„Das gebrochene Herz“ - zur Psychosomatik der Herz ...

„Das Das gebrochene Herz“ Herz
- zur Psychosomatik der Herz– Herz Kreislauferkrankungen -
Dipl. Dipl.
Psych. Psych.
Dr. Dr.
phil. phil.
Annegret Boll-Klatt Boll Klatt
Vortrag am 4.11.2006 an der Akademie für med. Fort- und Weiterbildung, ÄK S-H

Von der Straße Stra e her ein Posthorn klingt. klingt
Was hat es, dass es so hoch aufspringt,
Mein Herz?
Die Post bringt keinen Brief für f r dich: dich
Was drängst dr ngst du denn so wunderlich,
Mein Herz?
Nun ja, die Post kömmt k mmt aus der Stadt,
Wo ich ein liebes Liebchen hab,
Mein Herz! Herz
Die Post
Aus: Aus:
„Wanderlieder
Wanderlieder“ von Wilhelm Müller M ller
Die Winterreise 1823
Willst wohl einmal hinübersehn
hin bersehn,
Und fragen, wie es dort mag gehen, zit.n. zit . Speidel H (2005 2005)
Mein Herz? Herzschmerz und Leidenschaft
Balint, Balint,
6, , 1-9

Zur Metaphorik des Herzens
Trotz 2 Jahrzehnten Hirnforschung behaupten Gefühle Gef hle trotzig ihren
Platz im Herzen und nicht im limbischen System, dort wo sie
eigentlich hingehören
hingeh ren.
Das Herz ist das Symbol für f r Liebe, Treue und Freundschaft.
Freundschaft
Reich-Ranicki
Reich Ranicki (2001 2001): ): „Das Das Herz ist der Joker der deutschen
Dichtung.“ Dichtung
Das Herz ist viel mehr als ein „zäher her kleiner Muskel“, Muskel , als den Woody
Allen das Objekt der Kardiologen bezeichnete.
bezeichnete
„… aber solange das kommunikative Sprechen das Herz zu einem
zentralen Ort der Affekte macht, wird das vorbewusste mythische
Denken eine Rolle bei der Krankheitsbewältigung Krankheitsbew ltigung des „reparierten reparierten“
Herzens spielen.“ spielen (Laufs Laufs 2002)
2002

Broken Heart
Syndrom
resp.
Taku Tsubo
Syndrom
Diastole
Systole

Psychokardiologisch relevante Diagnosen in
der ICD-10 ICD 10
F 44 Konversionsneurotischer Herzschmerz
F 45.30 Somatoforme autonome Störung St rung im kardiovaskulären
kardiovaskul ren System
(„Herzneurose
Herzneurose“)
F 45.2 „Herztodhypochondrie
Herztodhypochondrie“
F 43.2 Anpassungsstörungen
Anpassungsst rungen (als als Folge adäquater ad quater Krankheitsbewältigung
Krankheitsbew ltigung
bei allen kardialen Erkrankungen)
Erkrankungen
F 43.0, 43.0,
F 43.1
Posttraumatische Belastungsreaktion und –st störung rung
(bei bei ca. ca.
10 % der Postinfarktpatienten;
cave: cave:
Patienten mit implantiertem Defibrillator)
Defibrillator
F 54 Psychische und Verhaltensfaktoren, die Entstehung und Verlauf
körperlicher rperlicher Krankheit beeinflussen
(I I 24 KHK, I 21 Herzinfarkt)
Herzinfarkt
„Somatopsycho
Somatopsycho – psychosomatose“
psychosomatose

1.
Übersicht bersicht
. Empirisch psychosomatische Sicht auf Patienten mit KHK bzw. bzw.
Herzinfarkt
1.1 Stress und Herzinfarkt:
Herzinfarkt:
Aktuelle Stressmodelle
Soziale, psychosoziale und psychische Risikofaktoren in der Entstehung
Entstehung
der KHK
Schutzfaktor sozialer Rückhalt R ckhalt
1.2 Psychische Risikofaktoren im Verlauf
2.
3.
Bedeutung von Angst und Depression für f r Morbidität Morbidit t und Mortalität Mortalit t nach Herzinfarkt
Psychoanalytische Sicht auf den Herzinfarkt-Patienten
Herzinfarkt Patienten
Narzisstische Pathologie
Konzept der narzisstischen Krise
„Traumatische Traumatische Situationsthemen“
Situationsthemen
. Psychotherapeutische Sicht aus dem Blickwinkel der narzisstischen
narzisstischen
Krise

