Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane ...
Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane ...
Minimal-invasive Therapie des Nierenkrebs: die perkutane ...
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
FORSCHUNG<br />
<strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> <strong>Nierenkrebs</strong>:<br />
<strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation<br />
Zusammenfassung<br />
In den letzten Jahren wird ein Anstieg der Inzidenz <strong>des</strong> Nierenzellkarzinoms<br />
verzeichnet, der vorwiegend auf <strong>die</strong> zunehmende Anzahl zufällig entdeckter<br />
kleiner Tumoren zurückzuführen ist. Die <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation (RFA)<br />
ist ein minimal-<strong>invasive</strong>s thermoablatives Verfahren zur Tumortherapie, das<br />
besonders zur <strong>Therapie</strong> kleiner renaler Tumoren geeignet ist. Als minimal<strong>invasive</strong><br />
Methode bietet <strong>die</strong> RFA eine geringere Patientenmorbidität und eine<br />
Reduktion der Kosten im Gesundheitswesen durch verkürzte Krankenhausaufenthalte.<br />
Bei der RFA werden ein bis drei RF-Applikatoren im Tumor platziert,<br />
durch das Anliegen eines Hochfrequenz-Wellenfel<strong>des</strong> wird thermale Energie in<br />
<strong>die</strong>sen Tumor eingebracht. Es kommt zur irreversiblen thermischen Zerstörung<br />
der Tumorzellen. In zahlreichen Stu<strong>die</strong>n konnte gezeigt werden, dass <strong>die</strong> RFA ein<br />
sicheres und effektives Verfahren zur lokalen Destruktion von Nierenzellkarzinomen<br />
kleiner 5 cm darstellt.<br />
Einleitung<br />
Das Nierenzellkarzinom weist eine weltweite<br />
Inzidenz von ca. 150 000 Fällen auf,<br />
damit ist es für ca. 2 % der Malignome <strong>des</strong><br />
Erwachsenen verantwortlich. Die Inzidenz<br />
<strong>des</strong> Nierenzellkarzinoms steigt an, <strong>die</strong>s ist<br />
vorwiegend begründet in der zunehmenden<br />
Anzahl zufällig entdeckter kleiner<br />
Nierenzellkarzinome bei Bildgebungsverfahren,<br />
wie etwa der Ultrasonographie<br />
(US), der Computertomografie (CT) oder<br />
der Magnetresonanztomografie (MRT),<br />
welche aus anderen Gründen durchgeführt<br />
werden. Hierdurch werden mittlerweile<br />
mehr als 50 % der asymptomatischen<br />
Fälle inzidenziell entdeckt.<br />
Es findet sich jedoch auch unabhängig<br />
von der besseren Detektion der Nieren-<br />
1 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle<br />
Radiologie, Eberhard-Karls-Universität Tübingen<br />
2 Klinik für Radiologie, <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong>n<br />
und Nuklearmedizin, SLK-Kliniken Heilbronn<br />
Schlüsselwörter<br />
Nierenzellkarzinom, Radiofrequenzablation,<br />
minimal-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong><br />
zellkarzinome ein Anstieg der Inzidenz in<br />
den westlichen Industriestaaten, <strong>des</strong>sen<br />
Ursache noch nicht vollständig geklärt ist.<br />
Darüber hinaus sind mehrere hereditäre<br />
Syndrome mit einem erhöhten Risiko für<br />
das Auftreten eines Nierenzellkarzinoms<br />
assoziiert, von denen <strong>die</strong> von-Hippel-<br />
Lindau-(VHL-)Erkrankung am besten untersucht<br />
worden ist. Die Nephron-Sparing-Surgery<br />
(NSS) unter Erhaltung <strong>des</strong><br />
größtmöglichen Anteils der Nierenfunktion<br />
stellt sich bei Patienten mit sporadisch<br />
auftretendem Nierenzellkarzinom im 5-<br />
Jahresverlauf bei der Überlebensrate äquivalent<br />
zur totalen Nephrektomie dar.<br />
Bei <strong>die</strong>sem Patientenkollektiv werden<br />
während Bildgebungsverfahren oft kleine<br />
Nierenzellkarzinome gefunden. Perkutane<br />
thermoablative Verfahren zur lokalen Tumorkontrolle<br />
können hier in geeigneter<br />
Weise unter größtmöglicher Schonung<br />
<strong>des</strong> gesunden Nierengewebes vorteilhaft<br />
genutzt werden. Sie reduzieren <strong>die</strong> Gesamtmorbidität,<br />
erlauben eine frühere<br />
Andreas Boss 1 , Philippe L. Pereira 2<br />
Krankenhausentlassung und schnellere gesundheitliche<br />
Erholung. Weiterhin gestatten<br />
sie <strong>die</strong> Kosten der Patientenbehandlung<br />
zu senken.<br />
Bei den <strong>perkutane</strong>n Ablationstechniken<br />
wird ein Nadelapplikator bildgebungsgesteuert<br />
in den Tumor eingebracht,<br />
über den thermische Energie in den<br />
Tumor eingebracht und somit der Zelltod<br />
durch Überhitzung und Koagulation<br />
ausgelöst wird. Man unterscheidet 4<br />
unterschiedliche Ablationstechniken:<br />
➜ <strong>die</strong> Radiofrequenzablation (RFA)<br />
[14, 15],<br />
➜ <strong>die</strong> Laser-interstitielle Tumortherapie<br />
(LITT),<br />
➜ <strong>die</strong> Mikrowellenablation (MWA),<br />
