13 Neonatologie/Pädiatrie - DGEM

S72 

Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM 

13 Neonatologie/Pädiatrie 

Arbeitsgruppe C. Fusch (AG−Leiter), K. Bauer, H.−J. Böhles, F. Jochum, B. Koletzko, M. Krawinkel, K. Krohn, S. Mühlebach 

Schlüsselwörter 

l " Frühgeborenes 

l " low birth weight infant 

l " Neugeborenes 

l " Monitoring 

l " Kindheit 

Key words 

l " premature infant 

l " low birth weight infant 

l " newborn infant 

l " monitoring 

l " childhood 

Bibliografie 

DOI 10.1055/s−2006−951889 

Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, 

Supplement 1: S72 ± S88 

Georg Thieme Verlag KG 

Stuttgart ´ New York ´ 

ISSN 1862−0736 

Vorbemerkung 

! 

Der überwiegende Teil der Empfehlungen zur 

Substratzufuhr (mit Ausnahme der Kapitel ¹Ami− 

nosäurebedarf“ und ¹Informationen zur Auswahl 

und Herstellung von Aminosäurelösungen“ im 

Anhang, die gesondert für diese Leitlinie erstellt 

wurden) wurde in Anlehnung an die ¹Guidelines 

on Paediatric Parenteral Nutrition“, einer ge− 

meinsamen Arbeitsgruppe der European Society 

of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and 

Nutrition (ESPGHAN, www.espghan.org) und Eu− 

ropean Society for Clinical Nutrition and Metab− 

olism (ESPEN, www.espen.org) erstellt [1]. Da 

eine systematische Literaturrecherche für die 

Entwicklung der europäischen Leitlinien durch− 

geführt worden war, wurde sie für die hier vorlie− 

genden Leitlinien nicht noch einmal wiederholt. 

Einleitung 

! 

Für die Neonatalzeit (1. ± 28. Lebenstag) und das 

Säuglingsalter (1. ± 12. Lebensmonat) können evi− 

denzbasierte Empfehlungen aufgrund einer Viel− 

zahl von publizierten Studien durch systemati− 

sche Reviews für viele Bereiche erstellt werden. 

Dagegen ist bei Kindern und Jugendlichen die Da− 

tenlage dürftiger. Insbesondere bei Kindern jen− 

seits der Neonatalzeit liegen nur wenige Daten 

aus randomisiert kontrollierten klinischen Studi− 

en vor. 

Eine besondere Herausforderung der Durchfüh− 

rung parenteraler Ernährung (PE) bei pädiat− 

rischen Patienten ergibt sich aus der großen 

Spannbreite zwischen den Patienten, die von ex− 

trem unreifen Frühgeborenen bis hin zu Jugend− 

lichen mit einem Körpergewicht von mehr als 

100 kg reicht, und ihrem unterschiedlichen Sub− 

stratbedarf. Dabei sind alters− und reifeabhängi− 

ge Veränderungen des Stoffwechsels und des 

Flüssigkeits− und Nährstoffbedarfs zu berück− 

Fusch C et al. Neonatologie/Pädiatrie ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88 

sichtigen sowie die klinische Situation, in der 

eine PE eingesetzt wird. Indikationen, Vorgehen 

und die Zufuhr an Flüssigkeit und Substraten un− 

terscheiden sich deshalb ganz erheblich von der 

PE−Praxis bei erwachsenen Patienten. Zum Ver− 

ständnis der Ernährungsstrategien für Kinder 

und Jugendliche erscheint es darum sinnvoll, 

einige physiologische Besonderheiten pädiatri− 

scher Patienten darzustellen. 

" Der Flüssigkeits−, Nährstoff− und Energiebe− 

darf von Früh− und Neugeborenen ist pro kg 

Körpergewicht höher als bei älteren pädiatri− 

schen und bei erwachsenen Patienten (II). 

" Der Substratbedarf pädiatrischer Patienten 

kann nicht proportional auf der Basis des 

Körpergewichtes aus dem Bedarf Erwachse− 

ner abgeleitet werden, sondern bestimmt sich 

aus altersspezifischen physiologischen Bedin− 

gungen (II). 

" Der Flüssigkeits−, Nährstoff− und Energiebe− 

darf in der postpartalen Anpassungs− und 

Stabilisationsphase unterliegt besonderen 

Bedingungen und erfordert ein spezifisches 

Vorgehen für die Postpartalperiode (II). 

" Neugeborene und Säuglinge verfügen im Ver− 

gleich zu älteren pädiatrischen Patienten oder 

Erwachsenen nur über sehr geringe Körper− 

speicher an Nährstoffen und über in vieler 

Hinsicht unreife Regulationsmechanismen, 

sodass eine sehr sorgfältig an den Bedarf an− 

gepasste Zufuhr notwendig ist, um Imbalan− 

zen zu vermeiden (II). 

" Eine unangemessene Substratzufuhr im frü− 

hen Säuglingsalter kann langfristig nachteilige 

Auswirkungen im Sinne einer metabolischen 

Programmierung des Krankheitsrisikos im 

späteren Lebensalter haben (II).

Physiologische Grundlagen 

! 

Der Wassergehalt des Körpers ist altersabhängig und nimmt von 

ca. 90 % bei einem Frühgeborenen nach 24 Schwangerschaftswo− 

chen bis auf unter 70% bei einem 12 Monate alten Säugling ab 

[2, 3]. 

Der Flüssigkeitsumsatz pro kg Körpergewicht ist bei Neugebore− 

nen höher als bei älteren Patienten [4]. Hierzu tragen die Unreife 

der Niere (verminderte Konzentrationsfähigkeit, dadurch größe− 

res Urinvolumen) [5], der höhere Energieumsatz, die größere 

Körperoberfläche im Vergleich zum Körpervolumen und die Un− 

reife der Epidermis mit daraus resultierender hoher Perspiratio 

insensibilis bei [6]. Die Regulationsmechanismen des Wasser− 

und Elektrolythaushaltes sind durch die Unreife der Niere im 

Vergleich zum Erwachsenen vermindert. Neben der geringeren 

Konzentrationsfähigkeit der Niere [7] ist auch ihre glomeruläre 

Filtrationsfähigkeit, die tubuläre Rückresorption und die H + −Io− 

nen−Elimination im Vergleich zu älteren Kindern geringer [8, 9]. 

Der Energie− und Nährstoffbedarf von Neugeborenen ist bezogen 

auf das Körpergewicht höher als bei älteren Patienten. Das resul− 

tiert aus der vermehrten (Stoffwechsel−)Aktivität und dem Kör− 

perwachstum [10]. Der höhere Energiebedarf und das Körper− 

wachstum führen auch zu einem höheren Bedarf der verschiede− 

nen Nahrungssubstrate [11±14]. 

Neben den bekannten nutritiven Effekten einer Nahrungszufuhr 

gibt es zunehmende Evidenz für langfristige Veränderungen des 

Stoffwechsels, ausgelöst durch die Ernährung in der frühen 

Kindheit (frühe metabolische Programmierung der späteren Ge− 

sundheit) [15,16]. 

Entsprechend ist bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkin− 

dern eine besonders sorgfältig dem metabolischen Bedarf ange− 

passte Zufuhr von Nährstoffen notwendig, in einem weitaus hö− 

heren Maße als bei älteren pädiatrischen Patienten oder Erwach− 

senen. Es ist keinesfalls angemessen, Zufuhrempfehlungen für 

andere Patientengruppen wie Erwachsene auf der Grundlage 

des Körpergewichtes für Säuglinge oder Kleinkinder umzurech− 

nen, ohne die grundsätzlich unterschiedlichen physiologischen 

Bedingungen zu berücksichtigen. 

Neben den altersabhängigen Veränderungen des Nährstoffbe− 

darfs stellen die Anpassungsvorgänge nach der Geburt ± in beson− 

derem Ausmaß bei Frühgeborenen ± für die bedarfsgerechte Ver− 

sorgung mit Flüssigkeit und anderen Nahrungssubstraten eine 

besondere Herausforderung dar. Mit der Umstellung des Stoff− 

wechsels und der Nierenfunktionen sowie der initial hohen 

Perspiratio kommt es zu einer Zunahme des Flüssigkeits− und 

Energiebedarfs von Tag zu Tag. Deshalb sind in den ersten Le− 

benstagen tägliche Anpassungen der parenteralen Zufuhr not− 

wendig [17]. Dieser Anpassungs− und Stabilisierungsphase (5 ±7 

Tage nach Geburt) folgt die Phase des stabilen Wachstums. Jen− 

seits der Neonatalperiode ändert sich der Hydratationsgrad der 

fettfreien Körpermasse nur wenig, und der prozentuale Wasser− 

gehalt des Körpers wird im Wesentlichen durch den Fettanteil 

der Körpermasse bestimmt. 

Indikation für eine parenterale Ernährung 

! 

Neonatale Patienten 

" In der Regel benötigen alle Frühgeborenen < 35. SSW und alle 

kranken Reifgeborenen während der Phase des allmählichen 

Aufbaus der enteralen Nahrungszufuhr eine vollständige 

oder partielle PE (IV). 

Leitlinie Parenterale Ernährung der DGEM S73 

" Der Anteil der PE sollte zur Minimierung von Nebenwirkun− 

gen sobald als möglich durch eine enterale Ernährung ver− 

mindert (teilparenterale Ernährung) und schließlich kom− 

plett durch enterale Ernährung abgelöst werden (II). 

Kommentar 

Frühgeborene (< 35. vollendete Gestationswochen) und ernst− 

haft erkrankte Reifgeborene können nach der Geburt aus ver− 

schiedensten Gründen meist keine den Bedarf deckende entera− 

le Nahrungszufuhr erhalten (Unreife des Gastrointestinaltraktes 

mit der Gefahr der Ausbildung einer nekrotisierenden Enteroko− 

litis, muskuläre und neurologische Unreife, Erkrankungen u.a.). 

Deshalb ist für diese Patienten nach der Geburt in der Regel 

eine PE notwendig. 

Die Entscheidung zwischen den einzelnen Formen der Nah− 

rungszufuhr (oral, enteral, partielle PE, oder totale PE) sollte je− 

weils nach medizinischer Indikation unter dem Leitgedanken 

¹so wenig invasiv wie möglich“ entschieden werden. Dieses Vor− 

gehen begünstigt niedrige Komplikationsraten [18±21]. Daher 

sollte die Nahrungszufuhr so hoch wie möglich oral oder enteral 

und nur wenn beides nicht ausreichend möglich ist, (teil)paren− 

teral erfolgen [22]. 

Frühgeborene werden im Vergleich zum reifen Neugeborenen 

mit geringen Nahrungsreserven geboren (geringes subkutanes 

Fettgewebe, geringe Glykogenreserven in der Leber). Wegen ih− 

res hohen Nährstoffbedarfs haben sie ein besonderes Risiko für 

eine Hypoglykämie. Prophylaktisch sollten darum alle Frühge− 

borenen < 35. vollendeten SSW einen Nahrungsaufbau unter 

(teil−)PE erhalten. Dabei ist die ¹optimale Versorgung“ mit den 

verschiedenen Nahrungskomponenten bei Früh− und kranken 

Neugeborenen weiter in Diskussion. Grundsätzlich ist es sinn− 

voll, wegen der unterschiedlichen Anforderungen an die Ernäh− 

rung, die Empfehlungen für die Anpassungs− und Stabilisie− 

rungsphase von den Empfehlungen für die Phase des stabilen 

Wachstums zu unterscheiden. 

