Erziehungsgeldantragnach dem Bundeserziehungsgeldgesetz
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Artikel Nr. NW400800 Telefon 07082/9464-0 - Telefax 07082/9464-17<br />
An das Versorgungsamt - Erziehungsgeldkasse -<br />
Erziehungsgeldantrag nach <strong>dem</strong> <strong>Bundeserziehungsgeldgesetz</strong><br />
Antrag für das 1. Lebensjahr bzw. 1. Jahr der Inobhutnahme<br />
Rückwirkend kann das Erziehungsgeld höchstens für 6 Monate vor der Antragstellung gezahlt werden. Die im Zeitpunkt der<br />
Antragstellung (Eingang des Antrages beim Versorgungsamt) bestehenden Familienverhältnisse (Familienstand, Zahl der weiteren<br />
Kinder) sind maßgebend für die Festsetzung der Einkommensgrenze.<br />
HINWEISE:<br />
Die nachstehend erbetenen personenbezogenen Daten werden benötigt, um über Ihren Antrag auf Erziehungsgeld entscheiden zu können.<br />
Vollständige Angaben beschleunigen das Antragsverfahren. Bitte Nachweise beifügen.<br />
Angaben zum Kind<br />
1<br />
Familienname<br />
Vorname Namenszusätze<br />
geboren<br />
am: in:<br />
Mehrlingsgeburt Zahl der Kinder:<br />
Angaben zum/zur Antragsteller/in<br />
2<br />
Familienname<br />
Vorname Namenszusätze/Titel<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Wohnort<br />
Geburts- Beruf vor Geburt des Kindes<br />
datum:<br />
Zahlungsangaben<br />
3<br />
Eingangsstempel<br />
Gesetzlicher Vertreter, Vormund oder Pfleger<br />
Familienname<br />
Vorname Namenszusätze/Titel<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ Wohnort<br />
Geschlecht: weiblich männlich Telefonisch tagsüber erreichbar unter:<br />
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden dauernd getrennt lebend seit:<br />
Ich lebe mit <strong>dem</strong> Vater/der Mutter des Kindes in einer eheähnlichen Gemeinschaft nein ja<br />
Ich lebe in einer eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaft<br />
Lebenspartnerschaftsurkunde beifügen<br />
Ich habe meinen Wohnsitz/gewöhnlichen Aufenthalt<br />
nein ja seit:<br />
im Inland seit Ich bin anerkannter Asylberechtigter oder Flüchtling<br />
im Ausland seit Grund:<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch<br />
Ich bin Kontingentflüchtling<br />
Bei Spätaussiedlern: Registrierschein, Vertriebenenausweis oder Bundespersonalausweis beifügen<br />
Ich besitze folgende EU/EWR Staatsangehörigkeit<br />
Ich besitze folgende andere Staatsangehörigkeit<br />
hier wird eine Bescheinigung der Ausländerbehörde benötigt (s. Anlage) oder eine Kopie des Passes mit Aufenthaltstitel<br />
Das Erziehungsgeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:<br />
Genaue Bezeichnung des Geldinstituts Bankleitzahl (unbedingt angeben)<br />
Kontonummer Kontoinhaber - nur wenn nicht Antragsteller/in<br />
Geburts-/Abstammungsurkunde mit<br />
Elternangabe (Originalurkunde)<br />
beifügen!<br />
gegebenenfalls Bestallungsurkunde in Kopie beifügen<br />
hier wird ein<br />
Nachweis benötigt<br />
Wechseln Sie das Konto während des Bezuges von Erziehungsgeld möglichst nicht. Wenn es doch notwendig wird, sollten Sie die Erziehungsgeldkasse des Versorgungsamtes rechtzeitig<br />
vorher informieren. Wenn dies nicht zwei Monate vorher geschieht, müssen Sie mit Verzögerungen rechnen.<br />
EG 1 - Antrag auf Gewährung von Erziehungsgeld nach <strong>dem</strong> BErzGG<br />
Bez. Reg. Münster Abteilung 10 Stand 01.04<br />
Siehe Anlage<br />
Seite 1 von 7
Angaben zum Kindschaftsverhältnis und zur Betreuung<br />
4<br />
Leibliches Kind, für das mir das Personensorgerecht zusteht<br />
Leibliches Kind, für das mir das Personensorgerecht nicht zusteht<br />
Bei Vätern, die bei der Geburt des Kindes nicht mit der Mutter des Kindes verheiratet sind, amtliche Bescheinigung über die Vaterschaftsanerkennung und eine<br />
Meldebescheinigung beifügen.<br />
Nichtleibliches Kind Kindschaftsverhältnis:<br />
z.B. Adoptivkind, dann bitte Bescheinigung des Jugendamtes, Adoptionsurkunde etc. beifügen<br />
Das Kind lebt seit der Geburt mit mir in einem Haushalt und wird von mir selbst betreut und erzogen<br />
Das Kind lebt erst seit mit mir in einem Haushalt und wird erst ab diesem Zeitpunkt von mir betreut und erzogen<br />
Begründung:<br />
Weitere Kinder<br />
5<br />
Ich und/oder mein nicht dauernd getrennt von mir lebender (Ehe-)Partner erhalten Kindergeld oder kindergeldähnliche Leistungen für<br />
folgende weitere Kinder (Angaben ab <strong>dem</strong> 5. Kind auf gesondertem Blatt)<br />
Name, Vorname Geburtsdatum<br />
Angaben zur Krankenversicherung<br />
6<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
Kindschaftsverhältnis<br />
(eheliches, nichtehel. Kind, Kind<br />
des Ehepartners, Pflegekind,<br />
Enkel)<br />
Bitte aktuellen Nachweis beifügen, wenn Kindergeld für ein über 18 Jahre altes Kind bezogen wird.<br />
Ich bin bei einer Krankenkasse/-versicherung<br />
Angaben zum Bezug von Mutterschaftsgeld<br />
oder entsprechenden Leistungen seit der Geburt des Kindes<br />
7 Ich beziehe<br />
pflichtversichert familienversichert freiwillig versichert privat versichert<br />
Genaue Bezeichnung der Kasse/Versicherung<br />
Sitz Mitgliedsnummer<br />
a) Kein Mutterschaftsgeld<br />
b) Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung<br />
Leistungsnachweis beifügen<br />
Kindergeldberechtigter<br />
A= Erziehungsgeldberechtig.<br />
E = Ehegatte<br />
P= Partner<br />
Kindergeld wird<br />
bezogen seit<br />
c) Dienst- oder Anwärterbezüge oder Zuschüsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit des Beschäftigungsverbotes<br />
von bis<br />
Nachweis des Dienstherrn über die Dauer des Beschäftigungsverbotes beifügen<br />
d) ausländische, ähnliche Leistungen<br />
Leistungsnachweis beifügen<br />
nein ja, folgende<br />
Seite 2 von 7
Angaben zur Erwerbstätigkeit / zu Entgeltersatzleistungen<br />
vor der Geburt des Kindes<br />
8<br />
Angaben zur Erwerbstätigkeit / zu Entgeltersatzleistungen<br />
nach der Geburt des Kindes (auch während der Elternzeit)<br />
9<br />
Ich übe seit der Geburt des Kindes bis zum Ende des Bezugszeitraumes keine Erwerbstätigkeit aus<br />
Ich übe im 1. Lebensjahr des Kindes eine - Erwerbstätigkeit - selbständige Tätigkeit - von Wochenstd. aus<br />
von bis als<br />
Name des des Arbeitgebers Tel.-Nr. Tel.-Nr<br />
Straße, Straße, Hausnummer<br />
PLZ Wohnort<br />
Bei Erwerbstätigkeit bitte wöchentliche Stundenzahl und steuerpflichtiges Bruttoeinkommen vom Arbeitgeber bescheinigen lassen.<br />
Werden für die Teilzeittätigkeit Werbungskosten über der Pauschale von 920 € geltend gemacht, bitte die Anlage 2 beifügen.<br />
Falls Sie sich in Berufsausbildung befinden, bitte Nachweis über die Ausbildung beifügen (Ausbildungsvertrag).<br />
Ich beziehe während des Erziehungsgeldbezuges Entgeltersatzleistungen<br />
(z.B. Arbeitslosengeld, -hilfe, Krankengeld oder ähnliche Leistungen)<br />
Bitte Leistungsbescheid beifügen.<br />
Angaben zur Elternzeit<br />
10<br />
Angaben zum Partner in häuslicher Gemeinschaft<br />
11<br />
Ich habe bis zu Beginn der Mutterschutzfrist gearbeitet nein ja<br />
Ich habe Entgeltersatzleistungen bezogen nein ja bitte Aufhebungsbescheid beifügen.<br />
(z.B. Arbeitslosengeld, -hilfe, Krankengeld oder ähnliche Leistungen)<br />
Ich werde Elternzeit wie folgt nehmen:<br />
Höchstdauer (3 Jahre)<br />
Zeitweise vom bis<br />
vom bis<br />
Ich habe bereits Elternzeit aufgrund der Geburt eines anderen Kindes<br />
nein<br />
ja, und zwar vom bis<br />
Das Arbeitsverhältnis wurde gekündigt zum<br />
Erholungsurlaubsansprüche wurden geltend gemacht vom bis<br />
Ich werde keine Elternzeit nehmen<br />
Familienname Vorname<br />
Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Beruf<br />
Mein/e (Ehe-)Partner/in wird voraussichtlich Elternzeit in Anspruch nehmen ja, vom bis<br />
Während des beantragten Zeitraumes wird mein/e (Ehe-)Partner/in eine Erwerbstätigkeit in einem zeitlichen<br />
Umfang von Wochenstunden ausüben.<br />
Seite 3 von 7<br />
nein
Angaben zur Bestimmung des Erziehungsgeldberechtigten<br />
12 (Ehe-)Partner müssen bestimmen, wer von ihnen das Kind betreut und das Erziehungsgeld erhält (in diesem Fall ist der Antrag von beiden<br />
(Ehe-)Partnern zu unterschreiben); im Falle eines Wechsels in der Betreuung des Kindes und damit im Leistungsbezug ist von beiden<br />
Berechtigten ein gesonderter Antrag zu stellen (der Wechsel ist nur zu Beginn eines neuen Lebensmonats des Kindes möglich).<br />
Zum Erziehungsgeldberechtigten bestimmen wir:<br />
die Mutter für den gesamten Leistungszeitraum; für die Zeit vom bis<br />
den Vater für den gesamten Leistungszeitraum; für die Zeit vom bis<br />
die/den gleichgeschlechtliche(n)<br />
Lebenspartner (in)<br />
Angaben zum Einkommen<br />
Einkommensart Antragsteller(in) (Ehe)Partner(in) Nachweise<br />
Betrag in € Betrag in €<br />
Einkünfte aus<br />
nichtselbständiger ja<br />
Tätigkeit<br />
Werbungskosten über<br />
der Pauschale<br />
ja Anlage 2<br />
Geringfügige Arbeitgeberbescheinigung<br />
Beschäftigung bis 400 € mtl. ja oder Verdienstbescheinigung<br />
Versorgungsbezüge<br />
( nach beamtenrechtlichen<br />
Vorschriften)<br />
ja ja<br />
Selbständige Tätigkeit<br />
(ohne Verlustausgleich)<br />
Gewerbe<br />
(ohne Verlustausgleich)<br />
ja ja<br />
Bescheinigung der<br />
zahlenden Stelle<br />
Jahresabschluss oder<br />
detaillierte Aufstellung<br />
ja ja des Steuerberaters<br />
Bescheinigung Landwirtschaftl.<br />
Land- und Forstwirtschaft ja ja Buchstelle/ des Steuerberaters<br />
oder Anlage LuF<br />
Vermietung und Verpachtung ja ja Anlage VuV<br />
Kapitalvermögen ja ja Zinsbescheinigung<br />
Sonstige Einkünfte § 22 EStG Bewilligungsbescheid, letzter<br />
z.B. Rente, Unterhalt, private ja ja Rentenbescheid, Unterhaltsurteil,<br />
Veräußerungsgeschäfte sonstige Nachweise<br />
Ausländische Einkünfte ja ja Anlage AUS<br />
Einkünfte die keiner<br />
Besteuerung unterliegen<br />
Bitte fügen Sie den letzten vorliegenden Steuerbescheid bei.<br />
für den gesamten Leistungszeitraum; für die Zeit vom bis<br />
13 Grundsätzlich ist für das erste Lebensjahr/Anspruchsjahr des Kindes das Einkommen maßgebend, das im Kalenderjahr vor der<br />
Geburt/Aufnahme des Kindes erzielt worden ist.<br />
Sofern das Einkommen des/der Antragstellers/in und (Ehe-)Partners für das Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes bereits<br />
durch Steuerbescheid(e) nachgewiesen werden kann, fügen Sie bitte den Steuerbescheid bei.<br />
Die nachstehenden Fragen sind zu beantworten, wenn kein Steuerbescheid vorliegt oder wenn der/die Antragsteller/in eine<br />
