Status - Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische

IFAEMM e. V. Modellprojekt Anthroposophische Medizin: Abschlussbericht Seite 43 von 534
Geburtsland
Krankenversicherung
Familienstand:
zusammenlebend mit Partnerin oder Partner / Kind oder Kinder / mit anderen Personen
/ allein lebend
Anzahl der Personen im Haushalt
Schulbesuch (nur bei Kindern): Grundschule / Hauptschule / Realschule / Gymnasium /
Waldorfschule / Andere Schule
Höchster Schulabschluss (nur bei Erwachsenen): Volks- oder Hauptschulabschluss / Realschulabschluss
/ Polytechnische Oberschule / Fachhochschulreife oder Hochschulreife /
Anderer Schulabschluss / Ohne Abschluss
Höchste Berufsausbildung (nur bei Erwachsenen): Lehre (beruflich-betriebliche Ausbildung)
/ Berufsfachschule, Handelsschule, Fachschule / Fachhochschule, Ingenieurschule /
Universität, Hochschule / Anderer Ausbildungsabschluss / Kein beruflicher Abschluss /
Noch in beruflicher Ausbildung (Auszubildende/r, Student/in)
Beschäftigungsverhältnis (nur bei Erwachsenen): Selbstständig oder freiberuflich tätig /
Beamtin oder Beamter / Angestellter(r) / Arbeiter(in) / Berentet / In Ausbildung (Lehrling /
Schüler(in) / Umschüler(in) / Student(in) / Nicht gegen Entgelt beschäftigt (z. B. Hausfrau/Hausmann)
/ Arbeitslos / Sonstiges Beschäftigungsverhältnis
Einschränkung der Erwerbsfähigkeit (nur bei Erwachsenen): Erwerbsunfähigkeit / Berufsunfähigkeit
/ Frühberentung
Schwerbehinderungsstatus (nur bei Erwachsenen)
Monatliches Nettoeinkommen des Haushalts: unter 1000 DM / 1000-1800 DM / 1800-2500
DM / 2500-3500 DM / über 3500 DM
Rauchverhalten (nur bei Erwachsenen): Habe noch nie geraucht (bis auf ganz seltenes
Probieren) / Rauche zur Zeit täglich / Rauche zur Zeit gelegentlich / Habe früher geraucht,
rauche seit mindestens einem Jahr nicht mehr / Habe in den letzten 12 Monaten aufgehört
zu rauchen
Alkoholkonsum (nur bei Erwachsenen): Jeden Tag / Mehrmals in der Woche / Ca. 1 x pro
Woche / Ca. 1 x im Monat / Fast nie
Sportliche Betätigung (nur bei Erwachsenen): Regelmäßig, mehr als 4 Stunden in der
Woche / Regelmäßig, 2-4 Stunden in der Woche / Regelmäßig, 1-2 Stunden in der Woche /
Weniger als 1 Stunde in der Woche / Keine sportliche Betätigung
Arzt-Patienten-Beziehung
Vorbehandlung beim Studienarzt bis zur Studienaufnahme (Dokumentation durch den
Arzt)