13 Neonatologie/Pädiatrie - DGEM
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S72<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong><br />
<strong>13</strong> <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong><br />
Arbeitsgruppe C. Fusch (AG−Leiter), K. Bauer, H.−J. Böhles, F. Jochum, B. Koletzko, M. Krawinkel, K. Krohn, S. Mühlebach<br />
Schlüsselwörter<br />
l " Frühgeborenes<br />
l " low birth weight infant<br />
l " Neugeborenes<br />
l " Monitoring<br />
l " Kindheit<br />
Key words<br />
l " premature infant<br />
l " low birth weight infant<br />
l " newborn infant<br />
l " monitoring<br />
l " childhood<br />
Bibliografie<br />
DOI 10.1055/s−2006−951889<br />
Aktuel Ernaehr Med 2007; 32,<br />
Supplement 1: S72 ± S88<br />
Georg Thieme Verlag KG<br />
Stuttgart ´ New York ´<br />
ISSN 1862−0736<br />
Vorbemerkung<br />
!<br />
Der überwiegende Teil der Empfehlungen zur<br />
Substratzufuhr (mit Ausnahme der Kapitel ¹Ami−<br />
nosäurebedarf“ und ¹Informationen zur Auswahl<br />
und Herstellung von Aminosäurelösungen“ im<br />
Anhang, die gesondert für diese Leitlinie erstellt<br />
wurden) wurde in Anlehnung an die ¹Guidelines<br />
on Paediatric Parenteral Nutrition“, einer ge−<br />
meinsamen Arbeitsgruppe der European Society<br />
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and<br />
Nutrition (ESPGHAN, www.espghan.org) und Eu−<br />
ropean Society for Clinical Nutrition and Metab−<br />
olism (ESPEN, www.espen.org) erstellt [1]. Da<br />
eine systematische Literaturrecherche für die<br />
Entwicklung der europäischen Leitlinien durch−<br />
geführt worden war, wurde sie für die hier vorlie−<br />
genden Leitlinien nicht noch einmal wiederholt.<br />
Einleitung<br />
!<br />
Für die Neonatalzeit (1. ± 28. Lebenstag) und das<br />
Säuglingsalter (1. ± 12. Lebensmonat) können evi−<br />
denzbasierte Empfehlungen aufgrund einer Viel−<br />
zahl von publizierten Studien durch systemati−<br />
sche Reviews für viele Bereiche erstellt werden.<br />
Dagegen ist bei Kindern und Jugendlichen die Da−<br />
tenlage dürftiger. Insbesondere bei Kindern jen−<br />
seits der Neonatalzeit liegen nur wenige Daten<br />
aus randomisiert kontrollierten klinischen Studi−<br />
en vor.<br />
Eine besondere Herausforderung der Durchfüh−<br />
rung parenteraler Ernährung (PE) bei pädiat−<br />
rischen Patienten ergibt sich aus der großen<br />
Spannbreite zwischen den Patienten, die von ex−<br />
trem unreifen Frühgeborenen bis hin zu Jugend−<br />
lichen mit einem Körpergewicht von mehr als<br />
100 kg reicht, und ihrem unterschiedlichen Sub−<br />
stratbedarf. Dabei sind alters− und reifeabhängi−<br />
ge Veränderungen des Stoffwechsels und des<br />
Flüssigkeits− und Nährstoffbedarfs zu berück−<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88<br />
sichtigen sowie die klinische Situation, in der<br />
eine PE eingesetzt wird. Indikationen, Vorgehen<br />
und die Zufuhr an Flüssigkeit und Substraten un−<br />
terscheiden sich deshalb ganz erheblich von der<br />
PE−Praxis bei erwachsenen Patienten. Zum Ver−<br />
ständnis der Ernährungsstrategien für Kinder<br />
und Jugendliche erscheint es darum sinnvoll,<br />
einige physiologische Besonderheiten pädiatri−<br />
scher Patienten darzustellen.<br />
" Der Flüssigkeits−, Nährstoff− und Energiebe−<br />
darf von Früh− und Neugeborenen ist pro kg<br />
Körpergewicht höher als bei älteren pädiatri−<br />
schen und bei erwachsenen Patienten (II).<br />
" Der Substratbedarf pädiatrischer Patienten<br />
kann nicht proportional auf der Basis des<br />
Körpergewichtes aus dem Bedarf Erwachse−<br />
ner abgeleitet werden, sondern bestimmt sich<br />
aus altersspezifischen physiologischen Bedin−<br />
gungen (II).<br />
" Der Flüssigkeits−, Nährstoff− und Energiebe−<br />
darf in der postpartalen Anpassungs− und<br />
Stabilisationsphase unterliegt besonderen<br />
Bedingungen und erfordert ein spezifisches<br />
Vorgehen für die Postpartalperiode (II).<br />
" Neugeborene und Säuglinge verfügen im Ver−<br />
gleich zu älteren pädiatrischen Patienten oder<br />
Erwachsenen nur über sehr geringe Körper−<br />
speicher an Nährstoffen und über in vieler<br />
Hinsicht unreife Regulationsmechanismen,<br />
sodass eine sehr sorgfältig an den Bedarf an−<br />
gepasste Zufuhr notwendig ist, um Imbalan−<br />
zen zu vermeiden (II).<br />
" Eine unangemessene Substratzufuhr im frü−<br />
hen Säuglingsalter kann langfristig nachteilige<br />
Auswirkungen im Sinne einer metabolischen<br />
Programmierung des Krankheitsrisikos im<br />
späteren Lebensalter haben (II).
Physiologische Grundlagen<br />
!<br />
Der Wassergehalt des Körpers ist altersabhängig und nimmt von<br />
ca. 90 % bei einem Frühgeborenen nach 24 Schwangerschaftswo−<br />
chen bis auf unter 70% bei einem 12 Monate alten Säugling ab<br />
[2, 3].<br />
Der Flüssigkeitsumsatz pro kg Körpergewicht ist bei Neugebore−<br />
nen höher als bei älteren Patienten [4]. Hierzu tragen die Unreife<br />
der Niere (verminderte Konzentrationsfähigkeit, dadurch größe−<br />
res Urinvolumen) [5], der höhere Energieumsatz, die größere<br />
Körperoberfläche im Vergleich zum Körpervolumen und die Un−<br />
reife der Epidermis mit daraus resultierender hoher Perspiratio<br />
insensibilis bei [6]. Die Regulationsmechanismen des Wasser−<br />
und Elektrolythaushaltes sind durch die Unreife der Niere im<br />
Vergleich zum Erwachsenen vermindert. Neben der geringeren<br />
Konzentrationsfähigkeit der Niere [7] ist auch ihre glomeruläre<br />
Filtrationsfähigkeit, die tubuläre Rückresorption und die H + −Io−<br />
nen−Elimination im Vergleich zu älteren Kindern geringer [8, 9].<br />
Der Energie− und Nährstoffbedarf von Neugeborenen ist bezogen<br />
auf das Körpergewicht höher als bei älteren Patienten. Das resul−<br />
tiert aus der vermehrten (Stoffwechsel−)Aktivität und dem Kör−<br />
perwachstum [10]. Der höhere Energiebedarf und das Körper−<br />
wachstum führen auch zu einem höheren Bedarf der verschiede−<br />
nen Nahrungssubstrate [11±14].<br />
Neben den bekannten nutritiven Effekten einer Nahrungszufuhr<br />
gibt es zunehmende Evidenz für langfristige Veränderungen des<br />
Stoffwechsels, ausgelöst durch die Ernährung in der frühen<br />
Kindheit (frühe metabolische Programmierung der späteren Ge−<br />
sundheit) [15,16].<br />
Entsprechend ist bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkin−<br />
dern eine besonders sorgfältig dem metabolischen Bedarf ange−<br />
passte Zufuhr von Nährstoffen notwendig, in einem weitaus hö−<br />
heren Maße als bei älteren pädiatrischen Patienten oder Erwach−<br />
senen. Es ist keinesfalls angemessen, Zufuhrempfehlungen für<br />
andere Patientengruppen wie Erwachsene auf der Grundlage<br />
des Körpergewichtes für Säuglinge oder Kleinkinder umzurech−<br />
nen, ohne die grundsätzlich unterschiedlichen physiologischen<br />
Bedingungen zu berücksichtigen.<br />
Neben den altersabhängigen Veränderungen des Nährstoffbe−<br />
darfs stellen die Anpassungsvorgänge nach der Geburt ± in beson−<br />
derem Ausmaß bei Frühgeborenen ± für die bedarfsgerechte Ver−<br />
sorgung mit Flüssigkeit und anderen Nahrungssubstraten eine<br />
besondere Herausforderung dar. Mit der Umstellung des Stoff−<br />
wechsels und der Nierenfunktionen sowie der initial hohen<br />
Perspiratio kommt es zu einer Zunahme des Flüssigkeits− und<br />
Energiebedarfs von Tag zu Tag. Deshalb sind in den ersten Le−<br />
benstagen tägliche Anpassungen der parenteralen Zufuhr not−<br />
wendig [17]. Dieser Anpassungs− und Stabilisierungsphase (5 ±7<br />
Tage nach Geburt) folgt die Phase des stabilen Wachstums. Jen−<br />
seits der Neonatalperiode ändert sich der Hydratationsgrad der<br />
fettfreien Körpermasse nur wenig, und der prozentuale Wasser−<br />
gehalt des Körpers wird im Wesentlichen durch den Fettanteil<br />
der Körpermasse bestimmt.<br />
Indikation für eine parenterale Ernährung<br />
!<br />
Neonatale Patienten<br />
" In der Regel benötigen alle Frühgeborenen < 35. SSW und alle<br />
kranken Reifgeborenen während der Phase des allmählichen<br />
Aufbaus der enteralen Nahrungszufuhr eine vollständige<br />
oder partielle PE (IV).<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong> S73<br />
" Der Anteil der PE sollte zur Minimierung von Nebenwirkun−<br />
gen sobald als möglich durch eine enterale Ernährung ver−<br />
mindert (teilparenterale Ernährung) und schließlich kom−<br />
plett durch enterale Ernährung abgelöst werden (II).<br />
Kommentar<br />
Frühgeborene (< 35. vollendete Gestationswochen) und ernst−<br />
haft erkrankte Reifgeborene können nach der Geburt aus ver−<br />
schiedensten Gründen meist keine den Bedarf deckende entera−<br />
le Nahrungszufuhr erhalten (Unreife des Gastrointestinaltraktes<br />
mit der Gefahr der Ausbildung einer nekrotisierenden Enteroko−<br />
litis, muskuläre und neurologische Unreife, Erkrankungen u.a.).<br />
Deshalb ist für diese Patienten nach der Geburt in der Regel<br />
eine PE notwendig.<br />
Die Entscheidung zwischen den einzelnen Formen der Nah−<br />
rungszufuhr (oral, enteral, partielle PE, oder totale PE) sollte je−<br />
weils nach medizinischer Indikation unter dem Leitgedanken<br />
¹so wenig invasiv wie möglich“ entschieden werden. Dieses Vor−<br />
gehen begünstigt niedrige Komplikationsraten [18±21]. Daher<br />
sollte die Nahrungszufuhr so hoch wie möglich oral oder enteral<br />
und nur wenn beides nicht ausreichend möglich ist, (teil)paren−<br />
teral erfolgen [22].<br />
Frühgeborene werden im Vergleich zum reifen Neugeborenen<br />
mit geringen Nahrungsreserven geboren (geringes subkutanes<br />
Fettgewebe, geringe Glykogenreserven in der Leber). Wegen ih−<br />
res hohen Nährstoffbedarfs haben sie ein besonderes Risiko für<br />
eine Hypoglykämie. Prophylaktisch sollten darum alle Frühge−<br />
borenen < 35. vollendeten SSW einen Nahrungsaufbau unter<br />
(teil−)PE erhalten. Dabei ist die ¹optimale Versorgung“ mit den<br />
verschiedenen Nahrungskomponenten bei Früh− und kranken<br />
Neugeborenen weiter in Diskussion. Grundsätzlich ist es sinn−<br />
voll, wegen der unterschiedlichen Anforderungen an die Ernäh−<br />