Teilzeittätigkeit im Bezugszeitraum ausübt.<br />
14 Ein Steuerbescheid des letzten Kalenderjahres vor der Geburt/Aufnahme liegt noch nicht vor. Ich/wir habe/n im Kalenderjahr vor<br />
der Geburt/Aufnahme des Kindes folgende Einkünfte erzielt.<br />
!<br />
Die nachstehenden Fragen sind mit „ja“ zu beantworten, wenn von Ihnen und /oder Ihrem Partner/Ihrer Partnerin Einkünfte<br />
aus einer der genannten Einkommensart bezogen wurden. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass nicht mit „ja“<br />
beantwortete Fragen als mit „nein“ beantwortet gelten, dies bedeutet u.a. bei den Einkunftsarten, dass Sie aus diesen kein<br />
Einkommen erzielen.<br />
Seite 4 von 7<br />
ja ja Anlage AUS<br />
Steuerkarte,<br />
Jahresverdienstbescheinigung
Angaben zu Entgeltersatzleistungen und steuerfreien Einnahmen<br />
im Kalenderjahr vor der Geburt (die Beantwortung dieser Fragen wird in je<strong>dem</strong> Fall erbeten)<br />
15 1. Ich bezog folgende Entgeltersatzleistungen<br />
a) Arbeitslosengeld h) Verletztengeld<br />
b) Teil-Arbeitslosengeld i) Insolvenzgeld<br />
c) Anschlussunterhaltsgeld j) Altersübergangsgeld<br />
d) Arbeitslosenhilfe k) Arbeitslosenbeihilfe (§ 86a, 1 SVG)<br />
e) Eingliederungshilfe l) Arbeitslosenhilfe (§ 86a, 2 SVG)<br />
f) Krankengeld m) Aus <strong>dem</strong> europäischen Sozialfond<br />
g) Versorgungskrankengeld finanzierte vergl. Entgeltersatzleistungen<br />
Bitte fügen Sie Nachweise über die Höhe der Leistung für das gesamte Kalenderjahr bei.<br />
2. Ich bezog folgende steuerfreie Einnahmen:<br />
Sozialhilfe<br />
Bitte fügen Sie Nachweise über die Höhe der Leistung für das gesamte Kalenderjahr bei.<br />
Bestreitung des Lebensunterhalts im Kalenderjahr vor der Geburt<br />
Einkommensminderung<br />
Pauschalabzug<br />
nein<br />
ja,<br />
Antragsteller/in<br />
nein<br />
ja,<br />
(Ehe-)Partner/in<br />
von<br />
bis<br />
Art der Leistung (a-m)<br />
nein<br />
ja,<br />
(Ehe-)Partner/in<br />
16 Sofern Sie über keine der unter Nr. 13 - 15 aufgeführten Einkünfte verfügen und verfügt haben, legen Sie bitte glaubhaft dar, wie Sie Ihren<br />
Lebensunterhalt bestritten haben, und fügen Sie gegebenenfalls eine schriftliche Erklärung der Person bei, die Sie unterstützt hat.<br />
17 Ich beantrage das Einkommen des 1. Lebensjahres des Kindes zugrunde zu legen, weil sich das Familieneinkommen gegenüber<br />
<strong>dem</strong> Einkommen des Kalenderjahres vor der Geburt (s. Ziff. 13 - 15) um mehr als 20% verringert hat.<br />
Bitte Einkommensnachweise für das Lebensjahr des Kindes beifügen. Beachten Sie bitte, dass das Erwerbseinkommen des/der Antragstellers/in vor der<br />
Geburt nicht angerechnet wird, wenn er/sie im 1. Lebensjahr nicht erwerbstätig ist. Der Wegfall nach der Geburt begründet damit auch<br />
keine Einkommensminderung.<br />
18 Von der Summe der positiven Einkünfte werden 24% als Pauschale für Steuern und Vorsorgeaufwendungen abgezogen.<br />
Abweichend hiervon werden 19% als Pauschale abgezogen, wenn Einkünfte bezogen werden als:<br />
- Beamter, Richter, Zeitsoldat, Berufssoldat,<br />
Beschäftigter bei einem Träger der Sozialversicherung<br />
mit beamtenähnlichem Status oder Geistlicher,<br />
- Bezieher von Versorgungsbezügen (Ruhegehalt,<br />
Witwen- oder Waisengeld),<br />
- Arbeitnehmer, der gleichzeitig Altersrente aus der<br />
gesetzlichen Rentenversicherung bezieht,<br />
- Vorstandsmitglied einer Aktiengesellschaft,<br />