➜ den fokussierten Ultraschall (highintensity<br />
focused ultrasound, HIFU).<br />
Zwei Ablationstechniken haben sich<br />
bei der <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> Nierenzellkarzinoms<br />
als am weitesten verbreitet durchgesetzt:<br />
<strong>die</strong> RFA [3, 8, 11–13, 16–19, 25] und <strong>die</strong><br />
Kryoablation [1]. Die RFA wird mittlerweile<br />
aufgrund ihrer hohen Effektivität<br />
und einfachen Handhabung weit häufiger<br />
durchgeführt als <strong>die</strong> Kryoablation.<br />
Technisches Prinzip der<br />
Radiofrequenzablation<br />
Bei thermoablativen Verfahren wird das<br />
Tumorgewebe durch das Erhitzen auf eine<br />
Zieltemperatur von min<strong>des</strong>tens 48–50 °C<br />
zerstört, im pathologischen Gewebe<br />
kommt es zur Koagulation und zum Zelltod.<br />
Die Sensibilität der verschiedenen Gewebe<br />
gegenüber Hitzeeinwirkung weist<br />
deutliche Unterschiede auf. Tumorgewebe<br />
ist sogar vorteilhaft thermosensitiver als<br />
das gesunde Gewebe [10].<br />
Boss A, Pereira PL. <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> <strong>Nierenkrebs</strong>: <strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6 1<br />
FORSCHUNG
FORSCHUNG<br />
2<br />
Bei der RFA wird ein Wechselstrom genutzt,<br />
um im Zielvolumen Ohmsche Wärme<br />
zu erzeugen. Die elektrische Energie<br />
wird über einen Nadelapplikator im Gewebe<br />
deponiert, <strong>die</strong>se Applikatoren haben<br />
Querdurchmesser zwischen 1,6 und<br />
2,5 mm. Der Nadelschaft ist isoliert bis zu<br />
einer aktiven Spitze von 2–5 cm Länge.<br />
Bei konventionellen monopolaren RFA-<br />
Systemen wird der Stromfluss zwischen<br />
der aktiven Spitze <strong>des</strong> Nadelapplikators<br />
und einem oder mehreren an den Oberschenkeln<br />
oder im Bauchbereich angebrachten<br />
Neutralelektroden aufgebaut.<br />
Das maximale Ablationsvolumen wird<br />
durch Gewebeverkohlung und Gewebeverkochung<br />
begrenzt, da sie zu einem Anstieg<br />
der elektrischen Impedanz (Widerstand<br />
für Wechselströme) führen und somit zu<br />
einem Abfall der Energiedeposition.<br />
Verschiedene Methoden wurden entwickelt,<br />
um <strong>die</strong>se Einschränkung zu überwinden:<br />
➜ <strong>die</strong> gepulste Energiedeposition [15],<br />
➜ <strong>die</strong> Expansion der Elektrodenspitze in<br />
mehrere aktive Spitzen [21],<br />
➜ <strong>die</strong> interne Wasserkühlung [21] oder<br />
➜ externe Perfusion mit Kochsalzlösung.<br />
Neuere Geräte mit bipolaren oder multipolaren<br />
[9] Systemen, welche größere Koagulationsvolumen<br />
auch ohne Umpositionierung<br />
erreichen können, sind mittlerweile<br />
kommerziell erhältlich. In ersten Ex-vivo-<br />
Versuchen konnten sogar Koagulationsdurchmesser<br />
von bis zu 7 cm erreicht<br />
werden [9].<br />
<strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> Technik der<br />
<strong>perkutane</strong>n Behandlung<br />
Mehrere verschiedene Zugangswege sind<br />
bei der Anwendung der <strong>perkutane</strong>n RFA<br />
möglich, u.a. der intraoperative offen-chirurgische<br />
Zugang, <strong>die</strong> Laparoskopie oder<br />
<strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> bildgebungsgesteuerte Behandlung.<br />
Die <strong>perkutane</strong> bildgebungsgesteuerte<br />
Methode kann als <strong>die</strong> am wenigsten<br />
<strong>invasive</strong> Technik angesehen werden.<br />
Die Bildgebung kann mit US, CT oder MRT<br />
durchgeführt werden. Vor- und Nachteile<br />
jeder Methode werden im nächsten Abschnitt<br />
dargestellt.<br />
Beim <strong>perkutane</strong>n bildgebungsgesteuerten<br />
Zugang wird spätestens ein Tag vor der<br />
geplanten Intervention eine körperliche<br />
Untersuchung <strong>des</strong> Patienten durchgeführt<br />
und insbesondere <strong>die</strong> Gerinnung bestimmt.<br />
Weiterhin werden <strong>die</strong> „Nierenwerte“<br />
geprüft (Serum-Kreatinin). Der Patient<br />
wird durch den ausführenden Arzt<br />
über <strong>die</strong> Intervention aufgeklärt, anschließend<br />
wird <strong>die</strong> Einwilligung in <strong>die</strong> Behandlung<br />
schriftlich festgehalten. Die Mehrzahl<br />
der <strong>perkutane</strong>n Ablationsbehandlungen<br />
kann in Analgose<strong>die</strong>rung durchgeführt<br />
werden, <strong>die</strong> Medikamente Pethidin (Dolantin<br />
® ) und Midazolam (Dormicum ® )<br />
sind sehr gut geeignet. Eine Vollnarkose<br />
ist im Regelfall nicht notwendig, kann gegebenenfalls<br />
jedoch in Kombination mit<br />
der RFA durchgeführt werden. Die Patienten<br />
werden in schräger Rückenlage positioniert,<br />
um einen dorsalen Zugangsweg<br />
zu ermöglichen. Nach der vorausgehenden<br />
Bildgebung zur Tumorlokalisation werden<br />
