Anforderungsschein_igel - MVZ Labor PD Dr. Volkmann und Kollegen
Anforderungsschein_igel - MVZ Labor PD Dr. Volkmann und Kollegen
Anforderungsschein_igel - MVZ Labor PD Dr. Volkmann und Kollegen
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Krankenkasse bzw. Kostenträger<br />
Name, Vorname des Versicherten<br />
Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status<br />
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum<br />
Individuelle Ges<strong>und</strong>heitsleistungen<br />
Material:<br />
Abstrich (Zytologie) 23,05 e<br />
Bef<strong>und</strong>, ausführlich 17,43 e<br />
Belastungs-EKG 59,66 e<br />
Bescheinigung, kurz 5,36 e<br />
Blut im Stuhl 5,25 e<br />
Blutentnahme 4,20 e<br />
Blutsenkung 3,50 e<br />
Dermatoskopie 16,09 e<br />
Doppler Sono. Beingef. 18,89 e<br />
Doppler Sono. Hirngef. 68,20 e<br />
Ganzkörper-Status 34,86 e<br />
Gelenk-Injektion 12,74 e<br />
Ges<strong>und</strong>heitsuntersuchung 58,99 e<br />
Gutachterl. Stellungnahme 40,22 e<br />
Infusion 16,09 e<br />
Injektion, intravenös 9,38 e<br />
Injektion, intramuskulär 5,36 e<br />
Kleine Untersuchung 10,72 e<br />
Lungenfunktion 38,08 e<br />
Neurologischer Status 26,14 e<br />
Organsysteme (groß) 21,45 e<br />
Organsysteme (klein) 13,41 e<br />
Parallel-Impfung 6,70 e<br />
Psychiatrischer Status 33,52 e<br />
Ruhe-EKG 26,54 e<br />
Schutzimpfung 10,72 e<br />
Streifentest (U) 2,91 e<br />
Ultraschall eines Organs 11,66 e<br />
Ultraschall eines Organs 34,98 e<br />
m. Duplex-Sono<br />
Ultraschall > 3 Organe 58,97 e<br />
1. Beratung < 10 Min. 10,72 e<br />
1. Beratung > 10 Min. 20,11 e<br />
2. Beratung < 10 Min. 10,72 e<br />
2. Beratung > 10 Min. 20,11 e<br />
Bitte deutlich markieren (möglichst kein Bleistift)<br />
weitere Informationen: http://www.laborvolkmann.de<br />
geb. am<br />
Das Gesamthonorar der individuellen Ges<strong>und</strong>heitsleistungen<br />
(IGeL) beträgt<br />
Gesamtkosten <strong>Labor</strong> e<br />
Beratungshonorare e<br />
Sonstige Praxisleistungen e<br />
Summe e<br />
Weitere <strong>Labor</strong>-Kosten aufgr<strong>und</strong> unvorhergesehener Analysenergebnisse<br />
<strong>und</strong> notwendiger Folgeuntersuchungen sind im vorliegenden Fall<br />
S Arterioskler. Screen. I P5 47,21 e<br />
S,CP Arterioskler. Screen. II P6 77,52 e<br />
S,EB Chron. Ermüd.syndr. P15 *** 92,10 e<br />
ST Colonkarzinom P20 40,80 e<br />
S Hormonstat. (Männer) P37 96,17 e<br />
S Hormonstatus 132,89 e<br />
postmenopausal P36<br />
S Hormonstatus 125,31 e<br />
praemenopausal P35<br />
S,EB Immunstatus P40 44,30 e<br />
S Infektionsim. vor SS P41 62,37 e<br />
S Morbus Down - Biochemische<br />
Risikoabschätzung P10 34,97 e<br />
S Morbus Down Risiko 34,97 e<br />
(Nackentransparenz) P11<br />
S Osteoporose P45 55,96 e<br />
S Prostatakarz. Früherk. P50 34,98 e<br />
ST Reizdarmsyndrom P55 36,13 e<br />
CP Thrombophil.-Thromb. P60 ** 85,10 e<br />
S Zeckenbiss P65 61,78 e<br />
S,EB,U Kl. Ges<strong>und</strong>heitscheck LG1 20,69 e<br />
S,EB,U Gr. Ges<strong>und</strong>heitscheck LG2 41,08 e<br />
