Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom 1. Auflage 2000
Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom 1. Auflage 2000
Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom 1. Auflage 2000
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Arzneiverordnung<br />
in der Praxis<br />
THERAPIEEMPFEHLUNGEN DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT <strong>1.</strong> AUFLAGE <strong>2000</strong><br />
ARZNEIMITTELKOMMISSION<br />
DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT
Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen<br />
Maßnahme kann nur dann als nachgewiesen<br />
gelten, wenn hierzu Belege, d. h. eine ausreichende<br />
»Evidenz«, aus validen klinischen Prüfungen vorliegen.<br />
In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichen<br />
bedeutender therapeutischer Ziele wie Reduktion von<br />
Morbidität <strong>und</strong> Letalität Vorrang vor Surrogatparametern<br />
wie z. B. Senkung von LDL-Cholesterin oder Blutdruck.<br />
Der Wirksamkeitsnachweis sollte wichtigste<br />
Gr<strong>und</strong>lage für eine therapeutische Entscheidung sein.<br />
Die Therapieempfehlungen versuchen daher, insbesondere<br />
mit den »Kategorien zur Evidenz« transpa-<br />
Evidenz in der Medizin<br />
Kategorien zur Evidenz<br />
rent zu machen, für welchen Wirkstoff <strong>und</strong> für welche<br />
Indikation eine Wirksamkeit belegt ist. Ergebnisse epidemiologischer<br />
Untersuchungen können aber nur eine<br />
Gr<strong>und</strong>lage der ärztlichen Therapieentscheidung sein,<br />
bei der eine Vielzahl individueller Gegebenheiten des<br />
einzelnen Patienten berücksichtigt werden muss. Hinzu<br />
kommt, dass es nicht für alle therapeutischen Maßnahmen<br />
Belege zur Wirksamkeit gibt bzw. geben kann.<br />
Auch für diese Situation finden sich in den Therapieempfehlungen<br />
Hinweise. Letztlich ist der Arzt hier gefordert,<br />
auf der Basis bislang vorliegender Kenntnisse<br />
<strong>und</strong> Erfahrungen das für den Patienten Richtige zu tun.<br />
Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische<br />
Studien (z. B. randomisierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valide<br />
Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut belegt.<br />
Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide<br />
klinische Studie (z. B. randomisierte klinische Studie). Positive Aussage belegt.<br />
Negative Aussage (z. B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate,<br />
valide klinische Studien (z. B. randomisierte klinische Studie), durch eine oder mehrere<br />
Metaanalysen bzw. systematische Reviews. Negative Aussage gut belegt.<br />
Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende<br />
Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien,<br />
aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse.
Empfehlungen zur Therapie<br />
bei funktioneller <strong>Dyspepsie</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong><br />
Inhaltlich abgestimmt mit der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- <strong>und</strong><br />
Stoffwechselkrankheiten (DGVS)<br />
AVP-Sonderheft Therapieempfehlungen, <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong>, Juli <strong>2000</strong><br />
VORWORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4<br />
GRUNDLAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5<br />
Vorbemerkungen zur Pathologie <strong>und</strong> Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . 5<br />
Definition <strong>und</strong> Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6<br />
Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7<br />
Diagnoseplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7<br />
THERAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9<br />
Indikationsstellung zur Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9<br />
Therapieziel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9<br />
Nichtmedikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9<br />
Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9<br />
I. <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> (FD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10<br />
II. <strong>Reizdarmsyndrom</strong> (RDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12<br />
LITERATUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15<br />
ANHANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16<br />
Kurzgefasster Leitlinien-Report zur Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16<br />
INHALT
4<br />
VORWORT<br />
<strong>Funktionelle</strong> gastrointestinale Erkrankungen sind häufig (1) <strong>und</strong> stellen den<br />
Arzt oft vor nicht unerhebliche diagnostische <strong>und</strong> therapeutische Probleme.<br />
Hierzu trägt bei, dass eine unzureichende Kenntnis der Erkrankungsursachen<br />
auch Unsicherheiten in der Therapie bedingt <strong>und</strong> die Diagnose letztlich nur<br />
per exclusionem, d. h. durch Ausschluss organischer Erkrankungen, zu stellen<br />
ist. <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> beeinträchtigen nicht die<br />
Lebenserwartung, sondern die Lebensqualität <strong>und</strong> können durch Arbeitsausfall<br />
auch zu höheren indirekten Kosten führen. Das Fehlen organischer<br />
Bef<strong>und</strong>e bei z. T. erheblichen Beschwerden erfordert ein enges Vertrauensverhältnis<br />
zum Patienten, ggf. auch psychotherapeutische Beratung. Bei so<br />
vielen Variablen in Diagnostik <strong>und</strong> Therapie erscheinen sichere Kenntnisse<br />
über den Nachweis der Wirksamkeit der in dieser Indikation eingesetzten<br />
Arzneimittel anhand klinischer Prüfungen besonders wichtig.<br />
Diese Therapieempfehlungen nach Nr. 14 der Arzneimittel-Richtlinien versuchen<br />
daher hier mit den »Kategorien zur Evidenz« Transparenz zu schaffen,<br />
wobei jedoch deutlich wird, dass die Datenlage oft unzureichend oder<br />
widersprüchlich ist. Auch in derartigen Situationen Orientierung zu geben,<br />
ist Anliegen dieser Therapieempfehlung <strong>und</strong> entspricht mit der Anwendung<br />
der »bestmöglichen Evidenz« letztlich auch den Prinzipien der Evidence<br />
Based Medicine.<br />
Diese Therapieempfehlungen repräsentieren den Konsens der entsprechenden<br />
Fachmitglieder <strong>und</strong> allgemeinmedizinischen Kommissionsmitglieder <strong>und</strong><br />
des Vorstandes der Arzneimittelkommission.<br />
Prof. Dr. med. R. Lasek<br />
Prof. Dr. med. B. Müller-Oerlinghausen (Vorsitzender)<br />
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft<br />
<strong>1.</strong> Drossman DA, Li Z, Andrussi E et al.: U. S. householder survey of functional GI disorders:<br />
prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Sci 1993; 38: 1569-1580.<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong> Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Vorbemerkungen zur<br />
Pathologie <strong>und</strong><br />
Pathophysiologie<br />
<strong>Funktionelle</strong> Magen-Darm-Beschwerden<br />
sind bei Einsatz von in der Praxis oder<br />
Klinik üblicherweise verfügbaren Untersuchungsmethoden<br />
gekennzeichnet<br />
durch fehlende morphologische Abnormitäten,<br />
die die Symptome hinreichend<br />
erklären. Rationale Behandlung <strong>und</strong><br />
Führung von Patienten mit funktionellen<br />
Magen-Darm-Beschwerden werden deshalb<br />
erschwert durch das Fehlen von<br />
objektiven Diagnosekriterien, aber auch<br />
von gesicherten Kenntnissen der pathogenetischen<br />
Vorgänge, <strong>und</strong> demzufolge<br />
pathophysiologisch begründeter Therapiemaßnahmen.<br />
<strong>Funktionelle</strong> Magen-<br />
Darm-Beschwerden können in Beschwerden,<br />
die vom oberen Gastrointestinaltrakt<br />
(funktionelle <strong>Dyspepsie</strong>; FD) <strong>und</strong><br />
solche, die vom Darm, besonders vom<br />
Dickdarm (Reizdarm; RDS)*, ausgehen,<br />
unterteilt werden, obwohl epidemiologische<br />
<strong>und</strong> klinische Studien zeigen,<br />
dass die Mehrzahl aller Patienten gleichzeitig<br />
Symptome angibt, die sich auf<br />
Ober- <strong>und</strong> Unterbauch beziehen.<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> (FD)<br />
Je nach Leitsymptomen werden unterschiedliche<br />
Subtypen auf dem Boden<br />
verschiedener pathogenetischer Mechanismen<br />
vermutet, eine scharfe Trennung<br />
dieser Subtypen ist jedoch nicht möglich.<br />
Vielmehr ergeben sich häufig Überschneidungen<br />
der einzelnen Störungen<br />
(Tabelle 1).<br />
Ursächlich kommen Motilitätsstörungen<br />
(Dysmotilität) sowie Perzeptionsstörungen<br />
(zentrale Verarbeitungsstörung<br />
nervaler afferenter Signale = viszerale<br />
Hyperalgesie) im Oberbauch in Betracht.<br />
Hierbei wird angenommen, dass Dehnungsreize<br />
<strong>und</strong> andere Signale aus der<br />
Magenwand oder dem Dünndarm über<br />
die afferenten vegetativen Nerven sowohl<br />
im Hirnstamm als auch in den subkortikalen<br />
vegetativen Zentren fehlverarbeitet<br />
werden <strong>und</strong> so als Beschwerden<br />
in den kortikalen Zentren bewusst gemacht<br />
werden. Ferner ist es wahrschein-<br />
* Der Begriff Colon irritabile wurde verlassen, da die<br />
Beschwerden nach heutiger Kenntnis nicht nur im<br />
Dickdarm, sondern auch im Dünndarm ausgelöst<br />
werden.<br />
lich, dass dyspeptische Beschwerden<br />
durch eine erhöhte periphere Nozirezeption<br />
über Neurotransmitterstörungen<br />
ausgelöst bzw. verstärkt werden.<br />
Die Säuresekretion des Magens<br />
scheint zumindest ein pathogenetischer<br />
Faktor für die FD zu sein, da etwa ein<br />