Publizierte Empfehlungen (z. B. [11,15, 23±26]) berücksichtigen 

oft nicht die besonderen Bedingungen der Anpassungs− und Sta− 

bilisierungsphase nach der Geburt (5±7 Tage nach der Geburt), 

die der Phase des stabilen Wachstums vorausgeht. Das führt da− 

zu, dass der hier aufgetretene Wachstumsrückstand (gegenüber 

intrauterinen Perzentilen) oft nicht bis zum errechneten Ge− 

burtstermin aufgeholt wird [27]. Es wird das Ziel diskutiert, 

dass der überwiegende Anteil der eutrophen Frühgeborenen 

ihre Geburtsperzentile spätestens um den errechneten Geburts− 

termin wieder erreicht haben sollte. Dieses Ziel scheint notwen− 

dig, da eine Wachstumsretardierung ein Risikofaktor für die 

langfristige neurologische Entwicklung sein könnte [27±29]. 

Da evidenzbasierte Daten über die langfristige Entwicklung bei 

verschiedenen Wachstumsgeschwindigkeiten von Frühgebore− 

nen nicht vorliegen, muss zwischen den möglichen langfristigen 

Risiken einer Wachstumsretardierung und den Nebenwirkun− 

gen einer höheren Substratzufuhr in der Neugeborenenperiode 

abgewogen werden. In der Regel wird als Idealziel bei Frühgebo− 

renen ein Wachstum parallel zu den intrauterinen Wachstums− 

perzentilen angesehen. Hierzu ist es notwendig, das Nährstof− 

fangebot individuell an die jeweiligen Bedürfnisse des Frühge− 

borenen ± auch in der Phase des kontinuierlichen Wachstums ± 

anzupassen (vgl. unten). Dabei ist das Ziel nicht nur eine positive 

Stickstoffbilanz wie in der Anpassungs− und Stabilisierungspha− 

se zu erreichen, sondern möglichst ein Aufholwachstum bis auf 

die Geburtsperzentile zu fördern. 

Fusch C et al. Neonatologie/Pädiatrie ¼ Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S72 ± S88

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Ältere Kinder− und Jugendliche 

" Kann der Energie− und Nährstoffbedarf eines Patienten im 

Vorschul− oder Schulalter durch eine enterale Nährstoffzu− 

fuhr nicht gedeckt werden, ist abhängig von Ernährungszu− 

stand und klinischen Umständen spätestens innerhalb von 7 

Tagen eine partielle oder totale PE zu erwägen (C). 

Kommentar 

Bei Patienten jenseits des Säuglingsalters ist der Beginn einer 

(teil)parenteralen Ernährung abhängig von den individuellen 

Umständen, dem Alter und der Erkrankung des Kindes oder des 

Jugendlichen festzulegen. Im Gegensatz zu Säuglingen kann bei 

Vorschul− und Schulkindern in gutem Ernährungszustand in Ab− 

hängigkeit von den klinischen Umständen eine Periode mit in− 

adäquater Nährstoffzufuhr und Abbau der Körperspeicher von 

bis zu sieben Tagen toleriert werden. 

Energie− und Nährstoffbedarf 

! 

Energiebedarf 

Der Energiebedarf ist altersabhängig (l " Tab. 1) und wird von Er− 

krankung und Therapie beeinflusst. Für die üblichen klinischen 

Situationen können Bedarfstabellen eine ausreichende Orientie− 

rung bieten, die mit entsprechenden Auf− oder Abschlägen (z. B. 

bei Fieber/Respiratortherapie) eine grobe Annäherung an den 

Bedarf des individuellen Patienten ermöglichen. Bei der Ab− 

schätzung ist zu berücksichtigen, dass alle Angaben auf Daten 

beruhen, die an gesunden Patienten gewonnen wurden. Die in− 

dividuellen Umstände (z.B. verminderte körperliche Aktivität 

bei Bettruhe, Infektionen, entzündliche Prozesse, Energieverlus− 

te durch Stomata etc.) führen zu Abweichungen des tatsächli− 

chen vom errechneten (geschätzten) Energiebedarf. 

Durch Monitoringmaßnahmen kann der tatsächliche Bedarf des 

behandelten Patienten genauer eingegrenzt werden (z. B. Ge− 

wichtsverlauf) (s. Kapitel ¹Komplikationen und Monitoring“). 

Wird mit dem geschätzten Energiebedarf der gewünschte Thera− 

pieeffekt (z. B. perzentilenparalleles Wachstum) nicht erreicht 

und bietet das Monitoring keine sicheren Hinweise auf eine adä− 

quate Energiezufuhr, so kann die Schätzung durch den Einsatz 

verschiedener Formeln hilfreich sein. Die Gleichungen (WHO 

1985, Schofield 1985 und Harris−Benedict 1919 [30 ± 32]) wur− 

den aber ebenfalls bei gesunden Kindern etabliert und müssen 

genau wie die in Tabellen veröffentlichten Angaben für den indi− 

viduellen Patienten korrigiert werden. Die Messung des Energie− 

umsatzes erfolgt im klinischen Alltag selten routinemäßig und 

ist indiziert, wenn trotz Schätzhilfen und Monitoring Zweifel 

über eine adäquate Energiezufuhr bestehen bleiben. 

Für eine detaillierte Übersicht über Aspekte des Energiebedarfs 

von Kindern verschiedener Altersklassen und bei unterschiedli− 

chen Krankheitsbildern verweisen wir auf die ¹Guidelines on 

Paediatric Parenteral Nutrition“ der ESPGHAN und ESPEN [1]. 

Kohlenhydratbedarf 

" Die endogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2 mg/kg/ 

min (3 g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis ca. 8 mg/kg/min 

(11,5 g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen (II). 

" Die maximale Glukoseoxidation liegt bei Frühgeborenen bei 

ca. 7 mg/kg/min (10 g/kg/Tag), bei Reifgeborenen und Säug− 

lingen bei ca. 12 mg/kg/min (18 g/kg/Tag) (II ±III). 


Tab. 1 Richtwert für die gesamte parenterale Energiezufuhr (inkl. Amino− 

säuren) bei stabilen Patienten [1] 

Alter (Jahre) kcal/kg KG/Tag 

Frühgeborene 110 ± 120 

0 bis < 1 90 ± 100 

1 bis < 7 75 ± 90 

7 bis < 12 60 ± 75 

12 ± 18 30 ± 60 

" Bei Reifgeborenen und Kindern bis 2 Jahren sollte die Gluko− 

sezufuhr ca. 12 mg/kg/min (18 g/kg/Tag) üblicherweise nicht 

überschreiten (C). 

" Die Glukosezufuhr sollte gegebenenfalls entsprechend dem 

Alter und/oder der klinischen Situation (z.B. Mangelernäh− 

rung, akute Erkrankung, Medikamentengabe) angepasst wer− 

den (C). 

" Eine übermäßig hohe Kohlenhydratzufuhr kann zu Netto− 

lipogenese mit Fettdeposition und Steatose der Leber führen 

(II ± III). 

Kommentar 

Glukose ist der für die PE verwendete Zucker und trägt gewöhn− 

lich den größten Anteil zur Osmolarität der PE−Lösung bei. Die 

Osmolarität einer Glukoselösung steigt mit zunehmender Kon− 

zentration signifikant von 255 mosm/l bei einer 5 %igen Gluko− 

selösung auf 1020 mosm/l bei einer 20 %igen Glukoselösung. 

Über eine periphere Venenverweilkanüle werden erfahrungsge− 

mäß Glukosekonzentrationen bis 12,5 % gut vertragen, sofern 

nicht andere osmolaritätssteigernde Substanzen zugesetzt wer− 

den. 

Glukose kann unmittelbar vom ZNS verstoffwechselt werden. 

Die endogene Glukoseproduktion variiert von ca. 2 mg/kg/min 

(3 g/kg/Tag) beim Erwachsenen bis zu ca. 8 mg/kg/min 

(11,5 g/kg/Tag) Glukose bei Frühgeborenen [33±36]. Bei der PE 

sollte die maximale Glukosezufuhr die Glukoseoxidationsrate 

nicht überschreiten. Bei Frühgeborenen lag die maximale Gluko− 

seoxidation bei ca. 7 mg/kg/min (10 g/kg/Tag) [37,38]; bei reifge− 

borenen Neugeborenen und Säuglingen unter langfristiger PE 

lag sie bei ca. 12 mg/kg/min (18 g/kg/Tag) [39 ±41]. Bei kritisch 

kranken Kindern mit Verbrennungen wurde eine maximale Glu− 

koseoxidation von 5 mg/kg/min beschrieben [41]. 

Exzessive Glukosezufuhr führt zu Nettolipogenese und damit 

Fettdeposition [42,43]. Die übermäßige Zufuhr kann zu einer 

hepatischen Steatose mit Beeinträchtigung der Leberfunktion 

führen [44, 45]. 

Besonderheiten bei neonatalen Patienten 

(Hyper−/Hypoglykämien) 

" Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit zunehmender 

Unreife (abnehmendem Gestationsalter) (II). 

" Zur Prävention von Hyperglykämien bei Frühgeborenen kann 

der Beginn der parenteralen Glukosezufuhr gemeinsam mit 

einer Aminosäurezufuhr von 2 ± 3 g/kg/Tag ab dem 1. Lebens− 

tag beitragen. Eine frühe Insulintherapie ist ebenfalls Erfolg 

versprechend, jedoch mit Risiken assoziiert. Vor einer gene− 

rellen Empfehlung sollten weitere kontrollierte Studien ab− 

gewartet werden (B). 

Kommentar 

In der Anpassung− und Stabilisierungsphase treten bei Frühge− 

borenen häufig Schwankungen des Blutzuckerspiegels auf, die

unter anderem durch geringe Substratreserven (Hypoglykämie) 

oder durch eine Insulinresistenz (Hyperglykämie) beeinflusst 

sein können [46 ± 48]. Zur Definition von Hypo− oder Hypergly− 

kämie weit verbreitet sind als untere Grenze ein Blutzuckerspie− 

gel von 50 mg/dl (2,75 mmol/l) und ein oberer Blutzuckerspiegel 

von 150 mg/dl (8,3 mmol/l), ohne dass diese Richtwerte durch 

Studien zu den kurz− und langfristigen Auswirkungen abgesi− 

chert sind. Die Inzidenz von Hyperglykämien steigt mit abneh− 

mendem Gestationsalter [49, 50]. Eine frühe Intervention mit 

intravenöser Insulinsupplementation bei Hyperglykämien wird 

diskutiert, um die angestrebte Energiezufuhr und eine positive 

Stickstoffbilanz schneller zu erreichen [51]. Dieser Vorteil ist 

den möglichen Komplikationen dieser Therapie gegenüberzu− 

stellen. Kontrollierte Studien bezüglich der Vor− und Nachteile 

einer frühen Insulintherapie bei Frühgeborenen liegen nicht 

vor. Vorgeschlagen wurde auch, bereits ab dem 1. Lebenstag mit 

einer Aminosäurezufuhr von 2 ± 3 g/kg KG/Tag zu beginnen, mit 

dem Ziel der Hyperglykämieprophylaxe in der Anpassungs− und 

Stabilisierungsphase. Hierdurch kann die endogene Insulin− 

sekretion stimuliert und die Häufigkeit und das Ausmaß von 

neonatalen Hyperglykämien vermindert werden [52]. Dieses 

Vorgehen erscheint nach derzeitigem Kenntnisstand sinnvoll, 

ist jedoch durch weitere kontrollierte Studien zu überprüfen. 

Aminosäurebedarf 

" Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren ist pro kg Körper− 

gewicht bei Säuglingen und insbesondere bei Frühgeborenen 

höher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen (II). 

