Kolorektale Erkrankungen - CME-Punkt.de

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Zertifizierte Fortbildung
Kolorektale Erkrankungen
Mit Endosonografie zur optimalen
Behandlungsstrategie
ASTRID KÖLLN
Die endorektale Sonografie ist heute ein wichtiger
diagnostischer Baustein für die Beurteilung des
Kontinenzorgans, anorektaler Abszesse und
Fisteln. Sie ist derzeit das genaueste Verfahren für
das lokoregionäre Staging des Rektumkarzinoms
und entscheidend für die Behandlungsstrategie.
Die Untersuchungsmethode ermöglicht damit eine
genaue Therapiekontrolle und Tumornachsorge.
Indikationen und Zielsetzung/Fragestellung
der anorektalen Sonografie
Indikation Zielsetzung/Fragestellung
Staging bei Rektum und
Analtumoren [3–7]
- Ausdehnung, Infiltrationstiefe, extramurale
Ausbreitung
- Beziehung zu Nachbarorganen
- Detektion regionärer Lymphknoten
- Verlaufskontrolle unter Therapie
- Rezidivnachweis
- Gegebenenfalls Punktion [8]
Adenome - Ausschluss infiltrativer Prozesse
- Beurteilung vor endoskopischer Therapie
Stuhlinkontinenz - Defekt des M. sphincter ani internus/externus [9]
- Stärke des M. sphincter ani internus
Fistel/Abszess [10–13] - Ausdehnung und Verlauf intersphinktärer
Abszesse (v. a. bei fehlendem klinischem Nachweis)
- Lokalisation in Bezug auf Sphinktermuskulatur/ M.
levator ani
Endometriose - Rektumwandinfiltration
Extrarektale Tumoren
(Prostata, Ovar, Uterus etc.)
- Tumorausdehnung Rektumwandinfiltration
- Bezug zum Os sacrum bei präsakralen Tumoren
Submuköse
Raumforderungen - Wandbegrenzung
Analschmerz - Ausschluss pathologischer Befunde
] Tabelle 1
© R. Kiesslich
Ultraschallsonde für die endorektale Sonografie.
fl Erste endosonografische Untersuchungen führten Gynäkologen
und Urologen in den 70er-Jahren durch. Nur vereinzelt
bestanden chirurgische Fragestellungen. Dies änderte sich 1985
mit der Veröffentlichung über präoperatives Staging beim Rektumkarzinom
durch endorektalen Ultraschall [1]. Diese Übersicht
fasst Untersuchungstechniken der Endosonografie zusammen
und erläutert die Pathologien des Rektums.
Die Untersuchung selbst ist einfach durchzuführen und für
den Patienten wenig belastend. In der bildgebenden Diagnostik
bei kolorektalen Erkrankungen hat die Endosonografie in
den letzten Jahren erheblich an Bedeutung hinzugewonnen und
stellt mittlerweile einen wichtigen diagnostischen Baustein dar.
Dies gilt zum einen für die Beurteilung des Kontinenzorgans,
anorektaler Abszesse und Fisteln. Zum anderen wird die Endosonografie
beim Rektumkarzinom in den aktuellen S3-Leitlinien
als obligater Bestandteil der Diagnostik gefordert [2].
Derzeit ist sie das Verfahren mit der höchsten Genauigkeit
für das lokoregionäre Staging und entscheidend für die Festlegung
der Behandlungsstrategie. Die Bestimmung der Tumorinfiltrationstiefe,
ggf. mit Organüberschreitung, und der Nachweis
von Lymphknotenmetastasen sind exakt möglich. Die
Endosonografie ermöglicht eine genaue Therapiekontrolle und
Tumornachsorge, bei der suspekte Befunde erkannt und ggf.
gezielt punktiert werden können.
Indikationen
Die reine Endoskopie kann nur die Mukosa beurteilen, eine
Aussage über die Veränderungen in der Tiefe lässt sich nicht
GASTRONEWS 5 · 2010

treffen. Die ergänzende Sonografie ermöglicht zusätzlich die
Beurteilung des Sphinkterapparats, der Wandschichten des
Rektums und Analkanals sowie des perirektalen Gewebes. Damit
erhält man weitere Informationen für die Festlegung des
zu wählenden Therapieverfahrens.Tabelle 1 gibt eine Übersicht
über die Indikationen der anorektalen Sonografie sowie deren
Zielsetzung und Fragestellung.
