TINNITUS in der Begutachtung - Deutsche Tinnitus Liga eV

TINNITUS in der Begutachtung
von PD Dr. med Gerhard Goebel
„Nichts ist so laut wie ein Geräusch, das Du nicht hören willst.“ - Eingrenzung des
Tinnitusschweregrades
Ausgehend vom einem Begutachtungsbeispiel – ein 32-jähriger Kunstschmied beklagt nach
einem Tauchunfall einen besonders quälenden Tinnitus als Unfallfolge – beleuchtet PD Dr.
Gerhard Goebel für Personen-Schadenregulierer der Abteilung Haftpflicht (Generalcologne)
die Tinnitus-Erkrankung. Besonderer Schwerpunkt stellt dabei die Anwendung der zwei von
ihm maßgeblich entwickelten Testinstrumentarien zur Erfassung und Quantifizierung der
Tinnitusproblematik dar: Mit dem „Strukturierten Tinnitus-Interview (STI)“ können weitgehend
alle Tinnitusursachen und deren Zusammenhänge mit damit assoziierter Störungen erfasst
und die Tinnitusbelastung mittels einem evaluierten Verfahren graduiert werden. Das STI
erlaubt so dem Gutachter zusammen mit dem Tinnitus-Fragebogen (TF) eine Fremd- und
Selbstbewertung des Tinnitusschweregrad. Ziel des Beitrages ist das für die
Versicherungswirtschaft bedeutsame Verständnis und die Erfassung der mit Tinnitus
assoziierten psychischen Aspekte.
PD Dr. med Gerhard Goebel
Chefarzt Med.-Psychosomatische Klinik Roseneck
im Verbund mit der Medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München
83209 Prien am Chiemsee
Ein besonderer Fall
Der bisher gesunde und körperlich gut trainierte 32-jährige selbstständige Kunstschmied wird
von der privaten Unfallversicherung zur Begutachtung vorgestellt. Nach Aktenlage kam es zu
einem schweren Badeunfall, als er sich an der Steilküste Korsikas beim freien Tauchen in
etwa 4 m Tiefe im Unrat einer Bachmündung mit seinem Fuß an einer Drahtschlinge total
verfangen habe. Nach einem “Filmriss“ wurde er halb ohnmächtig von Begleitern am Ufer
liegend aufgefunden. Er bemerkte über Tage eine beidseitige Hörminderung sowie ein
beidseitiges Rauschen und einen bleibenden hohen Pfeifton im Kopf. Eine ärztliche
Erstbehandlung unterblieb.
Der Tinnitus wurde allerdings zunehmend quälender und ging einher mit einer erheblichen
Geräuschempfindlichkeit und zunehmender Ein- und Durchschlafstörungen. Spätere HNO-
Untersuchungen zu Hause ergaben eine beidseits grenzwertige pancochleäre (über alle
Frequenzen hinweg) kombinierte Schwerhörigkeit mit chronischen dekompensierten Tinnitus
im Hochfrequenzbereich. Die Infusionsbehandlung mit HAES und Cortison blieb erfolglos.
Er meidet die Arbeit in seiner Werkstatt, da er anschließend noch über Stunden eine
bedrohliche und anhaltende Intensitätssteigerung des Tinnitus registriert. Die finanzielle
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Situation ist fatal: Seine erst vor Jahren eingerichtete moderne Werkstatt ist noch
hochverschuldet. Aufgrund seines Arbeitsausfalls und einer schweren depressiven
Entwicklung kommt es zu einer rückläufigen Auftragslage. Trotz genügender
Krankentagegeldversicherung ist die weitere Absicherung seiner Zukunft bedroht: Die
Berufsunfähigkeitsversicherung verweigert die Zahlung, die Unfallversicherung prüft,
inwieweit die Unfallschäden psychischer Natur und damit nicht versichert sind.
