Vaskuläre Neurochirurgie I
Vaskuläre Neurochirurgie I
Vaskuläre Neurochirurgie I
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<strong>Vaskuläre</strong><br />
<strong>Neurochirurgie</strong> I<br />
Aneurysmen, SAB, neurochirurgische und<br />
neuroradiologische Behandlungsprinzipien<br />
Hans Clusmann<br />
Neurochirurgische Universitätsklinik Bonn
Überblick<br />
Symptomatik der Subarachnoidalblutung<br />
Demografische Faktoren<br />
Aneurysmen<br />
Diagnostik<br />
Behandlung<br />
Vasospasmus und Komplikationen<br />
Outcome und Prophylaxe<br />
(SAB)
Aneurysmatische<br />
Subarachnoidalblutung<br />
(SAB)<br />
Wie ein Blitz aus heiterem Himmel!<br />
-<br />
45 %<br />
Mortalität<br />
Differentialdiagnose und<br />
Fehldiagnose:<br />
Migräneanfall, grippaler<br />
Infekt, Zervikobrachialgie,<br />
Synkope (Seiler 1996)
Aneurysmatische<br />
Kopfschmerz plötzlich !<br />
Übelkeit / Erbrechen<br />
Meningismus<br />
Bewußtseinstrübung<br />
Halbseitensymptomatik<br />
Oculomotoriusparese<br />
SAB -<br />
bis Koma<br />
Symptome<br />
Häufigkeit<br />
ca. 20% aller Patienten haben Warnblutung („Minor<br />
leak“)
Grad<br />
Aneurysmatische<br />
0<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
V<br />
+ ein Grad<br />
SAB –<br />
Einteilung nach Hunt<br />
Klinische Symptome<br />
keine SAB, inzidentelles<br />
leichte KS<br />
starke KS / Meningismus<br />
Klinische<br />
und Hess<br />
Aneurysma<br />
/ HN-Defizit<br />
Somnolenz, Verwirrung, fokales Defizit<br />
Sopor, Hemiparese<br />
Koma, Dezerebration<br />
bei schwerer sonstiger Erkrankung<br />
Mortalität<br />
< 3%<br />
0 -<br />
5 -<br />
15 -<br />
30 -<br />
50 –<br />
5%<br />
10%<br />
William E. Hunt und Robert M. Hess (1968), Modifikation Hess und Kosnik (1973)<br />
35%<br />
40%<br />
90%
Aneurysmatische<br />
Inzidenz<br />
Geographisch verschieden<br />
Mitteleuropa/USA<br />
(ICB<br />
Frauen : Männer<br />
Multiple Aneurysmen<br />
SAB -Demografie<br />
2 –<br />
32 / 100.000 / a<br />
ca. 10 / 100.000 / a<br />
10 –<br />
1,5 : 1<br />
15 %<br />
15 / 100.000 / a)<br />
Blutungsgipfel um 50tes Lebensjahr<br />
Prävalenz<br />
von Aneurysmen: 0,2 -<br />
5,1<br />
–<br />
7 (MRA) %
Historische Aspekte<br />
1700 v Chr. Papyrus von Ebers und Edwin Smith<br />
1814 Blackall: erste Autopsie nach Blutung (BA)<br />
1891 Quinke: Lumbalpunktion Blutungsnachweis<br />
1923 Symonds: Blutung aus kleinen Aneurysmata<br />
1927 Moniz: Angiografie<br />
1933 Dott: erstes geplantes Aneurysma Wrapping<br />
1937 Dandy: 1. Silberclip Ausschaltung<br />
1949 Robertson: Vasospasmus<br />
1960 erster Einsatz OP-Mikroskop<br />
1972 Hounsfield/Cormack: CCT
Diagnose der aneurysmatischen<br />
Klinisch + anamnestisch<br />
CCT (native craniale<br />
Computertomografie)<br />
(CTA) (CT-Angiografie)<br />
Lumbalpunktion<br />
Unklarheit<br />
bei<br />
DSA: (digitale<br />
Subtraktionsangiografie - alle 4<br />
Gefäße a-p, seitliche und schräge<br />
Projektionen<br />
(MRA) (MR-Angiografie)<br />
