Anamnesebogen

HERZLICH WILLKOMMEN in unserer Schwerpunktpraxis!
Wir möchten Sie bitten, die Fragen dieser Seite zu beantworten.
Bitte richten Sie sich auf 2 Std. Aufenthalt in unserer Praxis ein (Parkuhr, weitere Termine, etc.).
I. - Ihre persönlichen Daten:
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Titel Name Vorname Geb.-Datum
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Straße und Hausnummer PLZ Ort
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Telefonnummer
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E-Mail
☐GKV ☐Privat/Selbstzahler
Überweisender Arzt und/oder Hausarzt Name Ihrer Krankenversicherung
II. - Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein? /morgens / mittags / abends /nachts
- Zum Beispiel: Beispielmedikament 100 mg
/ 1 / 0 / ½ / 0
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III. - Einige Fragen zu Risikofaktoren und persönlicher Anamnese.
Wie groß (Größe: cm) und wie schwer (Gewicht: kg) sind Sie?
Haben Sie je geraucht, oder rauchen Sie immer noch? ☐nein ☐ja
Falls ja, haben Sie insgesamt mehr als zwei Jahre geraucht? ☐nein ☐ja
- Wie viele Jahre insgesamt? (____) Jahre
- Wie viele Zigaretten pro Tag im Durchschnitt? (____) Stück/Tag
Ist Ihr Cholesterinwert erhöht? ☐unbekannt ☐nein ☐ja
Gibt es direkte Blutsverwandte mit Herzproblemen oder Schlaganfall vor dem 60. Lebensjahr? ☐nein ☐ja
Leiden Sie unter erhöhtem Blutdruck? ☐unbekannt ☐nein ☐ja
Sind Sie zuckerkrank (Diabetes mellitus)? ☐nein ☐ja
Falls ja, welche Therapieform: ☐Keine Therapie ☐Diät ☐Zuckertabletten ☐Insulin
Sind Sie häufig ☐körperlich oder ☐seelisch Stress ausgesetzt? ☐nein ☐ja
Treiben Sie regelmäßig Sport, welche Sportart(en)?: _________________________________________ ☐nein ☐ja
IV. - Fragen zur Ihrer Krankengeschichte (Herz- und Kreislauferkrankungen).
Hatten Sie bereits einen Herzinfarkt? Falls ja, in welchem Monat und Jahr? MM / JJJJ ☐nein ☐ja
Gab es Krankenhausaufenthalte aufgrund einer Herz- oder Gefäßerkrankung? ☐nein ☐ja
Sind Sie bereits am Herzen oder an Gefäßen operiert worden? ☐nein ☐ja
Hatten Sie bereits einen Schlaganfall? Falls ja, in welchem Monat und Jahr? MM / JJJJ ☐nein ☐ja
Ist bei Ihnen eine Lungenerkrankung bekannt? ☐nein ☐ja
V. - Fragen zu Ihrer sozialen Anamnese. (Angabe nach eigenem Ermessen, freiwillig)
Wie ist Ihr Familienstand? ☐ledig ☐verheiratet ☐geschieden ☐verwitwet ☐fester Partner ☐Kinder
Sind Sie derzeit berufstätig? ☐nein ☐ja, falls nein: ☐Rente/Pension? ☐Sonstiges:
Ihr zuletzt/derzeit ausgeübter Beruf?
Interne
Vermerke:
VI. - Falls Sie das erste Mal in unserer Praxis sind, wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (freiwillige Angabe)
☐Hausarzt ☐Private Empfehlung ☐Telefonbuch ☐Gelbe Seiten ☐Internet ☐:
Dr. med. Thomas Aupperle
Dr. med. Brigitte Buran-Kilian
Dr. med. Markus Zirbes
Terminzeit Hz. Rez Wartezimmer
(X1/X2/L)
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Bonn, den (Unterschrift der Patientin/des Patienten)
Arzt

Diese Seite dient dem Arzt zur Erhebung Ihrer Krankengeschichte
Bitte nicht selbst ausfüllen!