Drittel der Patienten auf säurereduzierende<br />
Medikamente wie H2-Rezeptorenblocker<br />
oder Protonenpumpeninhibitoren<br />
(PPI) ansprechen, obwohl wiederum<br />
die absolute Säuresekretionskapazität<br />
des Magens keine nachweisbare Rolle<br />
spielt.<br />
Noch unklar im pathogenetischen<br />
Konzept der FD ist die Rolle der durch<br />
Helicobacter pylori (H. p.) verursachten<br />
chronisch aktiven Typ-B-Gastritis,<br />
die bei 40–50 % aller Patienten mit FD<br />
nachgewiesen wird. Hierbei wird vernachlässigt,<br />
dass die B-Gastritis eine<br />
pathologisch-morphologische Diagnose<br />
darstellt <strong>und</strong> somit streng genommen<br />
der FD nicht zugeordnet werden darf,<br />
zumal bisher für die H. p.-Gastritis kein<br />
einheitliches Beschwerdeprofil beschrieben<br />
wird. Bisherige Studien erbrachten<br />
keinen zweifelsfreien Nachweis eines<br />
Zusammenhanges zwischen der funktionellen<br />
<strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> H. pylori. Während<br />
einzelne Therapiestudien eine Besserung<br />
der Symptome nach Sanierung<br />
der Helicobacter pylori-Infektion zeigten,<br />
fanden andere Studien keinerlei Effekte.<br />
GRUNDLAGEN<br />
<strong>Reizdarmsyndrom</strong><br />
Ähnlich wie bei der FD liegen auch beim<br />
<strong>Reizdarmsyndrom</strong> (RDS) keine gesicherten<br />
Kenntnisse über einheitliche pathogenetische<br />
Störungen <strong>und</strong> Störmuster<br />
für die Beschwerdeauslösung vor. Möglicherweise<br />
ist eine im Vergleich zum Ges<strong>und</strong>en<br />
erhöhte Empfindlichkeit gegenüber<br />
der Dehnung der Darmwand mitverantwortlich.<br />
In den letzten Jahren wird eine Störung<br />
der »Gehirn-Darm-Achse« als<br />
wichtiger Faktor in der Pathogenese des<br />
<strong>Reizdarmsyndrom</strong>s diskutiert. So führen<br />
zum einen vermehrte seelische Belastungen<br />
zu Störungen der Dünn- <strong>und</strong> Dickdarmmotilität,<br />
häufig begleitet von<br />
Störungen der Motilität des oberen<br />
Gastrointestinaltraktes, der Gallenwege,<br />
der Harnblase <strong>und</strong> sogar der Lungenfunktion.<br />
Zur Zeit wird eine erhöhte Empfindlichkeit<br />
im Sinne einer zentralen Perzeptions-<br />
<strong>und</strong> Verarbeitungsstörung (viszerale<br />
Hyperalgesie, abnorme viszerale<br />
Nozirezeption) als wesentlicher Auslösefaktor<br />
abdominaler Symptome beim<br />
<strong>Reizdarmsyndrom</strong> untersucht. Eine<br />
früher durchgemachte Darminfektion ist<br />
bei einer Teilpopulation als Auslöser des<br />
RDS wahrscheinlich. Ernährungsfaktoren<br />
(Nahrungsmittel, Ernährungsweise <strong>und</strong><br />
Essverhalten) können Symptome des<br />
RDS eher beeinflussen als verursachen.<br />
Tabelle 1: Mögliche pathogenetische Mechanismen funktioneller Magen-<br />
Darm-Beschwerden<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> (FD)<br />
• Motilitätsstörungen<br />
(z. B. Hypomotilität mit Magenstase, selten Hypermotilität)<br />
• Perzeptionsstörungen<br />
(z. B. Wahrnehmungsschwelle gegenüber mechanischen Stimuli)<br />
• säureinduzierte Störungen<br />
• Helicobacter pylori (H.p.)-positive chronische B-Gastritis (Datenlage kontrovers)*<br />
Reizdarm<br />
• viszerale Hyperalgesie (erhöhte Empfindlichkeit als zentrale<br />
Perzeptions- <strong>und</strong> Verarbeitungsstörung)<br />
• Motilitätsstörungen (Obstipation, Diarrhoe)<br />
• Störungen des enterischen, autonomen <strong>und</strong>/oder zentralen Nervensystems<br />
• psychosomatische Störungen<br />
* Nach bisheriger internationaler Übereinkunft wird die H. p.-positive <strong>Dyspepsie</strong> in den Formenkreis<br />
der funktionellen <strong>Dyspepsie</strong> eingeschlossen.<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong><br />
5
6<br />
GRUNDLAGEN<br />
Darüber hinaus gilt als akzeptiert, dass<br />
bei einem Teil der Patienten mit <strong>Reizdarmsyndrom</strong><br />
nachweisbare psychische<br />
<strong>und</strong> psychosomatische Störungen nicht<br />
Ursache, sondern Folge der Beschwerden<br />
sind bzw. diese in ihrer Wahrnehmung<br />
<strong>und</strong> Intensität modulieren <strong>und</strong><br />
verstärken können. Körperlicher, sexueller<br />
Missbrauch in der Kindheit <strong>und</strong> Jugend<br />
können ein RDS mit verursachen.<br />
Die Zusammensetzung der bakteriellen<br />
Darmflora wie auch das zufällige<br />
Antreffen von Sprosspilzen, vorzugsweise<br />
von Candida albicans, in Stuhlproben<br />
spielt für die Pathogenese des<br />
RDS keine Rolle!<br />
Definition <strong>und</strong><br />
Klassifikation<br />
<strong>Funktionelle</strong> Magen-Darm-Beschwerden<br />
sind definiert als das gehäufte <strong>und</strong> verstärkte<br />
Auftreten von Beschwerden, die im<br />
oberen <strong>und</strong> unteren Gastrointestinaltrakt<br />
ausgelöst werden, mehr als 12 Wochen<br />
anhalten oder sich wiederholen, ohne<br />
dass hierfür eine organische Erkrankung<br />
der Speiseröhre, des Magens oder<br />
des Duodenums, Dünn- <strong>und</strong> Dickdarms<br />
oder der Nachbarschaftsorgane Leber,<br />
Galle, Bauchspeicheldrüse, Urogenitaltrakt<br />
bei der Routinediagnostik gef<strong>und</strong>en<br />
wird.<br />
Aus diagnostischen <strong>und</strong> therapeutisch<br />
praktischen Gründen ist es empfehlenswert,<br />
die funktionellen Magen-<br />
Darm-Beschwerden je nach Symptomen,<br />
Ausprägung <strong>und</strong> Charakteristik in<br />
eine funktionelle <strong>Dyspepsie</strong> (FD) (ICD-<br />
10: 536.9) <strong>und</strong> ein <strong>Reizdarmsyndrom</strong><br />
(RDS) (ICD-10: 564.1) zu unterscheiden.<br />
Verschiedene internationale Arbeitsgruppen<br />
haben versucht, Definition <strong>und</strong><br />
Kriterien des <strong>Reizdarmsyndrom</strong>s zu erarbeiten.<br />
Häufig werden die sog. Manning-<br />
Kriterien für die Diagnosestellung des RDS<br />
herangezogen. Diese wurden vor allem<br />
erarbeitet, um die a-priori-Wahrscheinlichkeit<br />
einer organischen Ursache von<br />
Symptomen abzuschätzen <strong>und</strong> damit<br />
eine diagnostische Abklärung auf Patienten<br />
gezielt beschränken zu können.<br />
Auch die heute favorisierten modifizierten<br />
Rom-Kriterien sind aufgr<strong>und</strong> ihres rigiden<br />
<strong>und</strong> komplizierten Score-Systems für<br />
die praktische Anwendung wenig geeignet.<br />
Sie haben möglicherweise bei der<br />
Planung von klinischen Studien Bedeutung.<br />
Eine Neufassung <strong>und</strong> Modifikation<br />
der Rom-Kriterien wurde vor kurzem<br />
publiziert 1, 2 .<br />
Bei den funktionellen Magen-Darm-<br />
Beschwerden handelt es sich nicht um<br />
eine vage Beschreibung von wechselnd<br />
zufälligen Beschwerden im Abdomen im<br />
Sinne einer Befindlichkeitsstörung, son-<br />
dern um eigenständige Krankheitsentitäten,<br />
die isoliert als FD oder RDS, oft<br />
(zu ca. 30 %) aber auch gemeinsam als<br />
funktionelles Magen-Darm-Syndrom,<br />
dann häufig mit unterschiedlicher Wichtung<br />
der verschiedenen Beschwerdecluster,<br />
auftreten. Gelegentliche Magen-<br />
Darm-Beschwerden, die situativ unter<br />
besonderer, z. B. stress- oder ernährungsbedingter<br />
Belastung auftreten, schnell<br />
wieder verschwinden, gut auf das Vermeiden<br />
der auslösenden Faktoren ansprechen<br />
<strong>und</strong> die Lebensqualität auf Dauer nicht<br />
nachhaltig beeinträchtigen, können dagegen<br />
als flüchtige Befindlichkeitsstörungen<br />
eingestuft werden.<br />
Das <strong>Reizdarmsyndrom</strong> kann – je nach<br />
Beschwerdeausprägung <strong>und</strong> Stuhlabnormität<br />
– in vier verschiedene Typen<br />
unterteilt werden:<br />
Typ I = Diarrhoe dominant<br />
(ICD-10: K 58.0)<br />
Typ II = Obstipation dominant<br />
Typ III = Meteorismus/Schmerz<br />
dominant<br />
(ICD-10: K 58.9 RDS ohne<br />
Diarrhoe)<br />
Typ IV = Blähsucht, Gasbildung<br />
(ICD-10: K 58.9 RDS ohne<br />
Diarrhoe)<br />
Tabelle 2: Unterschiedliche anamnestische Merkmale beim funktionellen Magen-Darm-Syndrom gegenüber<br />
organischen Abdominalerkrankungen<br />
Anamnesemerkmale organische Erkrankung funktionelles Magen-Darm-Syndrom<br />
Anamnese kurz lang (Neigung zur Chronifizierung)<br />
Qualität der Beschwerden »monoton« »variabel«<br />
(Symptomenflut, Symptomenwandel)<br />
Schmerzlokalisation umschrieben diffus, wechselnd<br />
Gewichtsverlust ++ (+) (diätetisch)<br />
Stressabhängigkeit der Beschwerden + +++<br />
zeitlicher Zusammenhang<br />
mit Life Events, Konflikten<br />
+ +++<br />
Nahrungsabhängigkeit<br />
(Qualität, zeitlich)<br />
++ (+)<br />
Nachtruhe gestört ++ (+)<br />
(außer bei primären Schlafstörungen)<br />
funktionelle vegetative Begleitsymptome<br />
abdominal + +++<br />
extraabdominal (+) +++<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong> Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Diagnostik<br />
Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen<br />
sind die sorgfältige Anamneseerhebung<br />
(einschl. Fragen nach Alkoholabusus<br />
<strong>und</strong> Rauchen) sowie die klinische<br />
Untersuchung:<br />
Typisch für die FD sind :<br />
Oberbauchschmerzen<br />
frühes Sättigungsgefühl<br />
Druck- <strong>und</strong> Völlegefühl<br />
nicht-saures Aufstoßen<br />
Übelkeit, Erbrechen<br />
Sodbrennen*, saures Aufstoßen<br />
(als Begleitsymptom)<br />
Typisch für RDS sind:<br />
diffuse Leibschmerzen<br />
Meteorismus/Blähungen<br />
Flatulenz<br />
Stuhlunregelmäßigkeiten mit Erleichterung<br />
nach dem Stuhlgang oder<br />
Gefühl der inkompletten Stuhlentleerung<br />
Vom <strong>Reizdarmsyndrom</strong> abzugrenzen ist<br />
die habituelle chronische funktionelle<br />
