Erfassungsbogen für www.pflegeboersen.de (Ambulante Dienste)
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Anlage zum Vertrag:<br />
<strong>Erfassungsbogen</strong> <strong>für</strong> <strong>www</strong>.<strong>pflegeboersen</strong>.<strong>de</strong> (<strong>Ambulante</strong> <strong>Dienste</strong>)<br />
Stand : 15.03.2005<br />
Bitte füllen Sie <strong>de</strong>n Bogen aus und legen ein Bild (Foto, Scan o<strong>de</strong>r digitales Format) bei:<br />
(Wenn Ihnen <strong>de</strong>r Platz auf diesem Formblatt nicht ausreicht, schreiben Sie bitte auf einem zusätzlichen Blatt weiter)<br />
Name <strong>de</strong>r Einrichtung<br />
Straße<br />
Postleitzahl / Ort<br />
Telefon<br />
Fax<br />
E-mail<br />
Homepage<br />
Träger Name<br />
Träger Art<br />
(Bitte auswählen)<br />
Art <strong>de</strong>r Einrichtung<br />
(Bitte auswählen)<br />
Geschäftsführung/<br />
Verwaltung<br />
Pflegedienst-<br />
/Einsatzleitung<br />
Einzugsbereiche<br />
(PLZ, Ort)<br />
Sonstige Angebote<br />
Alten- und Krankenpflege<br />
http://<strong>www</strong>.<br />
❏ konfessionell ❏ kommunal ❏ privat<br />
❏ sonstige (bitte angeben) :<br />
❏ privat ❏ privat-gemeinnützig<br />
❏ sonstige (bitte angeben) :<br />
Pflegeberatung / Gesundheitsberatung<br />
Grundpflege<br />
Behandlungspflege<br />
Kurse in häuslicher Krankenpflege<br />
Rufbereitschaft<br />
Pflege von Schwerkranken und Sterben<strong>de</strong>n<br />
Verleih von Pflegehilfsmitteln<br />
Nachsorge nach Operationen<br />
Seite 1 von 2 <strong>Erfassungsbogen</strong> <strong>Ambulante</strong> <strong>Dienste</strong>
Hauswirtschaftliche Hilfen<br />
Familienpflege<br />
Sonstiges<br />
Unterstützung bei <strong>de</strong>r Hausarbeit<br />
Hilfe bei Essenszubereitung und Nahrungsaufnahme<br />
Einkäufe, Besorgungen, Behör<strong>de</strong>ngänge<br />
Reinigung <strong>de</strong>r Wohnung<br />
Garten- und Haustierpflege<br />
Wäschepflege<br />
Begleit- und Fahrdienste<br />
Spaziergänge, Gespräche<br />
Weiterführung <strong>de</strong>s Haushaltes bei Krankheit o<strong>de</strong>r<br />
Verhin<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r / <strong>de</strong>s Haushaltsführen<strong>de</strong>n<br />
Essen auf Rä<strong>de</strong>rn<br />
Mittagstisch<br />
Hospizdienste<br />
Kin<strong>de</strong>rkrankenpflege<br />
Hausnotruf<br />
Schwerstpflege<br />
Verhin<strong>de</strong>rungspflege durch Gastfamilien<br />
Betreuungsgruppe <strong>für</strong> Demenzkranke<br />
Betreuung von Haus- und Wohngemeinschaften<br />
Welche Angaben sind <strong>für</strong> Sie noch wichtig und fehlen in diesem Formblatt :<br />
Ort Datum Unterschrift<br />
Seite 2 von 2 <strong>Erfassungsbogen</strong> <strong>Ambulante</strong> <strong>Dienste</strong>
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