JOB LATITUDE
LOW HIGH
Aktuelle Modelle zur
Konzeptualisierung von
JOB STRAIN MODEL
beruflichem Stress
JOB STRAIN
(Risk of
physical
illness)
LOW HIGH
JOB DEMANDS
JOB REWARDS
LOW HIGH
EFFORT: REWARD
IMBALANCE MODEL
LOW HIGH
EFFORT
JOB
IMBALANCE
(Risk of
physical
illness)
(Karasek R et al. Public Health 1981; 694 – 705
Siegrist J.J, Occup. Health Psychol. 1996; 71: 694- 705)

2– bis 4–fache fache Erhöhung Erh hung des
Krankheitsrisikos durch psychosoziale und
soziale Belastungsfaktoren
(Beobachtungszeitraum
Beobachtungszeitraum: : 4,5 Jahre) Jahre
• Hohe Anforderungen bei gleichzeitiger geringer Kontrolle
über die Aufgabe und deren Ergebnis
• Sandwichpositionen
• Berufliche Gratifikationskrisen
• Übersteigerte Verausgabungsbereitschaft bei hohem
Bedürfnis nach Geltung und Anerkennung
• Fehlen guter Beziehungen am Arbeitsplatz
• Chronische Partnerschaftskonflikte
• Zugehörigkeit zu einer unteren sozialen Schicht

2- bis 4–fache fache Erhöhung Erh hung des
Krankheitsrisikos durch psychische
Belastungsfaktoren
Niedergeschlagenheit, Antriebslosigkeit, Gefühle Gef hle
der Hoffnungslosigkeit, Depressivität
Depressivit
Vitale Erschöpfung Ersch pfung mit extremer Müdigkeit, M digkeit,
Irritierbarkeit und Demoralisierung
Feindseligkeit und Ärgerneigung, rgerneigung, akuter Ärger rger
Siegrist J Herz 2001; 26:316 - 325

Risikofaktoren und ihr Einfluss auf die
Morbidität Morbidit t (MI MI): ):
Risk Factor Gender Cont % Case % OR (99% CI)
Curr Smok female 9.3 20.1 2.86 (2.36,3.48)
male 33.0 53.1 3.05 (2.78,3.33)
Diabetes female 7.9 25.5 4.26 (3.51,5.18)
male 7.4 16.2 2.67 (2.36,3.02)
Hypertension female 28.3 53.0 2.95 (2.57,3.39)
male 19.7 34.6 2.32 (2.12,2.53)
Abd Obesity femal 33.3 45.6 2.26 (1.90,2.68)
male 33.3 46.5 2.24 (2.03,2.47)
Fruits/Veg female 50.3 39.4 0.58 (0.48,0.71)
male 39.6 34.7 0.74 (0.66,0.83)
Exercise female 16.5 9.3 0.48 (0.39,0.59)
male 20.3 15.8 0.77 (0.69,0.85)
Alcohol female 11.2 6.3 0.41 (0.32,0.53)
male 29.1 29.6 0.88 (0.81,0.96)
ApoB/ApoA-1 female 14.1 27.0 4.42 (3.43,5.70)
Ratio male 21.9 35.5 3.76 (3.23,4.83)
PS Index female - - 3.49 (2.41,5.04)
male - - 2.58 (2.11,3.14)
0.25 0.5 1 2 4 8
OR (99% CI)

Age
Klassische Risikofaktoren und ihr Einfluss auf die
kardiale Morbidität Morbidit t und Mortalität Mortalit t im Vergleich zu
depressiven Symptomen und Depression
(Framingham
Framingham Studie) Studie
HT Stage 2
Smoking
Diabetes
LDH>160
HDL< 35
Depressed Mood
Clinical Depression
1.05 (1.04,1.05)
1.92 (1.42,2.59)
1.71 (1.39,2.10)
1.47 (1.04,2.08)
1.74 (1.36,2.23)
1.46 (1.15,1.85)
1.49 (1.16,1.92)
0 1 2 3 4 5
Low Risk High Risk
RelativRe Risk [random]
(95% CI)
2.69 (1.63,4.43)
Wilson W et al. Circulation 1998; 97; 1837-47
Rugulies R. Am J Prev Med 2002; 23; 51-61

Psychosoziale Schutzfaktoren der KHK
Sozialer Rückhalt
strukturell funktionell
Es gilt ein inverser Gradient für das Ausmaß des
sozialen (funktionellen) Rückhaltes und die Anzahl
kardialer Ereignisse.