Obstipation, die zu Beginn ausschließlich<br />
durch eine Obstipation (Darmträgheit)<br />
ohne entsprechende Schmerzausprägung<br />
<strong>und</strong> Beschwerdesymptomatik<br />
charakterisiert ist. Mit der Zeit können<br />
sich oft, möglicherweise durch chronischen<br />
hochdosierten Laxanzienabusus<br />
gebahnt, zusätzliche Symptome eines<br />
RDS mit Blähungen, ziehenden Leibschmerzen<br />
u. a. hinzugesellen, sodass<br />
dann Überschneidungen mit dem<br />
Obstipation-dominanten Typ II des RDS<br />
möglich sind.<br />
Beschwerden, wie sie für das funktionelle<br />
Magen-Darm-Syndrom typisch<br />
sind, kommen auch bei einer Vielzahl<br />
von organischen Erkrankungen des<br />
gesamten Bauchraumes als Leitsymptome<br />
oder Begleitsymptome vor <strong>und</strong><br />
erfordern bereits in der Anamneseerhebung<br />
differentialdiagnostische Berücksichtigung<br />
(Tabelle 2).<br />
* Es besteht die Übereinkunft, dass das alleinige<br />
Symptom »Sodbrennen« nicht auf eine FD,<br />
sondern auf eine Refluxkrankheit der Speiseröhre hinweist,<br />
auch wenn keine Läsionen im unteren Speiseröhrenbereich<br />
nachweisbar sind. In diesem Fall dürfte<br />
ein chronisch gesteigerter Säurereflux bei guter<br />
Schutzfunktion der Ösophagusschleimhaut (hypersensitiver<br />
Ösophagus) vorliegen.<br />
Zahlreiche somatische Erkrankungen<br />
müssen berücksichtigt <strong>und</strong> zur Sicherung<br />
der Verdachtsdiagnose eines funktionellen<br />
Magen-Darm-Syndroms ausgeschlossen<br />
werden. In Tabelle 3 sind<br />
verschiedene organische Differentialdiagnosen<br />
sowie die entsprechenden Diagnoseverfahren<br />
zu deren Sicherung wiedergegeben.<br />
Wichtigste Untersuchungstechniken<br />
sind hierbei die endoskopische<br />
Untersuchung des Dickdarms, evtl.<br />
unterstützt durch Röntgenkontrastmitteluntersuchungen,Ösophagogastroduodenoskopie,<br />
Ultraschalluntersuchung<br />
des Abdomens sowie einige orientierende<br />
Laboruntersuchungen. Weitere invasive<br />
diagnostische Maßnahmen, wie z. B.<br />
Computertomographie oder endoskopische<br />
retrograde Cholangiopankreatikographie<br />
(ERCP), können in der Regel<br />
vermieden werden.<br />
GRUNDLAGEN<br />
Diagnoseplan<br />
Die positive Diagnosesicherung des<br />
funktionellen Magen-Darm-Syndroms<br />
stützt sich auf<br />
<strong>1.</strong> das typische Beschwerdebild <strong>und</strong><br />
die anamnestischen Charakteristiken<br />
<strong>und</strong> Merkmale<br />
2. Normalbef<strong>und</strong>e bei den morphologischen<br />
Untersuchungen des<br />
Magen-Darm-Traktes <strong>und</strong> der<br />
Umgebungsorgane<br />
3. Normalwerte für die orientierenden<br />
Laboruntersuchungen* (Abbildung 1)<br />
<strong>1.</strong> Stufe:<br />
Therapia ex juvantibus ohne<br />
weiterführende Diagnostik<br />
Diese ist nur bei besonders gelagerten<br />
Fällen mit flüchtigen Beschwerden <strong>und</strong><br />
kurzer Anamnesedauer zulässig. Alarm-<br />
Tabelle 3: Wichtige Differentialdiagnosen zum funktionellen Magen-Darm-<br />
Syndrom <strong>und</strong> entsprechende diagnostische Nachweisverfahren<br />
Differentialdiagnose Diagnoseverfahren<br />
Oberer Gastrointestinaltrakt<br />
Refluxösophagitis Ösophagogastroduodenoskopie<br />
Ulcus ventriculi<br />
Ulcus duodeni<br />
Magenkarzinom/Lymphom<br />
Dickdarm/Dünndarm<br />
chronisch-entzündliche Darmerkrankung Prokto-Koloskopie<br />
kolorektales Karzinom (Prokto-Sigmoidoskopie + Röntgenchronische<br />
Divertikulitis Kontrasteinlauf), evtl. Röntgen-<br />
Dünndarm-Passage<br />
Endokrine Ursachen<br />
Hyper-/Hypothyreose Schilddrüsenhormone, Ultraschall,<br />
Szintigraphie<br />
Hyperparathyreoidismus Calcium, Phosphat<br />
Diabetes mellitus Blutzucker, HbA 1<br />
Leber<br />
akute Hepatitis Leberenzyme,<br />
chronische Hepatitis Ultraschall<br />
Leberzirrhose<br />
Lebermetastasen<br />
Gallenwege/Pankreas<br />
Cholezystolithiasis Ultraschall<br />
Choledocholithiasis Ultraschall, (Labor), (i. v.-Galle), ERCP<br />
chronische Pankreatitis Ultraschall, (Labor), CT, ERCP<br />
Karzinome der Gallenwege Ultraschall, (Labor), CT, ERCP<br />
Pankreaskarzinom Ultraschall, (Labor), CT, ERCP<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong><br />
7
8<br />
GRUNDLAGEN<br />
symptome <strong>und</strong> Risikofaktoren wie Gewichtsabnahme,<br />
Hämatemesis, Melaena,<br />
Anämie, andere Hinweise auf organische<br />
Magen-Darm-Erkrankungen in der Anamnese,<br />
Anorexie <strong>und</strong> Kräfteverfall u. a.<br />
müssen unverzüglich zu einer organbezogenen<br />
differenzierten Diagnostik führen.<br />
Cave: Übersehen einer gleichzeitigen<br />
Karzinomdiagnose bei FD/RDS.<br />
Kontrollierte Untersuchungen weisen<br />
darauf hin, dass eine solche ex-juvantibus-<br />
Therapie zu keinen Einsparungen von<br />
spezifischen diagnostischen Methoden<br />
führt, denn die Mehrzahl der Patienten<br />
wird früher oder später einer weitergehenden<br />
Diagnostik zugeführt werden 3 .<br />
2. Stufe:<br />
Basisdiagnostik<br />
Bei über 2–3 Wochen anhaltenden<br />
Beschwerden sind je nach vorherrschender<br />
Symptomatik sowohl eine Abdomensonographie<br />
als auch eine endoskopische<br />
Untersuchung des oberen Gastrointestinaltraktes<br />
(inkl. Ureaseschnelltest<br />
auf H. pylori oder bioptische Histologie)<br />
oder des Dickdarms durchzuführen.<br />
Positive endoskopische oder radiologische<br />
Zeichen für das FMD-Syndrom sind<br />
nicht gesichert.<br />
Auch bei Nachweis von Gallenblasensteinen<br />
muss anhand einer eingehenden<br />
anamnestischen Befragung an die Möglichkeit<br />
gedacht werden, dass die vorliegenden<br />
Beschwerden nicht durch die<br />
Cholezystolithiasis, die asymptomatisch<br />
sein kann, sondern durch ein vom Magen-<br />
Darm-Trakt ausgehendes funktionelles<br />
Syndrom verursacht werden kann.<br />
* Der Test auf okkultes Blut im Stuhl ist beim<br />
symptomatischen Patienten für die diagnostische<br />
Abklärung wegen der relativ hohen Rate an<br />
falsch negativen Bef<strong>und</strong>en nicht geeignet.<br />
Abbildung 1: Basisdiagnostik des funktionellen Magen-Darm-Syndroms<br />
Bei isolierten Magenbeschwerden werden nur Ösophagogastroduodenoskopie,<br />
bei isolierten Dickdarmbeschwerden nur Koloskopie oder Sigmoidoskopie +<br />
Röntgen-Kontrasteinlauf (Rö-KE) <strong>und</strong> bei sich überlappenden Beschwerden<br />
beide Untersuchungsverfahren angewendet.<br />
Typische Anamnese <strong>und</strong> Präsentation<br />
(siehe auch Tabelle 2)<br />
• Beschwerdewechsel<br />
• fehlende Progredienz<br />
• konstantes Gewicht<br />
• Assoziation mit Stress<br />
• sog. allgemeine vegetative<br />
Begleitsymptome<br />
somatisch psychisch<br />
Globusgefühl innere Unruhe<br />
Parästhesien Konzentrationsschwäche<br />
Atemhemmung Erschöpftheit<br />
Herzsensationen u. a. depressive Stimmungslage/<br />
Angstzustände/Schlafstörungen<br />
u. a.<br />
Labor Morphologische<br />
Untersuchungen<br />
• BKS • Sonographie<br />
• kleines Blutbild • Ösophagogastroduodenoskopie<br />
• SGOT/Gamma-GT (Ureaseschnelltest, Histologie)<br />
• Elektrolyte • hohe Proktokoloskopie<br />
• Harnstoff oder Kreatinin oder Proktosigmoidoskopie +<br />
Rö-KE<br />
• evtl. Schilddrüsenparameter • Rö-Dünndarmpassage<br />
• evtl. H. pylori-Atemtest/<br />
Serologie<br />
negativ<br />
<strong>Funktionelle</strong>s<br />
Magen-Darm-Syndrom<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong> Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Indikationsstellung<br />
zur Therapie<br />
Angesichts des Leidensdrucks werden<br />
therapeutische Schritte schon bei der<br />
ersten Vorstellung des Patienten eingeleitet,<br />
oft in Form einer Therapia ex<br />
juvantibus (s. o.). Diese richtet sich nach<br />
der Art <strong>und</strong> Schwere der vorherrschenden<br />
Beschwerden <strong>und</strong> schließt die<br />
Einbindung von Allgemeinmaßnahmen<br />
ein. Eine Behandlungsdauer mit Medikamenten<br />
von mehr als 8 Wochen ist<br />
nur in seltenen Fällen sinnvoll <strong>und</strong> angezeigt.<br />
Therapieziel<br />
Ziele der Behandlung <strong>und</strong> Führung von<br />
Patienten mit FD <strong>und</strong> RDS sind die möglichst<br />
langfristige Verminderung bis Beseitigung<br />
der subjektiv oft sehr starken<br />
<strong>und</strong> als quälend empf<strong>und</strong>enen Beschwerden<br />
<strong>und</strong> die damit verb<strong>und</strong>ene<br />
Verbesserung bis Normalisierung der<br />
Lebensqualität. Objektive Kriterien für<br />
den Behandlungserfolg gibt es hierbei<br />
nicht.<br />
Die medikamentöse Therapie des Reizdarms<br />
zielt auf Stuhlregulierung, Entblähung<br />
<strong>und</strong> Verminderung der schmerzauslösenden<br />
Motilitätsstörungen (Spasmen,<br />
verlangsamte oder beschleunigte<br />
Propulsion u. a.).<br />
Nichtmedikamentöse<br />
Therapie<br />
Allgemeinmaßnahmen<br />
Nach Sicherung der Diagnose des funktionellen<br />
Magen-Darm-Syndroms ist die<br />
wichtigste Maßnahme, dem Patienten<br />
mit einfachen Worten das Wesen <strong>und</strong><br />
die Ursachen der Beschwerden zu erklären<br />
<strong>und</strong> die Behandlungsmöglichkeiten<br />
aufzuzeigen. Für dieses erste Therapiegespräch<br />
sollte genügend Zeit zur<br />
Verfügung stehen, <strong>und</strong> es sollte von<br />
dem behandelnden Arzt durchgeführt<br />
<strong>und</strong> nicht sofort an einen Psychotherapeuten<br />
oder Psychiater weitergegeben<br />
werden. Eine Überweisung an einen Facharzt<br />
für psychotherapeutische Medizin<br />
oder Psychiatrie ist aber dann zu erwägen,<br />
wenn sich nach 3–6 Monaten kein<br />
