Die Therapie der Hyponatriämie im Alter

Das Salz in der Suppe,
die Therapie der Hyponatriämie im Alter
Bergisch Gladbach, 26. September 2012 Dr. R. Schaefer

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Hyponatriämie - Definition:
Hypernatriämie: > 145 mmol/l
Normalwerte: 135 – 145 mmol/l
Hyponatriämie: Na < 135 mg/dl
Weitere Unterteilung* in:
- leichtgradige Hyponatriämie 134 – 125 mmol/l
- mittelgradige Hyponatriämie 124 – 115 mmol/l
- hochgradige Hyponatriämie < 114 mmol/l
(*: Hyponatriämie; Intensivmedizin up2date; 2011; 101-120)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Hyponatriämie - Häufigkeit:
• Inzidenz (allgem.) 1 - 4 %, bei über 60-jährigen 23%, bei
über 70-jährigen 27%, bei bettlägrigen geriatr. Pat. 36%
• tritt bei 15 – 35% aller Patienten während des stat.
Aufenthaltes auf (Intensivstation nicht mit eingerechnet)
• lebensbedrohliche Hyponatriämien treten bei etwa 3%
aller Krankenhauspatienten auf
• auch hieran muß gedacht werden:
– 14% der Läufer des Boston-Marathon hatten nach dem Lauf
eine Hyponatriämie
– Hyponatriämie mit Encephalopathie und Rhabdomyolyse als
Komplikation der Koloskopie-Vorbereitung (z.B. mit Mannit)
(Internist 2007;48:625-629)
(Quelle (u.a.): Schütz; Elektrolytstörungen im Alter; Ernährung und Medizin 2012;27:45-48)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Hyponatriämie - Klinik:
• bei rascher Entwicklung steht im Vordergrund
das Hirnödem mit Kopfschmerzen, Übelkeit,
Tremor und epileptischen Anfällen
• bei langsamer Entwicklung (über mehr als zwei
Tage) stehen Müdigkeit, Verwirrtheit, Inappetenz
und Wesensänderung im Vordergrund,
ferner Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Adynamie,
Somnolenz

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Hyponatriämie - Klinik:
• weitere Veränderungen, vor allem beim älteren
Menschen: Beeinträchtigung der neurokognitiven
Funktionen (verstärkte Gangunsicherheit,
Reaktionsschnelligkeit , Erinnerungsvermögen
)
• eine chronische Hyponatriämie ist mit einer
erhöhten Osteoporoserate verknüpft =>
erhöhte Frakturrate

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Milde Hyponatriämie oder 5x Kölsch ?
Mann, 70 J., 70kg, 170cm, trinkt
zwischen 19:00 und 20:00 Uhr
(www.kenn-dein-limit.de)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Natrium - Wasser - Haushalt
Zufuhr von
Natrium und
Wasser
Verlust von
Natrium und
Wasser

