Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten - Tinnitus Centrum ...
Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten - Tinnitus Centrum ...
Antrag auf Übernahme der Behandlungskosten - Tinnitus Centrum ...
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<strong>Tinnitus</strong>-<strong>Centrum</strong> Stuttgart<br />
Olgastrasse 50<br />
70182 Stuttgart<br />
Telefon: 07 11 / 234 91 07<br />
Telefax: 07 11 / 234 91 02<br />
http://www.tinnitus-centrum.de<br />
Name: ______________________________ Vorname: ____________________________<br />
Geburtsdatum: ________________________<br />
Straße: ______________________________ PLZ und Wohnort: _____________________<br />
Telefon privat: ________________________ Telefon geschäftlich: ___________________<br />
Hiermit beantrage ich die Kostenübernahme <strong>der</strong> <strong>Behandlungskosten</strong> für eine<br />
ambulante <strong>Tinnitus</strong>-Retraining-Therapie.<br />
Ich leide seit über ___ Monaten/Jahren an chronischem <strong>Tinnitus</strong>. Alle bisher durchgeführten<br />
therapeutischen Maßnahmen haben nicht zum gewünschten Erfolg geführt.<br />
Die Therapie des <strong>Tinnitus</strong>-<strong>Centrum</strong>s Stuttgart verbindet die - um die von <strong>der</strong> ADANO<br />
(Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger Audiologen und Neurologen) erweiterten -<br />
klassischen Inhalte <strong>der</strong> <strong>Tinnitus</strong>-Retraining-Therapie nach Prof. P. J. Jastreboff mit Elementen<br />
des <strong>Tinnitus</strong>-Bewältigungstrainings von Prof. B. Kröner-Herwig. Ergänzt wird das Angebot durch<br />
Elemente <strong>der</strong> Hör- und Musiktherapie sowie <strong>der</strong> Entspannungstherapie (Progressive<br />
Muskelrelaxation nach Jacobson, Autogenes Training und Yoga) und durch physiotherapeutische<br />
Maßnahmen. Die Therapie bietet so die Möglichkeiten einer stationären<br />
Maßnahme mit den Vorteilen <strong>der</strong> ambulanten Durchführung (wohnortnah, kostengünstig).<br />
Das Behandlungsteam besteht aus einem Arzt mit mehrjähriger, psychotherapeutischer<br />
Erfahrung in psychosomatischen Kliniken, einem Hörgeräteakustiker, einer Hör- und Musiktherapeutin<br />
und einem Yogalehrer.<br />
Die TRT stellt nach Meinung aller Fachleute das <strong>der</strong>zeit beste Therapiekonzept in <strong>der</strong><br />
Behandlung des chronischen <strong>Tinnitus</strong> dar. Die 2-tägige, „ambulante <strong>Tinnitus</strong>-Retraining<br />
Blocktherapie“, wird ergänzt durch eine 6-monatige Nachbetreuungszeit.<br />
Die anfallenden Leistungen <strong>der</strong> ambulanten <strong>Tinnitus</strong>-Retraining-Therapie werden<br />
ausschließlich nach Tagessätzen bzw. einem anteiligen Preis für die Folgetermine liquidiert.<br />
........................................................... ...........................................................<br />
Ort/Datum Unterschrift<br />
1
BITTE WENDEN<br />
Zu erwartende <strong>Behandlungskosten</strong><br />
<strong>der</strong> <strong>Tinnitus</strong> Retraining Blocktherapie<br />
incl. <strong>der</strong> 6-monatigen Nachbetreuung<br />
LIQUIDATION<br />
<strong>Tinnitus</strong>-<strong>Centrum</strong> Stuttgart<br />
Olgastrasse 50<br />
70182 Stuttgart<br />
Telefon: 07 11 / 234 91 07<br />
Telefax: 07 11 / 234 91 02<br />
http://www.tinnitus-centrum.de<br />
GOÄ Bezeichnung Anzahl Mult. Einzelbetrag Gesamtbetra<br />
g<br />
860 Erhebung einer biographischen Anamnese 1 2,3 123,34 € 123,34 €<br />
871 Verhaltenstherapie Gruppenbehandlungen 18 2,3 20,11 € 361,98 €<br />
865 Bespr. nicht ärztl. Psychoth. über Forts.<strong>der</strong><br />
Behandl.<br />
2 2,3 46,25 € 92,50 €<br />
857 Anw. und Ausw. einer orient. Testuntersuchung 2 1,8 12,17 € 24,34 €<br />
847 Übende Verfahren 9 2,3 6,03 € 54,27 €<br />
510 Übungsbehandlungen 6 1,8 7,34 € 44,04 €<br />
75 Ausführlicher schriftl. Krankh.- u. Befundbericht 1 2,3 17,43 € 17,43 €<br />
34 Erörterung d. Ausw. einer Krankheit 1 2,3 40,22 € 40,22 €<br />
RECHNUNGSBETRAG 758,12 €<br />
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