SAB
„Präpontine“<br />
SAB I,II ohne Aneurysma-<br />
Nachweis<br />
• bessere Prognose<br />
• keine Re-Blutung<br />
• weniger schwere Verläufe<br />
• selten Hydrocephalus<br />
•<br />
selten symptomatischer<br />
Vasospasmus<br />
SAB
Grad 1:<br />
Grad 2:<br />
Grad 3:<br />
kein Blut<br />
SA-Blutfilm < 1mm<br />
SA-Blutfilm > 1mm +/-<br />
Grad 4: cerebraler +/-<br />
Fisher Grade (1980):<br />
erste CT basierte Klassifikation<br />
ventrikulärer<br />
lokales Hämatom<br />
Clot<br />
+/-<br />
SAB<br />
Fisher CM, Kistler JP and Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to<br />
subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic<br />
scanning. Neurosurgery 6: 1-9, 1980
Lokalisation der Aneurysmen
DSA bei Aneurysma
Aneurysma -<br />
Vorderer Stromkreislauf<br />
(ACA, AcoA, ICA, PcoA, MCA)<br />
Hinterer Stromkreislauf<br />
Lokalisation<br />
(BA / SCA und VA / PICA / AICA)<br />
15% haben multiple Aneurysmen<br />
Ca. 1% haben zusätzliche AVM<br />
90%<br />
10%<br />
(Klinische Studien – nicht autoptisch!)
Neuroradiologie<br />
<strong>Neurochirurgie</strong><br />
Aneurysmatische<br />
SAB<br />
Möglichkeiten des Zentrums<br />
Neuroradiologe verfügbar 24h/d<br />
CCT, DSA, CTA<br />
Embolisationsverfahren<br />
Operateur verfügbar 24 h/d<br />
Intraoperatives Monitoring<br />
MEP, MD)<br />
(SEP,<br />
Möglichkeit zu Gefäßrekonstruktion<br />
und Bypassverfahren<br />
Postoperatives Management, Intensivtherapie
Zuerst klären und behandeln:<br />
Hydrocephalus<br />
?!
Therapie des (akuten) Hydrocephalus<br />
Externe Ventrikeldrainge<br />
Silikon oder Metall<br />
Kocher‘scher Punkt <br />
Nasomeatalebene
Aneurysmatische<br />
Re-Blutungsrisiko<br />
30-Tage-Mortalität<br />
1-Jahres-<br />
2-Jahres-<br />
5-Jahres-<br />
“<br />
“<br />
“<br />
SAB -<br />
Spontanverlauf<br />
4 % am ersten Tag<br />
60 % im ersten Monat<br />
3 % / Jahr nach 3. Monat<br />
30 -<br />
40%<br />
50%<br />
60%<br />
45%<br />
Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage,<br />
Stroke 40: 994-1025, 2009
Benefit<br />
Frühbehandlung (Clip/Coil)<br />
bei SAB H/H I-III, IV ! und V ?<br />
der Frühbehandlung für alle Grade (außer H/H V)<br />
• weniger Nachblutungen<br />
• bessere Überlebenschance<br />
• uneingeschränkte Behandlung bei Vasospasmus<br />
• weniger sekundäre Defizite<br />
• insb. Zeitpunkt Coiling<br />
unproblematisch (auch Grad V) !<br />
Spetzer V, Gilsbach JM: Results of early aneurysm surgery in poor-grade<br />
patients. Neurol Res. 16:27-30, 1994
Clipping<br />
1937 Dandy: Cushing-<br />
Silberclip<br />
coiled spring with ring lock<br />
Material: CrNiMo 18143 -<br />
stainless steel<br />
1 ½ coiled spring with box<br />
lock Material: Titanium<br />
Alloy - Ti6Al4V<br />
Aneurysmaclips<br />
und -zangen
OP-Technik: Lagerung<br />
30°: AcoA<br />
45°: ICA, PcoA<br />
60°: MCA
Red and angry<br />
brain…
OP-Technik<br />
Clips ggf. seriell setzen und umsetzen
Clipausschaltung Media-Bifurkations-Aneurysma links