Kontraindikationen
Außer Passagehindernissen bestehen keine Kontraindikationen,
wenn man von einer fehlenden Patienteneinwilligung und der
Einschränkung bei starken lokalen Schmerzen absieht.
Technische Voraussetzungen
Flexible Endosonografie
Bei den Untersuchungseinheiten für die flexible Endosonografie
sind die Ultraschallsonden in das Endoskop integriert wie z. B.
zur Endosonografie des Ösophagus oder Magens. Sie bieten den
Vorteil der endoskopischen Sicht und damit der genauen Platzierung
am Tumor. Zudem können Stenosen kontrolliert passiert
werden. Am Sphinkter kommt es durch die Muskelaktivität
jedoch häufiger zur Dislokation. Die Höhenlokalisation ist mit
einem starren Rektoskop sehr viel genauer.
Starre Endosonografie
Für die transanale Endosonografie werden überwiegend starre
Ultraschallsonden verwendet. Sie können an viele neue Sonografiegeräte
angeschlossen werden. Hierfür gibt es Linear-Array
und 360° Array. Letztere ergeben die übersichtlichsten Schnittbilder
und können die Rektumwand und Umgebung lückenlos
darstellen. Die Schallrichtung liegt senkrecht zur Darmwand.
Mit dem Linear Array können jeweils nur Ausschnitte dargestellt
werden. Die meisten Sonden sind Multifrequenzsonden
zwischen 5 und 12 MHz. Je höher die Schallfrequenz, desto
höher ist die räumliche Auflösung (z. B. Differenzierung der
Wandschichten), aber desto niedriger die Eindringtiefe. Die
hohen Frequenzen erlauben die Differenzierung der typischen
Schichtung der Rektumwand. Mit den niedrigeren Frequenzen
erhält man durch die höhere Eindringtiefe Einblick in das
perirektale Gewebe bzw. das kleine Becken. Zur akustischen
Ankopplung muss im Rektum ein Wasservorlauf mit blasenfreiem
Wasser gewährleistet sein. Dies gelingt entweder über
einen in die Sonde integrierten Ballon, über ein Spezialkondom
oder frei über ein Rektoskop.
Die verschiedenen Sonden unterscheiden sich auch im Durchmesser.
Sie werden blind oder durch ein Rektoskop bis maximal
20 cm in das Rektum eingeführt. Durch die gleichzeitige
Rektoskopie sind dadurch eine optimale Lokalisation der Pathologie
und Platzierung der Sonde möglich. Eine weitere Entwicklung
ist die dreidimensionale Darstellung, die die räumliche
Orientierung und Visualisierung der pathologischen Befunde
erleichtert.
Untersuchungsablauf
Die Vorbereitung des Patienten ist sehr einfach: Unmittelbar
vor der Untersuchung rektaler Befunde wird ein Klysma zur
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] Abbildung 1
Normalbefund der Rektumwand (aus [14]). T: Transducer. H2O:
Wasservorlaufstrecke, Ballon. 1. Schicht echoreich I1 = Mukosaeintrittsreflex,
Grenzschicht. 2. Schicht echoarm = Mukosa
(mu). 3. Schicht echoreich I2 = Grenzschicht mit Submukosa. 4.
Schicht echoarm = Lamina muscularis propria (mc). 5. Schicht
echoreich I3 = Grenzschicht zur Umgebung (Adventitia, Serosa).
Abb. 2: Normalbefund der Rektumwand mit den verschiedenen
Schichten (Pfeile: 1 = Transducer; 2 = Wasservorlauf; 3 = Grenzschicht,
echoreich; 4 = Mukosa, echoarm; 5 = Submukosa, echoreich;
6 = Lamina muscularis propria, echoarm; 7 = Grenzschicht
zur Umgebung, perirektale Schicht, echoreich).