<strong>die</strong> Punktionsstelle und der Nadeltrakt geplant.<br />
Es folgt <strong>die</strong> sterile Abdeckung, <strong>die</strong><br />
Haut<strong>des</strong>infektion und <strong>die</strong> Betäubung der<br />
Einstichstelle mit 1 %-iger Xylocain-Lösung.<br />
Nun wird der Nadelapplikator unter<br />
Bildgebung mit der aktiven Spitze im Tumor<br />
positioniert. Bei exakter Applikatorposition,<br />
welche in mehreren Bildgebungsebenen<br />
geprüft werden muss, wird der<br />
RF-Generator über ein Kabel am Applikator<br />
angeschlossen. Es folgt <strong>die</strong> eigentliche<br />
RFA, welche bei monopolaren impedanzgesteuerten<br />
Systemen typischerweise zwischen<br />
10 und 15 Minuten dauert und<br />
bei maximaler Generatorleistung durchgeführt<br />
wird. Falls notwendig, kann der<br />
Applikator anschließend umpositioniert<br />
werden, um ein größeres Koagulationsvolumen<br />
zu erreichen und residuelles Tumorgewebe<br />
zu zerstören. Zur Vermeidung<br />
einer Verschleppung von Tumorzellen entlang<br />
<strong>des</strong> Nadeltraktes muss vor dem Zurückziehen<br />
zuerst <strong>die</strong> interne Kühlung<br />
(falls vorhanden) abgeschaltet werden,<br />
um <strong>die</strong> Nadel bei geringer Energie von<br />
ca. 10–30 W auf eine Temperatur um<br />
ca. 100 °C zu erwärmen. Dies führt zur<br />
sicheren Karbonisierung <strong>des</strong> Nadeltraktes.<br />
Durch mehrfache Umpositionierung sind<br />
Koagulationsdurchmesser bis zu 5,5 cm zu<br />
erreichen [20].<br />
Mehrere histologische Stu<strong>die</strong>n haben gezeigt,<br />
dass beim Nierenzellkarzinom häufig<br />
mikroskopisch kleine Tumoranteile<br />
durch <strong>die</strong> Pseudokapsel in das umgebende<br />
Gewebe penetrieren. Aus <strong>die</strong>sem Grund ist<br />
es ratsam, für alle Tumoren Cluster-Sonden,<br />
expan<strong>die</strong>rbare Sonden oder multipolare<br />
Systeme einzusetzen, da <strong>die</strong>se System<br />
<strong>die</strong> größten Koagulationsdurchmesser pro<br />
Ablationszyklus erreichen [15, 21]. Nach<br />
der vollständigen Tumorzerstörung wird<br />
der Applikator unter Koagulation <strong>des</strong> Nadeltraktes<br />
retrahiert. Nach einer Beobachtungszeit<br />
von 24 Stunden kann der Patient<br />
bei komplikationslos verlaufener RFA-Sitzung<br />
in <strong>die</strong> ambulante Behandlung entlassen<br />
werden.<br />
Indikationen zur Durchführung<br />
einer RFA und Prädiktoren <strong>des</strong><br />
Erfolgs<br />
In interdisziplinärer Weise wird <strong>die</strong> Indikation<br />
zur <strong>perkutane</strong>n interventionellen<br />
Thermoablation eines Nierenzellkarzinoms<br />
zwischen Vertretern der Urologie<br />
und der Radiologie diskutiert. Die Behandlungsstrategie<br />
muss im Rahmen <strong>des</strong> klinischen<br />
Gesamtkontextes festgelegt werden,<br />
unter Berücksichtigung <strong>des</strong> Alters und der<br />
Lebenserwartung, der Laborparameter,<br />
der radiologischen Beurteilung der lokalen<br />
und systemischen Ausdehnung der Tumorerkrankung<br />
und der Patientencompliance.<br />
Die Indikation zur NSS ist gegeben, falls<br />
<strong>die</strong> Operation den Patienten dialysepflichtig<br />
werden ließe. Dies ist bei vielen<br />
anatomischen oder funktionellen Einzelnieren<br />
der Fall, wie etwa bei unilateraler<br />
Nierenagenesie, vorheriger kontralateraler<br />
radikaler Nephrektomie<br />
oder irreversiblem Funktionsverlust der<br />
kontralateralen Niere. Für Fälle, in denen<br />
sich <strong>die</strong> Erkrankung in einem niedrigen<br />
Stadium befindet (einzelner, kleiner<br />
Tumor ≤ 4 cm bei normaler kontralateraler<br />
Niere), konnte gezeigt werden,<br />
dass <strong>die</strong> NSS eine gleichwertig effektive<br />
Behandlungsmethode darstellt, welche<br />
sich jedoch im Langzeitverlauf der<br />
Nierenfunktion der radikalen Nephrektomie<br />
als überlegen erwies [24].<br />
Boss A, Pereira PL. <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> <strong>Nierenkrebs</strong>: <strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6
Als Nachteil der NSS kann gelten, dass sie<br />
technisch anspruchsvoller ist als <strong>die</strong> radikale<br />
Nephrektomie und normalerweise<br />
einen höheren intraoperativen Blutverlust<br />
aufweist. Bei älteren Patienten mit deutlichen<br />
Komorbiditäten und eingeschränkter<br />
Lebenserwartung (beispielsweise bei chronischer<br />
Herzinsuffizienz, chronisch obstruktiver<br />
Lungenerkrankung oder bei<br />
einer weiteren malignen Grunderkrankung)<br />
weist eine bei Vollnarkose durchgeführte<br />
NSS ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko<br />
auf. „Watchful waiting“ kann<br />
eine adäquate Behandlungsoption darstellen,<br />
wenn <strong>die</strong> Lebenserwartung bei weniger<br />