Behandlungserfolg einstellt.<br />
Wichtiger Bestandteil dieses Gespräches<br />
ist es, die zahlreichen differentialdiagnostisch<br />
zunächst in Frage kommenden<br />
<strong>und</strong> durch den vorausgegangenen<br />
diagnostischen Prozess ausgeschlossenen<br />
organischen Erkrankungen anzusprechen,<br />
um den Patienten somit zur<br />
Mitarbeit bei der Bewältigung der Beschwerden<br />
zu motivieren (sog. »kleine<br />
Psychotherapie«). Die Ausschlussdiagnostik<br />
ist somit ein wichtiger Bestandteil<br />
der Therapie. Die Beschwerden<br />
sollten in diesem Gespräch nicht nur<br />
vom Arzt ernst genommen <strong>und</strong> nicht<br />
Tabelle 4: Allgemeinmaßnahmen, Strategien <strong>und</strong> Elemente bei der<br />
Führung von Patienten mit funktionellem Magen-Darm-Syndrom<br />
• Therapiegespräch (Ziele)<br />
– Aufklärung über Wesen <strong>und</strong> Ursachen der Beschwerden<br />
– klare Diagnosevermittlung<br />
– Schaffung eines stabilen Vertrauensverhältnisses<br />
– Entwicklung von einfach verständlichen Krankheitsmodellen<br />
– Konfliktklärung im psychosozialen Bereich<br />
– Förderung der Eigenverantwortung<br />
– Aufzeigen von unterstützenden medikamentösen<br />
Behandlungsmöglichkeiten<br />
– therapeutisches Bündnis für die Langzeitbetreuung<br />
• Ernährungsberatung (Keine spezifische Diät!)<br />
• körperliche Bewegung<br />
• Stressabbau<br />
• Entspannungsübungen (autogenes Training u. a.)<br />
• Vermeiden wiederholter Diagnostik<br />
THERAPIE<br />
bagatellisiert werden, sondern es sollte<br />
auch in wiederholten Gesprächen dem<br />
Patienten ein Krankheitsmodell an die<br />
Hand gegeben werden einschließlich<br />
der Suche nach auslösenden oder verstärkenden<br />
Stressfaktoren im privaten<br />
bzw. beruflichen Leben <strong>und</strong> Ernährungsberatung<br />
mit dem Ziel einer gut verträglichen<br />
Kost (Beachte: Alkohol-, Tabak-,<br />
Kaffeekonsum). Außerdem werden allgemeine<br />
roborierende Maßnahmen mit<br />
körperlicher Bewegung, Stressabbau,<br />
Entspannungsübungen wie autogenes<br />
Training u. a. empfohlen. Hierdurch muss<br />
ein Vertrauensverhältnis <strong>und</strong> eine erhöhte<br />
Bereitschaft des Patienten geschaffen<br />
werden, die es ihm ermöglichen, die Abdominalbeschwerden<br />
als Funktionsstörungen<br />
zu begreifen <strong>und</strong> zu akzeptieren<br />
<strong>und</strong> ein Gefühl der Mitverantwortlichkeit<br />
zu etablieren (Tabelle 4).<br />
Es ist wichtig, dass dieses Therapiegespräch<br />
bei der Führung von Patienten<br />
mit funktionellem Magen-Darm-Syndrom<br />
in regelmäßigen Abständen wiederholt<br />
wird, je nach Beschwerdeverlauf<br />
<strong>und</strong> Intensität. Somit sollen bereits in<br />
den ersten Therapiegesprächen psychosomatische<br />
Elemente sowie psychodynamische<br />
<strong>und</strong> psychotherapeutische<br />
Ansätze versucht werden einschließlich<br />
der Präsentation der Ausschlussdiagnostik<br />
<strong>und</strong> einer kathartischen Abreaktion.<br />
Gegebenenfalls muss diese, besonders<br />
bei Beschwerden eines RDS, durch einen<br />
Psychotherapeuten durch spezifische<br />
konfliktbearbeitende Psychotherapie mit<br />
assoziativer Anamnese <strong>und</strong> klinischem<br />
Interview vertieft werden.<br />
Pharmakotherapie<br />
Medikamente werden in erster Linie<br />
als flankierende Maßnahmen empfohlen.<br />
Ihre Wirkungsweise wird mit<br />
dem Patienten erörtert. Hierbei sollte die<br />
Erwartungshaltung möglichst abgeschwächt<br />
werden mit dem Hinweis,<br />
dass die Medikamente die beschwerdeauslösende<br />
Störung nicht gr<strong>und</strong>sätzlich<br />
beseitigen, sondern lediglich symptomatisch<br />
die aktuellen Beschwerden<br />
abmildern bzw. vorübergehend beseitigen<br />
können. Eine medikamentöse<br />
Langzeittherapie ist weder für die<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong><br />
9
10<br />
THERAPIE<br />
funktionelle <strong>Dyspepsie</strong> noch für das<br />
Reizkolon indiziert!<br />
Kriterien für die Auswahl der Medikamente<br />
beim funktionellen Magen-<br />
Darm-Syndrom sind:<br />
vordergründige Beschwerden<br />
möglichst (!) wissenschaftlich nachgewiesene<br />
Wirksamkeit<br />
individuelle Wirkung <strong>und</strong> Verträglichkeit<br />
(Nebenwirkungen Tabelle 5)<br />
Erfahrungen des Therapeuten<br />
I. <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> (FD)<br />
Säurehemmende Pharmaka<br />
<strong>und</strong> Prokinetika<br />
Die zielgerichtete Behandlung einer Erkrankung,<br />
die sich überwiegend per<br />
exclusionem definiert <strong>und</strong> durch das<br />
Fehlen objektiver Diagnosekriterien sowie<br />
gesicherter pathogenetischer Kenntnisse<br />
charakterisiert ist, stellt den behandelnden<br />
Arzt vor erhebliche, z. T. unüberwindbare<br />
Probleme. Diese Unsicherheit<br />
wird durch die wenig zufrieden stellende<br />
Datenlage anhand klinischer Studien<br />
zur Behandlung der FD verstärkt.<br />
Dazu tragen neben den Unschärfen des<br />
Krankheitsbildes oft schwer vergleichbare<br />
Studienansätze, heterogene, oft kleine<br />
Patientengruppen <strong>und</strong> der hohe Prozentsatz<br />
(bis zu 70 %) von Placebo-Respondern<br />
4 bei.<br />
Die wichtigsten Wirkstoffgruppen,<br />
die zur Behandlung der FD eingesetzt<br />
wurden, sind säurehemmende Pharmaka<br />
(H2-Rezeptorenblocker, Protonenpumpeninhibitoren)<br />
<strong>und</strong> Prokinetika (Metoclopramid,<br />
Domperidon, Cisaprid).<br />
Obwohl verschiedene klinische<br />
Studien zur Wirksamkeit von<br />
H2-Rezeptorenblockern* bei der<br />
funktionellen <strong>Dyspepsie</strong> keinen oder nur<br />
bei einem Teil der Patienten einen Unterschied<br />
gegenüber der Placebogabe<br />
statistisch sichern konnten 5, 6 , spricht<br />
die metaanalytische Auswertung der<br />
Gesamtzahl bewertbarer klinischer<br />
Studien der Cochrane Collaboration 7<br />
für eine Überlegenheit gegenüber<br />
Placebo. Vergleiche der einzelnen H2-<br />
Rezeptorenblocker untereinander finden<br />
sich nicht. Langzeituntersuchungen<br />
zur FD fehlen bislang für alle säurehemmenden<br />
Wirkstoffe.<br />
Abbildung 2: Vorschlag zum empirischen/praktischen Vorgehen<br />
bei funktioneller <strong>Dyspepsie</strong><br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong><br />
Vorwiegend säuretypische Vorwiegend motilitäts-<br />
Beschwerden bedingte Beschwerden<br />
Oberbauchschmerzen Druck- <strong>und</strong> Völlegefühl<br />
Sodbrennen Übelkeit<br />
nicht-saures Aufstoßen<br />
säurehemmende Pharmaka<br />
(Tabelle 5)*<br />
Weitere Therapieresistenz<br />
Überprüfung der Diagnose (Tabelle 3)<br />
* Bei ausbleibendem Therapieerfolg nach 2–4 Wochen Wechsel der Wirkstoffgruppe<br />
Prokinetika (Tabelle 5)*<br />
Jüngere Untersuchungen zur<br />
Wirksamkeit von Protonenpumpeninhibitoren*<br />
bei der FD ergaben<br />
eine statistisch signifikante, im Ausmaß<br />
allerdings nur geringe Überlegenheit<br />
von Omeprazol (beschwerdefrei 38 %<br />
der Patienten) gegenüber Placebo (beschwerdefrei<br />
28 % der Patienten), wobei<br />
eher Patienten mit säurebedingten<br />
Ulkus-ähnlichen Schmerzen <strong>und</strong> begleitenden<br />
Reflux-Symptomen profitierten<br />
8 . Untersuchungen zu anderen Protonenpumpeninhibitoren<br />
liegen nicht<br />
vor 7 .<br />
Die Untersuchungen zur Wirksamkeit<br />
von Prokinetika bei FD wurden nahezu<br />
ausschließlich mit Cisaprid durchgeführt.<br />
Der positive Ausgang vieler dieser<br />
Studien muss jedoch aufgr<strong>und</strong> zumeist<br />
kleiner Fallzahlen <strong>und</strong> anderer methodischer<br />
Mängel in Frage gestellt werden 7 .<br />
Dabei ergeben sich hinsichtlich der<br />
Studien zu Cisaprid Hinweise für einen<br />
Publication Bias 7 .<br />
Es ist nicht überraschend, dass aus<br />
diesen relativ kleinen Studien keine ausreichende<br />
Information zum Gefahrenpotenzial<br />
von Cisaprid gewonnen werden<br />
konnte, das aber eine entscheidende<br />
Größe bei der Bewertung der Nutzen-<br />
Risiko-Balance darstellt. Heute ist bekannt,<br />
dass Cisaprid bei Monotherapie,<br />
insbesondere aber gefördert durch Interaktion<br />
mit Arzneimitteln, die durch das<br />
Cytochrom P450-3A4 metabolisiert werden,<br />
über eine Beeinflussung kardialer<br />
Kaliumkanäle zu schweren, lebensbedrohlichen<br />
Arrhythmien führen kann.<br />
Aufgr<strong>und</strong> dieser schweren Nebenwirkungen<br />
hat das B<strong>und</strong>esinstitut für Arzneimittel<br />
<strong>und</strong> Medizinprodukte (BfArM)<br />
das sofortige Ruhen der Zulassung angeordnet.<br />
So stehen derzeit aus der<br />
Gruppe der Prokinetika nur therapeutische<br />
Alternativen wie Metoclopramid<br />
<strong>und</strong> Domperidon zur Verfügung, die im<br />
Vergleich zu Cisaprid weniger untersucht<br />
<strong>und</strong> vermutlich auch geringer wirksam<br />
sind 7 .<br />
Eine sich an den vordergründigen<br />
Beschwerden orientierende Behandlung,<br />
d. h. bei Ulkus- <strong>und</strong> Reflux-ähnlichen<br />
Beschwerden mit Schmerzen <strong>und</strong><br />
sek<strong>und</strong>ärem Sodbrennen eher säure-<br />
* Zur Behandlung der FD nicht zugelassen.<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong> Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
THERAPIE<br />
Tabelle 5: Medikamente zur Behandlung der funktionellen <strong>Dyspepsie</strong> sowie wichtige unerwünschte Arzneimittel-<br />
nebenwirkungen (UAW) <strong>und</strong> Arzneimittelinteraktionen (IA), pk: pharmakokinetische IA, pd: pharmakodynamische IA<br />
Wirkstoff/-gruppen Dosierung Wichtige UAW/IA<br />