Kommentar 

In der PE werden kristalline Aminosäurelösungen in Konzentra− 

tionen von 3,5±15% (Osmolarität 450 ±1450 mosmol/l) einge− 

setzt. Bei der Verwendung von Aminosäurelösungen bei Kindern 

sind einige Besonderheiten im Vergleich zu Erwachsenen wegen 

des speziellen Aminosäurestoffwechsels und des wachstums− 

spezifischen Bedarfs zu berücksichtigen. 

Für Säuglinge und Kleinkinder geeignete Aminosäurelösungen 

müssen sich mit ihrer Zusammensetzung zum einen an den Er− 

fordernissen einer metabolischen Unreife und zum anderen am 

Bedarf des körperlichen Wachstums orientieren. Neben den 

klassischen acht unentbehrlichen Aminosäuren (Phe, Thr, Val, 

Leu, Ile, Tyr, Ser, Met) gelten besonders bei unreifen Säuglingen 

auch Zystein, Tyrosin, Histidin, Taurin, Glutamin und Arginin als 

unentbehrlich oder nur bedingt entbehrlich (s. Anhang ¹Infor− 

mationen zur Aminosäurezufuhr“). 

Aminosäurebedarf bei Neugeborenen 

" Bei Neugeborenen gelten einige der bei älteren Kindern und 

Erwachsenen nicht essenziellen Aminosäuren als konditio− 

nell essenziell (II). 

" Aminosäureimbalanzen können zu toxischen Organschäden 

führen und sind möglicherweise an der Entstehung einer 

PE−assoziierten Cholestase beteiligt (II). 

" Ursodesoxycholsäure und die Reduktion der Proteinzufuhr 

haben einen positiven Effekt auf den Verlauf einer durch PE 

bedingten Cholestase bei Neonaten (II). 

Kommentar 

Der Bedarf an essenziellen Aminosäuren bei Frühgeborenen ist 

höher als bei älteren Kindern oder Erwachsenen [11]. 

Verschiedene Stoffwechselwege zur Metabolisierung von Ami− 

nosäuren sind bei Neonaten unreif (Phenylalaninhydroxylase, 


Tyrosinaminotransferase, Zystathionase [53,54]). Hierdurch 

werden die bei Erwachsenen nicht essenziellen Aminosäuren 

Zystein, Tyrosin, Histidin, Taurin, Glutamin und Arginin zu ¹kon− 

ditionell“ essenziellen Aminosäuren [55, 56], andere Aminosäu− 

ren wie Methionin erreichen schnell hohe Spiegel, weil Schlüs− 

selenzyme unreif sind. Durch die Unreife des neonatalen Stoff− 

wechsels entstehen schneller als bei Erwachsenen oder älteren 

Kindern Aminosäureimbalanzen. Diese könnten mögliche nach− 

teilige Wirkungen auf die Organentwicklung haben [57]. 

Trotz umfangreicher Bemühungen, optimierte Aminosäurelö− 

sungen für Säuglinge herzustellen, unterscheiden sich die Plas− 

maaminosäurespiegel parenteral ernährter Säuglinge von denen 

gestillter Säuglinge [58 ± 60]. Das liegt z.T. an der schlechten Lös− 

lichkeit oder Stabilität verschiedener Aminosäuren (wie z.B. 

Glutamin, Tyrosin, Zystein), sodass nicht jede beliebige Mi− 

schung einsetzbar ist. Von der unterschiedlichen Zusammenset− 

zung der Aminosäurelösungen wird die Stickstoffbilanz nicht 

signifikant beeinflusst [61,62]. 

Die maximale Zufuhr orientiert sich grundsätzlich an zwei Gege− 

benheiten: 

1. Physiologische Eiweißsyntheserate in Abhängigkeit vom 

Alter: 

Entsprechend den Daten von Pohlandt et al. [63] und Micheli 

[64] haben Frühgeborene physiologischerweise um die 30. 

SSW eine maximale Eiweißsyntheserate mit einem Eiweiß− 

bedarf von etwa 2,7 g/kg KG/Tag, der bis zur 40. SSW wieder 

auf < 2,0 g/kg KG/Tag zurückgeht. Bei Frühgeborenen kann 

mit einer Aminosäurezufuhr von 2,5 g/kg KG/Tag und 

60 ± 90 kcal/kg KG/Tag in der Regel eine positive Stickstoffbi− 

lanz erzielt werden [65]. In Einzelfällen kann eine Amino− 

säurezufuhr bis zu 3,5±4 g/kg KG/Tag erforderlich sein, um 

eine den intrauterinen Verhältnissen entsprechende Protein− 

synthese zu erreichen [64]. 

2. Harnstoff− und Ammoniakkonzentrationen im Plasma: 

Die Harnstoffproduktionsrate ist ein empfindliches Maß für 

die Aminosäureverwertung. Die Überwachung der Plasma− 

konzentrationen von Funktionsproteinen wie z.B. Präalbu− 

min, Fibrinogen oder Retinolbindungsprotein, kann Hinweise 

für eine ausreichende Aminosäureversorgung der Leber ge− 

ben. Es ist zu bedenken, dass eine durch hohe Glukosezufuhr 

bedingte starke Insulinausschüttung den N−Fluss bevorzugt 

zur Muskulatur lenkt. 

Stickstoffbilanzstudien bei parenteral ernährten Frühgeborenen 

zeigen übereinstimmend, dass bei einer Zufuhr von 530 mg 

Stickstoff etwa 380 mg (70%) retiniert werden, ähnlich den Ver− 

hältnissen bei enteraler Ernährung [66, 67]. Aminosäureimba− 

lanzen bei PE werden auch bei jungen Säuglingen als ein Faktor 

für die Entstehung einer Cholestase (häufige Nebenwirkung ei− 

ner langfristigen PE; bis zu 50% der langfristig parenteral ernähr− 

ten ELBW−Frühgeborenen entwickeln eine Cholestase [68]) dis− 

kutiert [18, 69,70]. 

Aminosäurebedarf bei älteren Kindern 

und Jugendlichen 

Aufgrund der unzureichenden Studienlage bezüglich der paren− 

teralen Zufuhr von Aminosäuren bei älteren Kindern wird auf 

Empfehlungen zur enteralen Zufuhr von Aminosäuren verwie− 

sen [71] (l " Tab. 2). 

Lipidemulsionen 

" Lipidemulsionen sind integraler Bestandteil der längerfristi− 

gen PE bei Kindern (C). 


S76 


" Lipidemulsionen sollten üblicherweise ca. 25±40 % der 

Nicht−Eiweiß−Energie bei total parenteral ernährten Patien− 

ten betragen (C). 

" Eine Glukosezufuhr über 18 g/kg KG/Tag induziert bei Säug− 

lingen eine Nettolipogenese und sollte generell vermieden 

werden (B). 

" Um einen Mangel an essenziellen Fettsäuren zu vermeiden, 

wird eine Mindestzufuhr von 0,25 g/kg KG/Tag an Linolsäure 

bei Frühgeborenen und 0,1 g/kg KG/Tag bei reifen Neugebo− 

renen und Kindern empfohlen (C). 

" Die parenterale Fettzufuhr sollte allgemein bei Säuglingen 

3 ±4 g/kg KG/Tag (0,13 ±0,17 g/kg KG/h) (B) und bei älteren 

Kindern 2±3 g/kg KG/Tag (0,08±0,13 g/kg KG/h) nicht über− 

schreiten (C). 

" Bei Frühgeborenen, reifen Neugeborenen und Säuglingen 

sollten Lipidemulsionen üblicherweise über 24 h (B) oder als 

zyklische Infusion während der Dauer der übrigen PE (C) ver− 

abreicht werden. 

" Triglyzeridkonzentrationen im Serum oder Plasma sollten bei 

Patienten bestimmt werden, die Lipidemulsionen erhalten, 

insbesondere bei einem erhöhten Risiko für Hyperlipidämien 

(z. B. hohe Lipidzufuhr, Katabolismus, Sepsis, ELBW) (C). 

" Eine Reduktion der Lipidzufuhr sollte erwogen werden, wenn 

Triglyzeridkonzentrationen im Serum oder Plasma unter lau− 

fender Infusion 250 mg/dl (2,8 mmol/l) bei Säuglingen oder 

400 mg/dl (4,5 mmol/l) bei älteren Kindern überschreiten (C). 

Kommentar 

Lipidemulsionen werden in der PE bei pädiatrischen Patienten 

als Energiequelle mit niedriger Osmolarität und hohem Energie− 

gehalt pro Volumeneinheit verwendet. Zusätzlich sichern sie die 

Versorgung mit essenziellen Fettsäuren. Die CO 2−Produktion 

wird gegenüber einer PE mit einem hohen Kohlenhydratanteil 

gesenkt [72±74]. Der Stickstoffmetabolismus kann durch Zusatz 

von Lipidemulsionen zur PE verbessert werden [75 ± 77]. 

Die Fettoxidation hängt von der Gesamtenergiezufuhr und dem 

−verbrauch, der Zufuhr an Kohlenhydraten und Triglyzeriden 

und der Kohlenhydrat−/Fett−Ratio ab [72, 73]. Mit steigender 

Kohlenhydratzufuhr vermindert sich die Fettoxidation zuguns− 

ten der Fettspeicherung. Bei Säuglingen findet eine Lipogenese 

ab einer Kohlenhydratzufuhr über 18 g/kg/Tag statt [39,72]. Bei 

älteren Kindern liegt die Grenze der Kohlenhydratzufuhr, ab der 

eine Nettofettdeposition erfolgt, niedriger. Die Fettoxidation er− 

reicht ein Maximum, wenn die Nicht−Eiweiß−Energiezufuhr bei 

Neugeborenen zu 40 % [74] und bei Säuglingen zu 50 % aus Lipid− 

emulsionen gedeckt wird [72]. Generell wird eine Lipidzufuhr 

von 25 ± 40% der Nicht−Eiweiß−Kalorien empfohlen. 

Bei fehlender Fettzufuhr und kontinuierlicher Glukosezufuhr 

kann ein Mangel an essenziellen Fettsäuren biochemisch bei 

Frühgeborenen bereits nach wenigen Tagen nachgewiesen wer− 

den [78 ± 80]. Um einen Mangel an essenziellen Fettsäuren zu 

verhindern, sollten bei Frühgeborenen mindestens 0,25 g/kg KG/ 

Tag an Linolsäure zugeführt werden [80, 81]. Bei Reifgeborenen 

und älteren Kindern ist eine Zufuhr von 0,1 g/kg KG/Tag vermut− 

lich ausreichend. Bei der Berechnung der Lipidzufuhr muss der 

unterschiedliche Gehalt verschiedener Lipidemulsionen an Li− 

nolsäure berücksichtigt werden. Der Mindestbedarf an a−Lino− 

lensäure ist schwierig zu definieren. Die meisten Daten diesbe− 

züglich wurden anhand tierexperimenteller Studien gewonnen 

[82]. Bei Kindern liegt nur ein Fallbericht zu einem a−Linolen− 

säuremangel vor [83]. Alle in Deutschland verwendeten Lipid− 

emulsionen enthalten a−Linolensäure. 


Die Obergrenze der Fettzufuhr ist ebenfalls schwierig zu bestim− 

men. Bei Frühgeborenen wird eine Zufuhr von 3 g/kg KG/Tag als 

kontinuierliche Infusion gut toleriert, gemessen an der Konzent− 

ration von Plasmatriglyzeriden und Cholesterol sowie der Ratio 

von unveresterten Fettsäuren/Albumin [84 ±86]. Bei Frühgebo− 

renen kann eine Fettzufuhr, die die Oxidationskapazität über− 

steigt, wünschenswert sein, um eine Gewichtszunahme und 

Fettdeposition zu erreichen. Bei Frühgeborenen unter 1000 g ist 

jedoch Vorsicht geboten, da die Toleranz gegenüber einer intra− 

venösen Fettzufuhr vermindert sein kann [87]. 