] Abbildung 3
Histopathologische und endosonografische Klassifikation des
T-Status in Bezug zu den Rektumwandschichten.
Entleerung des Rektums appliziert. Stuhlreste lösen Artefakte
aus und können pathologische Befunde vortäuschen. Bei Erkrankungen
des Analkanals erübrigt sich eine Vorbereitung.
Die Untersuchung lässt sich sowohl in Steinschnittlagerung
(SSL) als auch in Seitenlage oder Knie Ellenbogen Lage durchführen.
Eine Sedierung ist in der Regel nicht erforderlich. Bei
schmerzhaften Prozessen wie zum Beispiel anorektalen Abszessen
kann man die Endosonografie zur Schonung des Patienten
intraoperativ oder perineal durchführen.
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Zertifizierte Fortbildung Endorektale Sonografie
Abb. 4: Flaches, breitbasiges tubulovillöses Adenom von 5–9°° Uhr
SSL. Die Submukosa ist deutlich abgrenzbar und nicht infiltriert
(Pfeile: 1 = Transducer; 2 = Wasservorlauf; 3 = Mukosaeintrittsreflex/Grenzschicht,
echoreich; 4 = Mukosa und Adenom, echoarm;
5 = Grenzschicht/Submukosa, echoreich; 6 = Muscularis propria,
echoarm).
Die Untersuchung beginnt wie üblich mit der Inspektion
und Palpation. Daran schließt sich eine starre Rektoskopie
an, nach entsprechender Luftentleerung gefolgt von der Endosonografie.
Voraussetzung ist eine gute akustische Ankopplung.
Bei Fragestellungen im Analbereich reicht meist gewöhnliches
Ultraschallgel in einem Kondom. Im Rektum
gestaltet sich die Ankopplung etwas schwieriger. Die natürlicherweise
vorhandene Luft reflektiert den Schall und stellt
A B
C D
Abb. 6: uT3 Karzinome mit Infiltration des perirektalen Fettgewebes.
A) Von 5–11°° Uhr SSL, bei 6°° Uhr SSL die Lamina muscularis überschreitend.
B) Zirkulär, noch nicht stenosierend.
C) Zirkulär wachsendes, stenosierendes Rektumkarzinom.
D) Bei 2–09°° Uhr SSL mit Tumorzapfen in Richtung Sakrum
(Pfeile: 1 = Tumor; 2 = Mukosaeintrittsreflex/Grenzschicht, echoreich;
3 = Mukosa mit nach dorsal beginnender Aufweitung durch Infiltration,
echoarm; 4 = Grenzschicht/Submukosa, echoreich; 5 = Lamina muscularis
propria, echoarm; 6 = Durchbrechung der Lamina muscularis).
Abb. 5: uT1 Karzinom (histologisch) von 1–5°° Uhr SSL. Die zweite
echoarme Schicht, die Lamina muscularis propria, wird nicht infiltriert
(Pfeile: 1 = Transducer; 2 = Wasservorlauf; 3 = Mukosa/Karzinom
von 1–5°° Uhr SSL, echoarm; 4 = Grenzschicht/Submukosa,
echoreich; 5 = Muscularis propria, echoarm; 6 = entzündliche Reaktion
des Gewebes nach PE, histologisch kein Karzinomgewebe).
damit den größten Störfaktor dar. Eine Wasserfüllung (luftbläschenfrei!)
dient der besseren Ankopplung an die Mukosa.
Meist geschieht dies über einen Ballon als Vorlaufstrecke mit
einer geringen Füllmenge. Bei geplanter Endosonografie des
Rektums sollte die Rektoskopie deshalb vorher möglichst ohne
große Luftinsufflation, nur zur Identifizierung und Höhenlokalisation
des Tumors, erfolgen. Für eine optimale Platzierung
der Sonde wird diese bei entsprechenden technischen
Voraussetzungen nicht blind, sondern durch das Rektoskop
vorgeschoben. Nach der Untersuchung können die Ultraschallsonde
dann entfernt und selbstverständlich die reguläre
Prokto und Rektoskopie für eine eventuelle Biopsie mit Luftinsufflation
angeschlossen werden.