Psychosoziale Schutzfaktoren der KHK
Vitalität
Energie und Enthusiasmus
Gefühl der Lebendigkeit
Freude und Interesse
Selbstwirksamkeits- und Selbst-
wertgefühl
Frische und positive Anspannung
„Berufliche, außerberufliche, eheliche und andere interpersonelle
Aktivitäten, die sowohl Anstrengungen erfordern, aber auch Freude
und Interesse erzeugen, steigern die Vitalität und reduzieren das
kardiovaskuläre Erkrankungsrisiko.“
Rozanski et al. JACC 2005;45, 5:637-651

Psychosomatische Krankheitsmodelle
Psychosomatische Krankheitsmodelle
Posttraumatische
Posttraumatische
Belastungs
Belastungs -
st
störungen
rungen
Genetische
Genetische
Pr
Prädisposition
disposition
Körperliche
rperliche
Prozesse
Prozesse
Reaktive
Reaktive
Pathologie
Pathologie
(Stressmodell
Stressmodell)
Somatopsycho
Somatopsycho –
psychosomatosen
psychosomatosen
Psychoneuro
Psychoneuro-
immunologie
immunologie
Alexithymie
Alexithymie
Traumapathologie
Traumapathologie
(Neurobiologische
Neurobiologische
Traumatheorie
Traumatheorie)
Psychoneuro
Psychoneuro-
endokrinologie
endokrinologie
Somatisierung
Somatisierung
Konfliktpathologie
Konfliktpathologie
Somatoforme
Somatoforme
St
Störungen
rungen
Psychophysiologie
Psychophysiologie
(peripher
peripher)
Konversion
Konversion
Dissoziative
Dissoziative
St
Störungen
rungen
(„Konversions
Konversions-
neurosen
neurosen“)
Neuroanatomische
Neuroanatomische
Voraussetzungen
Voraussetzungen
Neurophysiologie
Neurophysiologie
(zentral
zentral)
Entwicklungs
Entwicklungs –
pathologie
pathologie
Narzisstische
Narzisstische
Pathologie
Pathologie
Bindungspathologie
Bindungspathologie
(Vulnerabilit
Vulnerabilitätskonzept
tskonzept)
St
Störungsbilder
rungsbilder
Psycho
Psycho-
Somatische
Somatische
Bindeglieder
Bindeglieder
„der geheimnisvolle
der geheimnisvolle
Sprung
Sprung“
Psychische
Psychische
Ätiologie
tiologie
ABK,08/06

Stressoren
„Stress“
Schema der neuro-endokrinen neuro endokrinen Kopplung durch
Sympathikus und das hypothalamico-hypophys
hypothalamico hypophysäre re
System bei Stress
(Ruegg, 2001)
Amygdala
Striatum
zentrales Höhlengrau
Hypothalamus
Hirnstamm
CRH
Hypophyse
Rückenmark
präganglionäre
Sympathikusneurone
ACTH
Nebennieren-
rinde
Nebennieren-
mark
Kortisol
Adrenalin
Noradrenalin
Effektor-
systeme
Effektor-
systeme
Stressreaktion
psychosomatische Erkrankung

Psychosoziale Risikofaktoren, Verhaltens-
konsequenzen und pathogenetische
Mechanismen bei kardiovaskuären
kardiovasku ren
Erkrankungen
Psychosoziale
Risikofaktoren
• Psychosozialer Stress
• Negative Emotion
• Geringe soziale
Unterstützung und soziale
Isolation
• Niedriger sozioökonomischer
Status
Verhaltens-
konsequenzen
• Fehlernährung,Rauchen
Bewegungsmangel
• mangelnde Compliance
• Inadäquate Inanspruchnahme
medizinischer
Ressourcen v.a. verzögerte
Hilfesuche und geringe Teilnahme
an Rehamaßnahmen
Pathogenetische
Mechanismen
• Vegetative Dysfunktion v.a. verminderte HFV
• Aktivierung des Sympathikus-
Nebennierenmark-Systems, v.a. erhöhte HF-
und RR-Reaktivität,
erhöhte Thrombozytenadhäsivität
• Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Achse mit gestörten zirka-
dianen Cortisol- und Serotonin-Mustern
• Entzündliche und hämostatische Prozesse
v.a. Fibrinogen-, CRP- und Zytokin-
Erhöhungen
(z.B. Deuschle M et al. Dtsch Ärztebl 2002;99:A3332-3338)