S,EB Sportmedizincheck LG3 20,98 e<br />
S<br />
Impftiter<br />
Anti-HAV IgG 13,99 e<br />
S Anti-HBs (quant.) 13,99 e<br />
S C. tetani Toxin IgG 20,40 e<br />
S Corynebacterium dip. IgG 20,40 e<br />
S FSME-Virus IgG 13,99 e<br />
S Masern-Virus IgG 13,99 e<br />
S Mumps-Virus IgG 13,99 e<br />
S Polio-Viren 89,19 e<br />
S Röteln-Virus (HAHT) 13,99 e<br />
Ges<strong>und</strong> sein – Ges<strong>und</strong> bleiben<br />
1. Beratung<br />
Praxisanschrift<br />
Entnahmedatum Uhrzeit SSW<br />
Abrechnungsmodus<br />
gewünschte Art bitte ankreuzen<br />
<strong>MVZ</strong> <strong>Labor</strong> <strong>PD</strong> <strong>Dr</strong>. <strong>Volkmann</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Kollegen</strong> GbR<br />
Kriegsstraße 99<br />
76133 Karlsruhe<br />
Telefon 0721 850000<br />
Telefax 0721 85000199<br />
e-mail labor@laborvolkmann.de<br />
Arzt <strong>und</strong> <strong>Labor</strong> zu-<br />
sammen über PVS<br />
Untersuchungsmaterial / zusätzliche Anforderungen PVS-Abrechnungsnummer: Rechnungsnummer:<br />
2. Beratung vorgesehen<br />
S 25-OH Vitamin D3 27,98 e<br />
S Alkal. Phosphatase 2,33 e<br />
S Anorgan. Phosphat 2,33 e<br />
S Anti-HBc 17,49 e<br />
S Anti-HCV (EIA) 23,31 e<br />
S Anti-HIV-1/2 / p24-Ag 17,49 e<br />
Z Borrellia burgdorferi DNA 17,78 e<br />
EB Blutgruppe, Rh-Fakt. D 40,81 e<br />
S CA 15-3 26,23 e<br />
S CA 19-9 17,49 e<br />
S Calcium 2,33 e<br />
S CEA 14,57 e<br />
S Cholesterin (gesamt) 2,33 e<br />
S CRP 11,66 e<br />
S CRP (ultrasensitiv) 11,66 e<br />
S DHEA-S 20,40 e<br />
CP Fibrinogen** 5,83 e<br />
S FSH 14,57 e<br />
S fT3 14,57 e<br />
S fT4 14,57 e<br />
S G O T 2,33 e<br />
S G P T 2,33 e<br />
S g-GT 2,33 e<br />
Bef<strong>und</strong>nummer:<br />
Praxisleistungen Allgemeine Profile Einzelanalysen<br />
Einzelanalysen<br />
*: gekühlt – **: tiefgefroren – ***: lichtgeschützt – !: Voranmeldung im <strong>Labor</strong><br />
möglich<br />
auszuschließen<br />
S Haarausfall (Frauen) P30 136,39 e<br />
S Haarausfall (Männer) P31 86,85 e<br />
S Varizella Zoster-Virus IgG 13,99 e<br />
Einverständniserklärung<br />
(Dienstleistungsvertrag)<br />
Ich wurde darüber informiert, dass die hier aufgeführten ärztlichen Leistungen unter den vorliegenden<br />
Gegebenheiten nicht zum Leistungskatalog meiner Krankenversicherung gehören. Ich werde die Kosten<br />
der angeforderten Leistungen selbst bezahlen.<br />
Die Gebühren werden auf der Gr<strong>und</strong>lage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet.<br />
Ich bin einverstanden, dass alle zur Rechnungsstellung notwendigen Unterlagen an die Privatärzliche<br />
Verrechnungsstelle Südwest, Mannheim weitergeleitet werden <strong>und</strong> dass die Honorarforderungen der<br />
beteiligten Ärzte zum Einzug an diese Verrechnungsstelle übergeben werden.<br />
Ort, Datum <strong>und</strong> Unterschrift des Patienten<br />
Geschlecht<br />
S Amylase 2,91 e<br />
U Aspirinresistenztest (!) 16,90 e<br />
S Bilirubin (direkt) 4,08 e<br />
S Bilirubin (gesamt) 2,33 e<br />
S Borrellia burgdorferi IgG 20,40 e<br />
S Borrellia burgdorferi IgM 41,38 e<br />
