Kopiervorlage Euro Melanoma Untersuchungsbogen

Dokumentationsbogen Euro Melanoma 2008
1. Datum: ☐☐☐☐ 200 ☐ 2. Geschlecht ☐ männlich ☐weiblich
3. Geburtsmonat und -jahr ☐☐ ☐☐☐☐
4. Es handelt sich um eine Erstuntersuchung zur Hautkrebsvorsorge ☐ ja ☐nein
5. Berufstätigkeit im Freien
☐ ja, Vollzeit draussen ☐ja, Teilzeit draussen ☐nein
6. Grund für die Untersuchung (Mehrfachnennungen möglich)
☐ Euro Melanoma-Tag ☐ Werbung ☐bereits entdeckte verdächtige Läsion
☐Teilnahme an früheren Hautkrebsfrüherkennungsangeboten
7a. Hauttyp – Einschätzung Patient
☐ sehr helle Haut, keine Bräunung, meistens Sonnenbrand
☐ helle Haut, langsame Bräunung, oft Sonnenbrand
☐ mittelhelle Haut, einfache und langsame Bräunung, manchmal Sonnenbrand
☐ bräunliche, wenig empfindliche Haut, schnelle tiefe Bräunung, selten Sonnenbrand
☐ dunkle, wenig empfindliche Haut, selten Sonnenbrand,
☐ schwarze, wenig empfindliche Haut, sehr selten Sonnenbrand
8. Starke Sonnenbrände vor dem 15. Lebensjahr
☐ nein ☐ ja, 1-2 mal ☐ja, mehr als 2 mal ☐ weiss nicht
9. Sonnenexposition als erwachsene Person
Anzahl Ferienwochen pro Jahr mit intensiver Sonnenbestrahlung: ☐☐ Wochen
Freizeitaktivitäten im Freien (Sport, Gartenarbeiten, Besuche in Schwimmbädern ...) ☐ nein ☐ ja
Gehen Sie ins Solarium? ☐nein ☐ja, weniger als 20 mal pro Jahr ☐ ja, mehr als 20 mal pro Jahr
Seit wie vielen Jahren besuchen Sie Solarien? Seit ☐☐Jahren
10. Vorkommen von Melanomen in der Familie (Personen 1.Grades - Eltern, Kinder, Geschwister)
☐ nein ☐ja, 1 (Person 1.Grades) ☐ ja, mehrere (Personen 1.Grades) ☐ weiss nicht
11. Melanom in Ihrer Vergangenheit
1 nein 2 ja, 1 Melanom 3 ja, mehrere Melanome
12. Andere Hauttumore in Ihrer Vergangenheit
Spinaliom: ☐ nein ☐ ja
Basaliom: ☐ nein ☐ ja
Andere: ☐ nein ☐ ja
13. Anzahl Pigmentmale am Körper
☐ weniger als 25 ☐ 25-50 ☐ 51-100 ☐ mehr als 100
Die folgenden Angaben füllt der Dermatologen aus!
14. Klinische Untersuchung
Anzahl Pigmentmale am Körper: ☐ < 25 ☐ 25-50 ☐ 51-100 4 > 100
Vorkommen von Lentigines auf dem Rücken: 1 nein 2 ja
Aktinische Keratose: ☐ nein ☐ ja
Atypische Pigmentmalen: ☐ nein ☐ ja (Durchmesser > 5mm, unregelmässiger Rand, Farbe verändert)
15. Verdächtige Läsionen: (Markieren Sie verdächtige Läsion auf Körperskizze
Melanom: ☐ nein ☐ ja
Spinaliom: ☐ nein ☐ ja
Basaliom: ☐ nein ☐ ja
Andere: ☐ nein ☐ ja
16. Die Läsion wurde erstmals entdeckt von:
☐ Dermatologe ☐ Arzt ☐ Patient ☐ Verwandter/m ☐ Andere
17. Empfehlung
☐ Befund harmlos ☐ Befund kontrollbedürftig ☐ bitte Behandlung einleiten
18.Ort der Untersuchung
☐ Öffentliche Informationsveranstaltung ☐ Infomobil ☐ Hautarztpraxis ☐ Betrieb
oder: _______________________________________
Hinweis an den Hautarzt: Zur Auswertung bitte möglichst per Fax zurücksenden an: (02251)77 6 25 05
Pressestelle Berufsverband der Deutschen Dermatologen, Wilhelmstr.46, 53879 Euskirchen
Hinweis an den Patienten: Bitte beachten Sie auch die Rückseite
7b. Einschätzung Dermatologe
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Dokumentationsbogen Euro Melanoma 2008
Hinweis:
Die umseitige Darstellung ist das Ergebnis einer anonymen Untersuchung von verdächtigen
Pigmentmalen. Es werden keine Personalien aufgenommen und keine Krankengeschichte erstellt.
Somit bleibt die Untersuchung/Diagnose anonym. Der Datenschutz ist gewährleistet.
Der Patient erhält eine Empfehlung und ist selbst verantwortlich, diese zu beachten. Eine Haftung
ist ausgeschlossen.
Der Euro Melanomatag 2008 ist in Deutschland eine gemeinsame Inititiative von:
Mit freundlicher Unterstützung von
Hinweis an den Hautarzt: Zur Auswertung bitte möglichst per Fax zurücksenden an: (02251)77 6 25 05
Pressestelle Berufsverband der Deutschen Dermatologen, Wilhelmstr.46, 53879 Euskirchen
Hinweis an den Patienten: Bitte beachten Sie auch die Rückseite