Psychosoziale Risikofaktoren, Verhaltens-
konsequenzen und pathogenetische
Mechanismen bei kardiovaskuären
kardiovasku ren
Erkrankungen
Pathogenetische Mechanismen
• Vegetative Dysfunktion v.a. verminderte HFV
• Aktivierung des Sympathikus-Nebennierenmark-Systems, v.a.
erhöhte HF- und RR-Reaktivität,
erhöhte Thrombozytenadhäsivität
• Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Achse mit gestörten zirka-
dianen Cortisol- und Serotonin-Mustern
• Entzündliche und hämostatische Prozesse
v.a. Fibrinogen-, CRP- und Zytokin-Erhöhungen
(z.B. Deuschle M et al. Dtsch Ärztebl 2002;99:A3332-3338)

Fazit
Die KHK in ihren verschiedenen klinischen Formen
erscheint als somatische Endstrecke eines komplexen
Gefüges bio-psycho-sozialer Mechanismen, wobei man
zwischen langfristigen Prozessen (z.B. somatische Risikofaktoren,
chronischer „Stress“,ungünstiges Gesundheitsverhalten
und langsamer Progress der KHK), mittelfristigen
Prozessen (z.B. Depression, vitale Erschöpfung und
zunehmende Entzündung) und akuten Prozessen (akuter
Ärger und Plaque-Ruptur) unterscheiden kann.
(Kop WJ Psychosom Med 1999;61:476-487)

„Das Das gebrochene Herz“ Herz
- zur Psychosomatik der Herz– Herz Kreislauferkrankungen -
Dipl. Dipl.
Psych. Psych.
Dr. Dr.
phil. phil.
Annegret Boll-Klatt Boll Klatt
Vortrag am 4.11.2006 an der Akademie für med. Fort- und Weiterbildung, ÄK S-H

Prävalenzen
Pr valenzen von Angst und
Depression bei Koronarpatienten
• Leichte depressive Verstimmung
- Pat. in den ersten Monaten nach MI 45%
• Mittelgradige depressive Episode
- KHK-Patienten 15%
- Pat. in den ersten Monaten nach MI 20 –25%
- Normalbevölkerung 5%
• Angst
- Patienten unmittelbar nach MI 15%
Herrmann-Lingen C, Buss V, 2002

Depression und somatische Prognose nach
kardialem Ereignis
Zusammenfassung der Ergebnisse aus 22 methodisch „besonders
besonders
geeigneten“ geeigneten Studien (N N > 700) 700
1. Depressivität ist bei Herzinfarktpatienten prospektiv mit
einem erhöhten kardialen Risiko verbunden
2. Dies gilt bereits für Depressivität unter der Schwelle einer
klinischen Diagnose (einzelne depressive Symptome:
relatives Risiko 1,2 – 5,4)
3. Dies gilt ausgeprägter für Patienten mit vorliegender
depressiver Episode (mittelgradige depressive Episode:
relatives Risiko 2,1 – 4,5)
4. Je kürzer der Beobachtungszeitraum nach MI, desto
stärker wirkt sich die Depression Risiko steigernd aus
(Katamnesen: 6 Monate – 5 Jahre nach MI) Herrmann-Lingen C, Buss V, 2002

Angst und somatische Prognose nach
kardialem Ereignis
1. Ausgeprägte Angst ist einer des aussagekräftigsten
klinischen Indikatoren für die kurzfristige Prognose ( Steigerung
des relativen Risikos um das 5-fache 4 Wochen
nach MI)
2. Für den langfristigen Verlauf sind die Ergebnisse weniger
konsistent als für die Depression
3. Ein mittleres Ausmaß an Angst kann auch ein Schutzfaktor
sein (adäquateres Krankheitsverhalten!)
Herrmann-Lingen C, Buss V, 2002