Die Interpretation des Befunds erfolgt unter langsamem Zurückziehen
der Ultraschallsonde in zwei Durchzügen: zuerst
mit hohen Frequenzen zur Beurteilung der Rektumwand und
des perirektalen Gewebes, anschließend mit niedrigeren Frequenzen
zur Beurteilung der umliegenden Strukturen und Organe.
Die Einstellung am Bildschirm entspricht der SSL: Der
sakralwärts gelegene Anteil der Puborektalisschlinge liegt bei
06:00 Uhr (Symphyse = 12:00 Uhr SSL).
Rektum
Endosonografischer Normalbefund
Endosonografisch kann die Rektumwand entsprechend der
lamellären Schichtung der Wand in fünf Schichten gegliedert
werden. Dabei wechseln sich echoreiche und echoarme Schichten
ab (Abb. 1–2).
Pathologien des Rektums
Tumoren stellen sich in der Regel als echoarme, die Rektumwand
in ihrem Aufbau unterbrechende Strukturen dar. Entsprechend
der endosonografischen Veränderung lässt sich die
Eindringtiefe des Tumors mit einer Genauigkeit von ca. 90%
[15, 16] bestimmen (Abb. 3–7).
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Abb 7: Zirkulär wachsendes uT4 Karzinom
(Pfeil 1) bei einer Frau mit Infiltration der
Vagina (Pfeil 2).
A B
Eine verlässliche sonografische Differenzierung
benigner und maligner Läsionen ist nicht möglich.
Hierfür ist eine Histologie erforderlich. Maligne
Lymphknoten stellen sich eher echoarm und unscharf
begrenzt dar. Generell wird zunächst jeder darstellbare
Lymphknoten im perirektalen Gewebe als pathologisch
eingestuft (Abb. 8).
Fehlerquellen und
Fehlinterpretationen
Die Fehlermöglichkeiten liegen einerseits in einer
falschen Untersuchungstechnik. Die adäquate Vorbereitung
des Patienten ist essenziell, da Stuhlverschmierungen
Artefakte auslösen. Wird bei der
Rektoskopie vor der Endosonografie Luft insuffliert,
ist eine Ankopplung an die Rektumwand nur noch schwer
möglich. Ebenso störend sind Luftbläschen im Wasservorlauf
(Abb. 9).
Problematisch ist andererseits die Fehlinterpretation von
erhobenen Befunden. Nach Biopsien kommt es innerhalb von
ein bis drei Wochen zu einer physiologischen Entzündungsreaktion
mit Ödem, wodurch die Schichten nicht mehr genau
darstellbar sind und ein Overstaging resultieren kann. Eine
exakte Befunderhebung ist erst wieder vier bis sechs Wochen
nach der Biopsie möglich. Ein ähnliches Phänomen kann nach
neoadjuvanter Therapie durch eine strahleninduzierte Fibrose
auftreten (Abb. 10).
Das Aufladen einer Mukosafalte kann einen Tumor vortäuschen
(Abb. 11).
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A B
Abb 8: A) Darstellung eines kleinen Lymphknotens bei 5°° Uhr SSL.
B) Bei 3–4°° Uhr SSL mehrere größere Lymphknoten im perirektalen Fettgewebe
(Pfeile: 1 = Karzinom, 2 = Lymphknoten).
Abb 9: A) Luft im Wasservorlauf bei 12°° Uhr SSL. B) Luft im Rektum bei 4°°Uhr SSL. C) Luft im Ballon und im Rektum, nach Rektoskopie.
(Weiße Pfeile: Luftreflex im Rektum, rote Pfeile: Luftreflex im Wasservorlauf).
A B
C
Abb 10: A) Endosonografisch uT2-3-uN+-Karzinom nach ausgedehnter PE,
histologisch pT1 pN0 (nach primärer Resektion)!
B) Nach neoadjuvanter Therapie: Die einzelnen Schichten sind kaum zu trennen,
eine sichere Differenzierung des Tumors ist nicht mehr möglich.
