Demenz bei geistiger Behinderung - Alzheimer Gesellschaft im ...
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LWL-Klinik Münster<br />
<strong>Demenz</strong> <strong>bei</strong> <strong>geistiger</strong><br />
<strong>Behinderung</strong> - praktische<br />
diagnostische Aspekte<br />
Dr. Tilman Fey<br />
Heinrich-von-Kleist-Forum, Hamm<br />
Mittwoch, den 12. Oktober 2011
Westfälische Nachrichten<br />
23.10.2008<br />
LWL-Klinik Münster
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LWL-Klinik Münster<br />
Prävalenz psychischer Erkrankungen Älterer in Deutschland<br />
Berliner Altersstudie: Altersgruppe der 70- bis über 100-Jährigen<br />
• 13,9% <strong>Demenz</strong>en<br />
• 9,1% Depressive Störungen<br />
• 1,9% Angststörungen<br />
• 0,7% Schizophrenie oder wahnhafte Störungen<br />
• 0,6% Organisch bedingte wahnhafte Störungen oder Halluzinosen<br />
• 0,6% Organisch bedingte Persönlichkeitsstörungen<br />
Helmchen et al. 1996
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In Deutschland<br />
Jahr ˃65jährige Krankenzahl<br />
in Mio.<br />
2010 16,8 1.210.000<br />
2020 18,6 1.545.000<br />
2030 22,2 1.824.000<br />
2040 23,8 2.197.000<br />
2050 23,5 2.620.000<br />
Nach Schätzungen auf der Basis der 11. koordinierten<br />
Bevölkerungsvorausschätzung Variante 1 W2.<br />
Aus Bickel, H: Die Epidemiologie der <strong>Demenz</strong>, Zahlen<br />
zur Häufigkeit der Erkrankung. Informationsblätter der<br />
Deutschen <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong> <strong>Gesellschaft</strong> 8/2010<br />
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<strong>Demenz</strong><br />
Geschätzte Zunahme der Krankenzahl von 2000 bis 2050<br />
In Münster<br />
˃65jährige Krankenzahl<br />
in Tsd.<br />
58,8 4.200<br />
65,1 5.400<br />
77,7 6.400<br />
83,3 7.700<br />
82,2 9.200<br />
Schätzungen auf der Basis der Übertragung der<br />
bundesdeutschen Zahlen auf Münster <strong>bei</strong> Annahme eine<br />
gleichbleibenden Einwohnerzahl Münsters von 280000
Was ist <strong>Demenz</strong>?<br />
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Nachdem die geistige Entwicklung zunächst unbeeinträchtigt<br />
verlaufen ist (oder durch cerebrale Schädigung bis zum 18.<br />
Lebensjahr auf einem definierten Niveau fortdauernd beeinträchtigt<br />
geblieben ist),<br />
kommt es <strong>im</strong> (fortgeschrittenen) Erwachsenenalter bzw. <strong>im</strong> Alter<br />
zu einem zunehmenden Abbau der geistigen Leistungsfähigkeit.<br />
• <strong>Demenz</strong> ist ein Oberbegriff (<strong>Demenz</strong>-Syndrom). Es gibt<br />
verschiedene <strong>Demenz</strong>-Formen bzw. Ursachen.<br />
Die häufigste Form/Ursache ist die <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>-Krankheit bzw.<br />
<strong>Demenz</strong> vom <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>-Typ.