Journal of the American College of Cardiology
© 2005 by the American College of Cardiology Foundation Vol. Vol.
45, 45,
No.5, No , 2005
STATE-OF
STATE OF-THE THE-ART ART PAPER
The Epidemiology,
Epidemiology,
Pathophysiology, Pathophysiology,
and Management of
Psychosocial Risk Factors in Cardiac Practice
The Emerging Field of Behavioral Cardiology
Alan Rozanski, Rozanski,
MD, FACC, James A. A.
Blumenthal, PhD, PhD,
Karina W. W.
Davidson, PhD, PhD,
Patrice G. G.
Saab, PhD, PhD,
Laura Kubzansky,
Kubzansky,
PhD
New York, New York, Durham, North Carolina, Coral Gables, Gables,
Florida, Boson, Boson,
Massachusetts
Fazit
„... the strong and robust relationship between
psycho-social factors and CAD suggests that
cardiologists need to be proactive in
addressing this important aspect of patient
care!“ (p 637)

Bio-psycho Bio psycho-soziodynamisches
soziodynamisches Modell zur Genese der koronaren
Herzerkrankung
Psycho
Bio
kindliche Ent-
wicklung
Sozial
Genetik
frühe
Beziehungen
Selbstwert-
problematik
Somatische
Risiko-
faktoren
Gruppen-
normen
(Rauchen,
Ernährung,
Bewegung)
Kompensa-
tionsver-
suche,
Risikover-
halten
Typ A
Sozioökonomischer Status
Plaque-
bildung
Destabilisier-
ung
Entzündung
?
soziale
Unterstützung,
job strain
Somatische
Auslöser
(z.B. körper-
liche Be-
lastung)
Angina pectoris
vitale Er-
schöpfung,
Depression
Autonome Imbalance
RR-Anstieg
Thrombozyten-
aggregation
Psychische
Auslöser
(z.B. Hoffnungs-
losigkeit,
Ärger)
Gratifikations-
krise,
Konflikte
Arrhythmie
Plaqueruptur
Thrombus
Plötzlicher Herztod
Instabile Angina
pectoris
Infarkt
„ego infarction“
Soziale Rollen-
Krise
(z.B. Rente)
(Herrmann – Lingen, 2000)

Psychodynamische Sicht auf den
Herzinfarkt-Patienten
Herzinfarkt Patienten (I)
Patienten mit KHK sind keine homogene Gruppe. Gruppe.
Spezifitätshypothesen
Spezifit tshypothesen sind obsolet. obsolet
Aber: Aber:
In psychoanalytischen Forschungen über ber mehr als 60 Jahre
zieht sich der rote Faden der narzisstischen Pathologie mit einer einer
defizitären defizit ren und bedrohten Selbstwertregulation.
Selbstwertregulation
Der Komplex aus Enttäuschung,
Entt uschung, Ärger, rger, Aggression und Depression,
der aus Defiziten der narzisstischen Selbstregulation resultiert, resultiert,
steht
im Zentrum der innerpsychischen Problematik.
Problematik
In der sich nach dem Herzinfarkt einstellenden Depression wird ein
Phänomen Ph nomen gesehen, das auf Prozessen schon vor Krankheits-
beginn beruht. beruht
Jede Konstellation von pathologischem Narzissmus birgt die Gefahr Gefahr
der Depression in sich, nämlich n mlich dann, wenn es zu einer Verletzung
des Selbstwertgefühls Selbstwertgef hls kommt.
kommt

Psychodynamische Sicht auf den
Herzinfarkt-Patienten
Herzinfarkt Patienten (II II)
Es lässt l sst sich eine Verbindungslinie zu den empirisch beforschten
Modellen der Entstehung von pathologischem Stress ziehen. ziehen
Sowohl das Anforderungskontrollmodell als auch das Modell
beruflicher Gratifikationskrisen legen nahe, dass ein subjektives subjektives
Kränkungserleben Kr nkungserleben das entscheidende pathologische Agens ist. ist.
Überh berhöhte hte Leistungsorientierung, Neigung zur Verausgabung etc., etc ,
kompensieren das narzisstische Defizit (Begriff Begriff des „kompen kompen-
satorischen Leistungsverhaltens“)
Leistungsverhaltens
Konzentration auf die Selbstregulation durch Leistung und Streben Streben
nach Anerkennung geht zu Lasten zwischenmenschlicher
Beziehungen.
Beziehungen
Diese Eigenschaften sind per se nicht behandlungsbedürftig, behandlungsbed rftig, sind
meistens ich-synton ich synton und kennzeichnen oft die Basis beruflichen und
gesellschaftlichen Erfolgs.
Erfolgs