S Beta-HCG (Gravidität) 14,57 e<br />
S Beta-HCG (Tu-Marker) 14,57 e<br />
S CDT 33,22 e<br />
CB Clopidogrelresistenz (!) 89,75 e<br />
S DAO (Diaminooxidase) 27,98 e<br />
S Eisen 2,33 e<br />
S Ferritin 14,57 e<br />
Z FSME-Virus RNA 26,67 e<br />
m w<br />
Arzt <strong>und</strong> <strong>Labor</strong><br />
getrennt<br />
S Gesamteiweiss 1,75 e<br />
FB/S Glucose (Blutzucker) 2,33 e<br />
EB Grosses Blutbild 4,67 e<br />
ST Hämo-Haptoglobin-Komplex 20,40 e<br />
S Harnsäure 2,33 e<br />
S Harnstoff 2,33 e<br />
S HBs-Antigen 14,57 e<br />
S HDL-Cholesterin 2,33 e<br />
EB HIV-1-RNA (quant.) 99,09 e<br />
HCY/S Homocystein 33,22 e<br />
S IgE 14,57 e<br />
EB Kleines Blutbild 3,50 e<br />
S Kreatinin (enzymat.) 2,33 e<br />
S L D H 2,33 e<br />
S LDL-Cholesterin 2,33 e<br />
S LH 14,57 e<br />
S Lipase 2,91 e<br />
S Lipoprotein (a) 17,49 e<br />
S Magnesium 2,33 e<br />
S Natrium 1,75 e<br />
S Östradiol (E2) 20,40 e<br />
S Östron (E1) 27,98 e<br />
S Progesteron 20,40 e<br />
S Prolactin 20,40 e<br />
S PSA 17,49 e<br />
S Freies PSA (PSA-Index) 2 x 17,49 e<br />
S Komplex. PSA (cPSA) 17,49 e<br />
S Selen 23,90 e<br />
S Testosteron 20,40 e<br />
S Toxoplasma gondii IgG 20,40 e<br />
S Toxoplasma gondii IgA 20,40 e<br />
S Toxoplasma gondii IgM 34,39 e<br />
S Triglyceride 2,33 e<br />
S TSH (basal) 14,57 e<br />
S Vitamin C 12,82 e<br />
S Vitamin B12 *** 14,57 e<br />
S Zink 5,25 e<br />
CB: Citrat-Blut CP: Citrat-Plasma EB: EDTA-Blut EP: EDTA-Plasma HCY: HCY-Z-Gel FB: NaF-Blut S: Serum U: Urin ST: Stuhl Z: Zecke
Profilerläuterung<br />
LG1 Kleiner Ges<strong>und</strong>heitscheck<br />
BSG<br />
Urin-Status<br />
Großes Blutbild<br />
Glucose<br />
Cholesterin (gesamt)<br />
Harnsäure<br />
Kreatinin<br />
GPT<br />
LG2 Großer Ges<strong>und</strong>heitscheck<br />
BSG<br />
Urin-Status<br />
Großes Blutbild<br />
Glucose<br />
Cholesterin (gesamt)<br />
HDL-Cholesterin<br />
LDL-Cholesterin<br />
Triglyceride<br />
Harnsäure<br />
Harnstoff<br />
Kreatinin<br />
Alkalische Phosphatase<br />
g-GT<br />
GOT<br />
GPT<br />
Calcium<br />
Kalium<br />
LG3 Sportmedizincheck<br />
Großes Blutbild<br />
Glucose<br />
Cholesterin (gesamt)<br />
HDL-Cholesterin<br />
CK (Creatin-Kinase)<br />
Kreatinin<br />
g-GT<br />
GPT<br />
P5 Arteriosklerose-Screening I<br />
Homocystein<br />
C-Reaktives Protein (ultrasensitiv)<br />
Cholesterin (gesamt)<br />
P6 Arteriosklerose-Screening II<br />
Homocystein<br />
C-Reaktives Protein (ultrasensitiv)<br />
Lipoprotein (a)<br />
Fibrinogen<br />
Triglyceride<br />
Cholesterin (gesamt)<br />
HDL-Cholesterin<br />
LDL-Cholesterin<br />
P10 Down Syndrom<br />
Biochemische Risikoabschätzung<br />
1. Trimester,<br />
SSW 10+0 bis 13+6<br />
Freies b-HCG<br />
PAPP-A<br />
P11 Down Syndrom<br />
Biochemische Risikoabschätzung<br />
1. Trimester, SSW 11+0 bis 13+6,<br />
SSL 45 bis 84 mm.<br />
Bestimmung der Dicke der<br />
Nackentransparenz<br />
Freies b-HCG<br />
PAPP-A<br />
P15 Chronisches Ermüdungssyndrom<br />
Großes Blutbild<br />
TSH (basal) (Thyroidea-stimulierendes Hormon)<br />
Selen<br />
Zink<br />
Ferritin<br />
Folsäure<br />
Vitamin B12<br />
Mögliche Zusatzanalysen:<br />
Humanes Herpes-Virus Typ 6-Antikörper (IgG)<br />
Humanes Herpes-Virus Typ 6-Antikörper (IgM)<br />
IgM-Isolierung, chromatographisch<br />
P20 Colonkarzinom<br />
Humanes Hämoglobin<br />
Hämoglobin-Haptoglobinkomplex<br />
P30 Haarausfall (Frauen)<br />
LH (Luteotropin)<br />
FSH (Follikelstimulierendes Hormon)<br />
SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin)<br />
Testosteron<br />
Östradiol (E2)<br />
Ferritin<br />
Zink<br />
Biotin (Vitamin H)<br />
P31 Haarausfall (Männer)<br />
SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin)<br />
Testosteron<br />
Ferritin<br />
Zink<br />
Biotin (Vitamin H)<br />
P35 Hormonstatus praemenopausal<br />
LH (Luteotropin)<br />
Progesteron<br />
DHEA-S (Dehydroepiandrosteron Sulfat)<br />
Östradiol (E2)<br />
TSH (basal) (Thyroidea-stimulierendes Hormon)<br />
Prolaktin<br />
FSH (Follikelstimulierendes Hormon)<br />
P36 Hormonstatus postmenopausal – anti-aging –<br />
LH (Luteotropin)<br />
FSH (Follikelstimulierendes Hormon)<br />
Prolaktin<br />
TSH (basal) (Thyroidea-stimulierendes Hormon)<br />
DHEA-S (Dehydroepiandrosteron Sulfat)<br />
Östradiol (E2)<br />
Östron (E1)<br />
P37 Hormonstatus (Männer)<br />
LH (Luteotropin)<br />
FSH (Follikelstimulierendes Hormon)<br />
DHEA-S (Dehydroepiandrosteron Sulfat)<br />
Testosteron<br />
SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin)<br />
P40 Immunstatus<br />
Großes Blutbild<br />
Immunglobulin A (IgA)<br />
Immunglobulin G (IgG)<br />
Immunglobulin M (IgM)<br />
Eiweißelektrophorese<br />
Gesamteiweiss<br />
Mögliche Zusatzanalysen:<br />
Lymphozyten-Subpopulation<br />
Komplement, gesamthämolytische Aktivität (CH50)<br />
Phagozytose-Test (Granulozyten, Monozyten)<br />
P41 Infektionsimmunität vor Schwangerschaft<br />
Parvovirus B19-Antikörper (IgG)<br />
Toxoplasma gondii-Antikörper (IgG)<br />
Varizella-Zoster-Antikörper (IgG)<br />
Zytomegalie-Virus-Antikörper (IgG)<br />
P45 Osteoporose<br />
Ostase<br />
25-OH-Vitamin D3<br />
Mögliche Zusatzanalysen:<br />
Osteocalcin<br />
Parathormon intakt<br />
P50 Prostatakarzinom-Früherkennung<br />
PSA gesamt (Prostataspezifisches Antigen)<br />
PSA frei (wird nur bestimmt, wenn das Gesamt-PSA<br />
im Bereich von 2.0 – 20 µg/L liegt)<br />
P55 Reizdarmsyndrom<br />
a1-Antitrypsin (Stuhl)<br />
Albumin (Stuhl)<br />
PMN-Elastase (Stuhl)<br />
P60 Thrombophilie – Thrombose<br />
APC-Resistenz<br />
Protein C-Aktivität<br />
Protein S-Aktivität<br />
Antithrombin III-Aktivität<br />
Mögliche Zusatzanalysen:<br />
Lupusantikoagulant<br />
b2-Glykoprotein I-Autoantikörper<br />
Homocystein<br />
Faktor II/Prothrombin-Gen<br />
Faktor V Leiden-Mutation<br />
P65 Zeckenbiss<br />
Borrelia burgdorferi-Antikörper (IgG-Elisa)<br />
Borrelia burgdorferi-Antikörper (IgM-Elisa)<br />
IgM-Isolierung<br />
Mögliche Zusatzanalysen:<br />
Borrelia burgdorferi-DNA in der Zecke<br />
Informationen <strong>und</strong> <strong>Anforderungsschein</strong>e unter Einsenderbetreuung Telefon 0721 85000-161