Säurehemmende Pharmaka<br />
H2-Rezeptorenblocker*<br />
Ranitidin 1–2 x 150 mg/d UAW: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Cho-<br />
Famotidin 1–2 x 20 mg/d lestase, Transaminasenanstieg, Pankreatitis, Kreatinin-<br />
Nizatidin 1–2 x 150 mg/d anstieg, Gelenk- <strong>und</strong> Muskelschmerzen, Gynäkomastie,<br />
Roxatidin 2 x 75 mg/d Potenzstörungen, interstitielle Nephritis, Unruhe,<br />
Halluzinationen, Depressionen, Polyneuropathien,<br />
Myoklonien, Doppelbilder, allergische Reaktionen<br />
Ranitidin <strong>und</strong> Roxatidin: Leukopenie oder Thrombopenie,<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
IA: Keine klinisch relevanten Interaktionen<br />
(s. Fachinformation)<br />
Protonenpumpeninhibitoren*<br />
Omeprazol 1 x 20 mg /d UAW: gastrointestinale Störungen, Blutbildveränderungen,<br />
Pantoprazol 1 x 40 mg /d allergische Reaktionen, Muskel- <strong>und</strong> Gelenkbeschwer-<br />
Lansoprazol 1 x 30 mg /d den, Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Unruhe,<br />
Rabeprazol 1 x 20 mg/d Leberfunktionsstörungen, periphere Ödeme, Depressionen<br />
IA: Omeprazol: Wirkungsverstärkung von: Diazepam,<br />
Warfarin, Phenytoin; Makrolidantibiotika: Wirkungsverstärkung<br />
beider Substanzen (pk); Ketoconazol,<br />
Itraconazol: verminderte Resorption aufgr<strong>und</strong> pH-<br />
Änderung durch Protonenpumpenhemmung (pd);<br />
Lanzoprazol: Wirkungsverstärkung von Theophyllin (pk),<br />
verstärkte Blutzuckersenkung von Tolbutamid (pk),<br />
Sulcralfat: verminderte Resorption von Lanzoprazol (pd),<br />
Amoxicillin: verlangsamte Resorption; Pantoprazol,<br />
Rabeprazol: Ketoconazol (pd), Itraconazol s. o.; weitere<br />
Interaktionen können nicht ausgeschlossen werden.<br />
Prokinetika<br />
Metoclopramid (MCP) 3 x 5–10 mg/d UAW: Kopfschmerzen, Schwindel, Unruhe, Depressionen,<br />
Dyskinesien, Hyperprolaktinämie, Blutdruckveränderungen,<br />
allergische Reaktionen, Herzrhythmusstörungen<br />
IA: Anticholinergika schwächen die Wirkung ab (pd),<br />
Cimetidin, Digoxin vermindern die Wirkung (pk),<br />
Antibiotika, Lithium, ASS, Paracetamol, Alkohol erhöhen<br />
bzw. beschleunigen die Resorption (pk); Neuroleptika,<br />
Antidepressiva, Anxiolytika: Wirkungsverstärkung<br />
<strong>und</strong> Häufung extrapyramidaler UAW (pd),<br />
MAO-Hemmer, Sympathomimetika unter MCP:<br />
Wirkungsabschwächung (pd)<br />
Domperidon 3 x 5–10 mg/d UAW: Hyperprolaktinämie, allergische Reaktionen<br />
IA: Anticholinergika: Wirkungsabschwächung<br />
* Zur Behandlung der FD nicht zugelassen.<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong><br />
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12<br />
THERAPIE<br />
hemmende Pharmaka, bei motilitätsbezogenen<br />
dyspeptischen Beschwerden<br />
mit vorwiegendem nicht-sauren Aufstoßen,<br />
Völle- <strong>und</strong> Druckgefühl sowie<br />
frühem Sättigungsgefühl primär Prokinetika<br />
einzusetzen, erscheint plausibel;<br />
ein Erfolg dieses Vorgehens konnte aber<br />
in mehreren Studien nicht hinreichend<br />
gesichert werden. So zeigten Untersuchungen<br />
zur Behandlung eines unselektierten<br />
Patientenguts mit funktioneller<br />
<strong>Dyspepsie</strong>, wie es in der allgemeinmedizinischen<br />
Praxis vorkommt, dass sich nicht<br />
vorhersagen lässt, welche Patienten auf<br />
säurereduzierende Pharmaka oder auf<br />
Prokinetika ansprechen 5, 6, 9 .<br />
Wenn auch nicht regelhaft vorausgesagt<br />
werden kann, welche Patienten von<br />
welchem therapeutischen Prinzip profitieren,<br />
erscheint durchaus in Abhängigkeit<br />
von Art <strong>und</strong> Schwere der Symptomatik<br />
ein medikamentöser Behandlungsversuch<br />
gerechtfertigt. Die Medikamente<br />
sollten nur befristet über 2–4<br />
Wochen während der beschwerdereichen<br />
Intervalle unterstützend eingesetzt<br />
werden, da eine erfolgreiche Dauerbehandlung<br />
<strong>und</strong> eine medikamentöse<br />
Rezidivprophylaxe bisher nicht bekannt<br />
sind. Bei Versagen der zunächst eingeschlagenen,<br />
probatorisch über 2–4 Wochen<br />
durchgeführten Therapie ist ein<br />
Wechsel auf das jeweilige andere Therapieprinzip<br />
zu empfehlen, d. h. statt vorheriger<br />
Gabe eines Säurehemmers wird<br />
jetzt ein Prokinetikum verabreicht <strong>und</strong><br />
umgekehrt (Abbildung 2).<br />
Zur Behandlung der funktionellen<br />
<strong>Dyspepsie</strong> stehen die in Tabelle 5 aufgelisteten<br />
Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen<br />
zur Verfügung.<br />
Eradikation von Helicobacter pylori<br />
Bislang liegen keine ausreichenden<br />
Ergebnisse aus klinischen Studien<br />
vor, die als Beleg der Wirksamkeit<br />
einer Eradikationstherapie bei funktioneller<br />
<strong>Dyspepsie</strong> dienen <strong>und</strong> einen<br />
routinemäßigen Einsatz begründen<br />
könnten 4, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 23 . Zudem fand<br />
sich in mehreren Untersuchungen<br />
keine Korrelation der Helicobacter<br />
pylori-Infektion bzw. -Eradikation mit<br />
der Symptomatik der funktionellen<br />
<strong>Dyspepsie</strong> 8, 9, 13, 16, 23 .<br />
Es gibt Hinweise darauf, dass sich in<br />
einem Kollektiv von Patienten mit funktioneller<br />
<strong>Dyspepsie</strong> Patienten finden, die<br />
an einer klinisch wenig ausgeprägten<br />
chronischen Ulkuskrankheit leiden, ohne<br />
dass bei den endoskopischen Kontrollen<br />
ein Ulkusschub nachgewiesen werden<br />
konnte. So wurde in Follow-up-Studien<br />
gezeigt, dass 3–5 % von Patienten mit<br />
funktioneller <strong>Dyspepsie</strong> in einem Beobachtungszeitraum<br />
von 5 Jahren einen<br />
Ulkusschub entwickeln. Es wäre somit<br />
denkbar, dass besonders diese Patienten<br />
auf eine H. p.-Eradikationstherapie ansprechen.<br />
Dies könnte auch die unterschiedlichen<br />
Ansprechraten in den verschiedenen<br />
internationalen Studien<br />
erklären.<br />
Daher sollte lediglich im Einzelfall bei<br />
hartnäckigem rezidivierenden Verlauf,<br />
positivem H. pylori-Test <strong>und</strong> entsprechend<br />
starker Aktivität der chronischen<br />
Gastritis eine H. pylori-Eradikation erwogen<br />
werden. Hierbei ist das Ansprechen<br />
auf diese Therapie oft erst mehrere<br />
Wochen oder Monate nach erfolgreicher<br />
Eradikationstherapie zu erwarten.<br />
Die weit verbreitete Anwendung<br />
von Antazida lässt sich nicht<br />
durch Ergebnisse klinischer Studien<br />
begründen7 .<br />
Phytotherapeutika<br />
Zur Behandlung der funktionellen <strong>Dyspepsie</strong><br />
stehen verschiedene Phytotherapeutika<br />
zur Verfügung, denen z. T. spasmolytische,<br />
z. T. auch tonisierende Eigenschaften<br />
zugeschrieben werden. Hinweise<br />
zur Wirksamkeit von Phytotherapeutika<br />
bei funktionellen Magen-Darmstörungen<br />
anhand klinischer Studien finden<br />
sich jedoch nur vereinzelt. Eine jüngere<br />
deutsche Studie zu einem pflanzlichen<br />
Kombinationspräparat aus Bitterem<br />
Bauernsenf (Iberis amara) <strong>und</strong> 8 anderen<br />
Drogenauszügen zeigte im Vergleich zur<br />
Placebogruppe überlegene Wirkungen<br />
bei der funktionellen <strong>Dyspepsie</strong> 17 .<br />
Weitere Arzneimittel<br />
Präparate aus bakteriellen Stoffwechselprodukten<br />
zeigten in<br />
einer kontrollierten Prüfung keine Wirksamkeit<br />
bei funktioneller <strong>Dyspepsie</strong>18 .<br />
Für andere Arzneimittel wie Azida<br />
oder auch Homöopathika <strong>und</strong><br />
Anthroposophika finden sich keine<br />
hinreichenden Wirksamkeitsbelege<br />
aus klinischen Prüfungen.<br />
II. <strong>Reizdarmsyndrom</strong> (RDS)<br />
Der Mangel sowohl an gesichertem Wissen<br />
zur Pathogenese als auch an umfassenden<br />
Daten aus klinischen Prüfungen<br />
bedingt eine überwiegend empirisch<br />
begründete <strong>und</strong> symptomatische Therapie<br />
<strong>und</strong> erfordert zudem eine besonders<br />
kritische Indikationsstellung. Die Mehrzahl<br />
der vorhandenen klinischen Prüfungen<br />
zum RDS sind mit methodischen<br />
Mängeln behaftet 1, 19, 20, 21, 22 . Die medikamentöse<br />
Behandlung des RDS orientiert<br />
sich daher an den vorrangigen<br />
Beschwerden, wie sie auch der Einteilung<br />
des RDS in Typ I–IV zugr<strong>und</strong>e<br />
liegen. So können neben nichtmedikamentösen<br />
Maßnahmen (s. o.) stuhlregulierende,<br />
entblähende, spasmolytische<br />
oder motilitätsregulierende<br />
Arzneimittel erforderlich sein. Auch die<br />
Arzneimittelbehandlung des RDS ist mit<br />
einer hohen Placeborate (40–70 %) verb<strong>und</strong>en<br />
19, 23 .<br />
Stuhlregulierung<br />
Im Gegensatz zur zeitlich begrenzten<br />
Pharmakotherapie von Schmerzen, Blähungen<br />
<strong>und</strong> Meteorismus werden stuhlregulierende<br />
Substanzen beim <strong>Reizdarmsyndrom</strong><br />
längerfristig in bedarfsadaptierter<br />
Dosierung verordnet.<br />
Beim Obstipations-dominanten Typ II<br />
des RDS werden Laxanzien eingesetzt,<br />
wenn Ballast-/Quellstoffe zur Stuhlregulierung<br />
nicht mehr ausreichen1 . Dabei<br />
sind drastisch wirkende Laxanzien wie<br />
Anthrachinone oder Bisacodyl zu vermeiden<br />
<strong>und</strong> osmotisch wirkende Abführmittel<br />
zu bevorzugen (Tabelle 6).<br />
Allerdings liegen keine hinreichenden<br />
Belege aus klinischen<br />
Studien zur Wirksamkeit von Laxanzien<br />
beim RDS vor1, 24, 25, 26 .<br />
Bei der Ernährungsberatung ist darauf<br />
zu achten, dass eine allzu ballaststoffreiche<br />
Kost häufig verstärkte Blähungen<br />
verursacht, insbesondere durch<br />
schwer verdauliche Getreideprodukte.<br />
