Thomas Groß

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Vorteile der Drohung mit Strafe Konzentration auf die Arbeit, bei Fehler persönliche Konsequenzen Direkte Rückkopplung bei Fehlern Sofortige Maßnahme zur Korrektur absichern der Leitung Klare Kausalbeziehung: zuletzt Handelnder ist Täter lang eingeübtes Führungsverhalten Allen bekannt – Häufig erfolgreich Seite 4 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD
Gründe zur Änderung traditionalen Handels Komplexe Abläufe und Strukturen brechen die einfachen Kausalbeziehungen auf • „Schnittstellenfehler“ schwierige Schuldzuweisung Systemtheorie: „Normale Katastrophen“ (Perrow, 1984) • Betrachtung der Kritischer <strong>Groß</strong>systeme: Flugverkehr, Kerntechnik, Maximalmedizin Begriff des Organisations- / Amtsverschuldens • Leitung ist haftbar ohne persönliche Tat Seite 5 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD
Seite 1 und 2: CIRS und Fallkonferenzen der Anäst
Seite 3: Umgang mit Unerwünschtem Schuld s
Seite 7 und 8: Fehlertheorie J. Reason (2002) Sch
Seite 9 und 10: Kommunikation über Fehler Schaden
Seite 11 und 12: Ablauf einer CIRS - Meldung Seite 1
Seite 13 und 14: Seite 13 26. Juni 2009 | CIRS und F
Seite 15 und 16: Anästhesiemeldungen Jan - Mai 2009
Seite 17 und 18: CIRS Beispielfall 1 Seite 17 26. Ju
Seite 19 und 20: Beispielfall CIRS 1 - Konsequenzen
Seite 21 und 22: Beispielfall CIRS 2 - Konsequenzen
Seite 23 und 24: CIRS Beispielfall 3 - Konsequenzen
Seite 25 und 26: Fallkonferenz Beispiel Zunehmende
Seite 31 und 32: Critical Incident Reporting Anonym

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