rung, die Empfehlungen für die Anpassungs− und Stabilisie−<br />
rungsphase von den Empfehlungen für die Phase des stabilen<br />
Wachstums zu unterscheiden.<br />
Publizierte Empfehlungen (z. B. [11,15, 23±26]) berücksichtigen<br />
oft nicht die besonderen Bedingungen der Anpassungs− und Sta−<br />
bilisierungsphase nach der Geburt (5±7 Tage nach der Geburt),<br />
die der Phase des stabilen Wachstums vorausgeht. Das führt da−<br />
zu, dass der hier aufgetretene Wachstumsrückstand (gegenüber<br />
intrauterinen Perzentilen) oft nicht bis zum errechneten Ge−<br />
burtstermin aufgeholt wird [27]. Es wird das Ziel diskutiert,<br />
dass der überwiegende Anteil der eutrophen Frühgeborenen<br />
ihre Geburtsperzentile spätestens um den errechneten Geburts−<br />
termin wieder erreicht haben sollte. Dieses Ziel scheint notwen−<br />
dig, da eine Wachstumsretardierung ein Risikofaktor für die<br />
langfristige neurologische Entwicklung sein könnte [27±29].<br />
Da evidenzbasierte Daten über die langfristige Entwicklung bei<br />
verschiedenen Wachstumsgeschwindigkeiten von Frühgebore−<br />
nen nicht vorliegen, muss zwischen den möglichen langfristigen<br />
Risiken einer Wachstumsretardierung und den Nebenwirkun−<br />
gen einer höheren Substratzufuhr in der Neugeborenenperiode<br />
abgewogen werden. In der Regel wird als Idealziel bei Frühgebo−<br />
renen ein Wachstum parallel zu den intrauterinen Wachstums−<br />
perzentilen angesehen. Hierzu ist es notwendig, das Nährstof−<br />
fangebot individuell an die jeweiligen Bedürfnisse des Frühge−<br />
borenen ± auch in der Phase des kontinuierlichen Wachstums ±<br />
anzupassen (vgl. unten). Dabei ist das Ziel nicht nur eine positive<br />
Stickstoffbilanz wie in der Anpassungs− und Stabilisierungspha−<br />
se zu erreichen, sondern möglichst ein Aufholwachstum bis auf<br />
die Geburtsperzentile zu fördern.<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88
S74<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong><br />
Ältere Kinder− und Jugendliche<br />
" Kann der Energie− und Nährstoffbedarf eines Patienten im<br />
Vorschul− oder Schulalter durch eine enterale Nährstoffzu−<br />
fuhr nicht gedeckt werden, ist abhängig von Ernährungszu−<br />
stand und klinischen Umständen spätestens innerhalb von 7<br />
Tagen eine partielle oder totale PE zu erwägen (C).<br />
Kommentar<br />
Bei Patienten jenseits des Säuglingsalters ist der Beginn einer<br />
(teil)parenteralen Ernährung abhängig von den individuellen<br />
Umständen, dem Alter und der Erkrankung des Kindes oder des<br />
Jugendlichen festzulegen. Im Gegensatz zu Säuglingen kann bei<br />
Vorschul− und Schulkindern in gutem Ernährungszustand in Ab−<br />
hängigkeit von den klinischen Umständen eine Periode mit in−<br />
adäquater Nährstoffzufuhr und Abbau der Körperspeicher von<br />
bis zu sieben Tagen toleriert werden.<br />
Energie− und Nährstoffbedarf<br />
!<br />
Energiebedarf<br />
Der Energiebedarf ist altersabhängig (l " Tab. 1) und wird von Er−<br />
krankung und Therapie beeinflusst. Für die üblichen klinischen<br />
Situationen können Bedarfstabellen eine ausreichende Orientie−<br />
rung bieten, die mit entsprechenden Auf− oder Abschlägen (z. B.<br />
bei Fieber/Respiratortherapie) eine grobe Annäherung an den<br />
Bedarf des individuellen Patienten ermöglichen. Bei der Ab−<br />
schätzung ist zu berücksichtigen, dass alle Angaben auf Daten<br />
beruhen, die an gesunden Patienten gewonnen wurden. Die in−<br />
dividuellen Umstände (z.B. verminderte körperliche Aktivität<br />
bei Bettruhe, Infektionen, entzündliche Prozesse, Energieverlus−<br />
te durch Stomata etc.) führen zu Abweichungen des tatsächli−<br />
chen vom errechneten (geschätzten) Energiebedarf.<br />
Durch Monitoringmaßnahmen kann der tatsächliche Bedarf des<br />
behandelten Patienten genauer eingegrenzt werden (z. B. Ge−<br />
wichtsverlauf) (s. Kapitel ¹Komplikationen und Monitoring“).<br />
Wird mit dem geschätzten Energiebedarf der gewünschte Thera−<br />
pieeffekt (z. B. perzentilenparalleles Wachstum) nicht erreicht<br />
und bietet das Monitoring keine sicheren Hinweise auf eine adä−<br />
quate Energiezufuhr, so kann die Schätzung durch den Einsatz<br />
verschiedener Formeln hilfreich sein. Die Gleichungen (WHO<br />
1985, Schofield 1985 und Harris−Benedict 1919 [30 ± 32]) wur−<br />
den aber ebenfalls bei gesunden Kindern etabliert und müssen<br />
genau wie die in Tabellen veröffentlichten Angaben für den indi−<br />
viduellen Patienten korrigiert werden. Die Messung des Energie−<br />
umsatzes erfolgt im klinischen Alltag selten routinemäßig und<br />
ist indiziert, wenn trotz Schätzhilfen und Monitoring Zweifel<br />
über eine adäquate Energiezufuhr bestehen bleiben.<br />
Für eine detaillierte Übersicht über Aspekte des Energiebedarfs<br />
von Kindern verschiedener Altersklassen und bei unterschiedli−<br />
chen Krankheitsbildern verweisen wir auf die ¹Guidelines on<br />
Paediatric Parenteral Nutrition“ der ESPGHAN und ESPEN [1].<br />
Kohlenhydratbedarf<br />
" Die endogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2 mg/kg/<br />
min (3 g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis ca. 8 mg/kg/min<br />
(11,5 g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen (II).<br />
" Die maximale Glukoseoxidation liegt bei Frühgeborenen bei<br />
ca. 7 mg/kg/min (10 g/kg/Tag), bei Reifgeborenen und Säug−<br />
lingen bei ca. 12 mg/kg/min (18 g/kg/Tag) (II ±III).<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88<br />
Tab. 1 Richtwert für die gesamte parenterale Energiezufuhr (inkl. Amino−<br />
säuren) bei stabilen Patienten [1]<br />
Alter (Jahre) kcal/kg KG/Tag<br />
Frühgeborene 110 ± 120<br />
0 bis < 1 90 ± 100<br />
1 bis < 7 75 ± 90<br />
7 bis < 12 60 ± 75<br />
12 ± 18 30 ± 60<br />
" Bei Reifgeborenen und Kindern bis 2 Jahren sollte die Gluko−<br />
sezufuhr ca. 12 mg/kg/min (18 g/kg/Tag) üblicherweise nicht<br />
überschreiten (C).<br />
" Die Glukosezufuhr sollte gegebenenfalls entsprechend dem<br />
Alter und/oder der klinischen Situation (z.B. Mangelernäh−<br />
rung, akute Erkrankung, Medikamentengabe) angepasst wer−<br />
den (C).<br />
" Eine übermäßig hohe Kohlenhydratzufuhr kann zu Netto−<br />
lipogenese mit Fettdeposition und Steatose der Leber führen<br />
(II ± III).<br />
Kommentar<br />
Glukose ist der für die PE verwendete Zucker und trägt gewöhn−<br />
lich den größten Anteil zur Osmolarität der PE−Lösung bei. Die<br />
Osmolarität einer Glukoselösung steigt mit zunehmender Kon−<br />
zentration signifikant von 255 mosm/l bei einer 5 %igen Gluko−<br />
selösung auf 1020 mosm/l bei einer 20 %igen Glukoselösung.<br />
Über eine periphere Venenverweilkanüle werden erfahrungsge−<br />
mäß Glukosekonzentrationen bis 12,5 % gut vertragen, sofern<br />
nicht andere osmolaritätssteigernde Substanzen zugesetzt wer−<br />
den.<br />
Glukose kann unmittelbar vom ZNS verstoffwechselt werden.<br />
Die endogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2 mg/kg/min<br />
(3 g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis zu ca. 8 mg/kg/min<br />
(11,5 g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen [33±36]. Bei der PE<br />
sollte die maximale Glukosezufuhr die Glukoseoxidationsrate<br />
nicht überschreiten. Bei Frühgeborenen lag die maximale Gluko−<br />
seoxidation bei ca. 7 mg/kg/min (10 g/kg/Tag) [37,38]; bei reifge−<br />
borenen Neugeborenen und Säuglingen unter langfristiger PE<br />
lag sie bei ca. 12 mg/kg/min (18 g/kg/Tag) [39 ±41]. Bei kritisch<br />
kranken Kindern mit Verbrennungen wurde eine maximale Glu−<br />
koseoxidation von 5 mg/kg/min beschrieben [41].<br />
Exzessive Glukosezufuhr führt zu Nettolipogenese und damit<br />
Fettdeposition [42,43]. Die übermäßige Zufuhr kann zu einer<br />
hepatischen Steatose mit Beeinträchtigung der Leberfunktion<br />
führen [44, 45].<br />
Besonderheiten bei neonatalen Patienten<br />
(Hyper−/Hypoglykämien)<br />
" Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit zunehmender<br />
Unreife (abnehmendem Gestationsalter) (II).<br />
" Zur Prävention von Hyperglykämien bei Frühgeborenen kann<br />
der Beginn der parenteralen Glukosezufuhr gemeinsam mit<br />
einer Aminosäurezufuhr von 2 ± 3 g/kg/Tag ab dem 1. Lebens−<br />
tag beitragen. Eine frühe Insulintherapie ist ebenfalls Erfolg<br />
versprechend, jedoch mit Risiken assoziiert. Vor einer gene−<br />
rellen Empfehlung sollten weitere kontrollierte Studien ab−<br />
gewartet werden (B).<br />
Kommentar<br />
In der Anpassung− und Stabilisierungsphase treten bei Frühge−<br />
borenen häufig Schwankungen des Blutzuckerspiegels auf, die
unter anderem durch geringe Substratreserven (Hypoglykämie)<br />
oder durch eine Insulinresistenz (Hyperglykämie) beeinflusst<br />
sein können [46 ± 48]. Zur Definition von Hypo− oder Hypergly−<br />
kämie weit verbreitet sind als untere Grenze ein Blutzuckerspie−<br />
gel von 50 mg/dl (2,75 mmol/l) und ein oberer Blutzuckerspiegel<br />
von 150 mg/dl (8,3 mmol/l), ohne dass diese Richtwerte durch<br />
Studien zu den kurz− und langfristigen Auswirkungen abgesi−<br />
chert sind. Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit abneh−<br />
mendem Gestationsalter [49, 50]. Eine frühe Intervention mit<br />
intravenöser Insulinsupplementation bei Hyperglykämien wird<br />
diskutiert, um die angestrebte Energiezufuhr und eine positive<br />
Stickstoffbilanz schneller zu erreichen [51]. Dieser Vorteil ist<br />
den möglichen Komplikationen dieser Therapie gegenüberzu−<br />
stellen. Kontrollierte Studien bezüglich der Vor− und Nachteile<br />
einer frühen Insulintherapie bei Frühgeborenen liegen nicht<br />
vor. Vorgeschlagen wurde auch, bereits ab dem 1. Lebenstag mit<br />
einer Aminosäurezufuhr von 2 ± 3 g/kg KG/Tag zu beginnen, mit<br />
dem Ziel der Hyperglykämieprophylaxe in der Anpassungs− und<br />
Stabilisierungsphase. Hierdurch kann die endogene Insulin−<br />
sekretion stimuliert und die Häufigkeit und das Ausmaß von<br />
neonatalen Hyperglykämien vermindert werden [52]. Dieses<br />
Vorgehen erscheint nach derzeitigem Kenntnisstand sinnvoll,<br />
ist jedoch durch weitere kontrollierte Studien zu überprüfen.<br />