Gesellschafter-Geschäftsführer einer GmbH,<br />
soweit Anwartschaftsrechte auf eine Altersversorgung<br />
ganz oder teilweise ohne eigene Beitragsleistung<br />
vertraglich zugesagt ist.<br />
Ich gehöre <strong>dem</strong> o.a. Personenkreis an: Antragsteller/in<br />
(Ehe-)Partner/in<br />
Seite 5 von 7<br />
von<br />
bis<br />
ja nein<br />
von<br />
bis<br />
ja nein
Weitere Absetzungsbeträge<br />
19 Unterhaltsleistungen Name des Unterhaltsleistungen<br />
Unterhaltsberechtigten (jährlich)<br />
a) an den geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Ehegatten, €<br />
b) an weitere Kinder (für die weder der Antragsteller noch sein Partner<br />
Leistungen nach <strong>dem</strong> Kindergeldgesetz oder entsprechende<br />
Leistungen erhält),<br />
c) an sonstige unterhaltsberechtigte Personen €<br />
!<br />
Sofern Unterhaltszahlungen berücksichtigt werden sollen, ist der Grund durch Unterhaltsurteil, -vergleich, privatrechtliche Vereinbarung<br />
oder durch Erklärung über die freiwillige Unterhaltsleistung nachzuweisen. Zahlungsbelege für das maßgebende Jahr sind<br />
beizufügen.<br />
Behinderten-Pauschbetrag gemäß § 33b EStG<br />
Name des Behinderten Grad der Behinderung<br />
a)<br />
b)<br />
Kopie des Bescheides bzw. Ausweis beifügen.<br />
Angaben zur Höhe und zum Zeitraum, für den Erziehungsgeld beantragt wird<br />
20 Für Sie besteht die Wahlmöglichkeit, das Erziehungsgeld für maximal 24 Lebensmonate mit einem Höchstbetrag von 300 € monatlich<br />
(Regelbetrag) oder für maximal 12 Lebensmonate mit einem Höchstbetrag von 450 € monatlich (Budget) zu beantragen.<br />
An Ihre Entscheidung sind Sie und Ihr Partner grundsätzlich gebunden. Dies gilt auch im Falle eines Anspruchswechsels. Treffen Sie<br />
keine Entscheidung, wird der Regelbetrag gezahlt. Bei einer Änderung vom Budget zur Regelleistung ist ein zuviel gezahlter Budgetanteil<br />
zu erstatten.<br />
Erziehungsgeld wird beantragt: Regelbetrag (24 Lebensmonate = max. 7.200 € ) Budgetfall (12 Lebensmonate = max. 5.400 € )<br />
für den 1. - 6. Lebensmonat für den 1. - 6. Lebensmonat<br />
Ein Beispiel über die Berechnung des Erziehungsgeldes finden Sie in der Informationsbroschüre.<br />
Erklärung Antragsteller/in und (Ehe-)Partner/in<br />
für den 1. - 12. Lebensmonat für den 1. - 12. Lebensmonat<br />
(der Antrag für das zweite Lebensjahr kann frühestens<br />
im 9. Lebensmonat des Kindes gestellt werden)<br />
Wer Erziehungsgeld beantragt, ist nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) verpflichtet, alle für die Sachaufklärung erforderlichen<br />
Tatsachen anzugeben und die verlangten Nachweise vorzulegen. Eine Verweigerung der erbetenen Auskünfte kann zur<br />
Folge haben, dass das Erziehungsgeld ganz oder teilweise zu versagen ist, soweit die Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.<br />
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und alle Nachweise beigefügt habe, soweit<br />
mir dies möglich war. Mir ist bekannt, dass ich gemäß § 60 SGB I künftige Änderungen (insbesondere Aufgabe der Haushaltsgemeinschaft<br />
mit <strong>dem</strong> Kind oder die Beendigung der Betreuung und Erziehung des Kindes, Entzug des Personensorgerechts, Tod des Kindes, Aufnahme<br />
einer beruflichen Tätigkeit, Bezug von Entgeltersatzleistungen, Wechsel des Wohnsitzes, Entzug der Aufenthaltsberechtigung oder<br />
-erlaubnis) <strong>dem</strong> Versorgungsamt (Erziehungsgeldkasse) unverzüglich unter Vorlage entsprechender Nachweise mitzuteilen habe.<br />