VII. - Anamnese
- Vorerkrankungen
☐Herz/Gefäße/Operationen ☐Asthma/Allergien ☐Niere/Leber/Galle/Magen ☐Schlaf/Verdauung
VIII. - Körperliche Untersuchung
IX. - Untersuchungen
☐ TT-Echo ☐ EKG ☐ LZ-EKG ☐ SMK ☐ DSH ☐ CT
☐ STED n. T. ☐ Phono ☐ LZ-BDM ☐ ICD/CRT ☐ D-BBG ☐ Herzkatheter
☐ STED/ERGO ☐ Lufu/Spiro ☐ 7 Tage-Holter ☐ Thx2Eb. ☐ D-NA ☐ MRT-Herz
☐ Echo/STED ☐ Car.-Sinus. ☐ Eventrekorder ☐ Thx p.a. ☐ D-BAO ☐ MRT-Stress
☐ STEP ☐ Rhythmus ☐ ext. CV ☐ Biometrie ☐ MRT-Gefäße
☐ TEE ☐ Ergometrie - ☐SP25 ☐SP50 ☐SP75 ☐SP100 ☐_____ Watt
☐ Ø Bespr. ☐ Spiroergometrie - ☐Rad oder ☐Laufband ☐10’/ Watt ☐ sperg/D-BAO n.T
☐
X. - Angiologische Funktionsdiagnostik
☐ Dig-PPG
(Digitale Photoplethysmographie) EBM: 30500 (phlebo. Basiskomplex
außer Angiol.) GOÄ: 634 (2 Messungen) o. 639 (4 Messpunkte)
☐ Opt.-PO (optische Pulsoszillographie) EBM: ./. GOÄ: 635 (4 Messp.)
☐ BD-Messung (beide Oberarme) li: / re: / ☐ Opt.-PO + Kälte/Nitroprov. EBM: ./. GOÄ: 636 (4 Messp.)
(Venenverschlussplethysmographie) EBM: 30500 (phlebographischer
☐ SG-VVP
Basiskomplex,außer Angiol.) GOÄ: 641 (je Seite)
☐ Opt.-SPO (segmentale Pulsoszillographie) EBM: ./. GOÄ: 637
(opt. Fühler Venenverschlussplethys.) EBM: 30500 (phlebo. Basiskomplex
☐ Opt.-VVP
außer Angiol.) GOÄ: 641 (je Seite)
☐ VD (Verschlußdruck - bitte in Zeichnung eintragen) EBM: ./. GOÄ: 643
☐ SG-VVP + RH (+ reaktive Hyperämie) EBM: 30500 (phlebo. Basiskomplex, außer Angiol.) GOÄ: 641 + 642 (je Seite)
XI. - Labor (bei Einzelwerten bitte umkreisen)
!!AKUT!! ☐ Trop T ☐ (Abbott) nt-BNP ☐ (Roche/POC) nt-BNP ☐ D-Dimer
☐ RoutP großes BB, Gluc., Krea., GFR/MDRD, Harns., Na., K., Ca., Eisen, Eiweiß, AP, Gesamtbilli., y-GT, GOT,GPT, Chol., Trigl., LDH, CK, -MB, LDL, HDL, IgA, IgG, IgM, INR, PTT
☐ RoutK kleines BB, Na., K., Ca., Eisen, Glucose, Krea./MDRD, Harnsäure, Chol., Triglyceride, HDL, CK, Ck-MB, OT/AST, PT/ALT, y-GT, AP, Gesamtbilli., Eiweiß gesamt
☐ HKK kl. BB, Quick, PTT, Na., K., Glucose, Krea.,/MDRD, Harns, Chol., LDL, HDL, Triglyceride, GOT/AST, GPT/ALT, y-GT, AP, TSH basal
☐ HKP
RoutP + M3/P1 = siehe nächste Zeile
☐ M3/P1 P1 = TSH, FT3, FT4
☐ M3/P2 P2 = TSH, FT3, FT4 + Homocystein, Ferritin, HbA1c
☐ M3/P3 P3 = TSH, FT3, FT4, Homocystein, Ferritin, HbA1c + CEA, CA19-9
☐ M3/P4 P4 = TSH, FT3, FT4, Homocystein, Ferritin, HbA1c, CEA, CA19-9 + PSA
☐ Urin
☐ Indiv.
☐ Hypert.
Bitte benennen Sie die individuell zu untersuchenden Werte:
Plasma/Blut: RoutK + Plasmareninaktiv, (PRA), Plasmaaldosteronkonz. (PAC), PAC/PRA-Quot.
24 h Urin: Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin, Metanephrin, Normetanephrin, Dopamin), freies Kortisol
rechter Oberarm
Art. tibialis ant. rechts
Art. dor. pedis rechts
linker Oberarm
Art. tibialis ant. links
Art. dor. pedis links