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Kochsalz und seine Bedeutung
• der Mensch mußte über eine Zeitspanne von mehr als
100.000 Jahren mit einer salzarmen Ernährung
auskommen (Natriumzufuhr von weniger als
1000mg/Tag (Eaton et al, 1996))
• bei gesunder Niere kommt der junge Mensch auch
heute noch mit einer sehr geringen Natriummenge pro
Tag aus (Klima-adaptiert, ohne Schwitzen) (die sichere Mindestzufuhr
(incl. Schwitzen bei körperl. Arbeit und Klima-bedingt) wird auf
500mg/Tag geschätzt)
• derzeitige Empfehlung der DGE: Begrenzung der
täglichen Zufuhr auf 2,4gr Natrium bzw. 6gr Kochsalz
(Quelle: Masterarbeit, Fachbereich Oecotrophologie: Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln als
bevölkerungsbezogene Maßnahme zur Prävention von Hypertonie; B.Sc. oec. troph. Leonie Knorpp)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Kochsalz und seine Bedeutung
%
Median der Na-Zufuhr bei Männern und Frauen im Alter von 14 bis 80 Jahren
in Prozent der D-A-CH Referenzwerte
(Max Rubner-Institut Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel 2008, S. 129)
(Quelle: Masterarbeit, Fachbereich Oecotrophologie: Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln als
bevölkerungsbezogene Maßnahme zur Prävention von Hypertonie; B.Sc. oec. troph. Leonie Knorpp)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Zusätzlich 3x 2 Kochsalz-Tbl.
pro Tag (entspricht 572,1mg)
sollen bei einer
Hyponatriämie helfen ???
Kochsalz und seine Bedeutung
%
Median der Na-Zufuhr bei Männern und Frauen im Alter von 14 bis 80 Jahren
in Prozent der D-A-CH Referenzwerte
(Max Rubner-Institut Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel 2008, S. 129)
(Quelle: Masterarbeit, Fachbereich Oecotrophologie: Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln als
bevölkerungsbezogene Maßnahme zur Prävention von Hypertonie; B.Sc. oec. troph. Leonie Knorpp)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Kochsalz und seine Bedeutung
• der menschliche Organismus enthält etwa 100gr
Natrium und 100gr Chlorid
• 1/3 des Natriumbestandes sind im Knochen fest
gebunden
• Natrium wird zunächst nahezu vollständig glomerulär
filtriert und kann bis zu 99% aktiv über die Natrium-
Kalium-Pumpe aus dem Tubulus rückresorbiert
werden (aus osmotischen Gründen folgen ihm Wasser
das in Wasser gelöste Kochsalz)
• die Fähigkeit der Niere zur Natriumregulation nimmt
mit zunehmendem Alter ab (Epstein, Hollenberg 1976)
(Quelle: Masterarbeit, Fachbereich Oecotrophologie: Salzrestriktion in verarbeiteten Lebensmitteln als
bevölkerungsbezogene Maßnahme zur Prävention von Hypertonie; B.Sc. oec. troph. Leonie Knorpp)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Die Niere im Alter:
• Gewicht: junger Mann - ca. 290gr, 90 Jahre - ca. 200gr
• Durchblutung: junger Mann - 600 ml/min, 8. Lebensdekade
- 300 ml/min
• Funktionsverlust:
– beginnt ab dem 40. Lj., Reduktion der GFR um ca. 8 – 10
ml/min/1,73m2 KOF pro Lebensdekade (Anderson 1986)
– die Wasserausscheidung (Verdünnungsfähigkeit) geht zurück
(die gesunde, junge Niere kann über 10 l freies Wasser pro Tag ausscheiden)
– die Konzentrierfähigkeit sinkt
– die Konzentrierungsfähigkeit für Natrium ist rückläufig
– die Fähigkeit zur Wasserstoffionen-Ausscheidung (Säure-
Basen-Homoeostase) sinkt
– die Ausscheidungsschwelle für Glucose steigt

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Natrium-Gedanken-Grundlage:
Mit der Steuerung der Natriumkonzen-
tration reguliert der Körper einer-
seits die Osmolalität des Körpers
und andererseits das Volumen des
Intravasal- u. Intrazellularraums.
Die Wassermenge und die Osmolalität
steuern das Natrium und nicht
andersrum.

Es gibt keinen isolierten „Natrium-Messer“
im Körper. Die Regulation erfolgt über
Osmoregulation (Osmolalität, d.h. Wasser-
„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Natrium-Gedanken-Grundlage:
haushalt) und die Volumenregulation
(Gewebeperfusion).
Das bedeutet:
• die Hyponatriämie repräsentiert einen
Zustand des relativen Wasserexzesses,
• die Hypernatriämie repräsentiert einen
Zustand des relativen Wassermangels.
Wassermangel
Mit der Steuerung Das bedeutet: der Natriumkonzen-
tration reguliert der Körper einer-
seits • die Osmolalität Hypernatriämie repräsentiert des Körpers einen
und andererseits das Volumen des
Intravasal- u. Intrazellularraums.
Die Wassermenge und die Osmolalität
steuern das Natrium und nicht
andersrum.

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Grundsatz:
Das Ziel der physiologischen
Steuerung des Wasser- und
Elektrolyt-Haushalts ist die
Isovolämie und Isotonie
im
Intravasal- und Intrazellularraum!