Aminosäurebedarf<br />
" Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren ist pro kg Körper−<br />
gewicht bei Säuglingen und insbesondere bei Frühgeborenen<br />
höher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen (II).<br />
Kommentar<br />
In der PE werden kristalline Aminosäurelösungen in Konzentra−<br />
tionen von 3,5±15% (Osmolarität 450 ±1450 mosmol/l) einge−<br />
setzt. Bei der Verwendung von Aminosäurelösungen bei Kindern<br />
sind einige Besonderheiten im Vergleich zu Erwachsenen wegen<br />
des speziellen Aminosäurestoffwechsels und des wachstums−<br />
spezifischen Bedarfs zu berücksichtigen.<br />
Für Säuglinge und Kleinkinder geeignete Aminosäurelösungen<br />
müssen sich mit ihrer Zusammensetzung zum einen an den Er−<br />
fordernissen einer metabolischen Unreife und zum anderen am<br />
Bedarf des körperlichen Wachstums orientieren. Neben den<br />
klassischen acht unentbehrlichen Aminosäuren (Phe, Thr, Val,<br />
Leu, Ile, Tyr, Ser, Met) gelten besonders bei unreifen Säuglingen<br />
auch Zystein, Tyrosin, Histidin, Taurin, Glutamin und Arginin als<br />
unentbehrlich oder nur bedingt entbehrlich (s. Anhang ¹Infor−<br />
mationen zur Aminosäurezufuhr“).<br />
Aminosäurebedarf bei Neugeborenen<br />
" Bei Neugeborenen gelten einige der bei älteren Kindern und<br />
Erwachsenen nicht essenziellen Aminosäuren als konditio−<br />
nell essenziell (II).<br />
" Aminosäureimbalanzen können zu toxischen Organschäden<br />
führen und sind möglicherweise an der Entstehung einer<br />
PE−assoziierten Cholestase beteiligt (II).<br />
" Ursodesoxycholsäure und die Reduktion der Proteinzufuhr<br />
haben einen positiven Effekt auf den Verlauf einer durch PE<br />
bedingten Cholestase bei Neonaten (II).<br />
Kommentar<br />
Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren bei Frühgeborenen ist<br />
höher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen [11].<br />
Verschiedene Stoffwechselwege zur Metabolisierung von Ami−<br />
nosäuren sind bei Neonaten unreif (Phenylalaninhydroxylase,<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong> S75<br />
Tyrosinaminotransferase, Zystathionase [53,54]). Hierdurch<br />
werden die bei Erwachsenen nicht essenziellen Aminosäuren<br />
Zystein, Tyrosin, Histidin, Taurin, Glutamin und Arginin zu ¹kon−<br />
ditionell“ essenziellen Aminosäuren [55, 56], andere Aminosäu−<br />
ren wie Methionin erreichen schnell hohe Spiegel, weil Schlüs−<br />
selenzyme unreif sind. Durch die Unreife des neonatalen Stoff−<br />
wechsels entstehen schneller als bei Erwachsenen oder älteren<br />
Kindern Aminosäureimbalanzen. Diese könnten mögliche nach−<br />
teilige Wirkungen auf die Organentwicklung haben [57].<br />
Trotz umfangreicher Bemühungen, optimierte Aminosäurelö−<br />
sungen für Säuglinge herzustellen, unterscheiden sich die Plas−<br />
maaminosäurespiegel parenteral ernährter Säuglinge von denen<br />
gestillter Säuglinge [58 ± 60]. Das liegt z.T. an der schlechten Lös−<br />
lichkeit oder Stabilität verschiedener Aminosäuren (wie z.B.<br />
Glutamin, Tyrosin, Zystein), sodass nicht jede beliebige Mi−<br />
schung einsetzbar ist. Von der unterschiedlichen Zusammenset−<br />
zung der Aminosäurelösungen wird die Stickstoffbilanz nicht<br />
signifikant beeinflusst [61,62].<br />
Die maximale Zufuhr orientiert sich grundsätzlich an zwei Gege−<br />
benheiten:<br />
1. Physiologische Eiweißsyntheserate in Abhängigkeit vom<br />
Alter:<br />
Entsprechend den Daten von Pohlandt et al. [63] und Micheli<br />
[64] haben Frühgeborene physiologischerweise um die 30.<br />
SSW eine maximale Eiweißsyntheserate mit einem Eiweiß−<br />
bedarf von etwa 2,7 g/kg KG/Tag, der bis zur 40. SSW wieder<br />
auf < 2,0 g/kg KG/Tag zurückgeht. Bei Frühgeborenen kann<br />
mit einer Aminosäurezufuhr von 2,5 g/kg KG/Tag und<br />
60 ± 90 kcal/kg KG/Tag in der Regel eine positive Stickstoffbi−<br />
lanz erzielt werden [65]. In Einzelfällen kann eine Amino−<br />
säurezufuhr bis zu 3,5±4 g/kg KG/Tag erforderlich sein, um<br />
eine den intrauterinen Verhältnissen entsprechende Protein−<br />
synthese zu erreichen [64].<br />
2. Harnstoff− und Ammoniakkonzentrationen im Plasma:<br />
Die Harnstoffproduktionsrate ist ein empfindliches Maß für<br />
die Aminosäureverwertung. Die Überwachung der Plasma−<br />
konzentrationen von Funktionsproteinen wie z.B. Präalbu−<br />
min, Fibrinogen oder Retinolbindungsprotein, kann Hinweise<br />
für eine ausreichende Aminosäureversorgung der Leber ge−<br />
ben. Es ist zu bedenken, dass eine durch hohe Glukosezufuhr<br />
bedingte starke Insulinausschüttung den N−Fluss bevorzugt<br />
zur Muskulatur lenkt.<br />
Stickstoffbilanzstudien bei parenteral ernährten Frühgeborenen<br />
zeigen übereinstimmend, dass bei einer Zufuhr von 530 mg<br />
Stickstoff etwa 380 mg (70%) retiniert werden, ähnlich den Ver−<br />
hältnissen bei enteraler Ernährung [66, 67]. Aminosäureimba−<br />
lanzen bei PE werden auch bei jungen Säuglingen als ein Faktor<br />
für die Entstehung einer Cholestase (häufige Nebenwirkung ei−<br />
ner langfristigen PE; bis zu 50% der langfristig parenteral ernähr−<br />
ten ELBW−Frühgeborenen entwickeln eine Cholestase [68]) dis−<br />
kutiert [18, 69,70].<br />
Aminosäurebedarf bei älteren Kindern<br />
und Jugendlichen<br />
Aufgrund der unzureichenden Studienlage bezüglich der paren−<br />
teralen Zufuhr von Aminosäuren bei älteren Kindern wird auf<br />
Empfehlungen zur enteralen Zufuhr von Aminosäuren verwie−<br />
sen [71] (l " Tab. 2).<br />
Lipidemulsionen<br />
" Lipidemulsionen sind integraler Bestandteil der längerfristi−<br />
gen PE bei Kindern (C).<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88
S76<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong><br />
" Lipidemulsionen sollten üblicherweise ca. 25±40 % der<br />
Nicht−Eiweiß−Energie bei total parenteral ernährten Patien−<br />
ten betragen (C).<br />
" Eine Glukosezufuhr über 18 g/kg KG/Tag induziert bei Säug−<br />
lingen eine Nettolipogenese und sollte generell vermieden<br />
werden (B).<br />
" Um einen Mangel an essenziellen Fettsäuren zu vermeiden,<br />
wird eine Mindestzufuhr von 0,25 g/kg KG/Tag an Linolsäure<br />
bei Frühgeborenen und 0,1 g/kg KG/Tag bei reifen Neugebo−<br />
renen und Kindern empfohlen (C).<br />
" Die parenterale Fettzufuhr sollte allgemein bei Säuglingen<br />
3 ±4 g/kg KG/Tag (0,<strong>13</strong> ±0,17 g/kg KG/h) (B) und bei älteren<br />
Kindern 2±3 g/kg KG/Tag (0,08±0,<strong>13</strong> g/kg KG/h) nicht über−<br />
schreiten (C).<br />
" Bei Frühgeborenen, reifen Neugeborenen und Säuglingen<br />
sollten Lipidemulsionen üblicherweise über 24 h (B) oder als<br />
zyklische Infusion während der Dauer der übrigen PE (C) ver−<br />
abreicht werden.<br />
" Triglyzeridkonzentrationen im Serum oder Plasma sollten bei<br />
Patienten bestimmt werden, die Lipidemulsionen erhalten,<br />
insbesondere bei einem erhöhten Risiko für Hyperlipidämien<br />
(z. B. hohe Lipidzufuhr, Katabolismus, Sepsis, ELBW) (C).<br />
" Eine Reduktion der Lipidzufuhr sollte erwogen werden, wenn<br />
Triglyzeridkonzentrationen im Serum oder Plasma unter lau−<br />
fender Infusion 250 mg/dl (2,8 mmol/l) bei Säuglingen oder<br />
400 mg/dl (4,5 mmol/l) bei älteren Kindern überschreiten (C).<br />
Kommentar<br />
Lipidemulsionen werden in der PE bei pädiatrischen Patienten<br />
als Energiequelle mit niedriger Osmolarität und hohem Energie−<br />
gehalt pro Volumeneinheit verwendet. Zusätzlich sichern sie die<br />
Versorgung mit essenziellen Fettsäuren. Die CO 2−Produktion<br />
wird gegenüber einer PE mit einem hohen Kohlenhydratanteil<br />
gesenkt [72±74]. Der Stickstoffmetabolismus kann durch Zusatz<br />
von Lipidemulsionen zur PE verbessert werden [75 ± 77].<br />
Die Fettoxidation hängt von der Gesamtenergiezufuhr und dem<br />
−verbrauch, der Zufuhr an Kohlenhydraten und Triglyzeriden<br />
und der Kohlenhydrat−/Fett−Ratio ab [72, 73]. Mit steigender<br />
Kohlenhydratzufuhr vermindert sich die Fettoxidation zuguns−<br />
ten der Fettspeicherung. Bei Säuglingen findet eine Lipogenese<br />
ab einer Kohlenhydratzufuhr über 18 g/kg/Tag statt [39,72]. Bei<br />
älteren Kindern liegt die Grenze der Kohlenhydratzufuhr, ab der<br />
eine Nettofettdeposition erfolgt, niedriger. Die Fettoxidation er−<br />
reicht ein Maximum, wenn die Nicht−Eiweiß−Energiezufuhr bei<br />
Neugeborenen zu 40 % [74] und bei Säuglingen zu 50 % aus Lipid−<br />
emulsionen gedeckt wird [72]. Generell wird eine Lipidzufuhr<br />
von 25 ± 40% der Nicht−Eiweiß−Kalorien empfohlen.<br />
Bei fehlender Fettzufuhr und kontinuierlicher Glukosezufuhr<br />
kann ein Mangel an essenziellen Fettsäuren biochemisch bei<br />
Frühgeborenen bereits nach wenigen Tagen nachgewiesen wer−<br />
den [78 ± 80]. Um einen Mangel an essenziellen Fettsäuren zu<br />
verhindern, sollten bei Frühgeborenen mindestens 0,25 g/kg KG/<br />
Tag an Linolsäure zugeführt werden [80, 81]. Bei Reifgeborenen<br />
und älteren Kindern ist eine Zufuhr von 0,1 g/kg KG/Tag vermut−<br />
lich ausreichend. Bei der Berechnung der Lipidzufuhr muss der<br />
unterschiedliche Gehalt verschiedener Lipidemulsionen an Li−<br />
nolsäure berücksichtigt werden. Der Mindestbedarf an a−Lino−<br />
lensäure ist schwierig zu definieren. Die meisten Daten diesbe−<br />
züglich wurden anhand tierexperimenteller Studien gewonnen<br />
[82]. Bei Kindern liegt nur ein Fallbericht zu einem a−Linolen−<br />
säuremangel vor [83]. Alle in Deutschland verwendeten Lipid−<br />
emulsionen enthalten a−Linolensäure.<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88<br />
Die Obergrenze der Fettzufuhr ist ebenfalls schwierig zu bestim−<br />
men. Bei Frühgeborenen wird eine Zufuhr von 3 g/kg KG/Tag als<br />
kontinuierliche Infusion gut toleriert, gemessen an der Konzent−<br />
ration von Plasmatriglyzeriden und Cholesterol sowie der Ratio<br />
von unveresterten Fettsäuren/Albumin [84 ±86]. Bei Frühgebo−<br />
renen kann eine Fettzufuhr, die die Oxidationskapazität über−<br />
steigt, wünschenswert sein, um eine Gewichtszunahme und<br />
Fettdeposition zu erreichen. Bei Frühgeborenen unter 1000 g ist<br />