Während sich die Einnahme von Weizenkleie<br />
<strong>und</strong> Leinsamen wegen verstärkter<br />
Blähungen oft als problematisch erweist,<br />
werden bei guter Akzeptanz trink-<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong> Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
are Quellmittel eingesetzt. Untersuchungen<br />
zu Flohsamenpräparaten (Plantago<br />
afra <strong>und</strong> ovata) ergaben Hinweise, dass<br />
die regelmäßige Einnahme nicht nur die<br />
Stuhlkonsistenz <strong>und</strong> Stuhlfrequenz verbessert,<br />
sondern auch begleitende<br />
Schmerzen <strong>und</strong> Blähungen lindert 27 .<br />
Insgesamt reichen die Belege aus<br />
klinischen Studien nicht aus, um<br />
eine Wirksamkeit von Ballaststoffen/<br />
Quellmitteln auf Schmerzen oder<br />
Stuhlverhalten beim RDS nachzuweisen<br />
1, 19, 20, 28 .<br />
Bei verminderter Rektumsensibilität<br />
stehen zusätzlich zu den Quellmitteln<br />
rektale Entleerungshilfen (Suppositorien,<br />
Klistiere) zur Verfügung.<br />
Auch beim Diarrhoe-dominanten<br />
Typ I des RDS können Quellmittel wie<br />
z. B. Flohsamenpräparate hilfreich sein,<br />
in schweren Fällen unterstützt durch<br />
Antidiarrhoika wie Loperamid. Für andere<br />
Antidiarrhoika wie z. B. Diphenoxylat liegen<br />
keine Untersuchungen zum RDS vor 19 .<br />
Die symptomatische Wirksamkeit<br />
von Loperamid erscheint<br />
hinsichtlich verbesserter Stuhlkonsis-<br />
tenz, Senkung der Stuhlfrequenz <strong>und</strong><br />
Schmerzverminderung auch beim<br />
RDS weitgehend gesichert 29, 30, 31, 32, 33 .<br />
Entblähende Maßnahmen<br />
Karminativa (z. B. Pfefferminzöl) <strong>und</strong> entblähende<br />
Mittel wie Dimethylpolysiloxan<br />
können probatorisch versucht<br />
werden.<br />
Ihre Wirksamkeit ist jedoch<br />
nicht in kontrollierten Studien<br />
belegt.<br />
Spasmolyse <strong>und</strong> Motilitätsregulation<br />
Spasmolytisch wirkende Anticholinergika<br />
spielen eine untergeordnete Rolle<br />
<strong>und</strong> sollten nur beim schmerzreichen<br />
RDS Typ III eingesetzt werden. Mebeverin<br />
soll über eine Papaverin-ähnliche<br />
lokale spasmolytische Wirkung auf die<br />
glatte Muskulatur besonders des Dickdarms<br />
verfügen. Sowohl für Mebeverin 34<br />
als auch für quarternäre Anticholinergika 21<br />
wird bei oraler Gabe eine ausreichende<br />
Resorption in Frage gestellt.<br />
Die Bewertung der Wirksamkeit<br />
von anticholinergen <strong>und</strong> direk-<br />
THERAPIE<br />
ten Spasmolytika wird durch die oft<br />
mangelhafte methodische Qualität<br />
<strong>und</strong> Heterogenität der vorhandenen<br />
Studien sowie hohe Placeboraten erschwert.<br />
So kamen Übersichtsarbeiten<br />
zu klinischen Studien für Spasmolytika<br />
beim RDS zu widersprüchlichen Ergebnissen.<br />
Während die Reviews von<br />
Ivey 21 <strong>und</strong> Klein 20 die Wirksamkeit von<br />
Spasmolytika durch die vorliegenden<br />
Studien als nicht hinreichend belegt<br />
ansahen, fand Poynard 35 in seiner<br />
metaanalytischen Auswertung u. a. für<br />
das in Deutschland handelsübliche<br />
Mebeverin Verbesserungen für den<br />
Parameter »globale Einschätzung«.<br />
Die Auswertung zu den Parametern<br />
Bauchschmerzen, Obstipation <strong>und</strong><br />
Meteorismus erbrachte für Mebeverin<br />
jedoch keine signifikanten Ergebnisse<br />
im Vergleich zu Placebo 35 .<br />
Für das zuweilen beim RDS vom<br />
Obstipationstyp eingesetzte Cisaprid<br />
wurde aufgr<strong>und</strong> schwerer Nebenwirkungen<br />
das Ruhen der Zulassung angeordnet<br />
(s. a. Abschnitt »<strong>Funktionelle</strong><br />
<strong>Dyspepsie</strong>)«.<br />
Tabelle 6: Medikamente beim <strong>Reizdarmsyndrom</strong> sowie wichtige unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen<br />
(UAW) <strong>und</strong> Arzneimittelinteraktionen (IA)<br />
Wirkstoff/-gruppen Dosierung Wichtige UAW/IA<br />
Laxanzien<br />
Quellmittel UAW: krampfartige Magen-Darm-Beschwerden, Elektrolytverz.<br />
B. Flohsamenpräparate 1–2 x 5 g/d luste, Albuminurie, Hämaturie, Pseudomelanosis coli,<br />
Überempfindlichkeitsreaktionen<br />
IA: keine bekannt<br />
osmotische Laxanzien UAW: abdominelle Schmerzen, Flatulenz, Diarrhoe, Übelkeit,<br />
z. B. Lactulose 1–2 x 5–10 g/d Erbrechen, Störungen des Elektrolyt- <strong>und</strong> Wasserhaushaltes<br />
IA: Diuretika, Glucocortikosteroide, Amphotericin B:<br />
Verminderung der Serumkaliumkonzentration;<br />
Herzglykoside: Verstärkte Glykosidwirkung durch<br />
Kaliummangel<br />
Rektumentleerungshilfen (Lubrikanzien)<br />
z. B. Glycerin 1–4 x 1–2 g/d UAW: Reizungen der Enddarmschleimhaut<br />
Antidiarrhoika<br />
Loperamid 2–6 x 2 mg/d UAW: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen,<br />
Obstipation, Schwindel, Benommenheit, M<strong>und</strong>trockenheit,<br />
Ileus<br />
IA: keine bekannt<br />
Spasmolytika<br />
Mebeverin 3x 135 mg/d UAW: Hautreaktionen, Schwindel, Müdigkeit<br />
IA: Verminderung der Mebeverinwirkung durch Antazida<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong><br />
13
14<br />
THERAPIE<br />
Zur Behandlung des RDS werden<br />
auch Phytotherapeutika angeboten.<br />
Zum Beleg der Wirksamkeit von Phytotherapeutika<br />
finden sich jedoch in der<br />
Literatur nur vereinzelt Hinweise. Eine<br />
klinische Studie berichtet über günstige<br />
Wirkungen eines Mischpräparates aus<br />
Iberis amara <strong>und</strong> 8 anderen Drogenauszügen<br />
36 beim RDS.<br />
Für Bakterienpräparate wie E.<br />
coli Nissle 1917 liegen keine<br />
Studienbeweise zur Wirksamkeit vor.<br />
Klinische Prüfungen zur Wirksamkeit<br />
von Homöopathika<br />
(Asa foetida, Nux vomica) zeigten einmal<br />
nicht signifikante, in einer weiteren<br />
Studie signifikante Effekte37, 38 , die jedoch<br />
aufgr<strong>und</strong> methodischer Mängel<br />
nicht als Beleg der Wirksamkeit dieser<br />
Therapeutika gelten können.<br />
Die Wirksamkeit von Psychopharmaka<br />
ist in dieser Indikation<br />
nicht hinreichend durch prospektive<br />
kontrollierte Untersuchungen<br />
belegt. Sie sollten daher gr<strong>und</strong>sätzlich<br />
zurückhaltend eingesetzt werden19, 39 .<br />
Die obstipierende Wirkung von Antidepressiva<br />
stellt allein keine Indikation<br />
zur Gabe beim RDS dar. Ein Behandlungsversuch<br />
in Einzelfällen sollte auf gegenüber<br />
anderen Interventionen resistente<br />
Fälle beschränkt werden. Bei manifester<br />
Depression sowie bei Angst- <strong>und</strong> Zwangszuständen<br />
sind Psychopharmaka gerechtfertigt,<br />
möglichst in Zusammenarbeit<br />
mit einem psychotherapeutisch<br />
oder psychiatrisch geschulten Arzt (s.<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission<br />
der deutschen Ärzteschaft<br />
zur Depression <strong>und</strong> zu Angst- <strong>und</strong><br />
Zwangsstörungen) 40, 41 .<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong> Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
1 Hotz J, Enck P, Goebell H, Heymann-<br />
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1994; 8: 409–416.<br />
40 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft:<br />
Empfehlungen zur Therapie der<br />
Depression. Arzneiverordnung in der Praxis<br />
1997, Sonderheft 8.<br />
41 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft:<br />
Empfehlungen zur Therapie von<br />
Angst- <strong>und</strong> Zwangsstörungen. Arzneiverordnung<br />
in der Praxis 1999, Sonderheft.<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong><br />
15
16<br />
ANHANG<br />
Kurzgefasster Leitlinien-<br />
Report zur Methodik<br />
Weitergehende Ausführungen s. (1).<br />
Die Erarbeitung der Therapieempfehlungen<br />
der Arzneimittelkommission der<br />
deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erfolgt unter<br />
wesentlicher Berücksichtigung der »Beurteilungskriterien<br />
für Leitlinien in der<br />
medizinischen Versorgung – Beschlüsse<br />
der Vorstände von B<strong>und</strong>esärztekammer<br />
<strong>und</strong> Kassenärztlicher B<strong>und</strong>esvereinigung,<br />
Juni 1997« (2).<br />
<strong>1.</strong> Gründe<br />
Formaler Anlass <strong>und</strong> Gr<strong>und</strong>lage für die<br />
Erarbeitung der Therapieempfehlungen<br />
der Arzneimittelkommission sind die<br />
Arzneimittel-Richtlinien, in deren Nr. 14<br />
es heißt: »Es wird empfohlen, insbesondere<br />
die von der Arzneimittelkommission<br />
der deutschen Ärzteschaft erstellten<br />
<strong>und</strong> in ›Arzneiverordnung in der Praxis‹<br />
veröffentlichten Therapieempfehlungen<br />
in der jeweils aktuellen Fassung zu berücksichtigen.«<br />
Inhaltlich entspricht es<br />
zugleich der Gr<strong>und</strong>- <strong>und</strong> Gründungsintention<br />
der Arzneimittelkommission, gesichertes<br />
Wissen der Pharmakotherapie<br />
in die tägliche Verordnungspraxis zu<br />
überführen, um bestehenden therapeutischen<br />
Defiziten zu begegnen.<br />
2. Ziele der Empfehlungen/<br />
Leitlinien<br />
Ziel der Empfehlungen/Leitlinien ist es,<br />
soweit möglich, Transparenz zu schaffen,<br />
welche therapeutischen »Endpunkte«<br />
(Senkung von Letalität, Morbidität, symptomatische<br />
Besserung, Beeinflussung<br />
von Surrogatparametern) mit den einzelnen<br />
Maßnahmen der Pharmakotherapie<br />
nach Aussage klinischer Studien zu<br />
erreichen sind. Diese Transparenz ist<br />
Voraussetzung für eine rationale <strong>und</strong><br />
wirtschaftliche Arzneitherapie <strong>und</strong> dient<br />
dem gr<strong>und</strong>legenden Ziel aller Medizin,<br />
nämlich der Sicherung <strong>und</strong> Verbesserung<br />