(Quelle: Schwarz, Lindner; J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2011;4;30-34; PD Dr. M. Bek, UK Münster)
„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Regulation des Wasser- und Natriumhaltes:
Wasserhaushalt =
Osmoregulation
Natriumhaushalt =
Volumenregulation
Gemessen? Osmolalität Gewebeperfusion
Angestrebtes
Ziel?
Wo wird
gemessen?
Welcher Effekt
tritt ein?
Vorüber erfolgt
die Wirkung?
konstante
Plasma-Osmolalität
Na-Konzentration
Hypothalamus,
Pfortadersystem
konstantes effektives
zirkulierendes Volumen
Carotissinus, Vorhöfe
ADH, Durst atriales natriuret. Peptid
Harnosmolalität
(50-1200 mosm/kg)
Renin-Angioten.-Aldost.-Syst.,
Noradrenalin, Durst
Natrium im Harn
(5-250mmol/l)

(Quelle: Schwarz, Lindner; J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2011;4;30-34; PD Dr. M. Bek, UK Münster)
„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Regulation des Wasser- und Natriumhaltes:
Wasserhaushalt =
Osmoregulation
Natriumhaushalt =
Volumenregulation
Gemessen? Osmolalität Gewebeperfusion
Angestrebtes
Ziel?
konstante
Plasma-Osmolalität
Na-Konzentration
konstantes effektives
zirkulierendes Volumen
Osmolalität: Wo wird
Hypothalamus, Carotissinus, Vorhöfe
- ab gemessen? ca. 280 mosmol/kg Pfortadersystem wird Vasopressin ausgeschüttet
Welcher
=> vermehrte
Effekt
Resorption ADH, Durst von elektrolytfreiem atriales natriuret. Peptid Wasser
- ab < 275 mosmol/kg wird kein Vasopressin
tritt ein?
Renin-Angioten.-Aldost.-Syst.,
mehr
ausgeschüttet => Wasserdiurese entsteht Noradrenalin, Durst
- Durstgefühl ab einer
Vorüber erfolgt Harnosmolalität Osmolalität von 288 Natrium – 294 im mosmol/kg
Harn
(Hinweis: alle Flüssigkeiten,
die Wirkung?
(50-1200 mosm/kg) die getrunken (5-250mmol/l) werden, sind
im Vergleich zum Plasma hypoton => Plasma-Osm. sinkt!)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
• ADH (= Vasopressin):
Hormonelle Steuerung:
– Steuerung erfolgt über Osmorezeptoren im Hypothalamus
(sehr empfindlich, reagieren auf wenige % Änderung) und
Druck- und Volumen-Rezeptoren (weniger empfindlich,
benötigen 10-15% Änderung) in den Vorhöfen, Aortenbogen,
Carotiskabel und Lungenvenen
– steuert die Wasserausscheidung im Urin
– ab ca. 280 mosmol/kg wird Vasopressin ausgeschüttet
=> unter 280 mosmol/kg ist die ADH-Sekretion vollständig
unterdrückt
=> vermehrte Resorption von elektrolytfreiem Wasser
– ab < 275 mosmol/kg wird kein Vasopressin mehr ausgeschüttet
=> Wasserdiurese entsteht
(Quelle: Hyponatriämie; Intensiv up2date; 2011; 104-120)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
• Aldosteron:
Hormonelle Steuerung:
– Steuergröße ist das intravasale Volumen, gesteuert wird über
die Natriumausscheidung im Urin
– die absolute intravasale Natriumkonzentration beeinflußt das
RAAS kaum
– Steuerung über den juxtaglomerulären Apparat und sympathische
Reize
• ANP und BNP:
– ANP wird in den Vorhöfe, BNP in den Ventrikeln gebildet (BNP
wurde ursprünglich im Schweinehirn isoliert)
– Steuerung durch entsprechende Rezeptoren im Herzen
– steuern die Natriumausscheidung im Urin (steigern die Na-
Ausscheidung)
(Quelle: Hyponatriämie; Intensiv up2date; 2011; 104-120)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Wichtige Konsequenz:
Trenne
Volumen-Störungen
(Salzprobleme)
streng von
Osmolalitäts-Störungen
(Wasserprobleme)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Ursachen der Hyponatriämie:
• vermehrte Wasser-Zufuhr
• relativ zu geringe Natrium-Zufuhr
• verminderte Wasser-Ausscheidung
• relativ zu hohe Natrium-Ausscheidung
• Medikamenten-Wirkung / -Nebenwirkung
• Erkrankungen, die das Regulationssystem
beeinflussen

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Vermehrte Wasser-Zufuhr /
relativ zu geringe Natrium-Zufuhr:
• ambulante Patienten / bei stationärer Aufnahme:
– beim geriatrischen Patienten selten
– primäre Polydipsie (die Wasseraufnahme übersteigt
die normale exkretorische Kapazität)
– Sonstiges:
• der regelmäßige Genuß von 20 Kölsch pro Tag führt auch
zur Hyponatriämie
• Z.n. Krampfanfall
Hinweis: im Alter ist die Zahl der Geschmacksknospen um 30%
reduziert => der alte Mensch wird das Essen normalerweise ordentlich
salzen, um einen besseren Geschmack zu haben.