Warum funktionelles Monitoring<br />
Somatosensorische Repräsentationsfelder und<br />
Stromgebiete der Zerebralgefäße<br />
Kontinuierliche<br />
Ableitung der<br />
somatosensibel<br />
?<br />
und<br />
motorisch evozierten<br />
Potentiale<br />
SEP, MEP-<br />
Monitoring<br />
Info über<br />
funktionelle Systeme<br />
auch in Narkose / OP
Motor. evozierte Potentiale in Narkose<br />
• Mapping (z.B. SEP-Phasenumkehr)<br />
• Direkte Motorkortex-Stimulation<br />
• hochfrequente „train“-Stimulation:<br />
5-7 anodale Konstantstrom-Pulse (
MEP SEP<br />
Thenar Hypoth. N.Median.<br />
500 μV<br />
20 ms<br />
200 μV<br />
20 ms<br />
2 μV<br />
20 ms<br />
Präparation<br />
M1 und zweier<br />
LSA<br />
Clip: cave !<br />
Inspektion:<br />
Kinking der<br />
LSA: Revision<br />
Ende<br />
Inzidentelles<br />
Postoperativ transiente Feinmotorikstörung<br />
M1 (LSA) Aneurysma
• interventioneller<br />
endovaskulärer<br />
Verschluss ab 1990<br />
•<br />
GDC-Coiling<br />
transfemoraler<br />
Zugang<br />
• ein oder mehrere<br />
ablösbare Spiralen<br />
(sog. GDCs =<br />
Guglielmi Detachable<br />
Coils)<br />
(Guglielmi<br />
1992)
Coiling<br />
ACoA<br />
-<br />
Aneurysma
Remodeling mit Stent in A. carotis interna
Wann Coiling<br />
–<br />
wann Clipping<br />
Coiling:<br />
Günstig schmaler Hals im Verhältnis zur Domgröße (< 0.5)<br />
Hinterer Kreislauf, Erreichbarkeit mit Katheter, evtl. Remodeling<br />
Nachteile: kein „100%“ Blutungsschutz, Coilimpaktierung,<br />
Nachkontrollen erforderlich über Jahre<br />
Clipping:<br />
Media-Aneurysmen<br />
SAB mit größerem Hämatom<br />
alle nicht coilbaren z.B. komplexe Konfiguration<br />
Nachteil: operatives Trauma bei geschädigtem Hirn,<br />
Kollateralschäden z.B. perforierende Arterien<br />
?
Clipping<br />
oder Coiling<br />
Endovaskuläre Behandlung der Aneurysmen<br />
erfolgreicher im Hinblick auf das Spätergebnis <br />
weniger Defizite nach 1 Jahr<br />
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). The Lancet 360:1267-<br />
1274, 2002<br />
Endovaskulär:<br />
Chirurgie:<br />
?<br />
„evolving technique“<br />
„static, expertise lost“<br />
Maurice-Williams RS, Lafuente J: Intracranial aneurysm surgery and its<br />
future, J Royal Soc Med 96: 540-543, 2003
Bypässe
Aneurysmatische<br />
Akuter Hydrocephalus<br />
>30%<br />
Rezidivblutung (erste Tage!)<br />
Vasospasmus<br />
(d 4 –<br />
Chron. Hydrozephalus<br />
Metabolische<br />
Pulmonale<br />
14)<br />
Störungen<br />
Insuffizienz<br />
Kardiale Störungen<br />
HOPS<br />
25%<br />
SAB –<br />
Folgen<br />
CSF-Drain<br />
Ausschaltung<br />
Infarkte<br />
Shunt<br />
Intensivtherapie
Vasospasmus<br />
Hippokrates 460-370 v.Chr.:<br />
Wenn Menschen aus guter Gesundheit mit<br />
Kopfschmerzen zusammenbrechen, sprachlos am<br />
Boden liegen und schwer atmen, dann versterben<br />
sie innerhalb von 7 Tagen.<br />
• delayed ischemic neurological<br />
• symptomatic vasospasm<br />
?<br />
deficits<br />
(DIND)
Vasospasmus<br />
!