In einer späteren stationären Behandlung auf Veranlassung des Rentenversicherers wird
psychopathologisch und testpsychologisch (SCL-90; BDI) eine schwere Depression mit
latenter Suizidalität, massiven Konzentrationsstörungen und sozialem Rückzug
diagnostiziert. Die Psychotherapie erreicht auch mit Unterstützung von Antidepressiva nur
eine Teilbesserung, die Entlassung erfolgt mit AU und der Einschätzung einer
Teilerwerbsminderung.
Gutachterlich wurde der Tauchunfall als Ursache der Beschwerden anerkannt (Beinahe-
Ertrinken). Der Tinnitus, der sich weit überschwellig erst mit 95 dB Breitbandrauschen
verdecken lässt (minimal masking level, MML), entspricht sowohl bei der strukturiert
erhobenen Expertenbeurteilung (STI; s.u.) und im Tinnitus-Fragebogen (TF; s.u.) einem
extremen Schweregrad. Die Geräuschempfindlichkeit (Unbehaglichkeitsschwelle (UBS) für
Töne und Rauschen bds. weniger als 90 dB) sowie die glaubhafte Tinnitus-
Lautheitszunahme durch Geräuschexposition wird auf die unfallbedingte temporäre
Sauerstoffunterversorgung des Gehirns zurückgeführt (primär zentraler Tinnitus).
Distorsionsprodukte (OAE) und SISI-Test (0%) sprechen gegen einen relevanten
Haarzellschaden (Innenohr). Die weiteren Befunde lassen keine relevante retrocochleären
Störungen erkennen, jedoch eine ausgeprägte bds. periphere Gleichgewichtsstörung. Als
Folge des unfallbedingten Tinnitus besteht eine ausgeprägte Depression, die im privaten
Unfallversicherungsrecht nicht in die Bewertung eingeht (OLG Köln mit Urteil vom 12.1.2000
[r+s 2001, 179 = Zeitschrift Versicherungsrecht 2000, 1489) Der unfallbedingte
schwerstgradige zentrale Tinnitus wird gutachterlich als Unfallschaden mit 20% MdE
eingeschätzt.
Tinnitus-Kategorisierung im ICD der Weltgesundheitsorganisation (WHO): H 93.1
Tinnitus als das Symptom verschiedenster Störungen des Hörsytems gilt streng genommen
nicht als Krankheit sondern als ein Symptom, das in seiner Komplexität und seinen
Auswirkungen in Teilaspekten mit dem chronischen Schmerzsyndrom vergleichbar ist. 1996
wurde mit der 10. Revision des Klassifikationssystem Internationale Klassifikation der
Krankheiten (ICD) der WHO erstmals der Bedeutung des Symptoms in seiner Verbreitung
und dem anstehenden Forschungsbedarf Rechnung getragen: Tinnitus findet sich als
Fachausdruck im Unterkapitel „Degenerative Erkrankungen des Innenohrs“ (H 93) und ist mit
H 93. 1 kodierbar. Im Gegensatz zur Schmerzsymptomatik und damit zusammenhängenden
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psychischen Störungen (z.B. somatoforme Schmerzstörung) existiert Tinnitus nicht in den
Kategorien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) der American
Psychiatric Association (APA 1994).
Tinnituserfassung in der Begutachtung
Die Beurteilung von Tinnitus stellt ein besonderes Problem bei der Begutachtung dar.
Grundsätzlich gilt, dass Tinnitus bis auf wenigen Ausnahmen (objektiver Tinnitus als
Körpergeräusch) nicht direkt nachweisbar ist. Als psychophysisches Phänomen entzieht er
sich damit einer ausschließlich naturwissenschaftlicher Betrachtungsweise und ist wie
Schmerz nur begrenzt messbar.
