Thomas Groß
Thomas Groß Thomas Groß
„Normale Katastrophen“ – Komplexe Systeme Viele Parameter, Bündel an Wirkbeziehungen Meldungen der Systeme nicht eindeutig zuzuordnen • Zwei Meldungen zu einem Fehler • Zwei Meldungen zu zwei Fehlern Kurze Zeiträume für Entscheidungen Strukturell an der Leistungsgrenze des Entscheiders Beispiele: • Der Starfighter galt als gutes Flugzeug – es verzieh nur keinen Fehler • Druckwasserreaktor: Three Miles Island (1979) Seite 6 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD
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„Normale Katastrophen“ – Komplexe Systeme<br />
Viele Parameter, Bündel an Wirkbeziehungen<br />
Meldungen der Systeme nicht eindeutig zuzuordnen<br />
• Zwei Meldungen zu einem Fehler<br />
• Zwei Meldungen zu zwei Fehlern<br />
Kurze Zeiträume für Entscheidungen<br />
Strukturell an der Leistungsgrenze des Entscheiders<br />
Beispiele:<br />
• Der Starfighter galt als gutes Flugzeug –<br />
es verzieh nur keinen Fehler<br />
• Druckwasserreaktor: Three Miles Island (1979)<br />
Seite 6 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD
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