jedoch Vorsicht geboten, da die Toleranz gegenüber einer intra−<br />
venösen Fettzufuhr vermindert sein kann [87].<br />
Bei reifgeborenen Säuglingen wird bei einer Glukosezufuhr von<br />
unter 18 g/kg pro Tag eine maximale Fettoxidation von 4 g/kg<br />
KG/Tag erreicht [73, 75].<br />
Da die Fettutilisation in Abhängigkeit des Alters, der Schwere<br />
der Erkrankung und anderer Faktoren variiert, ist das Monitoring<br />
der Plasmatriglyzeride wichtig.<br />
Ein Anstieg der Konzentration der Plasmatriglyzeride ist zu er−<br />
warten, wenn die Infusionsgeschwindigkeit der Lipidemulsion<br />
die Geschwindigkeit der Hydrolyse der Triglyzeride überschrei−<br />
tet.<br />
Bei Frühgeborenen führte die schrittweise Steigerung der Lipid−<br />
zufuhr gegenüber einer sofortigen Gabe der angestrebten Menge<br />
nicht zu einer erhöhten Lipidtoleranz [88]. Falls eine graduelle<br />
Steigerung von 0,5 ±1 g/kg pro Tag durchgeführt wird, so kann<br />
dies zum Zwecke des Monitorings mit Messung der Triglyzerid−<br />
konzentration im Plasma erfolgen.<br />
Die Toleranz einer Lipidinfusion wird bei Frühgeborenen durch<br />
die kontinuierliche versus intermittierende Gabe erhöht<br />
[84,86, 88]. Bei stabilen Patienten kann die Gabe auch zyklisch<br />
intermittierend erfolgen.<br />
Die Geschwindigkeit der Hydrolyse der Triglyzeride ist von der<br />
Aktivität der Lipoproteinlipase abhängig. Die Aktivität der Post−<br />
Heparinlipoproteinlipase kann durch Gaben von Heparin gestei−<br />
gert werden [89,90]. Dadurch wird jedoch die Fettutilisation<br />
nicht gesteigert. Die gesteigerte Aktivität der Lipoproteinlipase<br />
führt zu einem Anstieg der unveresterten Fettsäuren, die u.U.<br />
nicht in gleicher Geschwindigkeit verstoffwechselt werden kön−<br />
nen [90, 91].<br />
Der Lipidstoffwechsel resultiert in einer Lipidperoxidation und<br />
der Bildung freier Radikale [92 ± 94]. Die Steigerung der Fettuti−<br />
lisation durch Reduzierung der Kohlenhydrat−/Fett−Ratio führt<br />
bei gleichbleibender Lipidzufuhr und damit reduzierter Energie−<br />
zufuhr zu einer Verminderung der Lipidperoxidation und Bil−<br />
dung freier Radikale [92]. Eine PE sollte zusätzlich mit Multivita−<br />
minpräparaten supplementiert werden, die sowohl Vitamin C<br />
als auch Vitamin E enthalten (a−Tocopherol), das freie Radikale<br />
bindet und antioxidativ wirkt [95 ± 97].<br />
PE mit 20 % Fettemulsionen führen wegen ihres geringeren Phos−<br />
pholipidgehaltes zu physiologischeren Phospholipid− und Cho−<br />
lesterolspiegeln im Vergleich zur PE mit klassischen 10 %−Fett−<br />
emulsionen [98]. Gleichzeitig ist aber auch der Anteil der aus<br />
dem Phospholipidemulgator beigetragenen LC−PUFA (langketti−<br />
gen mehrfach ungesättigten Fettsäuren) niedriger. LC−PUFA sind<br />
für Frühgeborene ¹konditionell“ essenziell. Ein Mangel kann zu<br />
Fehlentwicklungen von Retina und ZNS führen [99,100].<br />
Vitaminbedarf<br />
Wegen der eingeschränkten Datenlage erlaubt die Literatur kei−<br />
ne Altersdifferenzierung.
Neonatale Patienten, ältere Kinder und Jugendliche<br />
" Bei parenteraler Ernährung sollte eine Vitaminsupplementa−<br />
tion durchgeführt werden (C).<br />
" Der Vitaminbedarf bei Früh− und Neugeborenen (abgesehen<br />
von Vitamin D und K) sowie bei Säuglingen und Kindern ist<br />
nicht gut untersucht (IV).<br />
" Für Frühgeborene ist auf dem deutschen Markt kein parente−<br />
rales Vitaminsupplement verfügbar, das den gängigen Be−<br />
darfsempfehlungen entspricht (IV).<br />
" Vitaminpräparate sollten, wenn möglich, zusammen mit der<br />
Lipidemulsion verabreicht werden (C).<br />
" Früh− und kranke Reifegeborene sollten die ersten beiden Vi−<br />
tamin−K−Gaben subkutan/intramuskulär oder intravenös er−<br />
halten (II).<br />
" Zur Vitamin−D−Rachitisprophylaxe reicht auch bei sehr un−<br />
reifen Frühgeborenen die Zufuhr von 500 IU Vitamin D/Tag<br />
per os aus (II).<br />
Kommentar<br />
Der optimale Zeitpunkt des Beginns der Vitaminsupplementa−<br />
tion bei Neu− und Frühgeborenen ist unklar. Es sollte jedoch ge−<br />
nerell berücksichtigt werden, dass wasserlösliche Vitamine, mit<br />
Ausnahme von Vitamin B 12, kaum gespeichert werden. Bei pa−<br />
renteral ernährten Kindern kann eine unzureichende Thiamin−<br />
zufuhr innerhalb von Tagen zu schwerer Laktatazidose führen<br />
[101]. Daher ist der frühe Beginn der Vitaminsubstitution emp−<br />
fehlenswert, in der Regel von Beginn der parenteralen Ernäh−<br />
rung an.<br />
Die Vitaminzufuhr sollte täglich erfolgen. Alle klinischen Studi−<br />
en wurden mit kommerziell verfügbaren Vitaminpräparaten<br />
durchgeführt, sodass die existierenden Zufuhrempfehlungen<br />
[11,23,102] auf der Zusammensetzung spezifischer Präparate<br />
beruhen. Es ist kein Vitaminsupplement für Frühgeborene ver−<br />
fügbar, das den gängigen Bedarfsempfehlungen als Zusatz bei<br />
langfristiger PE voll entspricht.<br />
Bei der praktischen Durchführung einer PE ist zu bedenken, dass<br />
Vitamine durch Sauerstoff, Licht und Wärme zersetzt werden<br />
können. Zersetzungsreaktionen können durch katalytisch wir−<br />
kende Spurenelemente wie Kupfer und Eisen beschleunigt wer−<br />
den. Im Einzelfall können fettlösliche Vitamine an bestimmten<br />
Kunststoffmaterialien (Infusionsbesteck etc.) adsorbiert werden.<br />
Dadurch wird die zugeführte Dosis oft unkontrolliert und signi−<br />
fikant vermindert [103]. In Europa sind Kombinationspräparate<br />
verfügbar, die durch Lösung der Vitamine in einer Lipidemulsion<br />
die Adsorption an Plastik reduzieren. Darüber hinaus kann durch<br />
Zusatz von Multivitaminpräparaten die Bildung von Peroxiden<br />
in Lipidemulsionen reduziert werden [104]. Daher sollten Vita−<br />
minpräparate, wenn möglich, zusammen mit der Lipidemulsion<br />
verabreicht werden. In Diskussion sind zurzeit die klinischen<br />
Auswirkungen freier Radikale, die unter Lichtexposition in intra−<br />
venösen Multivitaminemulsionen entstehen können. Sie kön−<br />
nen zu einer Erhöhung der Peroxidausscheidung im Urin von<br />
Neugeborenen führen [105]. Bis zur Klärung der klinischen Sig−<br />
nifikanz dieser Ergebnisse sollten Zuleitungen mit Lichtschutz<br />
verwendet werden, wenn die zugeführte parenterale Lösung<br />
mit Vitaminen angereichert ist [106].<br />
Vitamin−D−Rachitisprophylaxe: Die Vitamin−D−Prophylaxe mit<br />
500 IU Vit. D/Tag per os ab dem 7. Lebenstag scheint auch zur<br />
Vorbeugung bei sehr unreifen Frühgeborenen auszureichen<br />
[107].<br />
Vitamin−K−Prophylaxe: Wegen der unklaren Resorption aus dem<br />
Gastrointestinaltrakt sollten Frühgeborene (< 35. SSW) und<br />
kranke Reifgeborene die ersten beiden Gaben der Vitamin K−Pro−<br />
phylaxe intramuskulär, subkutan oder intravenös erhalten<br />
[108,109]. Die Dosis der intravenösen Vitamin−K−Prophylaxe<br />
wird derzeit noch diskutiert. Die Vitamin−K−Spiegel waren bei<br />
Frühgeborenen nach einmaliger Gabe am 1. Lebenstag (1 mg Vi−<br />
tamin K intramuskulär) höher als bei Reifgeborenen [110].<br />
Detailliertere Angaben können den ¹Guidelines on Paediatric<br />
Parenteral Nutrition“ der ESPGHAN und ESPEN entnommen<br />
werden [1].<br />
Bedarf an Spurenelementen<br />
Wegen der eingeschränkten Datenlage erlaubt die Literatur kei−<br />
ne Altersdifferenzierung.<br />
Neonatale Patienten, ältere Kinder und Jugendliche<br />
" Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Spurenelement−<br />
supplementation bei Frühgeborenen < 1500 g Geburtsge−<br />
wicht ist unklar. Wir empfehlen den Beginn der Supplemen−<br />
tation mit Beginn der Zunahme des Körpergewichtes (5. Le−<br />
benstag) (C).<br />
" Der Spurenelementbedarf ist bei Früh− und Neugeborenen<br />
sowie Kindern nicht gut untersucht (IV).<br />
" Ein parenterales Spurenelementsupplement, das gängigen<br />
Bedarfsempfehlungen voll entspricht, ist auf dem deutschen<br />
Markt nicht verfügbar (II).<br />
" Bei langfristiger PE sollten Spurenelemente supplementiert<br />
werden (C).<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong> S77<br />
" Bei Säuglingen und Kindern mit unklarem schlechten Gedei−<br />
hen (insbesondere Längenwachstum) und/oder Hautefflores−<br />
zenzen (typischerweise an Akren, mechanisch belasteten Re−<br />
gionen oder im Windelbereich) bzw. Durchfällen ist ein<br />
Zinkmangel auszuschließen (II).<br />
Kommentar<br />
Der Bedarf und der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Spu−<br />
renelementsupplementation für Früh− und Reifgeborene sowie<br />
Säuglinge und Kinder sind nicht abschließend geklärt. Die ente−<br />
rale Resorption von Spurenelementen bei teilparenteraler Er−<br />
nährung ist stark von der vorliegenden Verbindung und der Zu−<br />
sammensetzung der Nahrung abhängig [111], sodass der ver−<br />
bleibende parenterale Anteil schwer abgeschätzt werden kann.<br />
Durch kontrollierte Studien konnte der Bereich des Bedarfes für<br />
einige Spurenelemente zumindest eingegrenzt werden [102,<br />
111 ±114]. Es existiert kein Spurenelementsupplement, das den<br />
gängigen Bedarfsempfehlungen als Zusatz bei langfristiger PE<br />
entspricht [102]. Wir empfehlen die Supplementation mit Spu−<br />
renelementen nach Herstellerangaben bei langfristiger PE (> 7<br />
Tage) mit einem enteralen Nahrungsanteil von weniger als 50%<br />
der Energiezufuhr.<br />
Früh− und kranke Reifgeborene haben ein erhöhtes Risiko für die<br />
Entwicklung eines Spurenelementmangels. Frühgeborene wer−<br />
den mit wenig gefüllten Spurenelementspeichern geboren, da<br />
die Füllung der Speicher im letzten Trimester der Schwanger−<br />
schaft erfolgt und dieser Abschnitt durch die Frühgeburtlichkeit<br />
verkürzt ist. Schnelles Wachstum bei unbekanntem Bedarf und<br />
variable Resorption sind weitere Risikofaktoren, die zur Ent−<br />
wicklung eines Spurenelementmangels bei Frühgeborenen bei−<br />
tragen [115]. Bei kranken Reifgeborenen variieren der Bedarf<br />
und die Aufnahme mit der Grunderkrankung. Der optimale Zeit−<br />
punkt des Beginns der Supplementation ist kontrovers.<br />
Zink: Bei Neugeborenen mit unklarem schlechten Gedeihen (ins−<br />