als einem Jahr liegt [24].<br />
Die <strong>perkutane</strong> RFA ist eine minimal<strong>invasive</strong><br />
Behandlungsoption, sie benötigt<br />
keine Vollnarkose und sie kann nicht beteiligtes<br />
gesun<strong>des</strong> Nierengewebe schonen<br />
ohne relevanten Blutverlust. In ausgesuchten<br />
Fällen könnte <strong>die</strong> RFA sogar potenziell<br />
einen größeren Anteil gesunden Nierengewebes<br />
erhalten als <strong>die</strong> NSS und somit eine<br />
Option auch bei Patienten mit reduzierter<br />
Nierenfunktion oder mehreren Nierenzellkarzinomen<br />
darstellen. Momentan gibt es<br />
jedoch keine prospektiv kontrollierten<br />
Stu<strong>die</strong>n, in denen <strong>die</strong> NSS direkt mit der<br />
<strong>perkutane</strong>n RFA verglichen wurde, welche<br />
<strong>die</strong>se Hypothese belegen könnten.<br />
Die Tumorgröße ist der stärkste Prädiktor<br />
für den Erfolg einer RFA. Kleine<br />
Tumoren bis 4 cm erscheinen besonders<br />
geeignet für <strong>die</strong> Durchführung einer RFA.<br />
Diese kleinen Tumoren wurden in der Literatur<br />
in 92–100 % der Fälle in einer oder<br />
mehreren Sitzungen unter Verwendung<br />
der kommerziell erhältlichen RFA-Systeme<br />
mit CT-Steuerung technisch erfolgreich<br />
behandelt [11, 13, 17, 20]. Bei Tumoren<br />
kleiner als 3 cm kann eine vollständige<br />
Ablation in der Regel in einer Sitzung erreicht<br />
werden. Jedoch wurde sogar über<br />
<strong>die</strong> erfolgreiche Behandlung von Tumoren<br />
bis 5,5 cm maximalen Querdurchmessers<br />
berichtet [20]. Diese Tumoren erfordern<br />
jedoch viele Applikator-Umpositionierungen<br />
und eine entsprechend längere Behandlungsdauer.<br />
Um <strong>die</strong> Effektivität bei<br />
der Ablationstherapie von großen Nierenzellkarzinomen<br />
zu erhöhen, wurde von<br />
einigen Autoren eine vorausgehende Tumorembolisation<br />
empfohlen, um <strong>die</strong> per-<br />
fusionbedingte Kühlung <strong>des</strong> Ablationsareals<br />
zu verhindern.<br />
Ein weiterer starker Prädiktor <strong>des</strong><br />
technischen Erfolges ist <strong>die</strong> Tumorlokalisation<br />
[13]. Exophytische Tumoren, welche<br />
nach Definition von perirenalem Fett umgeben<br />
sind, sind einfacher zu punktieren<br />
als zentraler gelegene Tumoren. Weiterhin<br />
führt <strong>die</strong> thermische Isolation der Fettkapsel<br />
zu höheren Koagulationstemperaturen,<br />
wohingegen der Blutfluss in den großen<br />
Gefäßen <strong>des</strong> Nierenhilus einen kühlenden<br />
„heat sink“-Effekt bewirkt. Darüber hinaus<br />
ist das Risiko einer Blutung bei zentral gelegenen<br />
Tumoren erhöht [13]. Es wurde<br />
jedoch berichtet, dass 61–78 % der Tumoren<br />
mit zentraler Komponente in einer<br />
oder mehreren Sitzungen vollständig behandelt<br />
werden können. In einer weiteren<br />
Stu<strong>die</strong> wurde jedoch kein relevanter Unterschied<br />
bei der Behandlung zentraler<br />
und exophytischer Tumoren gefunden.<br />
Probleme können sich bei Nierenzellkarzinomen<br />
mit großen zystischen Komponenten<br />
ergeben, da sich <strong>die</strong> RFA bei zystischen<br />
Läsionen weniger effektiv verhält.<br />
Erste Berichte wurden jedoch publiziert,<br />
wonach auch zystische Tumoren erfolgreich<br />
mit RFA behandelt wurden [23].<br />
Bei fortgeschrittener oder metastasierter<br />
Erkrankung sollte <strong>die</strong> RFA vorwiegend<br />
eingesetzt werden, um eine Dialysepflich-<br />
tigkeit zu vermeiden. Durch <strong>die</strong> Ablation<br />
<strong>des</strong> Primärtumors kann eine symptomatische<br />
Beschwerdelinderung bei akzeptabler<br />
Erhaltung der Nierenfunktion erreicht<br />
werden. Jedoch konnte ein Vorteil in der<br />
Abb. 1: In der präinterventionellenMR-Bildgebung<br />
(T2-gewichtete<br />
Bildgebung) ist das<br />
Nierenzellkarzinom als<br />
T2w-hyperintense inhomogeneRaumforderung<br />
erkennbar (Pfeile).<br />
Quellenangaben:<br />
Rechte beim Autor<br />
Lebenserwartung bei <strong>die</strong>ser Indikation<br />
bisher nicht demonstriert werden. Überlebensvorteil<br />
darf für komplette Tumorablation<br />
oder NSS angenommen werden.<br />
Insgesamt erscheint <strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> RFA<br />
bei Patienten, welche entweder für eine<br />
chirurgische Behandlung nicht geeignet<br />
sind oder solchen mit multifokalem Nierenzellkarzinom<br />
(beispielsweise bei VHL)<br />
mit kleinen exophytischen, nicht in der<br />
Nähe von großen Blutgefäßen gelegenen<br />
Tumoren mit Größen kleiner als 4 cm,<br />
eine wertvolle Behandlungsoption darzustellen.<br />
Das Beispiel einer bildgebungsgesteuerten<br />
Radiofrequenzablation eines Nierenzellkarzinoms<br />
am Unterpol der rechten<br />
Niere bei einer 86-jährigen Patientin zeigen<br />