der ges<strong>und</strong>heitlichen Versorgung<br />
der Patienten. Die Arzneimittelkommission<br />
der deutschen Ärzteschaft<br />
ist sich dabei bewusst, dass derartige<br />
Empfehlungen/Leitlinien niemals allen<br />
Einzelfällen in der medizinischen Praxis<br />
gerecht werden können. Sie sind als<br />
eine solide Plattform der therapeutischen<br />
Vernunft zu verstehen, die aber selbststän-<br />
diges <strong>und</strong> verantwortliches ärztliches<br />
Handeln im Individualfall weder einschränken<br />
noch ersetzen kann.<br />
3. Adressaten<br />
Die Empfehlungen/Leitlinien wurden,<br />
entsprechend dem Geltungsbereich der<br />
Arzneimittel-Richtlinien, vorrangig für<br />
niedergelassene, hauptsächlich im allgemeinmedizinischen/hausärztlichen<br />
Bereich<br />
tätige Ärzte konzipiert, können aber in<br />
gleicher Weise auch dem in der Klinik<br />
tätigen Arzt hilfreich sein.<br />
4. Autoren/Herausgeber<br />
Die Therapieempfehlungen/Leitlinien<br />
werden herausgegeben von der Arzneimittelkommission<br />
der deutschen Ärzteschaft.<br />
Die bereits 1911 zur Förderung<br />
einer rationalen Arzneimitteltherapie<br />
gegründete Kommission ist heute ein<br />
wissenschaftlicher Fachausschuss der<br />
B<strong>und</strong>esärztekammer <strong>und</strong> rekrutiert sich<br />
aus Mitgliedern der verschiedensten<br />
medizinischen Fachgebiete. Dies ist<br />
wesentliche Gr<strong>und</strong>lage für die interdisziplinäre<br />
Erstellung der Therapieempfehlungen<br />
der Arzneimittelkommission,<br />
in deren Arbeitsgruppen neben<br />
den Vertretern der das Thema betreffenden<br />
Disziplinen immer auch Allgemeinmediziner,<br />
Pharmakologen <strong>und</strong>/oder<br />
klinische Pharmakologen <strong>und</strong> ggf. Biometriker<br />
einbezogen sind. Mitglieder der<br />
Arzneimittelkommission der deutschen<br />
Ärzteschaft unterzeichnen eine Erklärung<br />
zur Unabhängigkeit von Interessenbindungen.<br />
5. Träger/Finanzierung<br />
Die Arzneimittelkommission der deutschen<br />
Ärzteschaft wird finanziert von<br />
B<strong>und</strong>esärztekammer <strong>und</strong> Kassenärztlicher<br />
B<strong>und</strong>esvereinigung.<br />
6. Themenauswahl<br />
Um eine willkürliche Themenwahl zu<br />
vermeiden, stützt sich die Arzneimittelkommission<br />
gr<strong>und</strong>legend auf die EVaS-<br />
Studie (3), die Auskunft darüber gibt, mit<br />
welchen 20 Hauptanliegen oder Hauptdiagnosen<br />
Patienten den allgemeinmedizinisch<br />
tätigen Arzt aufsuchen. Weitere<br />
Gesichtspunkte zur Erstellung von Therapieempfehlungen<br />
sind vermutete therapeutische<br />
Defizite (z. B. Tumorschmerzbehandlung),<br />
Gebiete mit größeren the-<br />
rapeutischen Unsicherheiten bei gleichzeitig<br />
hoher Prävalenz (z. B. Behandlung<br />
von Rückenschmerzen oder funktionellen<br />
Magen-Darm-Störungen) <strong>und</strong> Gebiete,<br />
für die nachgewiesen wurde, dass durch<br />
konsequente Behandlung eine Reduktion<br />
von Morbidität <strong>und</strong>/oder Letalität<br />
zu erreichen ist (z. B. Therapie von Fettstoffwechselstörungen<br />
<strong>und</strong> der arteriellen<br />
Hypertonie). Der Beschluss zur Erarbeitung<br />
einer Therapieempfehlung wird<br />
vom Vorstand der Arzneimittelkommission<br />
gefasst.<br />
7. Erstellung <strong>und</strong><br />
Konsensusprozess<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission<br />
werden von den entsprechenden<br />
Fach- <strong>und</strong> allgemeinmedizinischen<br />
Mitgliedern nach einem festgelegten<br />
Procedere erarbeitet (Abbildung 1).<br />
Themenauswahl, Aufstellung der Arbeitsgruppe<br />
<strong>und</strong> Literaturaufarbeitung<br />
erfolgen wie unter 4., 6. <strong>und</strong> 8. skizziert.<br />
Ein vom federführenden Autor erstelltes<br />
Erstmanuskript wird innerhalb der<br />
Arbeitsgruppe konsentiert <strong>und</strong> danach<br />
einem Panel vorwiegend allgemeinmedizinisch-hausärztlich<br />
arbeitender Kollegen<br />
zur Kritik insbesondere hinsichtlich<br />
der Praxistauglichkeit vorgelegt. Dies ist<br />
ein Prozess, der einen persönlichen,<br />
schriftlichen, z. T. auch anonymisierten<br />
Meinungsabgleich <strong>und</strong> in der Folge<br />
zahl- <strong>und</strong> umfangreiche Textmodifikationen<br />
beinhaltet. Auf dem seit mehreren<br />
Jahren hierfür institutionalisierten<br />
»Therapie-Symposium« der Arzneimittelkommission<br />
wird das noch vorläufige<br />
Papier der Öffentlichkeit zur Diskussion<br />
gestellt <strong>und</strong> nachfolgend nationalen<br />
oder internationalen wissenschaftlichen<br />
Fachgesellschaften zur Begutachtung<br />
<strong>und</strong> Abstimmung übergeben. Letztlich<br />
muss die Therapieempfehlung vom Vorstand<br />
der Kommission im Konsens als<br />
publikationsreif verabschiedet werden.<br />
8. Identifizierung <strong>und</strong><br />
Interpretation der Evidenz<br />
Am Anfang aller Überlegungen zur Evidenzermittlung<br />
für eine Therapieempfehlung<br />
steht die klinische Fragestellung,<br />
für welche therapeutisch relevanten<br />
Aussagen die Darstellung des Belegtheitsgrades<br />
anhand der Literatur wünschenswert<br />
bzw. erforderlich erscheint. Es folgt<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong> Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
eine Literaturrecherche, die abhängig<br />
vom Gegenstand einen extensiven oder<br />
auch nur ergänzenden Charakter z. B.<br />
dann trägt, wenn, wie bei den Therapieempfehlungen<br />
der Arzneimittelkommission<br />
üblich, ausgewiesene Spezialisten<br />
bereits über einen hinreichenden F<strong>und</strong>us<br />
verfügen. Die Recherchen werden mit<br />
Datenbanken, wie z. B. Medline,<br />
Cochrane Library, Drugdex, durchgeführt,<br />
enthalten aber auch Suchen in<br />
den Internetangeboten z. B. der AHCPR,<br />
der Canadian Medical Association, des<br />
Scottish Intercollegiate Guidelines Network,<br />
des New Zealand Guidelines<br />
Project sowie in den Internetseiten der<br />
nationalen <strong>und</strong> internationalen wissenschaftlichen<br />
Fachgesellschaften. Gegenstand<br />
der Suche sind in der Regel publizierte<br />
randomisierte kontrollierte Studien,<br />
Metaanalysen, systematische Reviews,<br />
ggf. auch als Bestandteil bereits existierender<br />
Leitlinien. Die Rechercheergebnisse<br />
werden nach Ein- <strong>und</strong> Ausschlusskriterien<br />
selektiert, die sich von der speziellen<br />
Fragestellung ableiten. Die<br />
Bewertung der Studien hat allgemein-<br />
gültigen biometrischen Anforderungen,<br />
wie z. B. Eignung der Hauptzielkriterien<br />
für die Aussage, hinreichende Fallzahl,<br />
Repräsentativität der Studienpopulation,<br />
relevante Dosierungen, Signifikanz des<br />
Ergebnisses, Rechnung zu tragen, muss<br />
aber erforderlichenfalls auch den Besonderheiten<br />
der Arzneimittelprüfung bei<br />
bestimmten Erkrankungen gerecht werden<br />
(s. z. B. Empfehlungen der CPMP-<br />
Guidelines für die Demenz). Systematische<br />
Fehler sind prinzipiell auf der Ebene<br />
der Informationsselektion <strong>und</strong> -bewertung<br />
möglich. Es wird versucht, ihr Auftreten<br />
durch Sorgfalt bei der Recherche<br />
<strong>und</strong> interpersonellen Abgleich bei der<br />
Bewertung zu minimieren. Der Belegtheitsgrad<br />
wird anhand von vier Stufen<br />
kategorisiert (s. Seite 2: Kategorien zur<br />
Evidenz). Die Aussagen zur Evidenz<br />
müssen prioritär in die entsprechenden<br />
therapeutischen Überlegungen einbezogen<br />
werden, sind aber nur ein – wenn<br />
auch sehr bedeutsames – Instrument im<br />
Konzert der therapeutischen Entscheidung<br />
(s. a. Punkt 2. <strong>und</strong> Seite 2<br />
»Evidenz in der Medizin«). Die Limitie-<br />
ANHANG<br />
rung evidenzbasierter Klassifizierungen<br />
zeigt sich in Situationen, in denen keine<br />
oder nur unzureichende klinische<br />
Studien vorhanden sind, z. T. weil der<br />
Durchführung, wie beispielsweise bei<br />
der Tumorschmerztherapie, verständliche<br />
ethische Bedenken entgegenstehen.<br />
9. Pharmakoökonomische<br />
Aspekte<br />
Die Arzneimittelkommission erkennt die<br />
Bedeutung von Kostenaspekten im Sinne<br />
einer wirtschaftlichen Arzneimittelverordnung.<br />
Bei unumstrittener Priorität<br />
der Qualitätssicherung wird sich die Arzneimittelkommission<br />
daher auch Fragen<br />
der Wirtschaftlichkeit nicht verschließen,<br />
sofern sie sich mit den Prinzipien einer<br />
rationalen Pharmakotherapie zum Wohle<br />
der Patienten in Einklang bringen lassen.<br />
In den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission<br />
sind Einsparpotentiale<br />
implizit, denn auf lange Sicht ist<br />
eine rationale Pharmakotherapie zumeist<br />
auch eine rationelle Therapie. Hinsichtlich<br />
der Implementierung von Kosten-<br />
Nutzen-Analysen muss jedoch betont<br />
Abbildung 1: Vorgehen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) bei der Erstellung von<br />
Therapieempfehlungen<br />
Literaturaufarbeitung<br />
<strong>und</strong> Erstellung<br />
eines ersten Manuskripts<br />
Erstellung einer<br />
Arbeitgruppe<br />
Themenselektion<br />
Öffentliche Präsentation <strong>und</strong> Diskussion<br />
auf Therapie-Symposien der AkdÄ<br />
Diskussion <strong>und</strong> Konsensusfindung<br />
in der Arbeitsgruppe<br />
Abstimmung mit<br />
Hausärztepanel<br />
Vorstand der AkdÄ<br />
Freigabe zur Publikation<br />
Abstimmung mit<br />
wissenschaftlichen<br />
Fachgesellschaften<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong><br />
17
18<br />
ANHANG<br />
werden, dass es für die meisten therapeutischen<br />