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Mineralwasser
Na
(in mg/l)
Cl
(in mg/l)
Kochsalz
(in mg/l)
Kochsalzzuf.
bei 1500ml
Trinkvol. (gr)
Peterstaler Black Forest still 0,6 0,9 1,5 0,0023
Vittel 7,7 ??? 19,3 0,0289
Carolinen Mineralwasser (Glasfl.) 8,2 14,5 12,3 0,0185
Krumbacher 9,1 ??? 22,8 0,0341
Selters naturell 10,0 10,0 25,0 0,0375
Fürst Bismarck Quelle 10,0 14,3 25,0 0,0375
Wittenseer Quelle 10,2 24,0 25,5 0,0383
Volvic naturell 11,6 18,0 29,0 0,0435
Gerolsteiner naturell 12,0 9,0 20,0 0,0300
Schloß Quelle 12,9 43,0 32,3 0,0484
Altmühltaler Heilquelle 186,4 ??? 466,0 0,6990
Staatl. Fachingen 602,5 ??? 1506,3 2,2594
Appolinaris 747,0 ??? 1867,5 2,8013
(Quelle: u.a. www.vis.bayern.de/ernaehrung/ernaehrung/ernaehrung_krankheit/hypertonie.htm)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Infusion und PE / EE:
vermehrte Wasser-Zufuhr /
relativ zu geringe Natrium-Zufuhr
– Infusionsvolumen?
– Was wird infundiert (Glucose 5%?)?
– Parenterale Ernährung ohne / mit / mit ausreichend
Elektrolyten?
– Stimmt das enterale Ernährungsprogramm?
– Welche Medikation ist erforderlich (forcierte Diurese
bei cardialer Dekompensation?)?

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Flüssigkeitsbedarf:
- 20 – 40 ml Wasser/kgKG (=> 30 ml/kgKG)
- Mehrbedarf bei z. B. folgen-
den Krankheitsbildern:
- Durchfallerkrankungen
- Niereninsuffizienz (ohne Dialyse)
- Minderbedarf bei z. B. folgenden Krankheitsbildern:
- dekompensierte Linksherzinsuffizienz
- dialysepflichtiges Nierenversagen (ohne Rest-
Ausscheidung)
DACH-Empfehlungen (2000):
15 - 19 Lj.: 40ml/kgKG
20 - 51 Lj.: 35 ml/kgKG
52 - ... Lj.: 30 ml/kgKG

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Elektrolyte / Spurenelemnte:
mmol
(DGEM)
mmol / kgKG
(ESPEN)
Natrium 60 – 150 1 – 1,5
Kalium 40 - 100 1 – 1,5
Calcium 2,5 – 7,5 0,1 – 0,15
Magnesium 4 - 12 0,1 – 0,2
Phosphat 10 - 30 0,3 – 0,5
Chlorid 1 – 1,5

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Elektrolyte / Spurenelemnte:
mmol
(DGEM)
mmol / kgKG
(ESPEN)
Natrium 60 – 150 1 – 1,5
Kalium 40 - 100 1 – 1,5
Calcium 2,5 – 7,5 0,1 – 0,15
Beispiel für 70 kgKG:
70 x 1,0 = 70 mmol Na
= 1,61 gr. Na
Beispiel für 70 kgKG:
70 x 1,5 = 105 mmol Na
= 2,42 gr. Na
= 6,0 gr. Kochsalz
Magnesium 4 - 12 0,1 – 0,2
Phosphat = 4,0 gr. 10 Kochsalz - 30 0,3 – 0,5
Chlorid 1 – 1,5