<strong>die</strong> Abb. 1–3.<br />
Abb. 2: RFA-Sonde im Tumor platziert. Sie erscheint<br />
als hypointense Signalauslöschung<br />
(Pfeilspitzen). In <strong>die</strong>sem Fall wurde ein bipolares<br />
RFA-System von Celon-Olympus verwendet.<br />
Quellenangaben: Rechte beim Autor<br />
Boss A, Pereira PL. <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> <strong>Nierenkrebs</strong>: <strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6 3<br />
FORSCHUNG
FORSCHUNG<br />
4<br />
Steuerung und Monitoring<br />
durch Bildgebung<br />
Zur Bildgebung kann bei der <strong>perkutane</strong>n<br />
RFA <strong>die</strong> Ultrasonographie (US), <strong>die</strong> Computertomografie<br />
(CT) oder <strong>die</strong> Magnetresonanztomografie<br />
(MRT) eingesetzt werden.<br />
Von den genannten Modalitäten erscheint<br />
<strong>die</strong> US am wenigsten geeignet, da<br />
das Verdampfen <strong>des</strong> Gewebewassers im<br />
Zuge der Thermoablation zur Entstehung<br />
von Gasbläschen führt, welche durch ihre<br />
starke Reflexivität <strong>die</strong> Bildgebung mittels<br />
US erheblich beeinträchtigen. Ein verlässliches<br />
Ablationsmonitoring ist somit durch<br />
US kaum zu erreichen.<br />
Die native CT hat den Nachteil, dass<br />
sich der Bildgebungsbefund einer ablatierten<br />
renalen Raumforderung nur gering<br />
von dem Befund <strong>des</strong> nicht abla<strong>die</strong>rten Tumors<br />
unterscheidet. Residuelles Tumorgewebe<br />
kann aber in der CT nach der intravenösen<br />
Administration eines Kontrastmittels<br />
klar detektiert werden, da das<br />
Tumorgewebe in der Regel ein deutliches<br />
Kontrastmittel-Enhancement aufweist, wohingegen<br />
im koagulierten Bereich keine<br />
Kontrastmittelaufnahme stattfindet. Eine<br />
Kontrastmittelgabe kann jedoch typischerweise<br />
nur einmal während einer Ablationssitzung<br />
gegeben werden, da <strong>die</strong> renale<br />
Clearance <strong>des</strong> Kontrastmittels mehrere<br />
Stunden dauert und das CT-Kontrastmittel<br />
zusätzlich eine deutliche Nephrotoxizität<br />
aufweist. Aus <strong>die</strong>sem Grund sind oft mehrere<br />
Sitzungen – von bis zu vier wurde in<br />
der Literatur berichtet [13] – notwendig,<br />
um eine vollständige Tumorablation bei<br />
CT-Steuerung zu erreichen.<br />
Abb. 3: MR-Bild einer<br />
Kontrolluntersuchung<br />
nach 6 Monaten bei<br />
der Patientin aus<br />
Abb. 1. Das Ablationsareal<br />
(Pfeil) stellt sich<br />
weiterhin T2w-hypointens<br />
dar ohne Anhalt<br />
für einen Resttumor.<br />
Der <strong>Nierenkrebs</strong> ist<br />
komplett abla<strong>die</strong>rt.<br />
Quellenangaben:<br />
Rechte beim Autor<br />
In zwei Pilotstu<strong>die</strong>n konnte gezeigt werden,<br />
dass <strong>die</strong> MRT in besonderer Weise<br />
zur Applikator-Navigation und zum Ablations-Monitoring<br />
geeignet ist [2, 3]. Die<br />
MRT ist ideal zur Applikator-Navigation<br />
anwendbar, da sie über einen intrinsischen<br />
hohen Weichteilkontrast verfügt,<br />
aufgrund der freien Wählbarkeit der Gra<strong>die</strong>ntenfelder<br />
eine beliebige Angulation<br />
der Bildgebungsebene erlaubt und durch<br />
schnelle fluoroskopische Bildgebungssequenzen<br />
<strong>die</strong> Möglichkeit zur Online-Navigation<br />
<strong>des</strong> Nadelapplikators bietet. Bei<br />
zentralen Tumoren nahe dem Hilusbereich<br />
gestattet <strong>die</strong> MR-Steuerung <strong>die</strong> Beurteilung<br />
eines potenziellen „heat-sink“-Effekts.<br />
Stu<strong>die</strong>n, bei denen <strong>die</strong> RFA von Nierenzellkarzinomen<br />
durch MRT-Bildgebung gesteuert<br />
wurde, berichteten von Erfolgsraten<br />
von 92–100 % der Fälle in einer einzigen<br />
Sitzung [2, 3].<br />
Zwei weitere Methoden <strong>des</strong> Ablationsmonitoring<br />
bei der MR-gesteuerten RFA<br />
sind in Entwicklung: <strong>die</strong> Perfusionsmessung<br />
der Nieren mittels Arterial-Spin-<br />
Labeling (ASL) [6] und <strong>die</strong> Protonen-<br />
Resonanzfrequenz-Shift-(PRF-)Methode. In<br />
einer vorbereitenden Stu<strong>die</strong> an Patienten<br />
mit Zustand nach RFA eines Nierenzellkarzinoms<br />
konnte gezeigt werden, dass <strong>die</strong><br />
durch <strong>die</strong> Thermoablation entstehenden<br />
Perfusionsausfälle <strong>des</strong> Nierengewebes und<br />
<strong>des</strong> Nierenzellkarzinoms durch ASL dargestellt<br />
werden können [7]. In einer weiteren<br />
Pilotstu<strong>die</strong> an einem Hochfeldtomographen<br />
bei 1,5 Tesla, welcher mit einem<br />
kurzen Magneten mit großem Gantrydurchmesser<br />
ausgestattet ist (Siemens<br />
Magnetom Espree), konnte gezeigt wer-<br />
den, dass <strong>die</strong> ASL online zum Ablationsmonitoring<br />