Interventionen bislang nur<br />
eine unzureichende Datenlage gibt, die<br />
eine sichere Abschätzung ökonomischer<br />
Konsequenzen kaum gestattet (4).<br />
Zudem ist auf die Gefahr hinzuweisen,<br />
dass »mit Kosten-Nutzen-Analysen …<br />
soziale <strong>und</strong> moralische Entscheidungen<br />
pseudorational verdeckt« werden, »die<br />
eigentlich normativer Natur <strong>und</strong> daher<br />
nur politisch zu lösen sind« (5).<br />
10. Gestaltung<br />
Ein sorgfältig erarbeiteter Inhalt verlangt<br />
eine adäquate Form. Obwohl keine gesicherten<br />
Erkenntnisse über den Einfluss<br />
der Gestaltung auf die Wirkung von Leitlinien<br />
vorliegen, geht die Arzneimittelkommission<br />
davon aus, dass eine übersichtliche<br />
druckgraphische Gestaltung,<br />
eine für alle Therapieempfehlungen gleiche<br />
Gliederung <strong>und</strong> eine konzise, aber<br />
dennoch klare Diktion die Attraktivität<br />
des Informationsangebots erhöhen <strong>und</strong><br />
damit auch die Bereitschaft fördern, sich<br />
mit dem Thema auseinanderzusetzen.<br />
1<strong>1.</strong> Aktualisierung<br />
Eine zweijährliche Überarbeitung <strong>und</strong><br />
Herausgabe der Empfehlungen wird angestrebt.<br />
12. Abstimmungsprozess<br />
mit wissenschaftlichen<br />
Fachgesellschaften<br />
Die hier vorliegenden Therapieempfehlungen<br />
wurden inhaltlich abgestimmt mit<br />
der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-<br />
<strong>und</strong> Stoffwechselkrankheiten<br />
(DGVS), wobei der Konsensusbericht der<br />
DGVS zum <strong>Reizdarmsyndrom</strong> (Hotz J,<br />
Enck P, Goebell H, Heymann-Mönnikes I,<br />
Holtmann G, Layer P: <strong>Reizdarmsyndrom</strong> –<br />
Definition, Diagnosesicherung, Pathophysiologie<br />
<strong>und</strong> Therapiemöglichkeiten.<br />
Konsensus der Deutschen Gesellschaft für<br />
Verdauungs- <strong>und</strong> Stoffwechselkrankheiten.<br />
Z Gastroenterol 1999; 37: 685–700)<br />
zu einer durchaus vergleichbaren Bewertung<br />
der Evidenz medikamentöser Maßnahmen<br />
kam.<br />
13. Implementierung <strong>und</strong><br />
Verbreitung<br />
Auf der Gr<strong>und</strong>lage der ausführlichen<br />
Evidenz-gestützten Therapieempfehlung<br />
werden eine Kurzfassung (Handlungsleitlinie)<br />
»für den Praxisschreibtisch«<br />
<strong>und</strong> eine Patienteninformation<br />
erstellt. Auf Anfrage können auch<br />
Inhalte der Therapieempfehlungen (z. B.<br />
Abbildungen <strong>und</strong> Tabellen) als<br />
Overheadfolien für Fort- <strong>und</strong><br />
Weiterbildung bezogen werden. Es ist<br />
zentrales Anliegen der Arzneimittelkommission<br />
der deutschen Ärzteschaft, die<br />
wissenschaftlich f<strong>und</strong>ierten Therapieempfehlungen<br />
einem möglichst großen<br />
Ärztekreis als Leitfaden für die eigene<br />
therapeutische Praxis zugänglich zu<br />
machen. Diese Intention wird unterstützt<br />
durch den bereits zitierten<br />
Hinweis in Nr. 14 der Arzneimittel-<br />
Richtlinien des B<strong>und</strong>esausschusses der<br />
Ärzte <strong>und</strong> Krankenkassen. Ärzte, die die<br />
Therapieempfehlungen der AkdÄ nicht<br />
kostenfrei über ihre kassenärztlichen<br />
Vereinigungen zugestellt bekommen,<br />
können die Therapieempfehlungen<br />
gegen eine Gebühr erhalten (s. letzte<br />
Umschlagseite).<br />
Die Therapieempfehlungen sind im<br />
Internet unter www.akdae.de frei zugänglich.<br />
Die für Arzneimittelfragen zuständigen<br />
Mitarbeiter in den KVen werden<br />
als Multiplikatoren einer rationalen Arzneimitteltherapie<br />
regelmäßig über die<br />
erscheinenden Therapieempfehlungen<br />
informiert. Die Arzneimittelkommission<br />
hat weiter in einer Information an alle<br />
Lehrstuhlinhaber für Pharmakologie <strong>und</strong><br />
Klinische Pharmakologie angeregt, die<br />
Therapieempfehlungen in der Lehre zu<br />
nutzen, um so bereits Studenten eine<br />
evidenzbasierte Sicht der Pharmakotherapie<br />
nahezubringen.<br />
14. Evaluation<br />
Die Evaluierung von Therapieempfehlungen<br />
hinsichtlich ihres Einflusses auf<br />
Arzneiverordnung, Kosten <strong>und</strong> Beeinflussung<br />
verschiedener therapeutischer<br />
Ziele wird zunächst im Rahmen von<br />
Einzelprojekten angestrebt.<br />
<strong>1.</strong> Lasek R, Müller-Oerlinghausen B: Therapieempfehlungen<br />
der Arzneimittelkommission der<br />
deutschen Ärzteschaft – Ein Instrument zur<br />
Qualitätssicherung in der Arzneimitteltherapie. Z<br />
Ärztl Fortbild Qualitätssich 1997; 91 (4): 375-<br />
383.<br />
2. B<strong>und</strong>esärztekammer <strong>und</strong> Kassenärztliche<br />
3.<br />
B<strong>und</strong>esvereinigung: Beurteilungskriterien für<br />
Leitlinien in der medizinischen Versorgung –<br />
Beschlüsse der Vorstände von B<strong>und</strong>esärztekammer<br />
<strong>und</strong> Kassenärztlicher B<strong>und</strong>esvereinigung,<br />
Juni 1997. Deutsches Ärzteblatt 1997; 94:<br />
A-2154-2155.<br />
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung<br />
in der B<strong>und</strong>esrepublik Deutschland: Die EvaS-<br />
Studie. Eine Erhebung über die ambulante medizinische<br />
Versorgung in der B<strong>und</strong>esrepublik<br />
Deutschland. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag,<br />
1989.<br />
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network:<br />
SIGN Guidelines – An introduction to SIGN<br />
methodology for the development of evidencebased<br />
clinical guidelines, SIGN Publication<br />
Number 39, 1999.<br />
5. Arnold M: Solidarität <strong>2000</strong> – Die medizinische<br />
Versorgung <strong>und</strong> ihre Finanzierung nach der<br />
Jahrtausendwende. Stuttgart: F. Enke, 1993.<br />
<strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong> Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Herausgeber<br />
Arzneimittelkommission der<br />
deutschen Ärzteschaft<br />
Redaktion<br />
Arzneimittelkommission der deutschen<br />
Ärzteschaft vertreten durch den Vorstand;<br />
Prof. Dr. med. D. Höffler (v.i.S.d.P.),<br />
Prof. Dr. med. R. Lasek,<br />
J. D. Tiaden, Arzt <strong>und</strong> Apotheker<br />
Anschrift der Redaktion<br />
Geschäftsstelle der Arzneimittelkommission<br />
der deutschen Ärzteschaft<br />
Postfach 41 01 25<br />
50861 Köln<br />
Telefon: 02 21 / 40 04 -517<br />
Telefax: 02 21 / 40 04 -539<br />
E-Mail: akdae@t-online.de<br />
www.akdae.de<br />
ISSN 0939-2017<br />
Realisation <strong>und</strong> Vertrieb<br />
nexus GmbH<br />
Krahkampweg 105<br />
40223 Düsseldorf<br />
Telefon: 02 11 / 905 35 86<br />
Telefax: 02 11 / 905 36 36<br />
Layout & Satz<br />
Sabine Jentzsch<br />
Kronprinzenstraße 25<br />
40217 Düsseldorf<br />
Telefon: 02 11 / 3 98 41 20<br />
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© Arzneimittelkommission der deutschen<br />
Ärzteschaft, Köln <strong>2000</strong><br />
Die Therapieempfehlungen einschließlich<br />
Handlungsleitlinie sind urheberrechtlich<br />
geschützt. Jede Verwertung in anderen<br />
als in den gesetzlich zugelassenen Fällen<br />
bedarf der vorherigen Genehmigung<br />
der AkdÄ.<br />
IMPRESSUM<br />
Hinweis<br />
Die in den TE enthaltenen Dosierungsangaben<br />
sind Empfehlungen.<br />
Sie müssen dem einzelnen Patienten<br />
<strong>und</strong> seinem Zustand angepasst<br />
werden. Die angegebenen Dosierungen<br />
wurden sorgfältig überprüft.<br />
Da wir jedoch für die Richtigkeit<br />
dieser Angaben keine Gewähr übernehmen,<br />
bitten wir Sie dringend,<br />
die Dosierungsempfehlungen der<br />
Hersteller zu beachten.<br />
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft <strong>Funktionelle</strong> <strong>Dyspepsie</strong> <strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong> ~ <strong>1.</strong> <strong>Auflage</strong> <strong>2000</strong><br />
19
Empfehlungen<br />
zur Therapie<br />
von Angst- <strong>und</strong><br />
Zwangsstörungen<br />
Empfehlungen<br />
zur Therapie<br />
der arteriellen<br />
Hypertonie<br />
AUS DER LEITLINIENARBEIT<br />
DER ARZNEIMITTELKOMMISSION<br />
DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT<br />
Empfehlungen<br />
zur Therapie<br />
von akuten Atemwegsinfektionen<br />
Empfehlungen zur<br />
Therapie der peripheren<br />
arteriellen<br />
Verschlußkrankheit<br />
Empfehlungen<br />
zur Therapie<br />
von chronischen<br />
Kopf- <strong>und</strong> Gesichtsschmerzen,<br />
2. <strong>Auflage</strong><br />
Empfehlungen zur<br />
Therapie von degenerativenGelenkerkrankungen<br />
Empfehlungen<br />
zur Therapie<br />
von Fettstoffwechselstörungen,<br />
2. <strong>Auflage</strong><br />
Empfehlungen<br />
zur Therapie<br />
der Demenz<br />
AKTUELL<br />
Empfehlungen zur Therapie<br />
von Tumorschmerzen,<br />
2. <strong>Auflage</strong><br />
Empfehlungen zur Therapie<br />
bei funktioneller <strong>Dyspepsie</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Reizdarmsyndrom</strong><br />
Empfehlungen zur Therapie<br />
von Kreuzschmerzen,<br />
2. <strong>Auflage</strong><br />
Empfehlungen<br />
zur Primär-<br />
<strong>und</strong> Sek<strong>und</strong>ärprävention<br />
des ischämischen<br />
Insults<br />
Empfehlungen<br />
zur Therapie<br />
der Depression<br />
Empfehlungen<br />
zur Therapie<br />
der chronischen<br />
Herzinsuffizienz<br />
=<br />
Evidenzbasiert<br />
Die Therapieempfehlungen können zusammen mit dem Arzneimittelbulletin Arzneiverordnung in der<br />
Praxis (AVP) gegen eine jährliche Schutzgebühr von derzeit DM 58,– (AiP/Studenten: DM 35,–) bei der<br />
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft abonniert werden. (Korrespondenzadresse siehe Impressum)