Thomas Groß
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Fallkonferenz Beispiel – Ursachen<br />
• Fraglich zu später Zeitpunkt der Intubation<br />
• Bei dem Dienstarzt der HNO herrschte Unklarheit<br />
hinsichtlich der Dringlichkeit der Maßnahmen<br />
• Der Dienstarzt der HNO hatte keinen Schlüssel zur<br />
Intensivstation<br />
• Unzureichende Beschriftung des Lagerungsortes<br />
des Koniotomiesets<br />
• Unzureichende Information des Personals bezüglich<br />
des Lagerungsortes des Koniotomiesets<br />
Seite 30 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD
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