Konzept der narzisstischen Krise
„Kr Kränkungen nkungen machen krank und Krankheit bedeutet
Kränkung Kr nkung.“
Markiert ein psychodynamisches Konstrukt, das die psychischen
und psychosozialen Risikofaktoren mit der Postinfarktdepression
psychologisch plausibel verbindet. verbindet
Narzisstische Krisen sind nicht gebunden an narzisstische
Persönlichkeitsz
Pers nlichkeitszüge, ge, treten aber bei Patienten mit narzisstischer
Persönlichkeit Pers nlichkeit häufiger h ufiger auf. auf.
Spezielle Form der Depression, gekennzeichnet durch Verlust von
Sinn, Gefühlen Gef hlen der Leere und Ratlosigkeit, sind oft Folge der
narzisstischen Krise. Krise
Bei KHK-Patienten
KHK Patienten überdecken berdecken häufig h ufig Somatisierungen, diffuse
Spannungen, vegetative und Angstsymptome den narzisstischen
Charakter der Krise. Krise.

„Traumatische Traumatische Situationsthemen“
Situationsthemen
= vor- vor und unbewusste Bedeutungszuschreibungen an das
Krankheitsereignis
Beschädigungen Besch digungen der körperlichen k rperlichen Integrität Integrit t als
Beschädigungen Besch digungen der personalen Integrität Integrit t
(„ego ego infarction“) infarction
Todesangst nicht nur als Folge der Bedrohung der
physischen sondern auch der psychischen Existenz,
um so mehr, je ausgeprägter ausgepr gter die narzisstische
Akzentuierung der Persönlichkeit
Pers nlichkeit

„Traumatische Traumatische Situationsthemen“
Situationsthemen
Kränkung Kr nkung bzw. bzw.
Zerstörung Zerst rung von Unversehrtheits- Unversehrtheits und Unverletzbarkeits-
fantasien
Kontrollverlust („den den Körper K rper nicht im Griff haben“) haben
Zerstörung Zerst rung von Zukunftsplänen
Zukunftspl nen
Entlarvung der eigenen Schwäche Schw che
Fantasien einer gerechten oder ungerechten Bestrafung
Verlust von Autarkie (auch auch in der Gestaltung des eigenen Lebensstils),
Lebensstils ,
Angst vor Abhängigkeit
Abh ngigkeit
Aktualisierung von Wünschen W nschen nach Intimität, Intimit t, Passivität Passivit t und emotionaler
Nähe he
Angst vor Statusverlust und finanzieller Verschlechterung
Aktualisierung unbewusster Identifikationen, vor allem beim altersparallelen
altersparallelen
Auftreten eines Herzinfarktes bei nahen Angehörigen
Angeh rigen

Therapeutische Empfehlungen
„Traumatische Traumatische Situationsthemen“ Situationsthemen herausarbeiten, explizit benennen
Kein „Oben Oben – Unten“; Unten ; Asymmetrie in der therapeutischen Beziehung vermeiden
Bevorzugung eines nüchtern n chtern-sachlichen sachlichen Interventionsstils; vor allem bei
Therapiebeginn Verzicht auf Fokussierung von Emotionen
Bevorzugung einer Sprache aus der Arbeitswelt
Klarifizierende und antwortende statt deutende Interventionen im Umgang mit
Aggressionen
Die „Not Not des Scheiterns“ Scheiterns benennen, nicht wegtrösten
wegtr sten
Anerkennung der Lebensleistung des Patienten, insbes. insbes.
bei Grandiosität
Grandiosit
Ressourcenorientierung in bezug auf Bewältigungsf
Bew ltigungsfähigkeiten higkeiten
Haltung des „Sowohl Sowohl – als – auch“ auch im Umgang mit der Lebensbedrohung
Heilmittel „Zeit Zeit“ kritisch hinterfragen („Das Das wird schon wieder ! ???“) ???
Gute Zusammenarbeit mit dem Hausarzt / Kardiologen (ABK ABK 11/06)
11/06

Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit