Verlustanzeige Personalausweis und/oder Reisepass
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Vervielfältigung, Nachahmung, Veröffentlichung<br />
<strong>und</strong> elektronische Speicherung nur mit Genehmigung!<br />
Form-Solutions E-Mail: info@form-solutions.de www.form-solutions.de<br />
Artikel Nr. BW123200 Telefon 07082/9464-0 - Telefax 07082/9464-17<br />
Form-Solutions<br />
Behörde<br />
Anzeige über den Verlust eines<br />
Ausweisdokumentes<br />
SFH<br />
Erklärung<br />
SGA<br />
SGN<br />
SHB<br />
SBM<br />
Geschlecht (nur bei Passverlust)<br />
männlich weiblich<br />
Anschrift/en, Haupt- <strong>und</strong> Nebenwohnung, Aufenthaltsort<br />
Seite 1 von 2<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Anlage 1 zu Nummer 3.1 der <strong>Verlustanzeige</strong>-VwV<br />
Form-Solutions<br />
PLZ, Ort Datum (TT.MM.JJJJ)<br />
Telefon (Durchwahl) Telefax<br />
E-Mail<br />
Pass <strong>Personalausweis</strong> Ausweisersatz 1) Passersatz 2)<br />
Aktenzeichen (bitte immer angeben!)<br />
Doktorgrad<br />
Zimmernummer<br />
Ausstellende Behörde Ausstellungsdatum gültig bis<br />
Ausweisnummer<br />
Zeit, Ort <strong>und</strong> Einzelheiten des Verlustes<br />
Dienststelle, bei der Diebstahls- <strong>oder</strong> andere Anzeige erstattet wurde <strong>und</strong> deren Aktenzeichen<br />
- das Wiederauffinden des Ausweisdokuments anzuzeigen ist;<br />
- ein wieder aufgef<strong>und</strong>enes, von einer deutschen Behörde ausgestelltes, ungültig gewordenes Ausweisdokument vorzulegen ist;<br />
- ein wieder aufgef<strong>und</strong>enes, von einer deutschen Behörde ausgestelltes, noch gültiges Ausweisdokument zusammen mit<br />
sämtlichen nach dem Verlust ausgestellten Ausweisdokumenten vorzulegen ist.<br />
Ort, Datum<br />
Familienname<br />
Geburtsname<br />
Vorname/n, unter Bezeichnung des Rufnamens<br />
Ordensname/Künstlername<br />
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Ort der Geburt Land (nur bei ausländischer Staatsangehörigkeit)<br />
Zusatz (nur bei ausländischer Staatsangehörigkeit)<br />
Angaben zur Bezeichnung des abhandengekommenen Ausweisdokumentes<br />
Mir ist bekannt, dass<br />
Sachbearbeiter/in<br />
Zusatz (nur bei ausländischer Staatsangehörigkeit)<br />
Belehrung nach § 14 Abs. 1 des Landesdatenschutzgesetzes:<br />
Die verlangten Angaben müssen gemacht werden bei<br />
- deutschen Pässen nach § 15 Nr. 3 des Passgesetzes (PassG) vom 19.04.1986 (BGBl I S. 537);<br />
- <strong>Personalausweis</strong>en nach § 7 Abs. 2 Nr. 3 des Landespersonalausweisgesetzes (LPAuswG) vom 16.03.1987 (GBl. S. 61) in<br />
Verbindung mit § 2 der <strong>Personalausweis</strong>verordnung vom 24.03.1987 (GBl. S. 96);<br />
- ausländischen Pässen usw. nach § 56 Nr. 5 un6 sowie § 57 der Aufenthaltsverordnung (AufenthV) vom 25.11.2004 (BGBl. I S.<br />
2945).<br />
Eine Verweigerung der Angaben stellt eine Ordnungswidrigkeit insbesondere nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 LPAuswG bzw. § 25 Abs. 2<br />
Nr. 3 PassG <strong>oder</strong> auch § 77 Nr. 2 <strong>oder</strong> 3 AufenthV dar <strong>und</strong> kann mit Geldbuße geahndet werden. Die Daten werden an die örtlich<br />
zuständige Polizeidienststelle weitergegeben <strong>und</strong> von dieser im INPOL-Fahndungssystem gespeichert, um eine missbräuchliche<br />
Nutzung des Dokuments zu erschweren. Deutsche Ausstellungsbehörden erhalten Kenntnis zur Aktualisierung des<br />
Pass-/Ausweisregisters.<br />
Unterschrift d. Anzeigenden<br />
Diese Anzeige gilt als Bescheinigung bis zur Ausstellung des neuen Ausweisdokuments, längstens jedoch acht Wochen vom Tag<br />
der Ausstellung an gerechnet. (bei ausländischen Staatsangehörigkeiten streichen)<br />
Ort, Datum Unterschrift Dienstsiegel<br />
1) Bei ausländischen Staatsangehörigen nur ankreuzen, wenn es sich um einen deutschen Ausweisersatz nach § 48 Abs. 2 AufenthG, § 55 AufenthV handelt<br />
2) Die Art des Passersatzes ist anzugeben im Sinne von § 2 DVPassG bei deutschen Staatsangehörigen im Sinne von §§ 3, 4 AufenthV bei ausländischen<br />
Staatsangehörigen.
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Behörde<br />
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Form-Solutions<br />
PLZ, Ort Datum (TT.MM.JJJJ)<br />
Telefon (Durchwahl) Telefax<br />
E-Mail<br />
NAB NAZ<br />
NAA<br />
NZA<br />
NSD<br />
NBB<br />
NEG<br />
Zweck der Ausschreibung<br />
Aktenzeichen (bitte immer angeben!)<br />
Zimmernummer<br />
Abhandengekommen durch<br />
Straftat<br />
Anhaltspunkt für missbräuchliche<br />
Verwendung<br />
Erledigungsgr<strong>und</strong> NED AZ Ausschreibungsbehörde<br />
Bearbeitungsvermerke<br />
1. Verlust gebucht<br />
2. Ausstellende Behörde benachrichtigt *)<br />
3. Datenstation benachrichtigt<br />
4. Neuer <strong>Personalausweis</strong>/Pass/<br />
Ausweisersatz/<br />
Passersatz<br />
5. Polizeivollzugsdienst zwecks Ermittlungen eingeschaltet<br />
6.<br />
Sonstiges<br />
An *)<br />
S = sichergestellt/aufgef<strong>und</strong>en,<br />
E = entwertet/entstempelt,<br />
als Ausstellungsbehörde zur Kenntnis übersandt<br />
*) Gilt nicht bei ausländischen Pass(ersatz)papieren<br />
Sachbearbeiter/in<br />
Ausschreibungsbehörde Aktenzeichen der Ausschreibungsbehörde<br />
Anlass der Ausschreibung<br />
Ausweisverlust Passverlust Ausweisersatzverlust Passersatzverlust<br />
Identitätsprüfung<br />
NGZ<br />
Sachbearbeitende Polizeidienststelle Aktenzeichen der Polizeidienststelle<br />
Besondere Bearbeitungshinweise<br />
V = vernichtet<br />
X = sonst. Erledigungsgründe<br />
Nummer ausgestellt am<br />
von<br />
im Auftrag<br />
erledigt am Zeichen
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