(Pfeil linke Abbildung: Durchbrechung der Lamina muscularis)
Differenzialdiagnose
Wichtig ist die Differenzierung zwischen einem Blutgefäß und
Lymphknoten. Im Gegensatz zum Lymphknoten lässt sich das
Blutgefäß im Verlauf durch Kippung des Schallkopfes verfolgen
und darstellen (Abb. 12). Die Differenzialdiagnose einer
extrarektalen Raumforderung gegenüber einer normalen Struktur
ist nur bei genauer Kenntnis der Anatomie möglich. Eine
Fehlinterpretation lässt sich durch eine standardisierte Untersuchungstechnik
vermeiden.
Vor und Nachteile der Endosonografie
Die Vorteile der Endosonografie liegen in der guten Patientenverträglichkeit.
Ultraschallgeräte sind breit verfügbar. Die Untersuchung
ist wiederholbar, kostengünstig und gut zu erlernen.
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Zertifizierte Fortbildung Endorektale Sonografie
Abb. 11: Eine dorsal aufgeladene Mukosafalte (Pfeil) kann einen
Tumor vortäuschen.
Abb. 13: Dreidimensionale Darstellung des oben bereits beschriebenen
uT3 Karzinoms mit Tumorzapfen nach sakral (Pfeil) bis
3 cm oberhalb der Puborektalisschlinge.
Die hohe Auflösung ermöglicht eine präzise Beurteilung des
Kontinenzapparats, der Wandschichten sowie des perirektalen
Fettgewebes und damit eine exakte Lokalisation der Pathologie.
Die Genauigkeitsraten liegen bei bis zu 95%. Probeentnahmen
zur Probenentnahme für eine Histologie oder Drainageneinlagen
sind gezielt möglich.
Nachteilig ist die Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers.
Die Endosonografie stellt bisher eine subjektive
Untersuchungstechnik dar. Die sonografische Darstellung und
Dokumentation sind nicht standardisiert. Die Endosonografie
ist bei stenosierenden Tumoren limitiert, wenn der Tumor mit
der Sonde nicht passiert werden kann. Hier kann in Einzelfällen
die dreidimensionale Darstellung die Befunderhebung und
dokumentation verbessern (Abb. 13).
Die Differenzierung zwischen uT1 und uT2 gestaltet sich
wegen der geringen Kontrastierung des Tumors zur Muscularis
propria mitunter schwierig. Außerdem können durch die
Kompression der Rektumwand kleinere Tumoren übersehen
werden. Nach Biopsien besteht immer die Gefahr eines Overstagings
aufgrund der lokalen Entzündungsreaktion. Eine Gewebediagnose
ist nicht möglich. Die Eindringtiefe ist auf
maximal 9 cm begrenzt. Das Peritoneum ist nicht darstellbar.
Abb. 12: Darstellung eines Blutgefäßes (Pfeil) im perirektalen
Gewebe bei 6–7°° Uhr SSL.
Abb. 14: Extrarektale zystische Raumforderung bei 8°° Uhr SSL (Pfeil).
Tumorrezidivdiagnostik
40% der Rezidivpatienten haben keine Beschwerden, keine Erhöhung
des karzinoembryonalen Antigens (CEA) und endoskopisch
kein sichtbares Wachstum. Die Endosonografie ermöglicht
die frühzeitige Erfassung eines submukösen oder extraluminalen
Lokalrezidivs (Abb. 14). Dabei muss man berücksichtigen, dass
entzündliche Veränderungen bis drei Monate postoperativ bestehen
können. Eine sichere Aussage über ein Rezidiv ist in diesem
Zeitraum kaum möglich. Im Zweifel muss die Dignität über
eine Punktion geklärt werden. Die Endosonografie hat eine hohe
Sensitivität von 94–100% [6]. Eine entsprechende Therapie kann
so frühzeitig eingeleitet werden.
Die Literaturliste kann bei der Autorin angefordert werden.
Dr. med. Astrid Kölln
Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie
Kliniken Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH
Posilipostraße 4, 71640 Ludwigsburg
E-Mail: Astrid.Koelln@kliniken-lb.de
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