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03.06.2013 Aufrufe
IFAEMM e. V. Modellprojekt Anthroposophische Medizin: Abschlussbericht Seite 304 von 534 Prognose der Kopfschmerzsyndrome Die Kurzzeitprognose der Migräne wurde in Warteliste- und Placebogruppen beobachtet. Eine Meta-Analyse von 17 Warteliste-Gruppen ergab eine durchschnittliche Verbesserung der Anfallshäufigkeit oder anderer Zielparameter um 3,2% Prozent [351]. In einer Meta-Analyse von 22 Placebogruppen mit 828 Migränikern [787] lag die durchschnittliche Verbesserung der Anfallshäufigkeit bei 16,8% (95%-KI 10,9-22,6%), während 23,5% (95%-KI 18,3-28,8%) der Patienten eine 50%ige Verminderung der Anzahl an Migräneanfällen erlebten. Allerdings wurden im Rahmen dieser Meta-Analyse eventuelle Begleittherapien in den Placebogruppen nicht erfasst, außerdem sind therapeutische Effekte der Kopfschmerztagebuchführung im Sinne einer günstigen Stabilisierung der Tagesrhythmen sowie Artefakte durch die Verblindung möglich, weshalb die berichteten Verbesserungen nicht unbedingt reine Spontanverläufe darstellen. In Langzeitbeobachtungen werden dauerhafte Remissionen berichtet [172,694], andererseits erleben einige Patienten Verschlimmerungen bis hin zu täglichen Anfällen [694]. Insgesamt nimmt die Prävalenz der Migräne ab dem fünften Lebensjahrzehnt ab, wobei nicht hinreichend geklärt ist, inwieweit dieses Phänomen durch Spontanverbesserungen oder durch höhere Sterblichkeit bei Migränikern verursacht wird [284]. In einer Meta-Analyse klinischer Studien zu verschiedenen Therapien mit Spannungskopfschmerzen wurde in 28 auswertbaren Placebogruppen eine durchschnittliche 20%ige Verbesserung der Dauer, Häufigkeit oder Intensität der Kopfschmerzen beobachtet, in 17 unbehandelten Kontrollgruppen verschlechterten sich diese Parameter um 5% [110]. Standardtherapien bei Kopfschmerzen: Empfehlungen und Dokumentation Die Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft [209], wie die der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft [74] lauten für die Akutbehandlung leichter und mittelschwerer Migräneattcken ein Antiemetikum und ein Analgetikum oder ein Nichtsteroidales Antirheumatikum, bei mittelschweren bis schweren Anfällen ein selektiver 5HT1-Rezeptor-Agonist („Triptan“). In randomisierten Studien wurde eine deutliche Besserung der Kopfschmerzen innerhalb zwei Stunden nach Einnahme eines 5HT1-Rezeptor-Agonisten bei über 70% der Patienten beobachtet; 30% der Patienten (50% bei subcutaner Injektion von Sumatriptan) waren nach zwei Stunden schmerzfrei, 20% blieben schmerzfrei ohne Bedarf an weiterer Medikation in den nächsten 22 Stunden. Bei 70% der Patienten war diese Therapie bei mindestens zwei von drei Migräne-Anfällen wirksam [74,245]. Bei 30%-40% der mit 5HT1-Rezeptor-Agonisten behandelten Patienten kommt es jedoch gegen Ende von langandauernden Migräneanfällen zu einem Wiederauftreten der Migräne [184,209], welches allerdings mit einer erneuten Verabreichung des gleichen Arzneimittels erfolgreich behandelt werden kann, sofern die erste Anwendung wirksam war [284]. Bei der Langzeitanwendung von 5HT1-Rezeptor-Agonisten traten bei knapp 90% der Patienten Nebenwirkungen auf, u. a. Schläfrigkeit, Wärmegefühl, Druckgefühl und Steifheit im Nacken und