Symptome von <strong>Demenz</strong>en<br />
Beeinträchtigungen des Gedächtnisses<br />
Beeinträchtigungen anderer <strong>geistiger</strong> („kortikaler“)<br />
Funktionen<br />
Sprache<br />
Rechnen<br />
Räumliche Orientierung<br />
Signalerkennung/-verar<strong>bei</strong>tung, Informationsverar<strong>bei</strong>tung<br />
Abstrakt-logisches Denken, Urteilsvermögen usw.<br />
Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens<br />
(ADL)<br />
Veränderungen von Gefühlsleben und Sozialverhalten<br />
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episodisch<br />
(Ereignisse)<br />
deklarativ (explizit)<br />
Gedächtnis<br />
semantisch<br />
(Wissenssystem)<br />
prozedual<br />
(Fertigkeiten)<br />
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Pr<strong>im</strong>ing<br />
nicht deklarativ (<strong>im</strong>plizit)
Objektkonstanz<br />
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Zunahme von <strong>Demenz</strong>erkrankungen<br />
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<strong>Demenz</strong> <strong>bei</strong> Geistiger <strong>Behinderung</strong><br />
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<strong>Demenz</strong>ielle Symptome finden sich <strong>bei</strong><br />
Menschen mit <strong>geistiger</strong> <strong>Behinderung</strong><br />
Bei 11,4,% der über 50jährigen (Moss, 1997)<br />
Bei 22% der über 65jährigen (Lund, 1985)
<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>demenz <strong>bei</strong> Down-Syndrom<br />
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<strong>Demenz</strong>ielle Symptome finden sich <strong>bei</strong><br />
Menschen mit Down-Syndrom<br />
Bei 42% der 50-60jährigen und<br />
Bei 56% der über 60jährige (Haveman, 1997)<br />
100% aller über 40jährigen mit DS weisen<br />
morphologische Zeichen der<br />
<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>demenz auf (Haveman, 1997)
Gedächtnisstörung<br />
<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>-<strong>Demenz</strong><br />
Definition nach DSM-IV<br />
Plus mindestens eines der Symptome: Aphasie, Apraxie,<br />
Agnosie, Störungen der Exekutivfunktionen<br />
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Bedeutsame Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen (ADL)<br />
Schleichender Beginn, konstantes Vorliegen, progredienter<br />
Verlauf<br />
Ausschluss relevanter anderer zerebraler, extracerebraler,<br />
substanzinduzierter oder psychiatrischer Erkrankungen
LWL-Klinik Münster Alois <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong><br />
• Auguste Deter<br />
• * 1864 in Marktbreit; † 1915 in Breslau<br />
• war ein deutscher Psychiater und<br />
Neuropathologe<br />
• 51-jährig <strong>bei</strong> ihr von A. <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong> die „Kankheit<br />
des Vergessens“ beschrieben<br />
• Später <strong>bei</strong> mikroskopischen Untersuchung des<br />
Gehirns flächenweise zu Grunde gegangene<br />
Nervenzellen und Eiweißablagerungen (sog.<br />
Plaques) in der gesamten Hirnrinde gefunden<br />
• Am 3. November 1906 stellte <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong> auf einer<br />
Fachtagung in Tübingen das später nach ihm<br />
benannte Krankheitsbild als eigenständige<br />
Krankheit vor<br />
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• beschrieb als erster eine <strong>Demenz</strong>erkrankung,<br />
die nach ihm bis heute <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>sche<br />
Krankheit genannt wird
“Amyloid<br />
Plaques”<br />
<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>demenz<br />
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“Neurofibrilläre<br />
Tangles”
<strong>Demenz</strong> vom <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>typ<br />
Pathophysiologie<br />
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<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>demenz<br />
Stadien nach Braak<br />
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<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>demenz<br />
Amyloidablagerung und klinische Symptome<br />
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Gedächtnis – Störungsformen<br />
• Störung der Einspeicherung (<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>demenz) führt zu<br />
anterograder Amnesie bzw. Lerndefizit<br />
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• Störung des Abrufs (Depression) führt zu retrograder Amnesie<br />
bzw. Vergesslichkeit
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Diff.-diagnose <strong>Demenz</strong>/Depression<br />
bzgl. kognitiver Beeinträchtigung<br />
<strong>Demenz</strong> Depression<br />
Beginn Schleichend Relativ plötzlich<br />
Kognitive Defizite für <strong>im</strong> Vordergrund nicht <strong>im</strong> Vodergrund<br />
Bezugspersonen<br />
Beschwerdeschilderung Bagatellisiernd Aggravierend, detailliert<br />
Tagesschwankungen Leistungstief abends Leistungstief morgens<br />
Nächtliche Zunahme Ja Nein<br />
Bemühen um Kompensation Ja Nein<br />
Schlafentzugseffekt Verschlecherung Verbesserung<br />
Alltagskompetenz Eingeschränkt Erhalten
Kognitive Veränderungen <strong>im</strong> Alter:<br />
Was ist “normal”?<br />
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Verar<strong>bei</strong>tungsgeschwindigkeit (“Prozessorgeschwindigkeit) ↓ ,<br />
linear ab 20.Lj.<br />
Sensorische Wahrnehmungsleistung (Sehschärfe, Gehör)<br />
Ar<strong>bei</strong>tsgedächtnisleistung ↓ (z.B. Irrelevante Informationen zu<br />
unterdrücken)<br />
Verhaltensinitierung und Inhibition ↓<br />
Merkfähigkeit ↓<br />
V. a. strategisches Vormerken<br />
Behalten von Kontextinformationen.