Bei reifgeborenen Säuglingen wird bei einer Glukosezufuhr von 

unter 18 g/kg pro Tag eine maximale Fettoxidation von 4 g/kg 

KG/Tag erreicht [73, 75]. 

Da die Fettutilisation in Abhängigkeit des Alters, der Schwere 

der Erkrankung und anderer Faktoren variiert, ist das Monitoring 

der Plasmatriglyzeride wichtig. 

Ein Anstieg der Konzentration der Plasmatriglyzeride ist zu er− 

warten, wenn die Infusionsgeschwindigkeit der Lipidemulsion 

die Geschwindigkeit der Hydrolyse der Triglyzeride überschrei− 

tet. 

Bei Frühgeborenen führte die schrittweise Steigerung der Lipid− 

zufuhr gegenüber einer sofortigen Gabe der angestrebten Menge 

nicht zu einer erhöhten Lipidtoleranz [88]. Falls eine graduelle 

Steigerung von 0,5 ±1 g/kg pro Tag durchgeführt wird, so kann 

dies zum Zwecke des Monitorings mit Messung der Triglyzerid− 

konzentration im Plasma erfolgen. 

Die Toleranz einer Lipidinfusion wird bei Frühgeborenen durch 

die kontinuierliche versus intermittierende Gabe erhöht 

[84,86, 88]. Bei stabilen Patienten kann die Gabe auch zyklisch 

intermittierend erfolgen. 

Die Geschwindigkeit der Hydrolyse der Triglyzeride ist von der 

Aktivität der Lipoproteinlipase abhängig. Die Aktivität der Post− 

Heparinlipoproteinlipase kann durch Gaben von Heparin gestei− 

gert werden [89,90]. Dadurch wird jedoch die Fettutilisation 

nicht gesteigert. Die gesteigerte Aktivität der Lipoproteinlipase 

führt zu einem Anstieg der unveresterten Fettsäuren, die u.U. 

nicht in gleicher Geschwindigkeit verstoffwechselt werden kön− 

nen [90, 91]. 

Der Lipidstoffwechsel resultiert in einer Lipidperoxidation und 

der Bildung freier Radikale [92 ± 94]. Die Steigerung der Fettuti− 

lisation durch Reduzierung der Kohlenhydrat−/Fett−Ratio führt 

bei gleichbleibender Lipidzufuhr und damit reduzierter Energie− 

zufuhr zu einer Verminderung der Lipidperoxidation und Bil− 

dung freier Radikale [92]. Eine PE sollte zusätzlich mit Multivita− 

minpräparaten supplementiert werden, die sowohl Vitamin C 

als auch Vitamin E enthalten (a−Tocopherol), das freie Radikale 

bindet und antioxidativ wirkt [95 ± 97]. 

PE mit 20 % Fettemulsionen führen wegen ihres geringeren Phos− 

pholipidgehaltes zu physiologischeren Phospholipid− und Cho− 

lesterolspiegeln im Vergleich zur PE mit klassischen 10 %−Fett− 

emulsionen [98]. Gleichzeitig ist aber auch der Anteil der aus 

dem Phospholipidemulgator beigetragenen LC−PUFA (langketti− 

gen mehrfach ungesättigten Fettsäuren) niedriger. LC−PUFA sind 

für Frühgeborene ¹konditionell“ essenziell. Ein Mangel kann zu 

Fehlentwicklungen von Retina und ZNS führen [99,100]. 

Vitaminbedarf 

Wegen der eingeschränkten Datenlage erlaubt die Literatur kei− 

ne Altersdifferenzierung.

Neonatale Patienten, ältere Kinder und Jugendliche 

" Bei parenteraler Ernährung sollte eine Vitaminsupplementa− 

tion durchgeführt werden (C). 

" Der Vitaminbedarf bei Früh− und Neugeborenen (abgesehen 

von Vitamin D und K) sowie bei Säuglingen und Kindern ist 

nicht gut untersucht (IV). 

" Für Frühgeborene ist auf dem deutschen Markt kein parente− 

rales Vitaminsupplement verfügbar, das den gängigen Be− 

darfsempfehlungen entspricht (IV). 

" Vitaminpräparate sollten, wenn möglich, zusammen mit der 

Lipidemulsion verabreicht werden (C). 

" Früh− und kranke Reifegeborene sollten die ersten beiden Vi− 

tamin−K−Gaben subkutan/intramuskulär oder intravenös er− 

halten (II). 

" Zur Vitamin−D−Rachitisprophylaxe reicht auch bei sehr un− 

reifen Frühgeborenen die Zufuhr von 500 IU Vitamin D/Tag 

per os aus (II). 

Kommentar 

Der optimale Zeitpunkt des Beginns der Vitaminsupplementa− 

tion bei Neu− und Frühgeborenen ist unklar. Es sollte jedoch ge− 

nerell berücksichtigt werden, dass wasserlösliche Vitamine, mit 

Ausnahme von Vitamin B 12, kaum gespeichert werden. Bei pa− 

renteral ernährten Kindern kann eine unzureichende Thiamin− 

zufuhr innerhalb von Tagen zu schwerer Laktatazidose führen 

[101]. Daher ist der frühe Beginn der Vitaminsubstitution emp− 

fehlenswert, in der Regel von Beginn der parenteralen Ernäh− 

rung an. 

Die Vitaminzufuhr sollte täglich erfolgen. Alle klinischen Studi− 

en wurden mit kommerziell verfügbaren Vitaminpräparaten 

durchgeführt, sodass die existierenden Zufuhrempfehlungen 

[11,23,102] auf der Zusammensetzung spezifischer Präparate 

beruhen. Es ist kein Vitaminsupplement für Frühgeborene ver− 

fügbar, das den gängigen Bedarfsempfehlungen als Zusatz bei 

langfristiger PE voll entspricht. 

Bei der praktischen Durchführung einer PE ist zu bedenken, dass 

Vitamine durch Sauerstoff, Licht und Wärme zersetzt werden 

können. Zersetzungsreaktionen können durch katalytisch wir− 

kende Spurenelemente wie Kupfer und Eisen beschleunigt wer− 

den. Im Einzelfall können fettlösliche Vitamine an bestimmten 

Kunststoffmaterialien (Infusionsbesteck etc.) adsorbiert werden. 

Dadurch wird die zugeführte Dosis oft unkontrolliert und signi− 

fikant vermindert [103]. In Europa sind Kombinationspräparate 

verfügbar, die durch Lösung der Vitamine in einer Lipidemulsion 

die Adsorption an Plastik reduzieren. Darüber hinaus kann durch 

Zusatz von Multivitaminpräparaten die Bildung von Peroxiden 

in Lipidemulsionen reduziert werden [104]. Daher sollten Vita− 

minpräparate, wenn möglich, zusammen mit der Lipidemulsion 

verabreicht werden. In Diskussion sind zurzeit die klinischen 

Auswirkungen freier Radikale, die unter Lichtexposition in intra− 

venösen Multivitaminemulsionen entstehen können. Sie kön− 

nen zu einer Erhöhung der Peroxidausscheidung im Urin von 

Neugeborenen führen [105]. Bis zur Klärung der klinischen Sig− 

nifikanz dieser Ergebnisse sollten Zuleitungen mit Lichtschutz 

verwendet werden, wenn die zugeführte parenterale Lösung 

mit Vitaminen angereichert ist [106]. 

Vitamin−D−Rachitisprophylaxe: Die Vitamin−D−Prophylaxe mit 

500 IU Vit. D/Tag per os ab dem 7. Lebenstag scheint auch zur 

Vorbeugung bei sehr unreifen Frühgeborenen auszureichen 

[107]. 

Vitamin−K−Prophylaxe: Wegen der unklaren Resorption aus dem 

Gastrointestinaltrakt sollten Frühgeborene (< 35. SSW) und 

kranke Reifgeborene die ersten beiden Gaben der Vitamin K−Pro− 

phylaxe intramuskulär, subkutan oder intravenös erhalten 

[108,109]. Die Dosis der intravenösen Vitamin−K−Prophylaxe 

wird derzeit noch diskutiert. Die Vitamin−K−Spiegel waren bei 

Frühgeborenen nach einmaliger Gabe am 1. Lebenstag (1 mg Vi− 

tamin K intramuskulär) höher als bei Reifgeborenen [110]. 

Detailliertere Angaben können den ¹Guidelines on Paediatric 

Parenteral Nutrition“ der ESPGHAN und ESPEN entnommen 

werden [1]. 

Bedarf an Spurenelementen 

Wegen der eingeschränkten Datenlage erlaubt die Literatur kei− 

ne Altersdifferenzierung. 

Neonatale Patienten, ältere Kinder und Jugendliche 

" Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Spurenelement− 

supplementation bei Frühgeborenen < 1500 g Geburtsge− 

wicht ist unklar. Wir empfehlen den Beginn der Supplemen− 

tation mit Beginn der Zunahme des Körpergewichtes (5. Le− 

benstag) (C). 

" Der Spurenelementbedarf ist bei Früh− und Neugeborenen 

sowie Kindern nicht gut untersucht (IV). 

" Ein parenterales Spurenelementsupplement, das gängigen 

Bedarfsempfehlungen voll entspricht, ist auf dem deutschen 

Markt nicht verfügbar (II). 

" Bei langfristiger PE sollten Spurenelemente supplementiert 

werden (C). 


" Bei Säuglingen und Kindern mit unklarem schlechten Gedei− 

hen (insbesondere Längenwachstum) und/oder Hautefflores− 

zenzen (typischerweise an Akren, mechanisch belasteten Re− 

gionen oder im Windelbereich) bzw. Durchfällen ist ein 

Zinkmangel auszuschließen (II). 

Kommentar 

Der Bedarf und der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Spu− 

renelementsupplementation für Früh− und Reifgeborene sowie 

Säuglinge und Kinder sind nicht abschließend geklärt. Die ente− 

rale Resorption von Spurenelementen bei teilparenteraler Er− 

nährung ist stark von der vorliegenden Verbindung und der Zu− 

sammensetzung der Nahrung abhängig [111], sodass der ver− 

bleibende parenterale Anteil schwer abgeschätzt werden kann. 

Durch kontrollierte Studien konnte der Bereich des Bedarfes für 

einige Spurenelemente zumindest eingegrenzt werden [102, 

111 ±114]. Es existiert kein Spurenelementsupplement, das den 

gängigen Bedarfsempfehlungen als Zusatz bei langfristiger PE 

entspricht [102]. Wir empfehlen die Supplementation mit Spu− 

renelementen nach Herstellerangaben bei langfristiger PE (> 7 

Tage) mit einem enteralen Nahrungsanteil von weniger als 50% 

der Energiezufuhr. 

Früh− und kranke Reifgeborene haben ein erhöhtes Risiko für die 

Entwicklung eines Spurenelementmangels. Frühgeborene wer− 

den mit wenig gefüllten Spurenelementspeichern geboren, da 

die Füllung der Speicher im letzten Trimester der Schwanger− 

schaft erfolgt und dieser Abschnitt durch die Frühgeburtlichkeit 

verkürzt ist. Schnelles Wachstum bei unbekanntem Bedarf und 

variable Resorption sind weitere Risikofaktoren, die zur Ent− 

wicklung eines Spurenelementmangels bei Frühgeborenen bei− 

tragen [115]. Bei kranken Reifgeborenen variieren der Bedarf 

und die Aufnahme mit der Grunderkrankung. Der optimale Zeit− 

punkt des Beginns der Supplementation ist kontrovers. 

