Thomas Groß

CIRS und Fallkonferenzen der Anästhesie 

Thomas Groß 

26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD

„Wenn Du Dich 

schmutzig 

machst, 

bekommst Du 

Ärger!“ 

Bild eines 

kleinen Kindes, 

das auf einem 

Baumstamm 

über einen 

Bach 

balanciert 

Seite 2 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD 

I 

„Nimm meine 

Hand!“

Umgang mit Unerwünschtem 

Schuld suchend 

• personenbezogen 

• bestrafend - sühnend 

Ursachen forschend 

• Erkenntnis geleitet 

• Zusammenhänge analysierend 

• unterstützend 

Seite 3 26. Juni 2009 | CIRS und Fallkonferenzen in der Anästhesie | 12. QM Forum des VUD

Vorteile der Drohung mit Strafe 

Konzentration auf die Arbeit, 

bei Fehler persönliche Konsequenzen 

Direkte Rückkopplung bei Fehlern 

Sofortige Maßnahme zur Korrektur 

absichern der Leitung 

Klare Kausalbeziehung: 

zuletzt Handelnder ist Täter 

lang eingeübtes Führungsverhalten 

Allen bekannt – Häufig erfolgreich 


Gründe zur Änderung traditionalen Handels 

Komplexe Abläufe und Strukturen brechen die 

einfachen Kausalbeziehungen auf 

• „Schnittstellenfehler“ schwierige Schuldzuweisung 

Systemtheorie: „Normale Katastrophen“ (Perrow, 1984) 

• Betrachtung der Kritischer Großsysteme: 

Flugverkehr, Kerntechnik, Maximalmedizin 

Begriff des Organisations- / Amtsverschuldens 

• Leitung ist haftbar ohne persönliche Tat 


„Normale Katastrophen“ – Komplexe Systeme 

Viele Parameter, Bündel an Wirkbeziehungen 

Meldungen der Systeme nicht eindeutig zuzuordnen 

• Zwei Meldungen zu einem Fehler 

• Zwei Meldungen zu zwei Fehlern 

Kurze Zeiträume für Entscheidungen 

Strukturell an der Leistungsgrenze des Entscheiders 

Beispiele: 

• Der Starfighter galt als gutes Flugzeug – 

es verzieh nur keinen Fehler 

• Druckwasserreaktor: Three Miles Island (1979) 


Fehlertheorie J. Reason (2002) 

Schweizer Käse Modell von Reason () 


Fehlerpyramide 

1x Schadensfall 

>10x kritische Situationen 

>100x Fehler 

>1000x Abweichungen 


Kommunikation über Fehler 

Schadensfall: immer geregelt 

kritische Situation: manchmal besprochen 

Fehler: gerne verschwiegen 

Abweichung: oft nicht bemerkt 


Umgang mit Fehlern 

Nicht bestrafend 

Zwischenfälle keine Schadensfälle 

Umfassende Haftpflicht der Uniklinik 

• Auch grobe Fahrlässigkeit! 

Strafverfahren treten in 1% aller Schadensfälle auf 

• Hier ist kein Eintritt der Uniklinik möglich! 


Ablauf einer CIRS – Meldung 




Aktueller Stand 

Start im Quartal 4/08 

Betreuung durch Zentralen Medizinischen Synergien 

(ZMS) und 3 ärztlichen und 2 pflegerischen 

Mitarbeitern der Anästhesie 

65 CIRS-Meldungen seit Q4/08 

davon 36 aus Anästhesierelevant 


Anästhesiemeldungen Jan – Mai 2009 

Sonstige 

8% 

Material 

29% 

Organisation 

63% 


n = 24

Anästhesiemeldungen Jan – Mai 2009 


CIRS Beispielfall 1 


Gefahr der Beatmung mit 

einem Sauerstofffreiem 

Gasgemisch

CIRS Beispielfall 1 - Konsequenzen 

Dienstanweisung, dass alle Lachgasschläuche zu 

entfernen sind 

Prüfung der Abschaltmöglichkeit der Lachgasanlage 


Beispielfall CIRS 1 - Konsequenzen 


Beispielfall CIRS 2 

Wiederholte Ausfälle der maschinellen Beatmung 

bei Narkosegeräten älterer Bauart 

Manuelle Beatmung jeweils möglich 

„Medizintechniker ist Dauergast“ 

Beschaffung neuer Geräte ruht wegen 

umfangreicher Verhandlungen 


Beispielfall CIRS 2 - Konsequenzen 

Beschleunigte Bestellung neuer Geräte 

1. Gerät schon vorhanden 

Lieferung in der 28. KW 



CIRS Beispielfall 3 - Konsequenzen 

• Überprüfung aller Defibrillatoren auf Kompatibilität 

aller Komponenten 

• Kabel und Elektroden 

• Meldung an das BfArm 

• Meldung an die Materialbeschaffung 

• Nur noch eine Paarung bestellt 


Fallkonferenzen 

monatliche Vorstellung von 1 – 2 Fällen 

Vorstellung durch unmittelbar Beteiligte 

Moderation durch ein Mitglied des CIRS-Teams 

Fallauswahl anhand von Zwischenfallberichten / 

freiwilligen Meldungen 


Fallkonferenz Beispiel 

Zunehmende Ateminsuffizienz bei Nachblutung im 

Halsbereich 

Erwartet schwierige Intubation 

Information der Dienstoberärztin der Anästhesie 

Dienstarzt der MKG nicht akut verfügbar 

Information an den Dienstarzt der HNO 

Versuch der fiberoptischen Wachintubation 

Akute respiratorische Verschlechterung 



Intubation und Maskenbeatmung sind unmöglich 

Dienstarzt der HNO ist noch nicht eingetroffen 

Das vorrätige Koniotomieset ist nicht auffindbar 




Intubation und Maskenbeatmung sind unmöglich 

Dienstarzt der HNO ist noch nicht eingetroffen 

Das vorrätige Koniotomieset ist nicht auffindbar 

Tracheotomie durch Dienstoberärztin mit „Skalpell 

und Finger“ 



Fallkonferenz Beispiel – Ursachen 

• Fraglich zu später Zeitpunkt der Intubation 

• Bei dem Dienstarzt der HNO herrschte Unklarheit 

hinsichtlich der Dringlichkeit der Maßnahmen 

• Der Dienstarzt der HNO hatte keinen Schlüssel zur 

Intensivstation 

• Unzureichende Beschriftung des Lagerungsortes 

des Koniotomiesets 

• Unzureichende Information des Personals bezüglich 

des Lagerungsortes des Koniotomiesets 


Critical Incident 

Reporting 

Anonym 

System- Technikbezogen 

Typische Meldungen: 

• Technische Fehler: 

Elektroden passen nicht 

zum Defibrillator 

• Organisatorische Probleme: 

Mangelnde Überwachung 

von sedierten Patienten 


Fallkonferenz 

Anästhesieöffentlich 

Einzelfallbezogen 

Medizinisches Fokus

Aus Fehlern können wir lernen! 

Herzlichen Dank an: 

Herr St. Kalina 

Herr Dr. H. Markus 

Herr Dr. Ch. Görg 

Frau M. Vier 

Frau S. Fries

Thomas Groß

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