Zur Erfassung des multidimensionalen Charakters der Tinnitusbelastung (Annoyance) sind
neben dem freien Gespräch besonders Instrumente hilfreich, die durch ein breites Spektrum
von Fragen den bio-psycho-sozialen Aspekt des Tinnitus erfassen. Da diese Bereiche eine
wichtige Rolle bei der Tinnitusqual ausmachen, sollten derart ausgerichtete Instrumentarien
bei der Begutachtung nicht fehlen. Sie ermöglichen in einem weit abgesicherten Bereich die
komplette Erfassung des Tinnitusschweregrades.
Quantifizierung des Tinnitus-Schweregrad mittels des STI
Tinnitus bedeutet für den Betroffenen einen "Verlust der Stille“ und damit eine Störung der
Aufmerksamkeit mit allen ihren Folgen. Da weder die Tinnitusursache in Verbindung mit
einer Innenohrerkrankung, noch die Frequenz der Ohrgeräusche, noch die Tinnitusintensität
mit dem Belästigungsgrad korrelieren, ist das Ausmaß der Tinnitusbelastung allein den
Angaben des zu Begutachtenden zu entnehmen. Für den Gutachter ergibt sich damit die
schwierige Frage, ob überhaupt und wenn ja, wie viele Anteile der geklagten psychischen
Störung auf den Tinnitus zurückzuführen sind und wie viele Anteile den übrigen
psychosozialen Belastungsfaktoren, einschließlich Persönlichkeitsanteilen, zugeordnet
werden sollen (Rosanowsky 2003). Im dritten Teil des STI werden hierzu die wichtigsten
Bereiche systematisch erhoben und quantitativ erfassbar gemacht:
1. Hörbeeinträchtigung durch den Tinnitus
Tinnitus stellt nicht die Ursache einer Hörminderung dar, kann jedoch die Qualität und
Klarheit des Hörvermögens z.T. erheblich beeinträchtigen. Der Gutachter muss in Erfahrung
bringen, ob und wie schwer Unterhaltungen mit anderen Menschen gestört sind und ob die
Lokalisation externer Geräusche schwer fällt.
2. Penetranz des Tinnitus
Die ununterbrochene Präsenz und Aufdringlichkeit des Ohrgeräusch stellt für viele Patienten
die Hauptquelle ihrer subjektiven Tinnitusbelastung dar. Besonders häufig klagen Betroffene
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darüber, dass das Ohrgeräusch sie von Tätigkeiten ablenke und ihre Konzentration
beeinträchtige, wobei die Konzentrationsfähigkeit eng an das Angstniveau oder eine
depressive Entwicklung gekoppelt sein kann. Es gilt zu eruieren, ob der Tinnitus den ganzen
Tag über bewusst ist und ob der Tinnitus auch bei interessanten Tätigkeiten nicht ignorierbar
ist.
3. Entspannungs- und Schlafstörungen
Tinnitus geht bei vielen Betroffenen mit einem erhöhten Anspannungsgefühl und vegetativer
Übererregbarkeit (arousal) einher, was sich besonders deutlich in Schlafstörungen äußern
kann (verzögertes Einschlafen, nächtliches Aufwachen, frühes Erwachen, morgendliche
Müdigkeit und chronische Müdigkeit am Tage). Die Korrelation zwischen dem Grad der
Schlafstörung und Depressivität ist hoch.
4. Emotionale und dysfunktionale Belastungen
Die psychischen Reaktionen auf Tinnitus können sehr unterschiedlich und vielfältig sein. Der
Schweregrad der Tinnitusbelastung korreliert positiv mit Depressivität und Ängstlichkeit. Es
ist also zu eruieren, ob sich der Patient aufgrund des Tinnitus oft niedergeschlagen oder
deprimiert fühlt, sich durch den Tinnitus häufig unter Druck oder "gestresst" fühlt bzw. infolge
der Tinnitus eine erhöhte Reizbarkeit besteht.