Zink: Bei Neugeborenen mit unklarem schlechten Gedeihen (ins− 

besondere Längenwachstum) und/oder Hauteffloreszenzen 


S78 


(Akren, mechanisch belastete Regionen) sollte ein Zinkmangel 

als Ursache in Erwägung gezogen werden [116,117]. Es wurde 

eine Vielzahl von Fallberichten über Zinkmangel bei Neonaten 

publiziert [116]. Bei unklarer klinischer Symptomatik ist auch 

an die seltenen genetisch bedingten Spurenelementstoffwech− 

selstörungen zu denken [117]. 

Sonstige Supplemente 

" Ein Nutzen einer parenteralen Supplementierung von Gluta− 

min oder Arginin bei Kindern ist nicht belegt (C). 

" Eine Carnitinsupplementation bei Früh− und Neugeborenen 

unter PE sollte individuell erwogen werden (B). 

Kommentar 

Untersuchungen zur Argininsupplementation [118] bei erwach− 

senen Intensivpatienten sowie wenige Studien zur enteralen 

oder parenteralen Glutamingabe bei Neugeborenen weisen auf 

mögliche positive Effekte hin [119,120] (II), die jedoch kontro− 

vers diskutiert werden. Bei Früh− und Neugeborenen liegt keine 

Evidenz aus Metaanalysen vor, die einen Nutzen der parentera− 

len Supplementierung von Glutamin oder Arginin belegt [121]. 

Vitamin A ist für das physiologische Lungenwachstum (Lungen− 

epithelzellen) notwendig. Bei Frühgeborenen mit einem Ge− 

burtsgewicht von < 1000 g belegt eine Metaanalyse, die sich auf 

sieben randomisierte, kontrollierte Untersuchungen stützt, die 

Wirksamkeit einer supranutritiven Vitamin−A−Supplementation 

hinsichtlich der Senkung des Sauerstoffbedarfs, des Überlebens 

im Alter von einem Lebensmonat und die Senkung des Sauer− 

stoffbedarfs im Alter von 36 Gestationswochen. Für die Inzidenz 

der Frühgeborenenretinopathie ergab sich eine Tendenz zu nied− 

rigeren Werten [122,123] (I). Die Autoren der systematischen 

Analyse der Cochrane−Datenbank halten weitere Studien zu den 

Wirkungen einer intravenösen Vitamin−A−Supplementierung 

für erforderlich. 

Carnitin ist für den Transport langkettiger Fettsäuren über die 

Mitochondrienmembran und ihre oxidative Metabolisierung er− 

forderlich. Carnitin ist in Muttermilch und in Säuglingsnahrun− 

gen enthalten, wird aber bei üblicher PE nicht zugeführt. Bei 

Frühgeborenen unter PE wurden niedrige Carnitinspiegel in Kör− 

pergeweben gemessen [124]. Die klinische Bedeutung ist nicht 

eindeutig geklärt. Erst bei einer massiven Absenkung der Serum− 

carnitinkonzentrationen ist mit einer Beeinträchtigung der Fett− 

säureoxidation zu rechnen. Für die metabolische Verfügbarkeit 

von Carnitin ist sein freier, also nicht veresterter Anteil aus− 

schlaggebend. Die Verfügbarkeit von freiem Carnitin wird durch 

die absolute Konzentration und durch den Quotienten Acylcar− 

nitin/freier Carnitin−Quotient (AC/FC) reflektiert. Dieser Quo− 

tient steht im dynamischen Gleichgewicht mit dem intramito− 

chondrialen Quotienten Acyl−CoA/freies CoA. Bei einem AC−/FC− 

Quotienten > 0,4 (> 0,7 im Nüchternzustand) wird von einer ver− 

minderten intramitochondrialen CoA−Verfügbarkeit ausgegan− 

gen. Eine Carnitinsupplementierung führt zu einer Freisetzung 

von intramitochondrialem CoA und sollte bei einem auffälligen 

AC−/FC−Quotienten erwogen werden. Eine Metaanalyse (die sich 

auf 14 randomisierte, kontrollierte Untersuchungen stützt) zeig− 

te keinen Effekt einer Carnitinsupplementation auf die Metabo− 

lisierung von Fett, die Lipogenese oder die Zunahme von Körper− 

gewicht [125]. 


Praktisches Vorgehen 

! 

Kurz−, mittel− und langfristige (teil)parenterale 

Ernährung 

" Bei kurzfristiger (< 48 h) intravenöser Zufuhr ist bei gut er− 

nährten Klein− und Schulkindern ohne besondere metaboli− 

sche oder nutritionelle Risiken der Einsatz einer angepassten 

Glukose−/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10 %) mit Supple− 

mentation von Kalium und Natrium zu empfehlen (IV). 

" Bei mittelfristiger PE (> 2 ±7 Tage) sollte die Gabe einer ange− 

passten Glukose−/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10 %) mit 

bedarfsgerechter Supplementation von Natrium, Kalium, 

Aminosäuren, Lipiden und Vitaminen erfolgen (IV). 

" Bei langfristiger PE (> 7 Tage) sollte eine zusätzliche Supple− 

mentation mit Magnesium, Phosphat und Spurenelementen 

(bis zu einem enteralen Nahrungsanteil von 50 %) erfolgen. 

(IV). 

Kommentar 

Ist die Durchführung einer intravenösen Zufuhr bei gut ernähr− 

ten Klein− und Schulkindern ohne besondere metabolische oder 

nutritionelle Risiken erforderlich, so sollten nach der voraus− 

sichtlichen Notwendigkeit der Dauer folgende Situationen un− 

terschieden werden: 

I Kurzfristige parenterale Zufuhr für weniger als 48 h. 

II Mittelfristige parenterale Zufuhr für 2 ±7 Tage. 

III Langfristige PE für > 7 Tage. 

" Eine Unterscheidung in kurz−, mittelfristige und langfristige 

parenterale Zufuhr ist sinnvoll, da sich das Vorgehen mit der 

Dauer der PE unterscheidet. 

" Bei kurzfristiger (< 48 h) intravenöser Zufuhr ist bei gut er− 

nährten Klein− und Schulkindern ohne besondere metaboli− 

sche oder nutritionelle Risiken der Einsatz einer angepassten 

Glukose−/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10 %) mit Supple− 

mentation von Kalium und Natrium zu empfehlen (IV). 

" Bei mittelfristiger PE (> 2 ±7 Tage) sollte die Gabe einer ange− 

passten Glukose−/Elektrolytlösung (häufig Glukose 10 %) mit 

bedarfsgerechter Supplementation von Natrium, Kalium, 

Aminosäuren, Lipiden und Vitaminen erfolgen (IV). 

" Bei langfristiger PE (> 7 Tage) sollte eine Supplementation mit 

Natrium, Kalium, Magnesium, Phosphat, Vitaminen und 

Spurenelementen (bis zu einem enteralen Nahrungsanteil 

von 50 %) erfolgen. 

Neugeborene und Säuglinge 

" Zur Fehlerminimierung sollte ein schriftlich formuliertes 

Konzept zur PE−Verordnung vorliegen (C). 

" Zur Fehlerminimierung können Neugeborene bezüglich ihres 

Nährstoffbedarfs und des Aufbaus der PE z. B. in folgende 

Gruppen eingeteilt werden: 

± Frühgeborene < 1500 g, 

± Frügeborene > 1500 g, 

± kranke Reifgeborene (C). 

" Die Zufuhrmengen der PE bei Neonaten müssen berechnet 

(nicht geschätzt) werden (cave: Rundungsfehler!) (C). 

" Die Verwendung von PE−Standardlösungen kann das Fehler− 

risiko vermindern. 

Kommentar 

Die Heterogenität der Pathophysiologie sowie die unterschiedli− 

che Reife der Patienten macht in der Neonatalperiode ein diffe− 

renziertes Vorgehen notwendig (z. B. Flüssigkeitsvolumen,

Elektrolytsubstitution usw.). Hierzu empfiehlt sich zur Berech− 

nung der PE bei Neonaten eine Einteilung z. B. nach dem Ge− 

burtsgewicht: 

" Frühgeborene < 1500 g, 

" Frühgeborene > 1500 g, und 

" kranke Reifgeborene. 

Diese Unterscheidung ist sinnvoll, da sich das Vorgehen in Bezug 

auf die Zufuhr verschiedener Nährstoffe unterscheidet. Das be− 

schriebene Vorgehen kann zu einer Strukturierung der Abläufe 

bei (teil)parenteraler Ernährung im klinischen Alltag führen 

und Fehlerrisiken minimieren. 

Für die Verordnung von PE bei Neonaten sollte ein standarisier− 

ter Verordnungsbogen oder ein elektronisches Verordnungspro− 

gramm genutzt werden, welche bei teilparenteraler Ernährung 

auch die enterale Nährstoffzufuhr berücksichtigen (vgl. Beispiel 

eines Verordnungsbogens s. Anhang). 

Um die im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen be− 

darfsangepasstere Nährstoffzufuhr bei Neonaten und Säuglin− 

gen zu gewährleisten, muss die Ernährungsverordnung für Neo− 

naten berechnet und nicht geschätzt werden. 

PE bei Früh− und Neugeborenen 

PE in der Anpassungs− und Stabilisierungsphase 

nach der Geburt 

" Es liegen keine evidenzbasierten Daten über das für die 

Langzeitentwicklung optimale Ausmaß des postpartalen Ge− 

wichtsverlustes in der Anpassungs− und Stabilisierungsphase 

vor (IV). 

" Die Protein− und Fettsupplementation sollte am 1. Lebenstag 

beginnen (B). 

" Die Flüssigkeitszufuhr bei Frühgeborenen < 1500 g sollte in 

den ersten Lebenstagen lediglich die geschätzten Verluste 

(v. a. perspiratio insensibilis) ersetzen. Ein Elektrolytzusatz ist 

häufig nicht erforderlich (B). 

" Bei Frühgeborenen < 1500 g kann durch Zusatz von 1 g Ami− 

nosäuren zur PE ab dem 1. Lebenstag die Inzidenz von Hy− 

perkaliämien vermindert werden (II). 

" Bei Früh− und Neugeborenen sollte die maximale parenterale 

Zufuhr an Aminosäuren zwischen 2 bis max. 4 g/kg KG pro 

Tag liegen (B). 

" Bei Früh− und Neugeborenen sollte die maximale Fettzufuhr 

3 ±4 g/kg KG pro Tag nicht überschreiten (B). 

" Ein ¹trockenes“ Flüssigkeitsmanagement mit NaCl−Restrik− 

tion führt zu einer Verminderung der Tage mit Atemhilfe 

bzw. Respiratortherapie (II). 

" Der frühe Beginn des enteralen Nahrungsaufbaus (innerhalb 

von < 4 Tagen nach der Geburt) bei Frühgeborenen senkt die 

Inzidenz nosokomialer Infektionen, die Dauer der PE und die 

Häufigkeit der Anwendung von zentralen Venenkathetern (I). 