“red flags”: Mögliche Frühwarnzeichen<br />
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Es werden <strong>im</strong>mer wieder dieselben Fragen gestellt<br />
Rückzug von gewohnten Aktivitäten, Aufgabe von Hobbies<br />
Bezeichnung von alltäglichen Dingen gelingt schlechter<br />
Dinge werden an ungewöhnliche Orte verlegt (Aschenbecher <strong>im</strong><br />
Gefrierfach, Schuhe <strong>im</strong> Wohnz<strong>im</strong>merschrank)<br />
Orientierungsprobleme an fremden Orten oder nachts zuhause<br />
Probleme <strong>bei</strong> gewohnten Handlungsabläufen, z. B. <strong>bei</strong>m Schuhe<br />
Zubinden<br />
Fehlleistungen, wenn mehrere Anforderungen gleichzeitig<br />
bestehen („Multitasking-Aufgaben“)
“red flags”<br />
Spezifische Frühwarnzeichen<br />
<strong>bei</strong> Geistiger <strong>Behinderung</strong><br />
?<br />
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Klassifikation der geistigen <strong>Behinderung</strong> nach ICD-10<br />
Klassifikation nach ICD-10<br />
Leichte Intelligenzminderung<br />
Mittelschwere Intelligenzminderung<br />
Schwere Intelligenzminderung<br />
Schwerste Intelligenzminderung<br />
ICD-10-Nr.<br />
F 70<br />
F 71<br />
F 72<br />
F 73<br />
IQ-Werte<br />
IQ 50-69<br />
IQ 35-49<br />
IQ 20-34<br />
IQ < 20<br />
Anteil<br />
80%<br />
12%<br />
7%<br />
< 1%
Häufig auftretendes auffälliges Verhalten<br />
<strong>bei</strong> <strong>geistiger</strong> <strong>Behinderung</strong><br />
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� Rückzugstendenzen (z.B. kommunikative Abkapselung, apathisches Verhalten)<br />
� Stereotypien, Autost<strong>im</strong>ulation (z.B. rhythmisches Schaukeln, langanhaltendes lautes<br />
Schreien)<br />
� Autoaggressionen (z.B. sich Finger in die Augen drücken, sich blutig kratzen)<br />
� Fremdaggression (z.B. andere schlagen, kratzen. Gegenstände zerstören)<br />
� Hyperaktivität (ständiges Hin- u. Herrennen. Gegenstände vom Tisch reißen,<br />
Unfähigkeit still zu sitzen)<br />
� Zwangsartige, wiederholende Handlungsrituale<br />
� Kontaktdistanzprobleme (z.B. ständig andere umarmen, küssen, an sich drücken)<br />
� Dissoziales Verhalten (z.B. Zündeln, Diebstähle)<br />
� Sexuelle Auffälligkeiten (z.B. Exibitionismus, öffentliches Onanieren, sexuelle<br />
Übergriffe auf den Partner)
Verhaltensphänotypen ausgewählter<br />
genetischer determinierter Syndrome<br />
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• Down-Syndrom unfolgsam, stur, unaufmerksam,<br />
überaktiv, widersprechend, depressiv<br />
• Fragiles-X-Syndrom sozial ängstlich, scheu, blickmeidend,<br />
perseverierend, autistisch, unaufmerksam,<br />
überaktiv, traurig, verst<strong>im</strong>mt<br />
• Prader-Willi-Syndrom Hyperphagie, Zwangssymptome,<br />
Hautzupfen, Wutausbrüche, labil,<br />
perseverierend, stur, hyperaktiv<br />
• Smith-Magenis-Syndrom unaufmerksam, hyperaktiv, aggressiv,<br />
aufmerksamkeitssuchend, selbstverletzend,<br />
Stereotypien, Schlafstörungen,<br />
Selbstumarmungen
Zur Diagnostik von Verhaltensauffälligkeiten<br />
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• Baseline exaggeration: Das Hinzutreten einer psychischen Störung<br />
(z.B. Depression) verstärkt vorbestehende Verhaltensauffälligkeiten<br />
• Diagnostik overshadowing: Zuschreiben des psychopathologischen<br />
Verhaltens zur geistigen <strong>Behinderung</strong><br />
• Underreporting: Verminderte Introspektionsfähigkeit,<br />
Sprachverständnis und Ausdrucksvermögen bedingen eine verminderte<br />
Mitteilung bzw. diagnostische Wahrnehmung psychopathologischer<br />
Erlebnisweisen<br />
• Overreporting: Verhaltensbesonderheiten werden als Symptom einer<br />
psychischen Störung gewertet<br />
Folge: Eingeschränkte Anwendbarkeit der üblichen diagnostischen<br />
Regeln <strong>bei</strong> operationalisierter Diagnostik<br />
(z. B. nach ICD-10, DSM-IV)
“red flags” einer <strong>Demenz</strong><br />
Mögliche Frühwarnzeichen<br />
<strong>bei</strong> Geistiger <strong>Behinderung</strong><br />
?<br />
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“red flags” einer <strong>Demenz</strong><br />
Mögliche Frühwarnzeichen<br />
<strong>bei</strong> Geistiger <strong>Behinderung</strong><br />
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Sehr unterschiedliche und unspezifische Symptome, z.B.<br />
Rückzug, Apathie<br />
Hilflosigkeit, Anhänglichkeit<br />
Irritierbarkeit, Ängste<br />
Lustlosigkeit, Verweigerung<br />
Gereiztheit, aggressive Reaktionen<br />
...
