />
implantat)
Präparate<br />
Präparat Wirkeintritt Wirkdauer<br />
ca. 60 Min 4-8 St<strong>und</strong>en<br />
ca. 60-120 Min bis 36 St<strong>und</strong>en<br />
ca. 15-20 Min bis 12 St<strong>und</strong>en
Wirkweise von PDE 5-Hemmern<br />
Endothelzelle Nerv<br />
nach Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813<br />
<br />
Cavernöse<br />
glatte Muskelzelle<br />
Erektion<br />
Relaxation<br />
glatte Muskulatur<br />
PDE 5-Hemmer<br />
hemmen die<br />
Phosphodiesterase 5<br />
<strong>und</strong> blockieren den<br />
Abbau von cGMP
PDE-Inhibitoren<br />
Nebenwirkungen<br />
• Kopfschmerzen, Flush<br />
(„roter Kopf“)<br />
• Sodbrennen<br />
• Schwellung der Nasenschleimhaut<br />
• Sehstörungen<br />
• Herzprobleme
Schwellkörperinjektionstest<br />
(SKIT)
Erektion
SKIT<br />
• Prostaglandin E 1, (Papaverin/Phentolamin)<br />
• steigende Dosierungen (5µg) 10µg-20µg<br />
(30/40µg)<br />
• Gefahr der Dauererektion!!!<br />
• Durchführung durch Urologen
Vakuumerektionshilfe
Schwellkörperimplantate
AMS-<br />
InhibiZone<br />
• dreiteilighydraulisch:Antibiotikabeschichtet
Prävention <strong>und</strong><br />
Schwellkörperrehabilitation<br />
• Nervschonende Operationstechniken<br />
• Frühzeitige Stimulation durch:<br />
- PDE 5 Inhibitoren<br />
-SKIT<br />
- Vakuumerektionshilfe<br />
• Repotenztraining<br />
• Vermeiden einer Schwellkörperfibrose
Schwellkörperrehabilitation
PDE-5-Inibitoren<br />
-tgl. Einnahme/10-12 Wo<br />
Wunsch nach<br />
Schwellkörperrehabilitation<br />
Nervschonendes Operationsverfahren?<br />
Adjuvante Therapie?<br />
Entscheidung<br />
Vakuumpumpe<br />
-reg. 10 – 15 min. ohne Ring<br />
SKAT<br />
1 x Wöchentlich
Inkontinenz <strong>und</strong> <strong>Impotenz</strong><br />
• Moderne <strong>Behandlung</strong>sverfahren verringern das<br />
Risiko.<br />
• Risiko ist abhängig vom Status vor<br />
<strong>Behandlung</strong>sbeginn.<br />
• Können behandelt werden.<br />
• Rehabilitationsmaßnahmen erhöhen die<br />
Chancen, Kontinenz <strong>und</strong> Potenz<br />
wiederzuerlangen.<br />
• Das onkologische Therapieziel muss<br />
gewährleistet bleiben.
Vielen Dank<br />
für Ihre Aufmerksamkeit
Duloxetin<br />
Indikation: mittelschwere bis schwere Belastungsinkontinenz<br />
bei Frauen<br />
Startdosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 20 mg<br />
Zieldosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 40 mg<br />
Therapiebeurteilung:<br />
2 bis 4 Wochen nach Erhalt der Zieldosis
• 50 % ED nach 5 J.<br />
Brachytherapie<br />
Radiogtherapie<br />
Sildenafil: 50-70% wieder potent (Phase-III-Studie)<br />
Pilepich et al., Urology 45, 1995<br />
Incrocci et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol.<br />
Phys. 52, 2002
Anatomie
Medikamentöse Therapie<br />
Inkontinenz-Definition<br />
„jeder unfreiwillige Harnverlust“<br />
International Continence Society (ICS) 2002<br />
Symptom keine Erkrankung
Radikalchirurgische Therapie
Duloxetin<br />
Indikation: mittelschwere bis schwere Belastungsinkontinenz<br />
bei Frauen<br />
Startdosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 20 mg<br />
Zieldosis: 2 x täglich eine Kapsel zu 40 mg<br />
Therapiebeurteilung:<br />
2 bis 4 Wochen nach Erhalt der Zieldosis
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