In den ersten 7 Tagen nach Geburt kommt es bei Früh− und reifen 

Neugeborenen zu zahlreichen Anpassungs− und Reifungsvor− 

gängen (vgl. ¹Physiologische Grundlagen“, oben). Das macht 

eine tägliche Anpassung der Nährstoffzufuhr bei kranken Ter− 

min− und Frühgeborenen erforderlich. Es liegen erstaunlich we− 

nig evidenzbasierte Daten über Grundlagen von Physiologie und 

Nährstoffbedarf für diesen Lebensabschnitt vor (optimaler Ge− 

wichtsverlust, optimaler Zeitpunkt des Beginns der Aminosäu− 

re− und Fettsupplementation). Der Beginn der Fett− (0,5 ± 1 g/kg 

KG/Tag) und Aminosäurezufuhr (0,5 ± 1 g/kg KG/Tag) bereits am 

1. Lebenstag [126] und die langsame Steigerung der Aminosäu− 

rezufuhr auf maximal 2 ± 3(±4) g/kg KG/Tag und der Fettzufuhr 

auf 3 ± 4 g/kg KG/Tag hat sich bewährt und führt zum schnelle− 

ren Erreichen einer positiven Stickstoffbilanz [52,127]. Lediglich 

bei sehr kleinen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht un− 

ter 800 g bestehen offene Fragen zu möglichen nachteiligen Wir− 

kungen einer frühen i.v. Lipidzufuhr schon ab dem 1. Lebenstag 

[128]. Es gilt als gesichert, dass die Reduktion des Flüssigkeits− 

umsatzes durch Verminderung der ¹Perspiratio insensibilis“ 

das Outcome der Neonaten verbessert [129]. Bei Frühgeborenen 

scheint ein ¹trockenes“ Flüssigkeitmanagement mit NaCl−Res− 

triktion die Dauer einer Atemhilfe/Respiratortherapie günstig 

zu beeinflussen [130 ± 132]. Bei Frühgeborenen unter 1500 g Ge− 

burtsgewicht sollten in den ersten Lebenstagen lediglich die Ver− 

luste ersetzt werden [17]. Durch den Zusatz von 1 g Aminosäure 

ab dem 1. Lebenstag bei dieser Patientengruppe kann die Inzi− 

denz einer Hyperkaliämie vermindert werden. Der frühe Beginn 

des enteralen Nahrungsaufbaus (< 4 Tage nach der Geburt) senkt 

die Inzidenz nosokomialer Infektionen, die Dauer einer (teil)pa− 

renteralen Ernährung und die Anwendung von zentralen Venen− 

kathetern im Vergleich zum späteren Beginn [133,134]. 

PE bei Früh− und Neugeborenen in der Phase 

des kontinuierlichen Wachstums 

" Die Ernährungsform ¹PE“ sollte die Ausnahme bei neonatalen 

Patienten in der Phase des kontinuierlichen Wachstums sein. 

Wenn sie notwendig ist, sollte nach behandelbaren Gründen 

für den verzögerten enteralen Nahrungsaufbau gesucht wer− 

den (C). 

" Der Energiebedarf weist eine große intra− und interindividu− 

elle Variabilität auf (II). 

" Die Energiezufuhr kann an der Gewichtszunahme orientiert 

werden, wobei eine Gewichtsentwicklung nahe der intraute− 

rinen Wachstumskurve angestrebt wird (C). 

Kommentar 

In der 1. Woche der Phase des kontinuierlichen Wachstums (ca. 

2. Lebenswoche) wird der enterale Nahrungsaufbau auch bei 

Früh− und kranken Termingeborenen üblicherweise abgeschlos− 

sen. Ist in dieser Phase noch eine PE notwendig, so sollte nach 

behandelbaren Gründen für den verzögerten Nahrungsaufbau 

gesucht werden. Der Energiebedarf weist in diesem Lebensab− 

schnitt eine große Variabilität auf. Er kann im klinischen Alltag 

orientierend an der Gewichtsentwicklung im Bezug auf intra− 

uterine Wachstumskurven eingeschätzt werden (wenn andere 

Gründe für nicht ¹perzentilenparalleles Wachstum“ ausge− 

schlossen sind, führt eine zu geringe Energiezufuhr zum Abfal− 

len, eine zu hohe Energiezufuhr zum Aufholen im Vergleich zu 

den intrauterinen Perzentilen). Die notwendige Energie zum 

Aufbau von 1 g Körpergewebe variiert mit dem Fettgehalt des 

aufgebauten Gewebes (20 ± 40%) und wird im Durchschnitt mit 

ca. 5 kcal angegeben. Der Anteil des neu gebildeten Fettgewebes 

in einer Wachstumsphase ist durch das Ernährungsregime zu 

beeinflussen. Hierbei ist zu bedenken, dass je weniger Fettgewe− 

be aufgebaut wird, desto weniger Energie für das Wachstum 

notwendig ist [135]. Neben der Quantität der Nährstoffzufuhr 

wird zurzeit die Qualität der Nährstoffe diskutiert. 

Zugangswege 

! 


" Periphere Venenverweilkanülen haben eine niedrigere Kom− 

plikationsrate im Vergleich zu zentralen Zugängen und wer− 

den bei Säuglingen so weit als möglich eingesetzt (II). 


S80 


" Ein routinemäßiger Heparinzusatz zur Vermeidung einer 

Thrombosierung oder der Verlängerung der ZVK−Anwen− 

dungsdauer bei Säuglingen hat keinen nachgewiesenen Nut− 

zen und wird nicht empfohlen (Ib). 

Kommentar 

Periphere Venenverweilkanülen (PVK) haben bei Säuglingen 

eine niedrigere Komplikationsrate (Infektion, Thrombosierung) 

als zentrale Venenkatheter (ZVK) [20]. Falls es aufgrund der Os− 

molarität und der Venenverhältnisse möglich ist, können PVKs 

bei einer teil− oder vollparenteralen Ernährung verwendet wer− 

den (cave: Paravasat/Hautnekrose!). 

Bei älteren Kindern oder Jugendlichen ist eine langfristige voll− 

parenterale Ernährung wegen der Osmolarität oft nicht ohne 

ZVK sicher zuzuführen. Die Festlegung des Zugangsweges ver− 

langt die individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der 

Grunderkrankung, der Therapie, der Osmolarität der verwende− 

ten Ernährungslösung bzw. Medikamente und der erwarteten 

Dauer. 

Zwei Metaanalysen zeigten keinen positiven Effekt eines Hepa− 

rinzusatzes auf ZVK−Anwendungsdauer oder Thrombenbildung 

bei Neonaten die mit perkutanen zentralen Venenkathetern ver− 

sorgt waren [136,137]. 

Verwendung von Fertiglösungen oder individuell 

gemischten Infusionslösungen 

" Bei kurzfristiger PE kann nach der Bedarfsberechnung auf 

Standardlösungen zurückgegriffen werden, die auf die spezi− 

fischen Nährstoffbedürfnisse der jeweiligen Altergruppe ab− 

gestimmt sind und z.B. durch die Krankenhausapotheke her− 

gestellt werden (B). 

Kommentar 

Die Verwendung von Fertiglösungen ist weniger personalinten− 

siv und hat ein geringeres Risiko von Dosierungsfehlern oder 

Kontamination. Individuell gemischte Infusionslösungen kön− 

nen individuellen Besonderheiten angepasst werden. Bei kurz− 

fristiger totaler und partieller PE bietet sich die Verwendung 

von Standardlösungen an [138]. 

PE−Verordnung 

Zur Fehlerminimierung sollte einem innerhalb einer Einrichtung 

gleichen, systematischen Ablauf gefolgt und die einzelnen 

Schritte systematisch dokumentiert werden. Sehr empfehlens− 

wert sind (z. T. kommerziell erhältliche) Computerprogramme, 

die eine schnelle und exakte Berechnung der enteralen und pa− 

renteralen Zufuhr ermöglichen. Die Flüssigkeits−, Glukose− und 

Elektrolytzufuhr, welche zusätzlich über Medikamente zuge− 

führt wird, kann hierbei ebenfalls mit einkalkuliert werden. 

Prinzipiell sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden: Ab− 

schätzung der notwendigen Dauer der PE, Festlegung des ente− 

ralen Nahrungsanteils, Festlegung der Flüssigkeitszufuhr, Festle− 

gung der Protein− und Lipidzufuhr, Errechnung der parenteralen 

Anteile, Festlegung der Elektrolyt−/Vitamin− und Spurenele− 

mentsupplemente, Festlegung der Konzentration der Glukoselö− 

sung, Festlegung der Infusionsgeschwindigkeit, Festlegung des 

Monitorings, Plausibilitätsprüfung (l " Abb. 1 ¹Beispiel eines Ver− 

ordnungsbogens“ im Anhang). 


Neonatale Patienten 

Ein Beispiel für die Umsetzung der Leitlinien bietet l " Tab. 3 im 

Anhang, die den Nahrungsaufbau während der Anpassungs− und 

Stabilisierungsphase von Neugeborenen darstellt. 

Maßnahmen mit dem Ziel der Reduktion 

von Nebenwirkungen einer PE 

! 

" Um Fehler bei der Verordnung oder Zubereitung von partiel− 

ler PE (PPE) oder totaler PE (TPE) zu minimieren, sollten die 

Abläufe so weit wie möglich standardisiert werden. 

" Minimale enterale Ernährung verkürzt die Zeit bis zum kom− 

pletten enteralen Nahrungsaufbau und die Krankenhausver− 

weildauer (I). 

" Nicht nutritives Saugen während PE verkürzt die Kranken− 

hausverweildauer (I). 

" Wegen des raschen Knochenwachstums bei Früh− und Reif− 

geborenen besteht eine besondere Gefahr der Entwicklung 

einer Osteopenie (III). Bei unkompliziertem Nahrungsaufbau 

sollte die Osteopenieprophylaxe nach Beendigung des ente− 

ralen Nahrungsaufbaus enteral begonnen werden (C). 

" Zur Überprüfung der Dosierung der Supplementation kann 

der Ca/P−Quotient aus Spontanurinproben herangezogen 

werden (B). 

" Die optimale Dauer der Supplementation ist unklar (IV). 

" Eine Ca/P−Supplementation sollte bei Frühgeborenen mit 

einem Geburtsgewicht < 1500 g bis zum korrigierten 3. Le− 

bensmonat erfolgen (C). 

Kommentar 

Minimale enterale Ernährung. Totale PE vermindert die funktio− 

nelle und strukturelle Integrität der gastrointestinalen Mukosa, 

die Sekretion gastrointestinaler Hormone und die Aktivität mu− 

kosaler Enzyme wie der Laktase [139], sodass eine Intoleranz für 

enterale Nahrung und eine Verlängerung eines Krankenhausauf− 

enthaltes befördert werden kann. Eine Metaanalyse [134] unter− 

suchte den Effekt von minimaler enteraler Ernährung 

(< 25 kcal/kg KG/Tag für > 5 Tage) auf das Entstehen einer Nah− 

rungsintoleranz bei Risikofrühgeborenen (< 1500 g Geburtsge− 

wicht, < 33 Gestationswochen) im Vergleich zu totaler PE. Einge− 

schlossen wurden acht randomisierte Untersuchungen. Gesi− 

chert wurde eine signifikante Reduktion der Zeit für den Nah− 

rungsaufbau und der Krankenhausverweildauer. Ein Effekt auf 

die Inzidenz einer nekrotisierenden Enterokolitis wurde nicht 

gesichert. 

Wegen der Inhomogenität der eingeschlossenen Patienten und 

der geringen Anzahl können Nebenwirkungen einer minimalen 

enteralen Ernährung nicht sicher ausgeschlossen werden [134]. 

Nicht nutritives Saugen. 

Eine Metaanalyse (basierend auf 14 randomisierten, kontrollier− 

ten Untersuchungen) ergab bei Frühgeborenen eine signifikante 

Verkürzung der Krankenhausverweildauer durch nicht nutriti− 

ves Saugen. Ein Effekt auf Gewichtszunahme, Energieaufnahme, 

Sauerstoffsättigung, Darmpassagezeit oder Herzfrequenz wurde 

nicht gefunden [140]. 