besondere Längenwachstum) und/oder Hauteffloreszenzen<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88
S78<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong><br />
(Akren, mechanisch belastete Regionen) sollte ein Zinkmangel<br />
als Ursache in Erwägung gezogen werden [116,117]. Es wurde<br />
eine Vielzahl von Fallberichten über Zinkmangel bei Neonaten<br />
publiziert [116]. Bei unklarer klinischer Symptomatik ist auch<br />
an die seltenen genetisch bedingten Spurenelementstoffwech−<br />
selstörungen zu denken [117].<br />
Sonstige Supplemente<br />
" Ein Nutzen einer parenteralen Supplementierung von Gluta−<br />
min oder Arginin bei Kindern ist nicht belegt (C).<br />
" Eine Carnitinsupplementation bei Früh− und Neugeborenen<br />
unter PE sollte individuell erwogen werden (B).<br />
Kommentar<br />
Untersuchungen zur Argininsupplementation [118] bei erwach−<br />
senen Intensivpatienten sowie wenige Studien zur enteralen<br />
oder parenteralen Glutamingabe bei Neugeborenen weisen auf<br />
mögliche positive Effekte hin [119,120] (II), die jedoch kontro−<br />
vers diskutiert werden. Bei Früh− und Neugeborenen liegt keine<br />
Evidenz aus Metaanalysen vor, die einen Nutzen der parentera−<br />
len Supplementierung von Glutamin oder Arginin belegt [121].<br />
Vitamin A ist für das physiologische Lungenwachstum (Lungen−<br />
epithelzellen) notwendig. Bei Frühgeborenen mit einem Ge−<br />
burtsgewicht von < 1000 g belegt eine Metaanalyse, die sich auf<br />
sieben randomisierte, kontrollierte Untersuchungen stützt, die<br />
Wirksamkeit einer supranutritiven Vitamin−A−Supplementation<br />
hinsichtlich der Senkung des Sauerstoffbedarfs, des Überlebens<br />
im Alter von einem Lebensmonat und die Senkung des Sauer−<br />
stoffbedarfs im Alter von 36 Gestationswochen. Für die Inzidenz<br />
der Frühgeborenenretinopathie ergab sich eine Tendenz zu nied−<br />
rigeren Werten [122,123] (I). Die Autoren der systematischen<br />
Analyse der Cochrane−Datenbank halten weitere Studien zu den<br />
Wirkungen einer intravenösen Vitamin−A−Supplementierung<br />
für erforderlich.<br />
Carnitin ist für den Transport langkettiger Fettsäuren über die<br />
Mitochondrienmembran und ihre oxidative Metabolisierung er−<br />
forderlich. Carnitin ist in Muttermilch und in Säuglingsnahrun−<br />
gen enthalten, wird aber bei üblicher PE nicht zugeführt. Bei<br />
Frühgeborenen unter PE wurden niedrige Carnitinspiegel in Kör−<br />
pergeweben gemessen [124]. Die klinische Bedeutung ist nicht<br />
eindeutig geklärt. Erst bei einer massiven Absenkung der Serum−<br />
carnitinkonzentrationen ist mit einer Beeinträchtigung der Fett−<br />
säureoxidation zu rechnen. Für die metabolische Verfügbarkeit<br />
von Carnitin ist sein freier, also nicht veresterter Anteil aus−<br />
schlaggebend. Die Verfügbarkeit von freiem Carnitin wird durch<br />
die absolute Konzentration und durch den Quotienten Acylcar−<br />
nitin/freier Carnitin−Quotient (AC/FC) reflektiert. Dieser Quo−<br />
tient steht im dynamischen Gleichgewicht mit dem intramito−<br />
chondrialen Quotienten Acyl−CoA/freies CoA. Bei einem AC−/FC−<br />
Quotienten > 0,4 (> 0,7 im Nüchternzustand) wird von einer ver−<br />
minderten intramitochondrialen CoA−Verfügbarkeit ausgegan−<br />
gen. Eine Carnitinsupplementierung führt zu einer Freisetzung<br />
von intramitochondrialem CoA und sollte bei einem auffälligen<br />
AC−/FC−Quotienten erwogen werden. Eine Metaanalyse (die sich<br />
auf 14 randomisierte, kontrollierte Untersuchungen stützt) zeig−<br />
te keinen Effekt einer Carnitinsupplementation auf die Metabo−<br />
lisierung von Fett, die Lipogenese oder die Zunahme von Körper−<br />
gewicht [125].<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88<br />
Praktisches Vorgehen<br />
!<br />
Kurz−, mittel− und langfristige (teil)parenterale<br />
Ernährung<br />
" Bei kurzfristiger (< 48 h) intravenöser Zufuhr ist bei gut er−<br />
nährten Klein− und Schulkindern ohne besondere metaboli−<br />
sche oder nutritionelle Risiken der Einsatz einer angepassten<br />
Glukose−/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10 %) mit Supple−<br />
mentation von Kalium und Natrium zu empfehlen (IV).<br />
" Bei mittelfristiger PE (> 2 ±7 Tage) sollte die Gabe einer ange−<br />
passten Glukose−/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10 %) mit<br />
bedarfsgerechter Supplementation von Natrium, Kalium,<br />
Aminosäuren, Lipiden und Vitaminen erfolgen (IV).<br />
" Bei langfristiger PE (> 7 Tage) sollte eine zusätzliche Supple−<br />
mentation mit Magnesium, Phosphat und Spurenelementen<br />
(bis zu einem enteralen Nahrungsanteil von 50 %) erfolgen.<br />
(IV).<br />
Kommentar<br />
Ist die Durchführung einer intravenösen Zufuhr bei gut ernähr−<br />
ten Klein− und Schulkindern ohne besondere metabolische oder<br />
nutritionelle Risiken erforderlich, so sollten nach der voraus−<br />
sichtlichen Notwendigkeit der Dauer folgende Situationen un−<br />
terschieden werden:<br />
I Kurzfristige parenterale Zufuhr für weniger als 48 h.<br />
II Mittelfristige parenterale Zufuhr für 2 ±7 Tage.<br />
III Langfristige PE für > 7 Tage.<br />
" Eine Unterscheidung in kurz−, mittelfristige und langfristige<br />
parenterale Zufuhr ist sinnvoll, da sich das Vorgehen mit der<br />
Dauer der PE unterscheidet.<br />
" Bei kurzfristiger (< 48 h) intravenöser Zufuhr ist bei gut er−<br />
nährten Klein− und Schulkindern ohne besondere metaboli−<br />
sche oder nutritionelle Risiken der Einsatz einer angepassten<br />
Glukose−/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10 %) mit Supple−<br />
mentation von Kalium und Natrium zu empfehlen (IV).<br />
" Bei mittelfristiger PE (> 2 ±7 Tage) sollte die Gabe einer ange−<br />
passten Glukose−/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10 %) mit<br />
bedarfsgerechter Supplementation von Natrium, Kalium,<br />
Aminosäuren, Lipiden und Vitaminen erfolgen (IV).<br />
" Bei langfristiger PE (> 7 Tage) sollte eine Supplementation mit<br />
Natrium, Kalium, Magnesium, Phosphat, Vitaminen und<br />
Spurenelementen (bis zu einem enteralen Nahrungsanteil<br />
von 50 %) erfolgen.<br />
Neugeborene und Säuglinge<br />
" Zur Fehlerminimierung sollte ein schriftlich formuliertes<br />
Konzept zur PE−Verordnung vorliegen (C).<br />
" Zur Fehlerminimierung können Neugeborene bezüglich ihres<br />
Nährstoffbedarfs und des Aufbaus der PE z. B. in folgende<br />
Gruppen eingeteilt werden:<br />
± Frühgeborene < 1500 g,<br />
± Frügeborene > 1500 g,<br />
± kranke Reifgeborene (C).<br />
" Die Zufuhrmengen der PE bei Neonaten müssen berechnet<br />
(nicht geschätzt) werden (cave: Rundungsfehler!) (C).<br />
" Die Verwendung von PE−Standardlösungen kann das Fehler−<br />
risiko vermindern.<br />
Kommentar<br />
Die Heterogenität der Pathophysiologie sowie die unterschiedli−<br />
che Reife der Patienten macht in der Neonatalperiode ein diffe−<br />
renziertes Vorgehen notwendig (z. B. Flüssigkeitsvolumen,
Elektrolytsubstitution usw.). Hierzu empfiehlt sich zur Berech−<br />
nung der PE bei Neonaten eine Einteilung z. B. nach dem Ge−<br />
burtsgewicht:<br />
" Frühgeborene < 1500 g,<br />
" Frühgeborene > 1500 g, und<br />
" kranke Reifgeborene.<br />
Diese Unterscheidung ist sinnvoll, da sich das Vorgehen in Bezug<br />
auf die Zufuhr verschiedener Nährstoffe unterscheidet. Das be−<br />
schriebene Vorgehen kann zu einer Strukturierung der Abläufe<br />
bei (teil)parenteraler Ernährung im klinischen Alltag führen<br />
und Fehlerrisiken minimieren.<br />
Für die Verordnung von PE bei Neonaten sollte ein standarisier−<br />
ter Verordnungsbogen oder ein elektronisches Verordnungspro−<br />
gramm genutzt werden, welche bei teilparenteraler Ernährung<br />
auch die enterale Nährstoffzufuhr berücksichtigen (vgl. Beispiel<br />
eines Verordnungsbogens s. Anhang).<br />
Um die im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen be−<br />
darfsangepasstere Nährstoffzufuhr bei Neonaten und Säuglin−<br />
gen zu gewährleisten, muss die Ernährungsverordnung für Neo−<br />
naten berechnet und nicht geschätzt werden.<br />
PE bei Früh− und Neugeborenen<br />
PE in der Anpassungs− und Stabilisierungsphase<br />
nach der Geburt<br />
" Es liegen keine evidenzbasierten Daten über das für die<br />
Langzeitentwicklung optimale Ausmaß des postpartalen Ge−<br />
wichtsverlustes in der Anpassungs− und Stabilisierungsphase<br />
vor (IV).<br />
" Die Protein− und Fettsupplementation sollte am 1. Lebenstag<br />
beginnen (B).<br />
" Die Flüssigkeitszufuhr bei Frühgeborenen < 1500 g sollte in<br />
den ersten Lebenstagen lediglich die geschätzten Verluste<br />
(v. a. perspiratio insensibilis) ersetzen. Ein Elektrolytzusatz ist<br />
häufig nicht erforderlich (B).<br />
" Bei Frühgeborenen < 1500 g kann durch Zusatz von 1 g Ami−<br />
nosäuren zur PE ab dem 1. Lebenstag die Inzidenz von Hy−<br />
perkaliämien vermindert werden (II).<br />
" Bei Früh− und Neugeborenen sollte die maximale parenterale<br />
Zufuhr an Aminosäuren zwischen 2 bis max. 4 g/kg KG pro<br />
Tag liegen (B).<br />
" Bei Früh− und Neugeborenen sollte die maximale Fettzufuhr<br />
3 ±4 g/kg KG pro Tag nicht überschreiten (B).<br />
" Ein ¹trockenes“ Flüssigkeitsmanagement mit NaCl−Restrik−<br />
tion führt zu einer Verminderung der Tage mit Atemhilfe<br />
bzw. Respiratortherapie (II).<br />
" Der frühe Beginn des enteralen Nahrungsaufbaus (innerhalb<br />
von < 4 Tagen nach der Geburt) bei Frühgeborenen senkt die<br />
Inzidenz nosokomialer Infektionen, die Dauer der PE und die<br />
Häufigkeit der Anwendung von zentralen Venenkathetern (I).<br />
In den ersten 7 Tagen nach Geburt kommt es bei Früh− und reifen<br />
Neugeborenen zu zahlreichen Anpassungs− und Reifungsvor−<br />
gängen (vgl. ¹Physiologische Grundlagen“, oben). Das macht<br />
eine tägliche Anpassung der Nährstoffzufuhr bei kranken Ter−<br />
min− und Frühgeborenen erforderlich. Es liegen erstaunlich we−<br />
nig evidenzbasierte Daten über Grundlagen von Physiologie und<br />
Nährstoffbedarf für diesen Lebensabschnitt vor (optimaler Ge−<br />
wichtsverlust, optimaler Zeitpunkt des Beginns der Aminosäu−<br />