Hierarchie psychiatrischer Diagnostik<br />
(<strong>bei</strong> Menschen mit Intelligenzminderung)<br />
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Alltagsverhalten (z.B. Pat. schlägt sich auf die Augen und Ohren,<br />
kaum Blickkontakt, schreit, versteckt sich)<br />
Symptom-Ebene (z.B. optische oder akustische Halluzinationen,<br />
Verfolgungswahn)<br />
Syndrom-Ebene (z.B. paranoid-halluzinatorisches Syndrom)<br />
Nosologie-Ebene (z.B. Schizophrenie, ICD-Diagnose)
Ursachen von <strong>Demenz</strong>en<br />
Pr<strong>im</strong>är degenerativ:<br />
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<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>-Krankheit<br />
Frontotemporale <strong>Demenz</strong>en<br />
Lewy-Körper/Parkinson-D. ...<br />
Vaskulär:<br />
Mikroangiopathie (SAE)<br />
„Multiinfarktdemenz“<br />
Einzelinfarkte ...<br />
Sekundär, z. T. behandelbar<br />
Chron. Intoxikationen<br />
Stoffwechselst., Vitaminmangel<br />
Chron. Subduralhämatom<br />
Normaldruckhydrozephalus ...
Bestandteile der Diagnostik <strong>bei</strong> <strong>Demenz</strong><br />
<strong>bei</strong> <strong>geistiger</strong> <strong>Behinderung</strong><br />
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Eigenanamnese<br />
Fremdanamnese !!!<br />
Patientenbeobachtung / psychopathologischer Befund<br />
Psychometrische Testverfahren<br />
Bildgebung des Gehirns<br />
Laborchemische Untersuchungen (Blut, Liquor)
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Testdiagnostische Instrumente <strong>bei</strong> <strong>geistiger</strong> <strong>Behinderung</strong><br />
Dementia Questionnaire for Person with Mental Retardation<br />
(DMR)<br />
Tests zur psychiatrischen Differentialdiagnose<br />
Psychiatric Assessment Schedule for adults with Developmental<br />
Disability (PAS-ADD)<br />
Mental Retardation Depression Scale (MRDS)
Computertomographie<br />
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Computertomographie: Temporale Kippung<br />
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Kernspintomographie<br />
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Hippokampus(-atrophie)<br />
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Positronen-Emissions-Tomographie (PET)<br />
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Quelle: Nuklearmedizin der Uni Frankfurt,<br />
Dr. Gorriz.
Lumbalpunktion<br />
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Wertigkeit spezieller <strong>Demenz</strong>parameter <strong>im</strong> Liquor
<strong>Demenz</strong> Therapie<br />
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<strong>Demenz</strong>erkrankungen - Zielsymptome<br />
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<strong>Demenz</strong> vom <strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong> Typ<br />
Medikamentöse Behandlung der Kognition<br />
Nachgewiesene Wirksamkeit:<br />
Cholinesterasehemmer<br />
Memantin<br />
(Ginko biloba)<br />
Keine nachgewiesene Wirksamkeit:<br />
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Lecithin<br />
Nootropika/Kalziumantagonisten<br />
NSAR (= Nicht-steroidale Antiphlogistika, d.h. in<br />
den meisten Fällen frei verkäufliche Schmerzmittel)
Cholinesterasehemmer<br />
Wirkmechanismus<br />
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Anwendung von Cholinesterasehemmer <strong>bei</strong><br />
<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>demenz und Down-Syndrom?<br />
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Keine spezifischen Zulassungsstudien<br />
Studien mit größerer Fallzahl und<br />
Evidensnachweis liegen nur für eine<br />
der 3 Cholinesterasehemmer vor<br />
In Fachliteratur (Übersichtsar<strong>bei</strong>ten,<br />
Fallbeschreibungen) Einsatz allgemein<br />
positiv bewertet
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Nichtmedikamentöse Interventionen <strong>bei</strong> <strong>Demenz</strong><br />
Realitätsorientierungstraining (ROT)<br />
„Gedächtnistraining“, kognitive St<strong>im</strong>ulation<br />
Erinnerungstherapie, Selbsterhaltungstherapie<br />
Milieugestaltung<br />
Musiktherapie, Tanz<br />
(integrative) Validation<br />
Psychoedukation Bezugspersonen<br />
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<strong>Alzhe<strong>im</strong>er</strong>demenz<br />
Risikofaktoren<br />
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Vorbeugung - medizinisch<br />
• Blutdruck einstellen<br />
• Zuckerkrankheit einstellen<br />
• Gewichtsreduktion<br />
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• Cholesterinwerte einstellen (Sport, Fettsenkende Med.)<br />
• Körperliche Aktivität, Sport<br />
• Nikotin ˃
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