5. Sozialmedizinische Beeinträchtigungen
Als Auswirkungen von Tinnitus sind mehrfach negative Folgen für das Ausmaß und die
Qualität interpersonellen Kontakte und sozialer Aktivitäten bekannt. Der Tinnitusschweregrad
korreliert hoch mit Beeinträchtigungen und Handicaps im Alltagsleben bis hin zu massiven
Belastungen familiärer Beziehungen. Nicht selten gehen die psychischen Belastungen so
weit, dass die berufliche Leistungsfähigkeit erheblich beeinträchtigt ist und damit
Konsequenzen wie Versetzung oder Arbeitsplatzverlust befürchtet oder hingenommen
werden müssen. Es ist zu eruieren, inwieweit in Zusammenhang mit dem Tinnitus ein
Rentenantrag bzw. eine bereits erfolgte Berentung (EU- oder BU- Rente) oder
Schmerzensgeldansprüche vorliegt.
Das Strukturierte Tinnitus- Interview (STI)
Um in dem teils unübersichtlichen und differenzierten Krankheitsbild die Orientierung zu
behalten, wurde zur Erfassung einer eingrenzbaren Anzahl von klinischen Merkmalen des
Tinnitus und seiner neurootologischen und psychischen Komorbidität ein „Strukturiertes
Tinnitus- Interview“ entwickelt und evaluiert, in dem als wichtige Eckdaten die Tinnitus-
Anamnese, tinnitusassoziierte Aspekte wie Schwindel, Hörminderung und Hyperakusis, die
ätiologische Zuordnungen sowie die wichtigsten Aspekte des Tinnituserlebens und der
Krankheitsbewältigung erfasst werden (Goebel & Hiller 2001)
In der Tinnitus-Anamnese werden klinische Charakteristika des Tinnitus wie Lokalisation,
Geräuschqualität, Frequenzbereich, Lautstärke sowie bisheriger Verlauf beurteilt. Es können
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audiometrische Ergebnisse der Tinnitus-Bestimmung sowie einer eventuell vorliegenden
Hörminderung und verschiedene Schwindelformen und Hyperakusis eingetragen und somit
dokumentiert werden. Im ätiologischen Teil wird durch eine systematische Checkliste darauf
hingewirkt, die Vielfalt der somatischen Ursachen des Tinnitus in die diagnostischen
Überlegungen mit einzubeziehen.
Goebel,G. & Hiller,W. (2001): Verhaltensmedizinische Tinnitus-Diagnostik - Eine praktische Anleitung
(Manual) zur Erfassung medizinischer und psychologischer Merkmale mittels des Strukturierten
Tinnitus-Interview (STI). Göttingen Testzentrale, D-37079 Göttingen Robert-Bosch-Str. 25;
www.testzentrale@hogrefe.de
Quantifizierung des Tinnitus-Schweregrades mittels des Tinnitus-Fragebogen (TF 1 )
Im deutschsprachigen Raum gilt der Tinnitus-Fragebogen (TF) unter den bisher publizierten
Fragebögen als das am besten evaluierte und breitflächig verbreitetste Instrument (Hiller & Goebel
1998). 40 Items (Fragen) sind in 5 faktorenanalytisch entwickelten Skalen gebündelt (Psychische
Belastung, Tinnitus-Penetranz, Hörprobleme, Schlafprobleme, Somatische Belastung) und können in
einem TF- Gesamtscore ausgedrückt werden.
Der damit ermittelte Tinnitus-Schweregrad (TF- Gesamtscore) korreliert gering bis mittel mit den
etablierten psychischen Instrumentarien wie Symptom- Check- List (SCL 90- R), Depressionsskala
(ADS), Stait-Trait-Angstinventar (STAI) etc. und hoch mit den Visuelle Analogskalen (VAS)
Tinnituslautheit und Tinnitus-Unannehmlichkeit. Nach neusten Untersuchungen der Universität
Konstanz (Prof. Elbert) korreliert der TF-Gesamtscore auch mit dem Ausmaß plastischer
Veränderungen am Hörkortex von Tinnitus-Betroffenen (0.7). Erwartungsgemäß stimmt der TF mit
psychoakustisch ermittelten Tinnitus-Variablen nur geringgradig überein.