re− und Fettsupplementation). Der Beginn der Fett− (0,5 ± 1 g/kg<br />
KG/Tag) und Aminosäurezufuhr (0,5 ± 1 g/kg KG/Tag) bereits am<br />
1. Lebenstag [126] und die langsame Steigerung der Aminosäu−<br />
rezufuhr auf maximal 2 ± 3(±4) g/kg KG/Tag und der Fettzufuhr<br />
auf 3 ± 4 g/kg KG/Tag hat sich bewährt und führt zum schnelle−<br />
ren Erreichen einer positiven Stickstoffbilanz [52,127]. Lediglich<br />
bei sehr kleinen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht un−<br />
ter 800 g bestehen offene Fragen zu möglichen nachteiligen Wir−<br />
kungen einer frühen i.v. Lipidzufuhr schon ab dem 1. Lebenstag<br />
[128]. Es gilt als gesichert, dass die Reduktion des Flüssigkeits−<br />
umsatzes durch Verminderung der ¹Perspiratio insensibilis“<br />
das Outcome der Neonaten verbessert [129]. Bei Frühgeborenen<br />
scheint ein ¹trockenes“ Flüssigkeitmanagement mit NaCl−Res−<br />
triktion die Dauer einer Atemhilfe/Respiratortherapie günstig<br />
zu beeinflussen [<strong>13</strong>0 ± <strong>13</strong>2]. Bei Frühgeborenen unter 1500 g Ge−<br />
burtsgewicht sollten in den ersten Lebenstagen lediglich die Ver−<br />
luste ersetzt werden [17]. Durch den Zusatz von 1 g Aminosäure<br />
ab dem 1. Lebenstag bei dieser Patientengruppe kann die Inzi−<br />
denz einer Hyperkaliämie vermindert werden. Der frühe Beginn<br />
des enteralen Nahrungsaufbaus (< 4 Tage nach der Geburt) senkt<br />
die Inzidenz nosokomialer Infektionen, die Dauer einer (teil)pa−<br />
renteralen Ernährung und die Anwendung von zentralen Venen−<br />
kathetern im Vergleich zum späteren Beginn [<strong>13</strong>3,<strong>13</strong>4].<br />
PE bei Früh− und Neugeborenen in der Phase<br />
des kontinuierlichen Wachstums<br />
" Die Ernährungsform ¹PE“ sollte die Ausnahme bei neonatalen<br />
Patienten in der Phase des kontinuierlichen Wachstums sein.<br />
Wenn sie notwendig ist, sollte nach behandelbaren Gründen<br />
für den verzögerten enteralen Nahrungsaufbau gesucht wer−<br />
den (C).<br />
" Der Energiebedarf weist eine große intra− und interindividu−<br />
elle Variabilität auf (II).<br />
" Die Energiezufuhr kann an der Gewichtszunahme orientiert<br />
werden, wobei eine Gewichtsentwicklung nahe der intraute−<br />
rinen Wachstumskurve angestrebt wird (C).<br />
Kommentar<br />
In der 1. Woche der Phase des kontinuierlichen Wachstums (ca.<br />
2. Lebenswoche) wird der enterale Nahrungsaufbau auch bei<br />
Früh− und kranken Termingeborenen üblicherweise abgeschlos−<br />
sen. Ist in dieser Phase noch eine PE notwendig, so sollte nach<br />
behandelbaren Gründen für den verzögerten Nahrungsaufbau<br />
gesucht werden. Der Energiebedarf weist in diesem Lebensab−<br />
schnitt eine große Variabilität auf. Er kann im klinischen Alltag<br />
orientierend an der Gewichtsentwicklung im Bezug auf intra−<br />
uterine Wachstumskurven eingeschätzt werden (wenn andere<br />
Gründe für nicht ¹perzentilenparalleles Wachstum“ ausge−<br />
schlossen sind, führt eine zu geringe Energiezufuhr zum Abfal−<br />
len, eine zu hohe Energiezufuhr zum Aufholen im Vergleich zu<br />
den intrauterinen Perzentilen). Die notwendige Energie zum<br />
Aufbau von 1 g Körpergewebe variiert mit dem Fettgehalt des<br />
aufgebauten Gewebes (20 ± 40%) und wird im Durchschnitt mit<br />
ca. 5 kcal angegeben. Der Anteil des neu gebildeten Fettgewebes<br />
in einer Wachstumsphase ist durch das Ernährungsregime zu<br />
beeinflussen. Hierbei ist zu bedenken, dass je weniger Fettgewe−<br />
be aufgebaut wird, desto weniger Energie für das Wachstum<br />
notwendig ist [<strong>13</strong>5]. Neben der Quantität der Nährstoffzufuhr<br />
wird zurzeit die Qualität der Nährstoffe diskutiert.<br />
Zugangswege<br />
!<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong> S79<br />
" Periphere Venenverweilkanülen haben eine niedrigere Kom−<br />
plikationsrate im Vergleich zu zentralen Zugängen und wer−<br />
den bei Säuglingen so weit als möglich eingesetzt (II).<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88
S80<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong><br />
" Ein routinemäßiger Heparinzusatz zur Vermeidung einer<br />
Thrombosierung oder der Verlängerung der ZVK−Anwen−<br />
dungsdauer bei Säuglingen hat keinen nachgewiesenen Nut−<br />
zen und wird nicht empfohlen (Ib).<br />
Kommentar<br />
Periphere Venenverweilkanülen (PVK) haben bei Säuglingen<br />
eine niedrigere Komplikationsrate (Infektion, Thrombosierung)<br />
als zentrale Venenkatheter (ZVK) [20]. Falls es aufgrund der Os−<br />
molarität und der Venenverhältnisse möglich ist, können PVKs<br />
bei einer teil− oder vollparenteralen Ernährung verwendet wer−<br />
den (cave: Paravasat/Hautnekrose!).<br />
Bei älteren Kindern oder Jugendlichen ist eine langfristige voll−<br />
parenterale Ernährung wegen der Osmolarität oft nicht ohne<br />
ZVK sicher zuzuführen. Die Festlegung des Zugangsweges ver−<br />
langt die individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der<br />
Grunderkrankung, der Therapie, der Osmolarität der verwende−<br />
ten Ernährungslösung bzw. Medikamente und der erwarteten<br />
Dauer.<br />
Zwei Metaanalysen zeigten keinen positiven Effekt eines Hepa−<br />
rinzusatzes auf ZVK−Anwendungsdauer oder Thrombenbildung<br />
bei Neonaten die mit perkutanen zentralen Venenkathetern ver−<br />
sorgt waren [<strong>13</strong>6,<strong>13</strong>7].<br />
Verwendung von Fertiglösungen oder individuell<br />
gemischten Infusionslösungen<br />
" Bei kurzfristiger PE kann nach der Bedarfsberechnung auf<br />
Standardlösungen zurückgegriffen werden, die auf die spezi−<br />
fischen Nährstoffbedürfnisse der jeweiligen Altergruppe ab−<br />
gestimmt sind und z.B. durch die Krankenhausapotheke her−<br />
gestellt werden (B).<br />
Kommentar<br />
Die Verwendung von Fertiglösungen ist weniger personalinten−<br />
siv und hat ein geringeres Risiko von Dosierungsfehlern oder<br />
Kontamination. Individuell gemischte Infusionslösungen kön−<br />
nen individuellen Besonderheiten angepasst werden. Bei kurz−<br />
fristiger totaler und partieller PE bietet sich die Verwendung<br />
von Standardlösungen an [<strong>13</strong>8].<br />
PE−Verordnung<br />
Zur Fehlerminimierung sollte einem innerhalb einer Einrichtung<br />
gleichen, systematischen Ablauf gefolgt und die einzelnen<br />
Schritte systematisch dokumentiert werden. Sehr empfehlens−<br />
wert sind (z. T. kommerziell erhältliche) Computerprogramme,<br />
die eine schnelle und exakte Berechnung der enteralen und pa−<br />
renteralen Zufuhr ermöglichen. Die Flüssigkeits−, Glukose− und<br />
Elektrolytzufuhr, welche zusätzlich über Medikamente zuge−<br />
führt wird, kann hierbei ebenfalls mit einkalkuliert werden.<br />
Prinzipiell sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden: Ab−<br />
schätzung der notwendigen Dauer der PE, Festlegung des ente−<br />
ralen Nahrungsanteils, Festlegung der Flüssigkeitszufuhr, Festle−<br />
gung der Protein− und Lipidzufuhr, Errechnung der parenteralen<br />
Anteile, Festlegung der Elektrolyt−/Vitamin− und Spurenele−<br />
mentsupplemente, Festlegung der Konzentration der Glukoselö−<br />
sung, Festlegung der Infusionsgeschwindigkeit, Festlegung des<br />
Monitorings, Plausibilitätsprüfung (l " Abb. 1 ¹Beispiel eines Ver−<br />
ordnungsbogens“ im Anhang).<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88<br />
Neonatale Patienten<br />
Ein Beispiel für die Umsetzung der Leitlinien bietet l " Tab. 3 im<br />
Anhang, die den Nahrungsaufbau während der Anpassungs− und<br />
Stabilisierungsphase von Neugeborenen darstellt.<br />
Maßnahmen mit dem Ziel der Reduktion<br />
von Nebenwirkungen einer PE<br />
!<br />
" Um Fehler bei der Verordnung oder Zubereitung von partiel−<br />
ler PE (PPE) oder totaler PE (TPE) zu minimieren, sollten die<br />
Abläufe so weit wie möglich standardisiert werden.<br />
" Minimale enterale Ernährung verkürzt die Zeit bis zum kom−<br />
pletten enteralen Nahrungsaufbau und die Krankenhausver−<br />
weildauer (I).<br />
" Nicht nutritives Saugen während PE verkürzt die Kranken−<br />
hausverweildauer (I).<br />
" Wegen des raschen Knochenwachstums bei Früh− und Reif−<br />
geborenen besteht eine besondere Gefahr der Entwicklung<br />
einer Osteopenie (III). Bei unkompliziertem Nahrungsaufbau<br />
sollte die Osteopenieprophylaxe nach Beendigung des ente−<br />
ralen Nahrungsaufbaus enteral begonnen werden (C).<br />
" Zur Überprüfung der Dosierung der Supplementation kann<br />
der Ca/P−Quotient aus Spontanurinproben herangezogen<br />
werden (B).<br />
" Die optimale Dauer der Supplementation ist unklar (IV).<br />
" Eine Ca/P−Supplementation sollte bei Frühgeborenen mit<br />
einem Geburtsgewicht < 1500 g bis zum korrigierten 3. Le−<br />
bensmonat erfolgen (C).<br />
Kommentar<br />
Minimale enterale Ernährung. Totale PE vermindert die funktio−<br />
nelle und strukturelle Integrität der gastrointestinalen Mukosa,<br />
die Sekretion gastrointestinaler Hormone und die Aktivität mu−<br />
kosaler Enzyme wie der Laktase [<strong>13</strong>9], sodass eine Intoleranz für<br />
enterale Nahrung und eine Verlängerung eines Krankenhausauf−<br />
enthaltes befördert werden kann. Eine Metaanalyse [<strong>13</strong>4] unter−<br />
suchte den Effekt von minimaler enteraler Ernährung<br />
(< 25 kcal/kg KG/Tag für > 5 Tage) auf das Entstehen einer Nah−<br />
rungsintoleranz bei Risikofrühgeborenen (< 1500 g Geburtsge−<br />
wicht, < 33 Gestationswochen) im Vergleich zu totaler PE. Einge−<br />
schlossen wurden acht randomisierte Untersuchungen. Gesi−<br />
chert wurde eine signifikante Reduktion der Zeit für den Nah−<br />
rungsaufbau und der Krankenhausverweildauer. Ein Effekt auf<br />
die Inzidenz einer nekrotisierenden Enterokolitis wurde nicht<br />
gesichert.<br />
Wegen der Inhomogenität der eingeschlossenen Patienten und<br />
der geringen Anzahl können Nebenwirkungen einer minimalen<br />
enteralen Ernährung nicht sicher ausgeschlossen werden [<strong>13</strong>4].<br />
Nicht nutritives Saugen.<br />
Eine Metaanalyse (basierend auf 14 randomisierten, kontrollier−<br />
ten Untersuchungen) ergab bei Frühgeborenen eine signifikante<br />
