Schadenmeldung UVG - HOTELA

Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch
Unfallschein UVG
Hinweise für die/den Verletzte/n
Wir bitten Sie, die Schaden-Nummer – die auf jeder Zuschrift der Versicherung
erwähnt ist – auf Unfall- und Apothekerschein zu übertragen
sowie bei Anfragen immer anzugeben.
Dieser Unfallschein bleibt während der Dauer der Genesung in
Ihren Händen; er ist dem Arzt bei jedem Besuch vorzulegen und nach
Abschluss der Behandlung dem Arbeitgeber abzugeben. Dieser Schein
gilt nicht als Anerkennung einer Leistungspflicht.
Bei einem allfälligen Arztwechsel wollen Sie sich unverzüglich mit der
Versicherung in Verbindung setzen.
Als obligatorische Unfallversicherung übernehmen wir die Kosten der
allgemeinen Abteilung einer Spitalbehandlung. Für die Dauer des
Spitalaufenthaltes kann vom Taggeld ein Betrag an die Unterhaltskosten
abgezogen werden.
Eintragungen des Arztes
Datum Arbeitsunfähigkeit Unterschrift
und Zeit des des erfolgten Grad Gültig ab des Arztes
nächsten Besuches Besuches
* evtl. Bemerkungen zur Teilarbeitsfähigkeit
1) %, d. h. Std./Tag zu %
2) %, d. h. Std./Tag zu %
3) %, d. h. Std./Tag zu %
Geht an: Verletzte/r Betrieb HOTELA
Bitte Schaden-Nummer
hier vermerken
Arbeitgeber Name und Adresse mit Postleitzahl Tel.-Nr. Kunden-Nr.
Eine Arbeitsunfähigkeit wird durch den Arzt auf dem Unfallschein eingetragen.
Teilarbeitsfähige haben die volle Arbeitszeit einzuhalten, es sei
denn, der Arzt schreibe aus medizinischen Gründen etwas anderes vor
(siehe Kasten unten links).*
Anspruch auf Taggeld besteht ab dem 3. Kalendertag nach dem
Unfall. Das Taggeld beträgt 80 % des versicherten Verdienstes. Über die
Auszahlung orientiert die Mitteilung, die jeder/jedem Versicherten bei
Anerkennung der Leistungspflicht zugestellt wird.
Die notwendigen Reise- und Transportkosten – z. B. zum nächsten
Arzt/Spital – werden Ihnen zurückerstattet. Wählen Sie bitte ein den
Verhältnissen angemessenes, preisgünstiges Transportmittel (z. B.
öffentliches Verkehrsmittel); gegebenenfalls Abonnement lösen. Bitte auf
Spesenabrechnung Ihr Post- oder Bankkonto angeben. Lassen Sie sich
aus persönlichen Gründen auswärts behandeln, so kann die Versicherung
die entsprechenden Mehrkosten nicht entschädigen.
Datum Arbeitsunfähigkeit Unterschrift
und Zeit des des erfolgten Grad Gültig ab des Arztes
nächsten Besuches Besuches
Die ärztliche Behandlung Medikamente bezogen bei:
endete am (Name und Adresse der Apotheke)
Stempel des Arztes
Üblicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig)
Verletzte/r Name und Vorname Geburtsdatum AHV-Nummer
Strasse Tel.-Nr. (sofern bekannt) Staatsangehörigkeit
PLZ Wohnort Zivilstand
Anstellung Datum der Anstellung Ausgeübter Beruf
Stellung: £ Höheres Kader £ Mittleres Kader £ Angestellte/r / Arbeiter/in £ Lehrling £ Praktikant/in
Verhältnis: £ unbefristeter Arbeitsvertrag £ befristeter Arbeitsvertrag £ Arbeitsverhältnis gekündigt
Arbeitszeit des/der Verletzten: (Stunden je Woche) Vertraglicher Beschäftigungsgrad: Prozent
Betriebsübliche Vollarbeitszeit: (Stunden je Woche) Arbeitseinsatz: £ unregelmässig £ Kurzarbeit
Schaden- Tag Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten)
datum
Schaden-Nummer
Kinder bis 18 Jahre oder
in Ausbildung bis 25 Jahre
Anzahl £ Keine