Tinnitusschweregrad
Da STI und der TF mittels Summenscores eine Schweregradunterteilung erlauben, können
sowohl die durch den Gutachter ermittelten Ergebnisse im Interview (STI) als auch die
mittels Selbsteinschätzung durch den TF erhobenen Schweregrade gegeneinander
abgewogen werden. Flankiert durch weitere psychometrischen Verfahren gelten die so
erhobenen Belastungsgrade in ihrer Zusammenschau bei der Beantwortung der
Gutachtensfragestellung als richtungsweisende Befunde.
Tabelle Quartile für Strukturiertes Tinnitus-Interview STI und TF-Gesamtscore
Tinnitus-Schweregrad STI-Score TF-Gesamtscore
leichtgradig 0 bis 4 0 bis 30
mittelgradig 5 bis 12 31 bis 46
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Fazit
schwergradig 13 bis 20 47 bis 59
schwerstgradig 21 bis 40 60 bis 84
Ergeben sich Anhalte für eine relevante psychische Störung bei Tinnitusbetroffenen, die
dieser mit der Tinnitusauswirkung in Verbindung bringt oder es geht eine hohe Belastung
aus Strukturierten Tinnitus-Interview (STI) bzw. dem Tinnitus-Fragebogen (TF) hervor, sollte
der Gutachter (in der Regel der HNO-Arzt) einen entsprechenden Hinweis in seiner
Beurteilung aussprechen und ein psychosomatisches/ psychiatrisches/ nervenärztliches
Zusatzgutachten hinzuziehen/anfordern. Der Zusatzgutachter, der der Materie vertraut sein
sollte, wird den Ermessensspielraum möglichst vorsichtig ausloten, welche psychischen
Störungen vorliegen und deren Ausmaß mittels Untersuchung und entsprechender
Messinstrumente erfassen. Stellt sich die Zusammenhangsfrage z. B. mit einer
Berufskrankheit, einem Haftpflichtschaden oder Unfall, ist unter Berücksichtigung der
ausführlich erhobenen biographischen, familiären, sozialen und medizinischen Anamnese zu
beurteilen, inwieweit die gefundenen psychischen Störungen auf den Tinnitus
zurückzuführen sind bzw. wie hoch der wahrscheinliche Anteil davon ist oder ob die
vorgefundenen psychischen Störung anderer Natur sind und der Tinnitus eher im Rahmen
einer bereits vorher aufgefallenen seelischen Erkrankung bestanden hat, die vorliegende
psychischen Störungen haben sich durch den Tinnitus eigentlich kaum verändert.
Bei der Begutachtung sollte nicht versäumt werden, den Versicherungsträger und den
Betroffenen auf die Effizienz einer tinnitusspezifischen, psychosomatischen stationären
Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) aufmerksam zu machen und, wenn der Betroffene
hierzu Bereitschaft erkennen lässt, gegebenenfalls eine solche Therapie zu empfehlen. Eine
„Klinik-Liste“ von dafür infragekommenden Einrichtungen ist bei der
Deutschen Tinnitus Liga e.V. gegen eine Gebühr (für Mitglieder kostenfrei) zu beziehen.
Literatur
(Rosanowsy 2003)
Begutachtung des chronischen Tinnitus
Psaktuell 01/2003
Goebel, G. & Hiller,W. (2001)
Qualitätsmanagement in der Therapie des chronischen Tinnitus
Otorhinologol Nova 10: 260- 268
Goebel,G. (Hrsg., 2001)
Ohrgeräusche. Psychosomatische Aspekte des chronischen Tinnitus
Fachbuch Urban & Vogel, München (ISBN 3-86094-127-7)
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Goebel, G. (2003)
Tinnitus und Hyperakusis.
Fachbuch, Reihe: Fortschritte der Medizin, Band 20; Hogrefe & Huber Verlagsgruppe,
Göttingen (ISBN 3-8017-1117-X)
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