Verkürzung der Krankenhausverweildauer durch nicht nutriti−<br />
ves Saugen. Ein Effekt auf Gewichtszunahme, Energieaufnahme,<br />
Sauerstoffsättigung, Darmpassagezeit oder Herzfrequenz wurde<br />
nicht gefunden [140].<br />
Osteopenieprophylaxe bei Frühgeborenen < 1500 g.<br />
Wegen ihrer hohen Wachstumsgeschwindigkeit haben Frühge−<br />
borene einen hohen Kalzium− und Phosphatbedarf, der durch<br />
Muttermilch oder Formula−Nahrung nicht gedeckt werden kann.<br />
Dadurch sind insbesondere Frühgeborene mit sehr niedrigem<br />
Geburtsgewicht (< 1500 g) gefährdet, eine Osteopenie zu entwi−
ckeln. Eine Frühgeborenenosteopenie geht mit einer erhöhten<br />
Inzidenz von Frakturen, längerer Respiratortherapie bzw. Atem−<br />
hilfe und der Entwicklung eines Dolichozephalus einher<br />
[141,142]. Frühgeborene unter 1500 g Geburtsgewicht sollten<br />
nach ihrem individuellen Bedarf mit Ca/P supplementiert wer−<br />
den. Die optimale Dauer der Supplementation ist unklar. Wir<br />
empfehlen die Supplementation bei Frühgeborenen mit einem<br />
Geburtsgewicht < 1500 g bis zum korrigierten 3. Lebensmonat.<br />
Zur Anpassung der Supplementation an den mit dem Wachstum<br />
variierenden Ca/P−Bedarf kann der Ca/P−Quotient aus Spontan−<br />
urinproben verwendet werden [143,144].<br />
Monitoring<br />
" Wegen des geringen Blutvolumens bei Säuglingen müssen<br />
Einrichtungen, in denen diese mittel− und langfristig paren−<br />
teral ernährt werden, Zugang zu einem Speziallabor mit<br />
Mikromethoden haben (IV).<br />
" Bei Frühgeborenen muss eine sorgfältige Überwachung des<br />
Flüssigkeitshaushaltes erfolgen wegen ihres hohen Flüssig−<br />
keitsumsatzes, dem im Vergleich mit älteren Patienten hohen<br />
Körperwassergehalt und den unreifen Regulationsmechanis−<br />
men (IV).<br />
" Die Unreife der Niere bei Frühgeborenen führt bei einer De−<br />
hydratation als eines der ersten laborchemischen Zeichen zu<br />
einer Hyperchlorämie, bevor eine Azidose entsteht (II).<br />
" Die Messung des spezifischen Gewichtes oder der Osmolari−<br />
tät des Urins kann bei Früh− und Neugeborenen in den ersten<br />
Lebenswochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte<br />
gemessen werden. Niedrige (normale) Werte können durch<br />
die unreifebedingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nie−<br />
ren bei Früh− und Neugeborenen bedingt sein (II).<br />
" Bei PE sind in der Initialphase in Abhängigkeit von Reife und<br />
Erkrankung der Neonaten tägliche klinische Untersuchungen,<br />
Flüssigkeitsbilanzierung, Kontrollen von Säure−Basen−Status,<br />
Elektrolyten und Blutzucker notwendig (C).<br />
" Bei mittel− und langfristiger PE sollte neben der regelmäßigen<br />
klinischen Untersuchung, der Dokumentation der Gewichts−,<br />
Längen− und Kopfumfangsentwicklung (in Perzentilbögen),<br />
1−mal/Woche der Säure−Basen−Status, Blutzucker, Elektro−<br />
lyte, Hämatokrit, Harnstoff, Kreatinin, mind. eine Transami−<br />
nase, g−GT, Urinosmolarität oder spezifisches Gewicht (alk.<br />
Phosphatase alle zwei Wochen) bestimmt werden (C).<br />
Lipide<br />
Es ist unklar, ab welcher Konzentration der Plasmatriglyzeride<br />
mit unerwünschten Effekten zu rechnen ist [145]. Bei mit Mut−<br />
termilch oder Säuglingsmilchnahrungen ernährten Säuglingen<br />
werden häufig mittlere Triglyzeridkonzentrationen um<br />
150±200 mg/dl und darüber bestimmt [86,146]. Werte von<br />
250 mg/dl sind bei gesunden Säuglingen nicht ungewöhnlich.<br />
Bei älteren Kindern können auch höhere Konzentrationen von<br />
300±400 mg/dl akzeptabel sein, da die Lipoproteinlipase erst<br />
bei ca. 400 mg/dl gesättigt wird [147]. Bei einer schrittweisen<br />
Steigerung können die Plasmatriglyzeride bei jedem Schritt von<br />
1 g/kg der Lipidzufuhr und nach Erreichen der maximalen Zu−<br />
fuhr zunächst wöchentlich kontrolliert werden.<br />
Neugeborene<br />
Bei Früh− und bei kranken Neugeborenen hat die Überwachung<br />
des Flüssigkeitshaushaltes wegen des hohen Flüssigkeitsumsat−<br />
zes, den im Vergleich mit älteren Patienten hohen Körperwas−<br />
sergehalt und den unreifen Regulationsmechanismen (vgl.<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong> S81<br />
oben) einen besonderen Stellenwert. Die Überwachung muss<br />
die physiologischen Besonderheiten von Neonaten berücksichti−<br />
gen, um effizient zu sein. Hierbei ist zu berücksichtigen:<br />
" Die Messung des spezifischen Gewichtes oder der Osmolari−<br />
tät des Urins kann bei Früh− und Neugeborenen in den ersten<br />
Lebenswochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte<br />
gemessen werden. Niedrige (normale) Werte können durch<br />
die unreifebedingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nie−<br />
ren bei Früh− und Neugeborenen bedingt sein.<br />
" Die Unreife der Niere bei Früh− und Termingeborenen führt<br />
bei einer Dehydratation als eines der ersten laborchemischen<br />
Zeichen zu einer Hyperchlorämie, bevor eine Azidose ent−<br />
steht.<br />
" Wegen des geringen Blutvolumens bei Neonaten ist in Ein−<br />
richtungen, in denen Neonaten mittel− und langfristig paren−<br />
teral ernährt werden, Zugang zu einem Speziallabor mit<br />
Mikromethoden notwendig.<br />
Anhang<br />
!<br />
Informationen zur Auswahl und Herstellung<br />
von Aminosäurelösungen<br />
" Verschiedene Stoffwechselwege zur Synthese von Amino−<br />
säuren sind beim Neu− und Frühgeborenen noch unausge−<br />
reift. Hierdurch werden einige für den Erwachsenen nicht es−<br />
senzielle Aminosäuren zu bedingt essenziellen Aminosäuren<br />
(wie z.B. Zystein, Tyrosin, Histidin, Taurin, Glutamin, Histi−<br />
din). Weil zusätzlich wichtige Abbauenzyme noch unausge−<br />
reift vorliegen, erreichen einzelne Aminosäuren deutlich er−<br />
höhte Spiegel. Es entstehen so im Vergleich zum Erwachse−<br />
nen weitaus schneller Aminosäureimbalanzen (I).<br />
Kommentar<br />
Überhöhte Phenylalaninkonzentrationen sind für das Zentral−<br />
nervensystem toxisch und können zu ernsten Entwicklungsstö−<br />
rungen führen. Bei Frühgeborenen sind sowohl die hepatische<br />
Phenylalaninhydroxylaseaktivität als auch das enzymatische<br />
System des Tyrosinstoffwechsels noch unausgereift. Frühgebo−<br />
rene (< 30. SSW) neigen daher bei parenteraler Aminosäurezu−<br />
fuhr sowohl zur Hyperphenylalaninämie als auch zur Hyperty−<br />
rosinämie.<br />
Beim reifen Säugling führen dagegen die Enzymaktivitäten zu<br />
einem raschen Aminosäureumsatz, der sich in eher niedrigen<br />
Phenylalanin− und Tyrosinkonzentrationen zeigt. Es wird ver−<br />
sucht, die niedrigen Plasmatyrosinkonzentrationen bei parente−<br />
ral ernährten Säuglingen durch den Zusatz des besser löslichen<br />
N−Azetyltyrosins anzuheben. Neugeborene und unreife Frühge−<br />
borene haben jedoch offensichtlich eine noch geringe Deazety−<br />
lierungskapazität, sodass Tyrosin in dieser besser löslichen<br />
Form u.U. nicht ausreichend genutzt werden kann [148 ± 151].<br />
Es besteht eine Wechselwirkung zwischen den verzweigtketti−<br />
gen und den aromatischen Aminosäuren: Leuzin fördert den<br />
Phenylalanin− und Tyrosinumsatz [152].<br />
Methionin ist als schwefelhaltige, unentbehrliche Aminosäure<br />
die Vorstufe von Zystein und Taurin. Methionin ist der wesentli−<br />
che Methylgruppendonator im hepatischen Intermediärstoff−<br />
wechsel. Durch Demethylierung wird es in Homozystein umge−<br />
wandelt, das unter Beteiligung des Tetrahydrofolsäuresystems<br />
wieder zu Methionin remethyliert oder aber auf dem Transsulfu−<br />
rierungsweg über die Bildung von Zystathionin schließlich zu<br />
Zystein umgewandelt wird.<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88
S82<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong><br />
Bei unreifen, aber auch reifen Neugeborenen, ist Zystein wegen<br />
der noch bestehenden unausgereiften Zystathionaseaktivität<br />
eine weitgehend unentbehrliche Aminosäure. Bereits bei Frühge−<br />
borenen ist die Plasmazysteinkonzentration eine Funktion der<br />
Methioninzufuhr. Es wird häufig beobachtet, dass sich normale<br />
Plasmazysteinkonzentrationen erst bei überhöhten Plasmame−<br />
thioninkonzentrationen einstellen. Aus diesem Grund wird bei<br />
jungen Säuglingen die Zysteinsupplementierung der Aminosäu−<br />
relösungen empfohlen [153,154].<br />
Eine Anreicherung mit Zystein−HCl erscheint aufgrund der ge−<br />
ringen Löslichkeit und der Gefahr einer Azidose wenig ange−<br />
zeigt. Das verfügbare N−Azetylzystein ist wegen der bei Frühge−<br />
borenen bestehenden noch limitierten Deazetylierungsfähigkeit<br />
und der ebenfalls noch unausgereiften Stoffwechselverhältnisse<br />
u.U. nicht effektiv metabolisierbar. Auch Prozystein, eine Vor−<br />
stufe des Glutathions, wurde untersucht [155].<br />
Taurin wird durch Decarboxylierung der Zysteinsulfinsäure ge−<br />
bildet, einem bei Frühgeborenen noch unausgereiften Enzym−<br />
schritt. Im letzten Schwangerschaftstrimenon akkumuliert der<br />
Fötus ca. 50 ±60 mol Taurin/Tag [156].<br />
Die Funktionen von Taurin sind vielfältig und noch nicht in vol−<br />
lem Umfang verstanden. Gesichert ist seine Bedeutung für das<br />
ZNS, die Retina und den Gastrointestinaltrakt. Die nachgewiese−<br />
ne Bedeutung für die Reifung akustisch evozierter Potenziale<br />
weist erneut auf die klinische Bedeutung von Taurin hin<br />
[157,158]. Junge Säuglinge sind somit bei der PE zur Aufrechter−<br />
haltung ihrer Plasmakonzentrationen auf eine exogene Taurin−<br />
zufuhr angewiesen [157,159].<br />
Threonin: Bei der PE unreifer Säuglinge ist die Plasmathreonin−<br />
konzentration direkt proportional zur Zufuhr als auch umge−<br />
kehrt proportional zum Gestationsalter [160]. Eine Toxizität<br />
überhöhter Plasmathreoninkonzentrationen konnte bisher nicht<br />
nachgewiesen werden, obwohl es sich um die Aminosäure han−<br />
delt, deren Konzentration im Gehirn proportional zu den Plas−<br />
makonzentrationen ansteigt.<br />
Lysin: Von allen Aminosäuren ist bei Lysin der maternofetale<br />
Gradient am stärksten ausgeprägt. Die Plasmalysinkonzentratio−<br />