eingesetzt werden kann [8].<br />
Die PRF-Technik nutzt <strong>die</strong> Beeinflussung<br />
der abschirmenden Elektronenwolke<br />
der chemischen Bindungen durch Temperaturerhöhungen<br />
aus, welche zu einer Veränderung<br />
<strong>des</strong> Magnetfel<strong>des</strong> im Bereich der<br />
Wasserstoffkerne führt [22]. Da es sich<br />
jedoch um einen äußerst kleinen Effekt<br />
handelt – eine Temperaturänderung um<br />
1 °C resultiert nur in einer Änderung der<br />
Resonanzfrequenz von 1:100.000.000<br />
oder 0,01 parts-per-million – resultiert<br />
eine hohe Störanfälligkeit <strong>die</strong>ser Methode<br />
[5, 22].<br />
Komplikationen<br />
Beim Studium der aktuell vorliegenden Literatur<br />
erscheint <strong>die</strong> Komplikationsrate<br />
der RFA von Nierenzellkarzinomen niedriger<br />
zu sein als <strong>die</strong> chirurgische Resektion<br />
(NSS) oder <strong>die</strong> radikale Nephrektomie.<br />
Eine nur geringe Morbidität und keine<br />
Mortalität sind mit der RFA assoziiert.<br />
Die Komplikationsrate für <strong>die</strong> partielle<br />
Nephrektomie liegt zwischen 14 und 26 %,<br />
wohingegen für <strong>die</strong> CT-gesteuerte RFA<br />
Komplikationsraten zwischen 0 und 11 %<br />
berichtet werden [11, 13, 17, 20].<br />
Die häufigste Komplikation der RFA ist<br />
<strong>die</strong> Blutung, welche jedoch nur in Einzelfällen<br />
eine Bluttransfusion erforderlich<br />
macht.<br />
Eine mögliche Komplikation der Ablationstherapie<br />
ist <strong>die</strong> unerwünschte Schädigung<br />
angrenzenden gesunden Gewebes<br />
durch Wärmeleitung. Bei zentral liegenden<br />
Tumoren kann der Ureter durch lokale<br />
Erhitzung verletzt werden. Eine thermale<br />
Verletzung <strong>des</strong> Ureters kann zu einer Ureterstriktur<br />
oder zur Urinleckage mit der<br />
Ausbildung eines Urinoms führen [3, 13].<br />
Häufiger ist <strong>die</strong> Schädigung <strong>des</strong> lumbalen<br />
Plexus oder <strong>des</strong> Nervus genitofemoralis,<br />
welcher auf dem M. iliopsoas verläuft. Im<br />
Falle <strong>des</strong> N. genitofemoralis führt eine<br />
Schädigung zu Schmerzen und Sensibilitätsverlusten<br />
in der Leistengegend, welche<br />
über mehrere Monate persistieren können<br />
[2, 3, 11, 13, 17]. Bisher wurde von keinem<br />
Boss A, Pereira PL. <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> <strong>Nierenkrebs</strong>: <strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6
Fall einer Darmperforation oder einer Tumorverschleppung<br />
entlang <strong>des</strong> Stichkanals<br />
berichtet [17]. Infektionen oder Hautverbrennungen<br />
im Bereich der Neutralelektroden<br />
sind sehr seltene Ereignisse.<br />
Zuletzt sind einige Techniken vorgeschlagen<br />
worden, um hitzeempfindliche<br />
Organstrukturen in einen sicheren Abstand<br />
zum Ablationsareal zu bringen. Eine<br />
Methode verwendet den RF-Applikator als<br />
Hebel, um das Ablationsgebiet zunächst in<br />
einen sicheren Abstand zum N. genitofemoralis<br />
zu verschieben [4]. Auch hier lässt<br />
sich <strong>die</strong> Bildgebung sinnvoll einsetzen: sie<br />
gestattet <strong>die</strong> Online-Navigation <strong>des</strong> Nadelapplikators.<br />
Nachsorgeuntersuchungen<br />
Nachsorgeuntersuchungen sind in kurzen<br />
Zeitabständen notwendig, um einen Resttumor<br />
oder ein Rezidiv auszuschließen.<br />
Aufgrund der geringen Wachstumsrate<br />
Literatur<br />
[1] Berger A, Kamoi K, Gill IS, Aron M.<br />
Cryoablation for renal tumors. current<br />
status. Curr Opin Urol 2009; 19<br />
(2): 138–42<br />
[2] Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Anastasiadis<br />
A, Schmidt D, Claussen CD,<br />
Pereira PL. Radiofrequency ablation<br />
of renal cell carcinomas using MR<br />
imaging. initial results. Roentgen<br />
Fortschr 2005; 177 (8): 1139–45<br />
[3] Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Anastasiadis<br />
A, Schmidt D, Graf H, et al.<br />
Magnetic resonance-guided percutaneous<br />
radiofrequency ablation of<br />
renal cell carcinomas. a pilot clinical<br />
study. Invest Radiol 2005; 40 (9):<br />
583–90<br />
[4] Boss A, Clasen S, Kuczyk M, Anastasiadis<br />
A, Schmidt D, Claussen CD,<br />
Pereira PL. Thermal damage of the<br />
genitofemoral nerve due to radiofrequency<br />
ablation of renal cell carcinoma.<br />
a potentially avoidable<br />
complication. AJR Am J Roentgenol<br />
2005; 185 (6): 1627–31<br />
[5] Boss A, Graf H, Muller-Bierl B, Clasen<br />
S, Schmidt D, Pereira PL, Schick F.<br />
Magnetic susceptibility effects on the<br />
accuracy of MR temperature monitoring<br />
by the proton resonance frequency<br />
method. J Magn Reson Imaging<br />
2005; 22 (6): 813–20<br />
[6] Boss A, Martirosian P, Graf H, Claussen<br />