Natrium
in mmol
Kalium
in mmol
Calcium
in mmol
Chlorid
in mmol
Lactat
in mmol
Glucose
in gr
NaCl-
„Parenterale Ernährung - Flüssigkeitszufuhr“
Lsg.
Ringer-
Lsg.
Ringer-
lactat
Glucose
5%
Normo-
fundin
G5
Stero-
fundin
Plasma
154 147 131 --- 100 140 142
--- 4 5,4 --- 18 4,0 4,5
--- 2,2 1,8 --- 2 2,5 2,5
154 156 112 --- 90 127 103
--- --- 28 --- 38 --- 1,5
--- --- --- 50 50 --- 100
Acetat (mmol) 24
Malat (mmol) 5

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Elektrolyte-Zufuhr im Rahmen PE:
(bezügl. Natrium und Kalium)
• Einzelkomponenten:
– Glucose: keine Elektrolyte
– Fette: keine Elektrolyte
– Aminosäure-Lösung:
• 40 – 80 mmol/l oder
• ohne Elektrolyte
• 2-Kammerbeutel: 20 – 60 mmol/l
• 3-Kammerbeutel:
– 20 – 60 mmol/l oder
– ohne Elektrolyte

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Elektrolyte-Zufuhr im Rahmen PE:
(bezügl. Natrium und Kalium)
• Einzelkomponenten:
– Glucose: keine Elektrolyte
– Fette: keine Elektrolyte
– Aminosäure-Lösung:
• 40 – 80 mmol/l oder
• ohne Elektrolyte
• 2-Kammerbeutel: 20 – 60 mmol/l
• 3-Kammerbeutel:
– 20 – 60 mmol/l oder
– ohne Elektrolyte
Umrechnung:
2,3 – 4,6 gr. Kochsalz
Umrechnung:
1,2 – 3,6 gr. Kochsalz

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Elektrolyte-Zufuhr im Rahmen
der enteralen Ernährung:
im Durchschnitt
5 - 7 gr Kochsalz pro Liter
Sondenkost

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Mineralwasser
Na
(in mg/l)
Kochsalz
(in mg/l)
Kochsalzzuf.
bei 1500ml
Trinkvol. (gr)
Peterstaler Black Forest still 0,6 1,5 0,0023
Vittel 7,7 19,3 0,0289
Selters naturell 10,0 25,0 0,0375
Volvic naturell 11,6 29,0 0,0435
Gerolsteiner naturell 12,0 20,0 0,0300
Schloß Quelle 12,9 32,3 0,0484
Staatl. Fachingen 602,5 1506,3 2,2594
Appolinaris 747,0 1867,5 2,8013
Sondenkost 750 -
1500
1875 -
3750
2,81 - 5,63
Hinweis:
- DGE: die tägl. Zufuhr von Kochsalz sollte max. 6 gr betragen
- tatsächl. Zufuhr beim Älteren liegt um ein vielfaches höher

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
verminderte Wasser-Ausscheidung /
relativ zu hohe Natrium-Ausscheidung:
• Gastrointestinale / Durchfall-Erkrankungen
– Infektiös (Durchfall / Erbrechen)
– Kurzdarm-Syndrom
– Verlust von Pankreassaft (Drainage, Fistel, etc.)
– etc.
• Nierenerkrankungen
– Salzverlust-Niere
– zentrales Salzverlust-Syndrom
• Exsikkose bei entgleistem Diabetes mellitus
• Flüssigkeitsverschiebung in den dritten Raum

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Beispiel: schwere Diarrhoe
Flüssigkeitsverlust => Blutdruck fällt
über die Barorezeptoren
erfolgt die ADH-Stimulat.
die Wasserrückresorption
wird gesteigert
(ev. maximal gesteigert)
über die geringere
Vorhof- und Ventrikel-
dehnung sinken ANP,
BNP und Aldosteron
(ev. maximal) ab
die Natrium-Rückre-
sorption steigt an

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Medikamenten-Wirkung / -Nebenwirkung:
• Diuretika:
– Schleifendiuretika (Torasemid, Furosemid, etc.)
– Saluretika (Xipamid, Hydrochlorothiazid, etc.)
– Spironolacton
• ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten
• Nikotin
• Clofibrat
• Antiepileptika
• nichtsteroidale Antirheumatika
• Antidepressiva (SSRI, SNRI)
• etc.
Die Hyponatriämie entsteht
• entweder durch die direkte /
indirekte Beeinflussung an
der Niere
• oder durch Beeinflussung
der ADH-Sekretion / des
Renin-Angio.-Aldost.-Syst.