IFAEMM e. V. Modellprojekt Anthroposophische Medizin: Abschlussbericht Seite 305 von 534 im Hals, Druckgefühl in der Brust [184]. Eine seltene Nebenwirkung sind Spasmen der Herzkranzgefäße; auch Herzinfarkte wurden als Komplikation vereinzelt berichtet [283]. Für die Akutbehandlung der Migräne wurden seit dem Jahr 1926 Ergotamin-Präparate verwendet [756], häufig in einer Mischung mit Coffein. Laut eines systematischen Review von zehn placebokontrollierten Studien war die Ergotamin-Therapie in sieben Studien gegenüber Placebo signifikant überlegen, in drei Studien nicht. Aufgrund der uneinheitlichen Zielkriterien in diesen Studien wurde keine meta-analytische Auswertung der Wirksamkeit durchgeführt [756]. Die o. g. deutschen Leitlinien empfehlen die Ergotamin-Therapie bei sehr langen Migräneattacken, bei Anfällen mit multiplem Wiederauftreten, sowie für Patienten, die diese Therapie vor der Einführung der 5HT1-Rezeptor-Agonisten erfolgreich praktizierten [74,209]. Eine häufige Nebenwirkung von Ergotamin ist Erbrechen, was aber auch ein häufiges Symptom der Migräne selber ist [756]. Die gehäufte Einnahme von Ergotamin kann weiterhin zu arzneimittelinduzierten Kopfschmerzen führen, weshalb die Einnahmefrequenz auf 10-12 Dosierungen pro Monat zu begrenzen ist [209]. Bei mehr als drei Migräneanfällen pro Monat sowie bei schweren oder komplizierten Migräne-Formen wird eine prophylaktische medikamentöse Behandlung empfohlen. Laut der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft sind als erste Wahl der Migräneprophylaxe die Betablocker Metoprolol oder Propranolol oder der Kalziumantagonist Flunarizin anzusehen, ergänzt durch Verhaltenstherapie und Ausdauersport [74]. Die Wirksamkeit dieser drei Arzneimittel wurde in Meta-Analysen einer Vielzahl randomisierter Studien belegt [352,353,664]. Die Besserung unter Betablocker-Therapie setzt allmählich ein und ist erst ab sechs bis zwölf Wochen beurteilbar [74]; empfohlen wird eine Therapiedauer von sechs bis neun Monaten mit anschließender Dosisausschleichung [211,284]. In klinischen Studien erlebte bis zu 55% der Patienten unter Betablockern eine mindestens 50%ige Verminderung der Anzahl der Migräne-Anfälle [244]. Allerdings brachen ein Sechstel der mit Propranolol behandelten Patienten die Arzneitherapie vor Studienende ab, etwa die Hälfte davon aufgrund von Nebenwirkungen [352]. Wichtige Nebenwirkungen der Betablocker sind Müdigkeit, Energielosigkeit und orthostatische Beschwerden [283], u. a. können Leistungssportler diese Therapie nicht nutzen [284]. Die Wirksamkeit von Flunarizin war in einer Meta-Analyse von 63 Studien vergleichbar mit der von Propranolol. Die Dropoutrate in den Studien, die durchschnittlich 3-4 Monate dauerten, war für Flunarizin mit 13% etwas geringer als für Propranolol (18%) [353]. Die Nebenwirkungen durch Flunarizin ähneln z. T. denen der Neuroleptika, einschließlich Parkinsonismus und Spätdyskinesien; andere häufige Nebenwirkungen sind Gewichtszunahme, Müdigkeit und Depression [284,478]. Für die Migräne-Prophylaxe empfiehlt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft als Alternative der zweiten Wahl (mit geringerem Beleg ihrer Wirksamkeit) die folgenden Arzneimittel: Valproinsäure, Cyclandelat, Ergotamin, Lisurid, Pizotifen, Acetylsalicylsäure, Naproxen und Magnesium [74]. Weitere aktuelle Arzneimittel sind Methysergid, Verapamil

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