CD, Schlemmer HP, Schick F. High<br />
resolution MR perfusion imaging of<br />
<strong>des</strong> Nierenzellkarzinom müssen <strong>die</strong> Nachsorgeuntersuchungen<br />
über mehrere Jahre<br />
in regelmäßigen Abständen durchgeführt<br />
werden. Die meisten Stu<strong>die</strong>n verwendeten<br />
ein Nachsorgeschema, indem im ersten<br />
Jahr nach der RFA Untersuchungen im 3-<br />
Monatsabstand vorgesehen sind, im zweiten<br />
Jahr im 6-Monatsabstand [2, 3, 7, 11,<br />
13, 17, 20]. Bisher wurden keine Stu<strong>die</strong>n<br />
publiziert, welche <strong>die</strong> Effektivität der CT<br />
und MRT zur Erkennung eines Tumorrezidivs<br />
in den Nachsorgeuntersuchungen<br />
vergleicht.<br />
Bei der Verwendung von jodhaltigen<br />
Kontrastmitteln wurde eine nachweisliche<br />
Nephrotoxizität bei 20–30 % bei Patienten<br />
mit vorbestehender Nierenerkrankung<br />
festgestellt. Die MRT-Untersuchung kann<br />
hier eine Alternative darstellen.<br />
Nur wenige Stu<strong>die</strong>n haben bisher <strong>die</strong><br />
MRT-Befunde nach RFA von Nierenzellkarzinomen<br />
untersucht [7]. Bei der MRT<br />
behält <strong>die</strong> Koagulationszone ihr hypo-<br />
the kidneys at 3 Tesla without administration<br />
of contrast media. Roentgen<br />
Fortschr 2005; 177 (12): 1625–30<br />
[7] Boss A, Martirosian P, Schraml C, Clasen<br />
S, Fenchel M, Anastasiadis A,<br />
Schick F, Claussen CD, Pereira PL.<br />
Morphological, contrast-enhanced<br />
and spin labeling perfusion imaging<br />
for monitoring of relapse after RF ablation<br />
of renal cell carcinomas. Eur<br />
Radiol 2006; 16 (6): 1226–36<br />
[8] Boss A, Rempp H, Martirosian P, Clasen<br />
S, Schraml C, Stenzl A, Schick F,<br />
Claussen CD, Pereira PL. Wide-bore 1.5<br />
Tesla MR imagers for guidance and<br />
monitoring of radiofrequency ablation<br />
of renal cell carcinoma. initial experience<br />
on feasibility. Eur Radiol 2008;<br />
18(7): 1449–55<br />
[9] Clasen S, Schmidt D, Boss A, Dietz K,<br />
Krober SM, Claussen CD, Pereira PL.<br />
Multipolar radiofrequency ablation<br />
with internally cooled electro<strong>des</strong>. experimental<br />
study in ex vivo bovine<br />
liver with mathematic modeling.<br />
Radiology 2006; 238 (3): 881–90<br />
[10] Dewey WC. Arrhenius relationships<br />
from the molecule and cell to the clinic.<br />
Int J Hyperthermia 1994; 10 (4): 457–<br />
83<br />
[11] Farrell MA, Charboneau WJ, DiMarco<br />
DS, Chow GK, Zincke H, Callstrom MR,<br />
et al. Imaging-guided radiofrequency<br />
ablation of solid renal tumors. AJR Am J<br />
Roentgenol 2003; 180 (6): 1509–13<br />
intenses Signalverhalten in der T2-Gewichtung<br />
im Verlauf der Nachsorgeuntersuchungen<br />
bei, wohingegen <strong>die</strong> T1-Gewichtung<br />
eine Änderung <strong>des</strong> Signalverhaltens<br />
von hypo- zu hyperintens aufweist.<br />
Diese Signalveränderung ist möglicherweise<br />
auf <strong>die</strong> zunehmende Fibrose im Bereich<br />
der Koagulationszone zurückzuführen.<br />
Die hyperintense Randzone, welche<br />
initial in der T2-Gewichtung und den kontrastangehobenen<br />
Sequenzen gesehen<br />
werden kann, ist in Nachsorgeuntersuchungen<br />
6 Wochen nach RFA kaum noch<br />
nachweisbar. Die Koagulationszone weist<br />
in den ersten 2 Wochen nach RFA einen<br />
Größenanstieg auf, in den anschließenden<br />
Nachsorgeuntersuchungen kommt es zu<br />
einer zunehmenden Involution <strong>des</strong> Koagulationsareals.<br />
Als Alternative zur Kontrastmittelgabe<br />
können bei Patienten mit stark<br />
eingeschränkter Nierenfunktion auch ASL-<br />
Sequenzen zur Perfusionsbildgebung eingesetzt<br />
werden [7].<br />
[12] Gervais DA, Arellano RS, McGovern FJ,<br />
McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency<br />
ablation of renal cell carcinoma.<br />
part 2, Lessons learned with<br />
ablation of 100 tumors. AJR Am J<br />
Roentgenol 2005; 185 (1): 72–80<br />
[13] Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS,<br />
McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency<br />
ablation of renal cell carcinoma.<br />
part 1, Indications, results, and<br />
role in patient management over a<br />
6-year period and ablation of 100<br />
tumors. AJR Am J Roentgenol 2005;<br />
185 (1): 64–71<br />
[14] Goldberg SN, Ahmed M, Gazelle GS,<br />
Kruskal JB, Huertas JC, Halpern EF, et<br />
al. Radio-frequency thermal ablation<br />
with NaCl solution injection. effect of<br />
electrical conductivity on tissue<br />
heating and coagulation-phantom<br />
and porcine liver study. Radiology<br />
2001; 219 (1): 157–65<br />
[15] Goldberg SN, Gazelle GS. Radiofrequency<br />
tissue ablation. physical<br />
principles and techniques for increasing<br />
coagulation necrosis. Hepatogastroenterology<br />