nen des Föten sind ca. vierfach höher als die der Mutter. Ein Ly−<br />
sinmangel wie auch ein Lysinüberschuss hat negative Auswir−<br />
kungen auf das Wachstum, auf den DNA−Gehalt des Gehirns<br />
und die Dynamik der Harnstoffsynthese [161].<br />
Leuzin beeinflusst die Geschwindigkeit der Proteinsynthese in<br />
der Muskulatur. Der Bedarf an verzweigtkettigen Aminosäuren<br />
ist bei Frühgeborenen größer als bei ausgereiften Säuglingen.<br />
Frühgeborene tolerieren daher problemlos Aminosäurelösungen<br />
mit einem höheren Gehalt an verzweigtkettigen Aminosäuren.<br />
Histidin: Die Plasmakonzentration von Histidin wird von allen<br />
essenziellen Aminosäuren am wenigsten durch die Zufuhr be−<br />
einflusst. Histidin gilt bei jungen Säuglingen als bedingt unent−<br />
behrliche Aminosäure.<br />
Arginin: Der Gehalt einer Aminosäurelösung an Arginin trägt zur<br />
Vermeidung einer Hyperammonämie bei. Frühgeborene mit<br />
asymptomatischen Hyperammonämien weisen erniedrigte Plas−<br />
makonzentrationen der Harnstoffzyklusintermediate auf und<br />
können durch die Anhebung der Argininzufuhr normalisiert<br />
werden. Ein Teil des Argininbedarfes kann auch durch Ornithin<br />
gedeckt werden, was in einigen Aminosäurelösungen berück−<br />
sichtigt wird [162].<br />
N−azetylierte Aminosäuren<br />
" Basierend auf den heute verfügbaren Daten muss angenom−<br />
men werden, dass N−azetylierte Aminosäuren beim Men−<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88<br />
schen nur eingeschränkt verstoffwechselt werden und ihnen<br />
daher als alternative Aminosäurenquellen in der klinischen<br />
Ernährung derzeit nur begrenzte Bedeutung zukommt (IV).<br />
Kommentar<br />
Ein Nutzen der zusätzlichen Gabe von N−Azetylzystein ist wegen<br />
der bei Frühgeborenen bestehenden noch limitierten Deazety−<br />
lierungsfähigkeit und der ebenfalls noch unausgereiften Stoff−<br />
wechselverhältnisse nicht belegt.<br />
Bemerkungen zu Unterschieden von Lipidemulsionen<br />
" PE mit niedrigem Phospholipidtriglyzeridverhältnis (wie in<br />
20 % Fettemulsionen) führt zu weniger stark erhöhten Phos−<br />
pholipid− und Cholesterolspiegeln (II).<br />
" Die Verwendung von Lipidemulsionen auf der Basis von<br />
Sojaöl, Olivenöl−Sojaöl−Mischung sowie einer Kokosöl(MCT)−<br />
Sojaöl−Mischung ist für pädiatrische Patienten untersucht<br />
und etabliert (I).<br />
" Keine dieser Lipidemulsionen hat einen belegten Vorteil<br />
hinsichtlich erreichter klinischer Endpunkte (C).<br />
Kommentar<br />
Neben den seit langem etablierten Lipidemulsionen auf Basis<br />
von Sojaöl ist seit einiger Zeit eine neue Emulsion auf der Basis<br />
einer Mischung aus Olivenöl und Sojaöl erhältlich, die in Studien<br />
bei Kindern, Säuglingen und Frühgeborenen ermutigende Ergeb−<br />
nisse zeigten [163,164]. Postulierte Vorteile der olivenölbasier−<br />
ten Lipidemulsion sind eine Verminderung der Lipidperoxida−<br />
tion, eine niedrigere Zufuhr an mehrfach ungesättigten Fettsäu−<br />
ren (PUFA) und eine höhere Zufuhr antioxidativer Substanzen.<br />
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die Datenlage allerdings nicht<br />
ausreichend, um eine generell bevorzugte Empfehlung für oli−<br />
venölbasierte Emulsionen auszusprechen [165].<br />
Soja− und olivenölbasierte Lipidemulsionen enthalten LCT (¹long<br />
chain triglycerides“). Es gibt auch Lipidemulsionen mit gleichen<br />
Anteilen LCT und MCT (¹medium chain triglycerides“) aus Ko−<br />
kosöl. Sie enthalten weniger PUFA und der MCT−Anteil wird<br />
schneller oxidiert [166]. Ein weiterer möglicher Vorteil besteht<br />
darin, dass die Oxidation weniger von Carnitin abhängig ist als<br />
bei LCT. Allerdings ist der Energiegehalt von MCT pro g Fett<br />
etwa 16 % geringer als derjenige von LCT. Studien bei Erwachse−<br />
nen und Kindern zeigten eine höhere Fettoxidation, weniger Ein−<br />
fluss auf Parameter der Leberfunktion, eine verbesserte Leuko−<br />
zytenfunktion und weniger Einfluss auf die pulmonale Hämody−<br />
Tab. 2 Referenzwerte für die enterale Proteinzufuhr nach den DACH−Refe−<br />
renzwerten [71]<br />
Alter g/kg KG/Tag g/Tag<br />
m w m w<br />
0 bis < 1 Monat 2,7 12<br />
1 bis < 2 Monate 2,0 10<br />
2 bis < 4 Monate 1,5 10<br />
4 bis < 6 Monate 1,3 10<br />
6 bis < 12 Monate 1,1 10<br />
1 bis < 4 Jahre 1,0 14 <strong>13</strong><br />
4 bis < 7 Jahre 0,9 18 17<br />
7 bis < 10 Jahre 0,9 24 24<br />
10 bis < <strong>13</strong> Jahre 0,9 34 35<br />
<strong>13</strong> bis < 15 Jahre 0,9 46 45<br />
15 bis < 19 Jahre 0,9 0,8 60 46
Abb. 1 Beispiel für einen Verodnungsbogen bei Früh− und kranken Reifgeborenen.<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong> S83<br />
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Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88
S84<br />
Leitlinie Parenterale Ernährung der <strong>DGEM</strong><br />
Tab. 4 Beispiel für einen Nahrungsaufbau bei Früh− und kranken Reifgeborenen 1<br />
Bedarf Infusionsbedarf Bedarf bei totaler PE 1 enteral<br />
Flüss. Energie Glu AS Fett NaCl KCl Nahrung<br />
Geburtsgewicht [ml/kgKG/Tag] [kcal/kgKG/Tag] [g/kgKG/Tag] [mmol/kgKG/Tag] [ml/d]<br />
Tag 1 FG < 1000 g 90 4 ± 8 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 0<br />
FG1 ± 1,5 kg 80 4 ± 8 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 0<br />
NG ³ 1,5 kg 60 4 ± 10 1,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 38 8/6 ” 5 ± 10 MM/AF<br />
Tag 2 FG < 1000 g 110 4 ± 8 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 6 ” 0,5 MM/FF<br />
FG1 ± 1,5 kg 100 4 ± 8 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 12 ” 0,5 MM/FF<br />
NG ³ 1,5 kg 80 4 ± 10 1,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 3 8/6 ” 10 ± 20 MM/AF<br />
Tag 3 FG < 1000 g <strong>13</strong>0 5 ± 9 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 12 ” 0,5 MM/FF<br />
FG1 ± 1,5 kg 120 5 ± 9 1,0 (± 3,0) 1,0 {2 ± 5} {1 ± 3} 12 ” 1,0 MM/FF<br />
NG ³ 1,5 kg 100 5 ± 10 1,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 3 8/6 ” 15 ± 30 MM/AF<br />
Tag 4 FG < 1000 150 5 ± 10 2,0 (± 3,0) 1,0 {2 ± 5} {1 ± 3} Steigerung um 10 ± 15<br />
FG1 ± 1,5 kg 140 5 ± 10 2,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 20<br />
NG ³ 1,5 kg 120 6 ± 12 2,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 25 ml/kg KG/Tag<br />
Tag 5 FG < 1000 g 160 6 ± 12 2,5 (± 3,0) 2,0 2 ± 5 1 ± 3 Steigerung um 10 ± 15<br />
FG1 ± 1,5 kg 160 6 ± 12 2,5 (± 3,0) 2,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 20<br />
NG ³ 1,5 kg 140 7 ± 15 2,5 (± 3,0) 2,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 25 ml/kg KG/Tag<br />
Tag 6 FG < 1000 g 160 80 ± 160 7 ± 14 2,5 (± 3,0) 3,0 2 ± 5 1 ± 3 Steigerung um 10 ± 15<br />
FG1 ± 1,5kg 160 70 ± 140 7 ± 14 2,5 (± 3,0) 3,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 20<br />
NG ³ 1,5 kg 160 60 ± 120 7 ± 16 2,5 (± 3,0) 3,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 25 ml/kg KG/Tag<br />
Tag 7 FG > 1,5 kg 160 80 ± 160 7 ± 16 2,5 (± 3,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 Steigerung um 10 ± 15<br />
FG1 ± 1,5 kg 160 70 ± 140 7 ± 16 2,5 (± 3,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 20<br />
Fusch C et al. <strong>Neonatologie</strong>/<strong>Pädiatrie</strong> ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88<br />
NG ³ 1,5 kg 160 60 ± 120 7 ± 16 2,5 (± 3,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 25 ml/kg KG/Tag<br />
Tag 14 FG < 1000 g 160 80 ± 160 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 Ziel: 160 ml/kg KG/Tag<br />
FG1 ± 1,5kg 160 70 ± 140 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 Verteilt auf<br />
NG ³ 1,5 kg 160 60 ± 120 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 N Mahlzeiten:<br />
Tag 28 FG < 1000 g 160 80 ± 160 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 < 1500 g 12 MZ<br />
FG1 ± 1,5kg 160 70 ± 140 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 ³ 1500 g 8 MZ<br />
NG ³ 1,5 kg 160 60 ± 120 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 ³ 2000 g 6 MZ<br />
1 Cave: Der Bedarf für Nahrungssubstrate kann stark variieren und muss dem individuellen Patienten angepasst werden. Angaben gelten für eutrophe Neugeborene. Vom Nährstoffbedarf ist der Anteil der enteralen Ernährung (cave: in−<br />
testinale Resorptionsrate!) abzuziehen. Das Ergebnis ergibt den parenteralen Anteil. {} je nach Plasmaspiegeln Na/K−Zusatz beginnen. [F] = Frauenmilchfortifier. Zusatz nur, wenn enteraler Nahrungsanteil mindestens 75 % und Lebensal−<br />
ter > 7. Lebenstag; FF = ¹Frühgeborenenformula“; AF = ¹Anfangsformula“. 8 erst nach erster Miktion zusetzen.
namik und den Gasaustausch als LCT−Emulsionen [167±171].<br />
Bezüglich der Plasmalipide und Fettsäuren ergaben sich keine<br />
signifikanten Unterschiede [167,172 ± 174]. Bezüglich eines<br />
Stickstoff−sparenden Effektes bei Gabe eines MCT−/LCT−Gemi−<br />
sches gibt es unterschiedliche Daten. Eine Studie beschreibt<br />
eine vermehrte Stickstoffretention [175,176], während eine an−<br />
dere Studie einen ungünstigeren Leuzinmetabolismus als unter<br />
LCT−Zufuhr beschreibt [177]. Die vorliegenden Studien bei Kin−<br />
dern und Neugeborenen [125,167,173,178,179] rechtfertigen<br />
momentan keine allgemein bevorzugte Verwendung von MCT−/<br />
LCT−Emulsionen gegenüber reinen LCT−Emulsionen [165,174].<br />
Das Verhältnis zwischen Phospholipiden (PL) und Triglyzeriden<br />
(TG) ist in üblichen 20 %igen Lipidemulsionen niedriger als in<br />
Standard 10%−igen Lipidemulsionen [180]. Lipidemulsionen mit<br />
niedrigen PL/TG−Verhältnis, wie es in Standard−20%igen Emul−<br />
sionen vorliegt, sollten daher bei der PE bevorzugt werden<br />
[98,125,181,182]. Höhere Mengen an Phospholipiden beein−<br />
trächtigen die Klärung von Triglyzeriden aus dem Plasma, was<br />
zu einer Zunahme der Plasmatriglyzeridkonzentration sowie<br />
von Cholesterin und Phospholipiden in Low−Density−Lipoprotei−<br />
nen führt [98]. Bei der parenteralen Zufuhr von Lipiden sind de−<br />
ren Emulsionscharakteristik (Dispersität, Stabilität) sowie viel−<br />
fältige Inkompatibilitäten von großer Bedeutung.<br />
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