Mir ist bewusst, dass wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschweigen von rechtserheblichen Änderungen als strafbare Handlung<br />
oder als Ordnungswidrigkeit geahndet werden können und zu Unrecht empfangenes Erziehungsgeld erstattet werden muss.<br />
Soweit ich keine Nachweise beifüge oder die von mir beigefügten Nachweise für eine sachgerechte Entscheidung nicht ausreichen,<br />
bin ich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt (Erziehungsgeldkasse) von meinem Arbeitgeber, meiner Krankenkasse, vom<br />
Arbeitsamt, vom Jugendamt, vom Finanzamt und ggf. von der Ausländerbehörde weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die<br />
Entscheidung erforderlich sind.<br />
Bitte kontrollieren Sie Ihre Angaben und vergessen Sie die Unterschrift/Unterschriften nicht. Überprüfen Sie auch die notwendigen<br />
Angaben, damit über Ihren Antrag ohne Verzögerung entschieden werden kann.<br />
Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift (Ehe-)Partner/in Unterschrift des<br />
gesetzlichen Vertreters oder Pflegers<br />
Erklärung der leiblichen Mutter, wenn der nichtsorgeberechtigte Vater Erziehungsgeld beansprucht:<br />
Ich bin mit der Zahlung des Erziehungsgeldes an den nicht sorgeberechtigten Vater einverstanden<br />
Seite 6 von 7<br />
Unterschrift der Mutter Ort, Datum<br />
€<br />
ja nein
Anlage zum Antrag auf Erziehungsgeld<br />
Bescheinigung der Ausländerbehörde - kostenfrei nach § 64 SGB X -<br />
Gilt nicht für Deutsche und Unionsbürger (EU/EWR-Staaten).<br />
Die nachstehende Bescheinigung ist nicht erforderlich, wenn Sie <strong>dem</strong> Antrag eine Kopie Ihres Ausländerausweises beifügen.<br />
Frau/Herr<br />
geb. am ist seit <strong>dem</strong> im Besitz einer<br />
Aufenthaltsberechtigung<br />
Aufenthaltserlaubnis<br />
Aufenthaltsbefugnis<br />
Aufenthaltsbewilligung<br />
Aufenthaltsgestattung<br />
Duldung<br />
Bescheinigung gem. § 69 Abs. 3 AuslG gültig von bis<br />
Bescheinigung gem. § 69 Abs. 3 AuslG beantragt am<br />
bisherige Aufenthaltserlaubnis war gültig<br />
Ist unanfechtbar als Asylberechtigter anerkannt seit<br />
Ist unanfechtbar als Flüchtling i.S. des § 51 Abs. 1 AuslG anerkannt seit<br />
Datum/Unterschrift Stempel der Behörde<br />
Angaben nur bei Wohnsitz im Ausland<br />
Seite 7 von 7<br />
Ich halte mich<br />
seit aus folgenden Gründen im Ausland auf:<br />
Nachweis beifügen.<br />
Mein(e) mit mir in häuslicher Gemeinschaft lebende(r) Ehegatte(in)/gleichgeschlechtliche(r) Lebenspartner(in) hält sich<br />
seit aus folgenden Gründen im Ausland auf:<br />
Nachweis beifügen.<br />
gültig bis:<br />
Ich habe als Angehörige(r) eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft seit ein versicherungs-<br />
pflichtiges Arbeitsverhältnis, eine selbständige versicherungspflichtige Tätigkeit oder ein Dienstverhältnis in Deutschland.<br />
Bescheinigung des Arbeitgebers, Nachweis über die versicherungspflichtige Selbständigkeit oder Bescheinigung des Dienstherrn beifügen.<br />
Mein(e) mit mir in häuslicher Gemeinschaft lebende(r) Ehegatte(in)/gleichgeschlechtliche(r) Lebenspartner(in) hat als Angehörige(r)<br />
eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft seit ein versicherungspflichtiges Arbeitsverhält-<br />
nis, eine selbständige versicherungspflichtige Tätigkeit oder ein Dienstverhältnis in Deutschland.<br />
Bescheinigung des Arbeitgebers, Nachweis über die versicherungspflichtige Selbständigkeit oder Bescheinigung des Dienstherrn beifügen.<br />
bis