Angiografischer<br />
Verlauf bei Vasospasmus<br />
Vasospasmus<br />
maximum<br />
Symptomatischer Vasospasmus<br />
30 -<br />
70%<br />
d7 (d3-d14)<br />
20 -<br />
30%<br />
Hauptursache sekundärer Verschlechterung<br />
Diagnostik: Klinik, DSA, Doppler ?<br />
Risiko Stroke 20% bei symptomatischem VS<br />
verantwortlich für 50% der späten Todesfälle
Therapie des Vasospasmus<br />
Routine:<br />
Nimodipin oral<br />
Triple-H (Hypertension, Hypervolämie, Hämodilution)<br />
(Origitano<br />
1990, Kassell<br />
1982)<br />
Syst. und metabol. Störungen vermeiden/behandeln<br />
Experimentell und Studien:<br />
Lokale intra-arterielle Gabe von Vasodilatoren<br />
Lokale intra-arterielle Dauerapplikation von Nimodipin<br />
Arterielle Ballondilatation<br />
Endothelin 1A-Rezeptor-Antagonist (Clazosentan)<br />
Cerebrale Perfusions (CPP)-Steuerung
Coilimpaktierung<br />
Clippung<br />
PCoA<br />
und Austritt:<br />
Aneurysma links
„Rezidiviertes“<br />
ACoA-Aneurysma<br />
Nachblutung im 1. Jahr 0.9% Clip vs<br />
2,9% Coil<br />
ISAT Studie: Molyneux et al, Lancet 2002 + 2005
Therapie des erhöhten ICP –<br />
„Dekompressive<br />
ultima ratio<br />
(Hemi)kraniektomie“<br />
Eventuell lebensrettend, aber funktionell oft<br />
schlechte Ergebnisse…<br />
Duraeröffnung Duraerweiterungsplastik
Aneurysmatische<br />
SAB -<br />
Risikofaktoren<br />
Nikotin, Alkohol, Arterielle Hypertonie, Arteriosklerose<br />
(rauchender Hypertoniker<br />
5%-7% der Bevölkerung:<br />
intrakranielle Aneurysmen<br />
(Oder 1988, Seiler 1996, Tamarago<br />
1997, Wiebers 1987, AHA/ASA 2009)<br />
Kritische Größe nicht<br />
geblutetes Aneurysma<br />
5-10 mm ???<br />
hat bis zu 15faches Risiko…)<br />
Schema eines Aneurysmas und die Bestimmung<br />
der Zugspannung in der Gefäßwand über die<br />
Kesselformel (Laplace-Formel für Kugelschalen)<br />
Kertzscher U et al. Biomedizinische Technik · Band<br />
47 · Ergänzungsband l * Teil l · 2002
Nach Aneurysmaruptur<br />
Neue Aneurysmata<br />
1-2% pro Jahr neue Aneurysma-Entstehung<br />
höheres Risiko bei multiplen Aneurysmen<br />
genetisch ? erworben ? Risikofaktoren ?<br />
Familiäres intrakranielles<br />
Genetische Syndrome:<br />
polyzystische<br />
Aneurysmasyndrom<br />
Nieren, Ehlers-Danlos<br />
?<br />
Syndrom Typ 4<br />
Blutungsrate: ca. 2-3% pro Jahr pro Aneurysma
Prognose –<br />
Rodholm M et al Acta Neurol Scand 106:8-18, 2002.<br />
Rodholm M et al. Acta Neurol<br />
QOL, Kognition<br />
Dilemma<br />
Mehr als 60% der Überlebenden haben<br />
kognitive Defizite bei neuropsychologischer<br />
Untersuchung Alltagsrelevant !<br />
Scand<br />
103:379-385, 2001.<br />
Ropper AH and Zervas NT J Neurosurg 60:909-915, 1984.
Symptomatik der Subarachnoidalblutung<br />
Demografische Faktoren<br />
Aneurysmen<br />
Diagnostik<br />
Behandlung<br />
Vasospasmus<br />
Outcome<br />
Rekapitulation I<br />
und Komplikationen<br />
und Prophylaxe
• SAB schwerwiegende Erkrankung<br />
(akuter Primärschaden + Hydrocephalus)<br />
• darf nicht verkannt werden (12% Fehldiagnosen)<br />
• Diagnostik: Klinik, CCT, DSA, (CTA,MRA) ggf. LP<br />
• Therapie: Coiling<br />
↑<br />
Clipping<br />
• Sekundärschäden vermeiden/behandeln<br />
(Vasospasmus, Infarkte, ICP, Hydrocephalus)<br />
• Prophylaxe: Aneurysmen<br />
Rekapitulation II<br />
↓<br />
versorgen (ab 5 mm ?)<br />
Folien als PDF auf homepage NCH Bonn: www.ukb.unibonn.de/neurochirurgie
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