2001; 48 (38):<br />
359–67<br />
[16] Mahnken AH, Penzkofer T, Bruners P,<br />
Gunther RW, Brehmer B. Interventional<br />
management of a renal cell<br />
carcinoma by radiofrequency ablation<br />
with tagging and cooling. Korean J<br />
Radiol 2009; 10 (5): 523–6<br />
Boss A, Pereira PL. <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> <strong>Nierenkrebs</strong>: <strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6 5<br />
FORSCHUNG
FORSCHUNG<br />
6<br />
[17] Mayo-Smith WW, Dupuy DE, Parikh<br />
PM, Pezzullo JA, Cronan JJ. Imagingguided<br />
percutaneous radiofrequency<br />
ablation of solid renal masses. techniques<br />
and outcomes of 38 treatment<br />
sessions in 32 consecutive patients.<br />
AJR Am J Roentgenol 2003; 180 (6):<br />
1503–8<br />
[18] Mylona S, Kokkinaki A, Pomoni M,<br />
Galani P, Ntai S, Thanos L. Percutaneous<br />
radiofrequency ablation of renal<br />
cell carcinomas in patients with<br />
Summary<br />
solitary kidney. 6 years experience.<br />
Eur J Radiol 2009; 69 (2): 351–6<br />
[19] Ogan K, Jacomi<strong>des</strong> L, Dolmatch BL,<br />
Rivera FJ, Dellaria MF, Josephs SC, et al.<br />
Percutaneous radiofrequency ablation<br />
of renal tumors. technique, limitations,<br />
and morbidity. Urology 2002; 60 (6):<br />
954–8<br />
[20] Pavlovich CP, Walther MM, Choyke PL,<br />
Pautler SE, Chang R, Linehan WM, et al.<br />
Percutaneous radio frequency ablation<br />
of small renal tumors. initial results. J<br />
Urol 2002; 167 (1): 10–5<br />
The incidence of renal cell carcinoma is rising with an incidence of 150,000 cases<br />
per anno. Diagnosis of renal cell carcinoma is made earlier mostly because of<br />
incidental diagnostic during ultrasound, computer- or magnet-resonance tomography.<br />
Further, renal cell carcinoma often occurs in advanced age, with patients<br />
being poor candidates for surgical resection or even nephrectomy. During<br />
the past few years, percutaneous imaging-guided radiofrequency ablation has<br />
evolved as a minimally-<strong>invasive</strong> treatment alternative of small renal tumours<br />
offering not only reduced patient morbidity but also overall health-care costs.<br />
During radiofrequency ablation, thermal energy is applicated into tumor tissue by<br />
means of a needle-like applicator just under local anesthesia. Some patients can be<br />
even ambulatory treated on out-patient basis. In several recent stu<strong>die</strong>s and in<br />
metaanalysis, percutaneous radiofrequency ablation has been shown to be an<br />
effective and safe modality for local <strong>des</strong>truction of renal cell carcinoma up to 5 cm.<br />
Overall complication rates are lower compared with partial or total nephrectomy.<br />
Altogether, radiofrequency ablation is a new modality for the minimally-<strong>invasive</strong><br />
treatment of renal cell carcinoma, which was demonstrated to exhibit high term<br />
effectiveness.<br />
Keywords<br />
renal cell carcinoma, radiofrequency<br />
ablation, minimally-<strong>invasive</strong> treatment<br />
[21] Pereira PL, Trubenbach J, Schenk M,<br />
Subke J, Kroeber S, Schaefer I, et al.<br />
Radiofrequency ablation. in vivo<br />
comparison of four commercially<br />
available devices in pig livers. Radiology<br />
2004; 232 (2): 482–90<br />
[22] Rempp H, Martirosian P, Boss A, Clasen<br />
S, Kickhefel A, Kraiger M, Claussen<br />
CD, Pereira PL. MR temperature monitoring<br />
applying the proton resonance<br />
frequency method in liver and<br />
kidney at 0.2 and 1.5 T. segmentspecific<br />
attainable precision and<br />
breathing influence. MAGMA 2008;<br />
21 (5): 333–43<br />
[23] Ryo E, Takeshita S, Shiba M, Ayabe T.<br />
Radiofrequency ablation for cystic<br />
adenomyosis. a case report. J Reprod<br />
Med 2006; 51 (5): 427–30<br />
[24] Sowery RD, Siemens DR. Growth<br />
characteristics of renal cortical tumors<br />
in patients managed by<br />
watchful waiting. Can J Urol 2004; 11<br />
(5): 2407–10<br />
[25] Zagoria RJ. Percutaneous image-guided<br />
radiofrequency ablation of renal<br />
malignancies. Radiol Clin North Am<br />
2003; 41 (5): 1067–75<br />
online:<br />
http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1242611<br />
Korrespondenzadresse<br />
Philippe L Pereira<br />
Klinik für Radiologie, <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong><br />
<strong>Therapie</strong>n und Nuklearmedizin<br />
SLK-Kliniken<br />
Am Gesundbrunnen 20–26<br />
74078 Heilbronn<br />
Email: philippe.pereira@SLK-Kliniken.de<br />
Boss A, Pereira PL. <strong>Minimal</strong>-<strong>invasive</strong> <strong>Therapie</strong> <strong>des</strong> <strong>Nierenkrebs</strong>: <strong>die</strong> <strong>perkutane</strong> Radiofrequenzablation Deutsche Zeitschrift für Onkologie 2010; 42: 1–6