Osteopenieprophylaxe bei Frühgeborenen < 1500 g. 

Wegen ihrer hohen Wachstumsgeschwindigkeit haben Frühge− 

borene einen hohen Kalzium− und Phosphatbedarf, der durch 

Muttermilch oder Formula−Nahrung nicht gedeckt werden kann. 

Dadurch sind insbesondere Frühgeborene mit sehr niedrigem 

Geburtsgewicht (< 1500 g) gefährdet, eine Osteopenie zu entwi−

ckeln. Eine Frühgeborenenosteopenie geht mit einer erhöhten 

Inzidenz von Frakturen, längerer Respiratortherapie bzw. Atem− 

hilfe und der Entwicklung eines Dolichozephalus einher 

[141,142]. Frühgeborene unter 1500 g Geburtsgewicht sollten 

nach ihrem individuellen Bedarf mit Ca/P supplementiert wer− 

den. Die optimale Dauer der Supplementation ist unklar. Wir 

empfehlen die Supplementation bei Frühgeborenen mit einem 

Geburtsgewicht < 1500 g bis zum korrigierten 3. Lebensmonat. 

Zur Anpassung der Supplementation an den mit dem Wachstum 

variierenden Ca/P−Bedarf kann der Ca/P−Quotient aus Spontan− 

urinproben verwendet werden [143,144]. 

Monitoring 

" Wegen des geringen Blutvolumens bei Säuglingen müssen 

Einrichtungen, in denen diese mittel− und langfristig paren− 

teral ernährt werden, Zugang zu einem Speziallabor mit 

Mikromethoden haben (IV). 

" Bei Frühgeborenen muss eine sorgfältige Überwachung des 

Flüssigkeitshaushaltes erfolgen wegen ihres hohen Flüssig− 

keitsumsatzes, dem im Vergleich mit älteren Patienten hohen 

Körperwassergehalt und den unreifen Regulationsmechanis− 

men (IV). 

" Die Unreife der Niere bei Frühgeborenen führt bei einer De− 

hydratation als eines der ersten laborchemischen Zeichen zu 

einer Hyperchlorämie, bevor eine Azidose entsteht (II). 

" Die Messung des spezifischen Gewichtes oder der Osmolari− 

tät des Urins kann bei Früh− und Neugeborenen in den ersten 

Lebenswochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte 

gemessen werden. Niedrige (normale) Werte können durch 

die unreifebedingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nie− 

ren bei Früh− und Neugeborenen bedingt sein (II). 

" Bei PE sind in der Initialphase in Abhängigkeit von Reife und 

Erkrankung der Neonaten tägliche klinische Untersuchungen, 

Flüssigkeitsbilanzierung, Kontrollen von Säure−Basen−Status, 

Elektrolyten und Blutzucker notwendig (C). 

" Bei mittel− und langfristiger PE sollte neben der regelmäßigen 

klinischen Untersuchung, der Dokumentation der Gewichts−, 

Längen− und Kopfumfangsentwicklung (in Perzentilbögen), 

1−mal/Woche der Säure−Basen−Status, Blutzucker, Elektro− 

lyte, Hämatokrit, Harnstoff, Kreatinin, mind. eine Transami− 

nase, g−GT, Urinosmolarität oder spezifisches Gewicht (alk. 

Phosphatase alle zwei Wochen) bestimmt werden (C). 

Lipide 

Es ist unklar, ab welcher Konzentration der Plasmatriglyzeride 

mit unerwünschten Effekten zu rechnen ist [145]. Bei mit Mut− 

termilch oder Säuglingsmilchnahrungen ernährten Säuglingen 

werden häufig mittlere Triglyzeridkonzentrationen um 

150±200 mg/dl und darüber bestimmt [86,146]. Werte von 

250 mg/dl sind bei gesunden Säuglingen nicht ungewöhnlich. 

Bei älteren Kindern können auch höhere Konzentrationen von 

300±400 mg/dl akzeptabel sein, da die Lipoproteinlipase erst 

bei ca. 400 mg/dl gesättigt wird [147]. Bei einer schrittweisen 

Steigerung können die Plasmatriglyzeride bei jedem Schritt von 

1 g/kg der Lipidzufuhr und nach Erreichen der maximalen Zu− 

fuhr zunächst wöchentlich kontrolliert werden. 

Neugeborene 

Bei Früh− und bei kranken Neugeborenen hat die Überwachung 

des Flüssigkeitshaushaltes wegen des hohen Flüssigkeitsumsat− 

zes, den im Vergleich mit älteren Patienten hohen Körperwas− 

sergehalt und den unreifen Regulationsmechanismen (vgl. 


oben) einen besonderen Stellenwert. Die Überwachung muss 

die physiologischen Besonderheiten von Neonaten berücksichti− 

gen, um effizient zu sein. Hierbei ist zu berücksichtigen: 

" Die Messung des spezifischen Gewichtes oder der Osmolari− 

tät des Urins kann bei Früh− und Neugeborenen in den ersten 

Lebenswochen nur herangezogen werden, wenn hohe Werte 

gemessen werden. Niedrige (normale) Werte können durch 

die unreifebedingte geringe Konzentrationsfähigkeit der Nie− 

ren bei Früh− und Neugeborenen bedingt sein. 

" Die Unreife der Niere bei Früh− und Termingeborenen führt 

bei einer Dehydratation als eines der ersten laborchemischen 

Zeichen zu einer Hyperchlorämie, bevor eine Azidose ent− 

steht. 

" Wegen des geringen Blutvolumens bei Neonaten ist in Ein− 

richtungen, in denen Neonaten mittel− und langfristig paren− 

teral ernährt werden, Zugang zu einem Speziallabor mit 

Mikromethoden notwendig. 

Anhang 

! 

Informationen zur Auswahl und Herstellung 

von Aminosäurelösungen 

" Verschiedene Stoffwechselwege zur Synthese von Amino− 

säuren sind beim Neu− und Frühgeborenen noch unausge− 

reift. Hierdurch werden einige für den Erwachsenen nicht es− 

senzielle Aminosäuren zu bedingt essenziellen Aminosäuren 

(wie z.B. Zystein, Tyrosin, Histidin, Taurin, Glutamin, Histi− 

din). Weil zusätzlich wichtige Abbauenzyme noch unausge− 

reift vorliegen, erreichen einzelne Aminosäuren deutlich er− 

höhte Spiegel. Es entstehen so im Vergleich zum Erwachse− 

nen weitaus schneller Aminosäureimbalanzen (I). 

Kommentar 

Überhöhte Phenylalaninkonzentrationen sind für das Zentral− 

nervensystem toxisch und können zu ernsten Entwicklungsstö− 

rungen führen. Bei Frühgeborenen sind sowohl die hepatische 

Phenylalaninhydroxylaseaktivität als auch das enzymatische 

System des Tyrosinstoffwechsels noch unausgereift. Frühgebo− 

rene (< 30. SSW) neigen daher bei parenteraler Aminosäurezu− 

fuhr sowohl zur Hyperphenylalaninämie als auch zur Hyperty− 

rosinämie. 

Beim reifen Säugling führen dagegen die Enzymaktivitäten zu 

einem raschen Aminosäureumsatz, der sich in eher niedrigen 

Phenylalanin− und Tyrosinkonzentrationen zeigt. Es wird ver− 

sucht, die niedrigen Plasmatyrosinkonzentrationen bei parente− 

ral ernährten Säuglingen durch den Zusatz des besser löslichen 

N−Azetyltyrosins anzuheben. Neugeborene und unreife Frühge− 

borene haben jedoch offensichtlich eine noch geringe Deazety− 

lierungskapazität, sodass Tyrosin in dieser besser löslichen 

Form u.U. nicht ausreichend genutzt werden kann [148 ± 151]. 

Es besteht eine Wechselwirkung zwischen den verzweigtketti− 

gen und den aromatischen Aminosäuren: Leuzin fördert den 

Phenylalanin− und Tyrosinumsatz [152]. 

Methionin ist als schwefelhaltige, unentbehrliche Aminosäure 

die Vorstufe von Zystein und Taurin. Methionin ist der wesentli− 

che Methylgruppendonator im hepatischen Intermediärstoff− 

wechsel. Durch Demethylierung wird es in Homozystein umge− 

wandelt, das unter Beteiligung des Tetrahydrofolsäuresystems 

wieder zu Methionin remethyliert oder aber auf dem Transsulfu− 

rierungsweg über die Bildung von Zystathionin schließlich zu 

Zystein umgewandelt wird. 


S82 


Bei unreifen, aber auch reifen Neugeborenen, ist Zystein wegen 

der noch bestehenden unausgereiften Zystathionaseaktivität 

eine weitgehend unentbehrliche Aminosäure. Bereits bei Frühge− 

borenen ist die Plasmazysteinkonzentration eine Funktion der 

Methioninzufuhr. Es wird häufig beobachtet, dass sich normale 

Plasmazysteinkonzentrationen erst bei überhöhten Plasmame− 

thioninkonzentrationen einstellen. Aus diesem Grund wird bei 

jungen Säuglingen die Zysteinsupplementierung der Aminosäu− 

relösungen empfohlen [153,154]. 

Eine Anreicherung mit Zystein−HCl erscheint aufgrund der ge− 

ringen Löslichkeit und der Gefahr einer Azidose wenig ange− 

zeigt. Das verfügbare N−Azetylzystein ist wegen der bei Frühge− 

borenen bestehenden noch limitierten Deazetylierungsfähigkeit 

und der ebenfalls noch unausgereiften Stoffwechselverhältnisse 

u.U. nicht effektiv metabolisierbar. Auch Prozystein, eine Vor− 

stufe des Glutathions, wurde untersucht [155]. 

Taurin wird durch Decarboxylierung der Zysteinsulfinsäure ge− 

bildet, einem bei Frühgeborenen noch unausgereiften Enzym− 

schritt. Im letzten Schwangerschaftstrimenon akkumuliert der 

Fötus ca. 50 ±60 mol Taurin/Tag [156]. 

Die Funktionen von Taurin sind vielfältig und noch nicht in vol− 

lem Umfang verstanden. Gesichert ist seine Bedeutung für das 

ZNS, die Retina und den Gastrointestinaltrakt. Die nachgewiese− 

ne Bedeutung für die Reifung akustisch evozierter Potenziale 

weist erneut auf die klinische Bedeutung von Taurin hin 

[157,158]. Junge Säuglinge sind somit bei der PE zur Aufrechter− 

haltung ihrer Plasmakonzentrationen auf eine exogene Taurin− 

zufuhr angewiesen [157,159]. 

Threonin: Bei der PE unreifer Säuglinge ist die Plasmathreonin− 

konzentration direkt proportional zur Zufuhr als auch umge− 

kehrt proportional zum Gestationsalter [160]. Eine Toxizität 

überhöhter Plasmathreoninkonzentrationen konnte bisher nicht 

nachgewiesen werden, obwohl es sich um die Aminosäure han− 

delt, deren Konzentration im Gehirn proportional zu den Plas− 

makonzentrationen ansteigt. 

Lysin: Von allen Aminosäuren ist bei Lysin der maternofetale 

Gradient am stärksten ausgeprägt. Die Plasmalysinkonzentratio− 

nen des Föten sind ca. vierfach höher als die der Mutter. Ein Ly− 

sinmangel wie auch ein Lysinüberschuss hat negative Auswir− 

kungen auf das Wachstum, auf den DNA−Gehalt des Gehirns 

und die Dynamik der Harnstoffsynthese [161]. 

Leuzin beeinflusst die Geschwindigkeit der Proteinsynthese in 

der Muskulatur. Der Bedarf an verzweigtkettigen Aminosäuren 

ist bei Frühgeborenen größer als bei ausgereiften Säuglingen. 

Frühgeborene tolerieren daher problemlos Aminosäurelösungen 

mit einem höheren Gehalt an verzweigtkettigen Aminosäuren. 

Histidin: Die Plasmakonzentration von Histidin wird von allen 

essenziellen Aminosäuren am wenigsten durch die Zufuhr be− 

einflusst. Histidin gilt bei jungen Säuglingen als bedingt unent− 

behrliche Aminosäure. 

Arginin: Der Gehalt einer Aminosäurelösung an Arginin trägt zur 

Vermeidung einer Hyperammonämie bei. Frühgeborene mit 

asymptomatischen Hyperammonämien weisen erniedrigte Plas− 

makonzentrationen der Harnstoffzyklusintermediate auf und 

können durch die Anhebung der Argininzufuhr normalisiert 

werden. Ein Teil des Argininbedarfes kann auch durch Ornithin 

gedeckt werden, was in einigen Aminosäurelösungen berück− 

sichtigt wird [162]. 

N−azetylierte Aminosäuren 

" Basierend auf den heute verfügbaren Daten muss angenom− 

men werden, dass N−azetylierte Aminosäuren beim Men− 


schen nur eingeschränkt verstoffwechselt werden und ihnen 

daher als alternative Aminosäurenquellen in der klinischen 

Ernährung derzeit nur begrenzte Bedeutung zukommt (IV). 

Kommentar 

Ein Nutzen der zusätzlichen Gabe von N−Azetylzystein ist wegen 

der bei Frühgeborenen bestehenden noch limitierten Deazety− 

lierungsfähigkeit und der ebenfalls noch unausgereiften Stoff− 

wechselverhältnisse nicht belegt. 

Bemerkungen zu Unterschieden von Lipidemulsionen 

" PE mit niedrigem Phospholipidtriglyzeridverhältnis (wie in 

20 % Fettemulsionen) führt zu weniger stark erhöhten Phos− 

pholipid− und Cholesterolspiegeln (II). 

" Die Verwendung von Lipidemulsionen auf der Basis von 

Sojaöl, Olivenöl−Sojaöl−Mischung sowie einer Kokosöl(MCT)− 

Sojaöl−Mischung ist für pädiatrische Patienten untersucht 

und etabliert (I). 

" Keine dieser Lipidemulsionen hat einen belegten Vorteil 

hinsichtlich erreichter klinischer Endpunkte (C). 

Kommentar 

Neben den seit langem etablierten Lipidemulsionen auf Basis 

von Sojaöl ist seit einiger Zeit eine neue Emulsion auf der Basis 

einer Mischung aus Olivenöl und Sojaöl erhältlich, die in Studien 

bei Kindern, Säuglingen und Frühgeborenen ermutigende Ergeb− 

nisse zeigten [163,164]. Postulierte Vorteile der olivenölbasier− 

ten Lipidemulsion sind eine Verminderung der Lipidperoxida− 

tion, eine niedrigere Zufuhr an mehrfach ungesättigten Fettsäu− 

ren (PUFA) und eine höhere Zufuhr antioxidativer Substanzen. 

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die Datenlage allerdings nicht 

ausreichend, um eine generell bevorzugte Empfehlung für oli− 

venölbasierte Emulsionen auszusprechen [165]. 

Soja− und olivenölbasierte Lipidemulsionen enthalten LCT (¹long 

chain triglycerides“). Es gibt auch Lipidemulsionen mit gleichen 

Anteilen LCT und MCT (¹medium chain triglycerides“) aus Ko− 

kosöl. Sie enthalten weniger PUFA und der MCT−Anteil wird 

schneller oxidiert [166]. Ein weiterer möglicher Vorteil besteht 

darin, dass die Oxidation weniger von Carnitin abhängig ist als 

bei LCT. Allerdings ist der Energiegehalt von MCT pro g Fett 

etwa 16 % geringer als derjenige von LCT. Studien bei Erwachse− 

nen und Kindern zeigten eine höhere Fettoxidation, weniger Ein− 

fluss auf Parameter der Leberfunktion, eine verbesserte Leuko− 

zytenfunktion und weniger Einfluss auf die pulmonale Hämody− 

Tab. 2 Referenzwerte für die enterale Proteinzufuhr nach den DACH−Refe− 

renzwerten [71] 

Alter g/kg KG/Tag g/Tag 

m w m w 

0 bis < 1 Monat 2,7 12 

1 bis < 2 Monate 2,0 10 

2 bis < 4 Monate 1,5 10 

4 bis < 6 Monate 1,3 10 

6 bis < 12 Monate 1,1 10 

1 bis < 4 Jahre 1,0 14 13 

4 bis < 7 Jahre 0,9 18 17 

7 bis < 10 Jahre 0,9 24 24 

10 bis < 13 Jahre 0,9 34 35 

13 bis < 15 Jahre 0,9 46 45 

15 bis < 19 Jahre 0,9 0,8 60 46

Abb. 1 Beispiel für einen Verodnungsbogen bei Früh− und kranken Reifgeborenen. 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


S84 


Tab. 4 Beispiel für einen Nahrungsaufbau bei Früh− und kranken Reifgeborenen 1 

Bedarf Infusionsbedarf Bedarf bei totaler PE 1 enteral 

Flüss. Energie Glu AS Fett NaCl KCl Nahrung 

Geburtsgewicht [ml/kgKG/Tag] [kcal/kgKG/Tag] [g/kgKG/Tag] [mmol/kgKG/Tag] [ml/d] 

Tag 1 FG < 1000 g 90 4 ± 8 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 0 

FG1 ± 1,5 kg 80 4 ± 8 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 0 

NG ³ 1,5 kg 60 4 ± 10 1,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 38 8/6 ” 5 ± 10 MM/AF 

Tag 2 FG < 1000 g 110 4 ± 8 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 6 ” 0,5 MM/FF 

FG1 ± 1,5 kg 100 4 ± 8 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 12 ” 0,5 MM/FF 

NG ³ 1,5 kg 80 4 ± 10 1,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 3 8/6 ” 10 ± 20 MM/AF 

Tag 3 FG < 1000 g 130 5 ± 9 1,0 (± 3,0) 1,0 0 0 12 ” 0,5 MM/FF 

FG1 ± 1,5 kg 120 5 ± 9 1,0 (± 3,0) 1,0 {2 ± 5} {1 ± 3} 12 ” 1,0 MM/FF 

NG ³ 1,5 kg 100 5 ± 10 1,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 3 8/6 ” 15 ± 30 MM/AF 

Tag 4 FG < 1000 150 5 ± 10 2,0 (± 3,0) 1,0 {2 ± 5} {1 ± 3} Steigerung um 10 ± 15 

FG1 ± 1,5 kg 140 5 ± 10 2,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 20 

NG ³ 1,5 kg 120 6 ± 12 2,0 (± 3,0) 1,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 25 ml/kg KG/Tag 

Tag 5 FG < 1000 g 160 6 ± 12 2,5 (± 3,0) 2,0 2 ± 5 1 ± 3 Steigerung um 10 ± 15 

FG1 ± 1,5 kg 160 6 ± 12 2,5 (± 3,0) 2,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 20 

NG ³ 1,5 kg 140 7 ± 15 2,5 (± 3,0) 2,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 25 ml/kg KG/Tag 

Tag 6 FG < 1000 g 160 80 ± 160 7 ± 14 2,5 (± 3,0) 3,0 2 ± 5 1 ± 3 Steigerung um 10 ± 15 

FG1 ± 1,5kg 160 70 ± 140 7 ± 14 2,5 (± 3,0) 3,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 20 

NG ³ 1,5 kg 160 60 ± 120 7 ± 16 2,5 (± 3,0) 3,0 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 25 ml/kg KG/Tag 

Tag 7 FG > 1,5 kg 160 80 ± 160 7 ± 16 2,5 (± 3,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 Steigerung um 10 ± 15 

FG1 ± 1,5 kg 160 70 ± 140 7 ± 16 2,5 (± 3,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 20 


NG ³ 1,5 kg 160 60 ± 120 7 ± 16 2,5 (± 3,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 15 ± 25 ml/kg KG/Tag 

Tag 14 FG < 1000 g 160 80 ± 160 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 Ziel: 160 ml/kg KG/Tag 

FG1 ± 1,5kg 160 70 ± 140 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 Verteilt auf 

NG ³ 1,5 kg 160 60 ± 120 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 N Mahlzeiten: 

Tag 28 FG < 1000 g 160 80 ± 160 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 < 1500 g 12 MZ 

FG1 ± 1,5kg 160 70 ± 140 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 ³ 1500 g 8 MZ 

NG ³ 1,5 kg 160 60 ± 120 7 ± 16 2,5 (± 4,0) 3,5 2 ± 5 1 ± 3 ³ 2000 g 6 MZ 

1 Cave: Der Bedarf für Nahrungssubstrate kann stark variieren und muss dem individuellen Patienten angepasst werden. Angaben gelten für eutrophe Neugeborene. Vom Nährstoffbedarf ist der Anteil der enteralen Ernährung (cave: in− 

testinale Resorptionsrate!) abzuziehen. Das Ergebnis ergibt den parenteralen Anteil. {} je nach Plasmaspiegeln Na/K−Zusatz beginnen. [F] = Frauenmilchfortifier. Zusatz nur, wenn enteraler Nahrungsanteil mindestens 75 % und Lebensal− 

ter > 7. Lebenstag; FF = ¹Frühgeborenenformula“; AF = ¹Anfangsformula“. 8 erst nach erster Miktion zusetzen.

namik und den Gasaustausch als LCT−Emulsionen [167±171]. 

Bezüglich der Plasmalipide und Fettsäuren ergaben sich keine 

signifikanten Unterschiede [167,172 ± 174]. Bezüglich eines 

Stickstoff−sparenden Effektes bei Gabe eines MCT−/LCT−Gemi− 

sches gibt es unterschiedliche Daten. Eine Studie beschreibt 

eine vermehrte Stickstoffretention [175,176], während eine an− 

dere Studie einen ungünstigeren Leuzinmetabolismus als unter 

LCT−Zufuhr beschreibt [177]. Die vorliegenden Studien bei Kin− 

dern und Neugeborenen [125,167,173,178,179] rechtfertigen 

momentan keine allgemein bevorzugte Verwendung von MCT−/ 

LCT−Emulsionen gegenüber reinen LCT−Emulsionen [165,174]. 

Das Verhältnis zwischen Phospholipiden (PL) und Triglyzeriden 

(TG) ist in üblichen 20 %igen Lipidemulsionen niedriger als in 

Standard 10%−igen Lipidemulsionen [180]. Lipidemulsionen mit 

niedrigen PL/TG−Verhältnis, wie es in Standard−20%igen Emul− 

sionen vorliegt, sollten daher bei der PE bevorzugt werden 

[98,125,181,182]. Höhere Mengen an Phospholipiden beein− 

trächtigen die Klärung von Triglyzeriden aus dem Plasma, was 

zu einer Zunahme der Plasmatriglyzeridkonzentration sowie 

von Cholesterin und Phospholipiden in Low−Density−Lipoprotei− 

nen führt [98]. Bei der parenteralen Zufuhr von Lipiden sind de− 

ren Emulsionscharakteristik (Dispersität, Stabilität) sowie viel− 

fältige Inkompatibilitäten von großer Bedeutung. 

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13 Neonatologie/Pädiatrie - DGEM

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