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Hyponatriämie bei
endokrinen Erkrankungen:
• Nebennierenrindeninsuffizienz
• Hypothyreose
• Hypophyseninsuffizienz (z.B. durch Hypophysentumor)
• zentrales Salzverlust-Syndrom
• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Erkrankungen, die das
Regulationssystem aktivieren:
• schwere Herzinsuffizienz
• fortgeschrittene Lungenerkrankung
• Leberzirrhose
• fehlerhafte Infusion mit hyperosmolarer
Lösung, Mannit, oder Glucose

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Beispiel: schwere Herzinsuffizienz
Rückstau im venösen Schenkel, ev. Blutdruck fällt
über die erhöhte
Vorhof- und Ventrikel-
dehnung steigt ANP,
BNP und Aldosteron an
die Natrium-Aus-
scheidung steigt an
Osmolalität sinkt
über die Barorezeptoren
erfolgt die ADH-Stimulat.
ADH-Sekretion steigt
ADH-Sekretion sinkt

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Beispiel: Herzinsuffizienz
Rückstau im venösen Schenkel, ev. Blutdruck fällt
über die erhöhte
Vorhof- und Ventrikel-
dehnung steigt ANP,
BNP und Aldosteron an
die Natrium-Aus-
scheidung steigt an
Osmolalität sinkt
über die Barorezeptoren
erfolgt die ADH-Stimulat.
ADH-Sekretion steigt
ADH-Sekretion sinkt
Konflikt

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Ursachen der Hyponatriämie:
• vermehrte Wasser-Zufuhr
• relativ zu geringe Natrium-Zufuhr
• verminderte Wasser-Ausscheidung
• relativ zu hohe Natrium-Ausscheidung
• Medikamenten-Wirkung / -Nebenwirkung
• Erkrankungen, die das Regulations-system beeinflussen
z.B.: Salzverlustniere und
weitere Nierenerkrankungen

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Der besondere Fall:
das SIADH
(Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion)

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Inadäquat hohe ADH-Sekretion:
vermehrte Wasserretention
Verdünnung der Natrium-Serum-Konzentration
Intravasale Volumenexpansion
Folgen:
RAAS wird gebremst
ANP wird verstärkt ausgeschüttet
Folgen:
RAAS: Natriumausscheidung steigt
ANP: Natriumausscheidung steigt
Folge: auch etwas vermehrte Wasser-
ausscheidung
Folgen:
beim SIADH finden sich nur wenige bis keine Ödeme!
die Urin-Natrium-Konzentration ist erhöht (meist > 100mosmol/kg)

„Die Therapie der Hyponatriämie
Was passiert,
im Alter“
wenn
mehr Kochsalz gegeben wird?
Inadäquat hohe ADH-Sekretion: die Na-Ausscheidung steigt
vermehrte Wasserretention kein Anstieg des Serum-Na
Verdünnung der Natrium-Serum-Konzentration
Intravasale Volumenexpansion
Folgen:
RAAS wird gebremst
ANP wird verstärkt ausgeschüttet
Folgen:
RAAS: Natriumausscheidung steigt
ANP: Natriumausscheidung steigt
Folge: auch etwas vermehrte Wasser-
ausscheidung
Therapiegedanke: Wasserauschei-
dung durch Na-Gabe soll erhöht
werden, der Na-Spiegel wird nicht
Ansteigen.
P.S.: hilft nur, wenn der Pat. ins-
gesamt zu wenig Na aufnimmt.
Folgen:
beim SIADH finden sich nur wenige bis keine Ödeme!
die Urin-Natrium-Konzentration ist erhöht (meist > 100mosmol/kg)

„Die Therapie der Hyponatriämie
Was passiert,
im Alter“
wenn
Schleifen-Diuretika gegeben
Inadäquat hohe ADH-Sekretion: werden? => die Wasser-Aus-
vermehrte Wasserretention scheidung steigt => Natrium
Verdünnung der Natrium-Serum-Konzentration
steigt im Serum
Intravasale Volumenexpansion
Folgen:
RAAS wird gebremst
ANP wird verstärkt ausgeschüttet
Folgen:
RAAS: Natriumausscheidung steigt
ANP: Natriumausscheidung steigt
Folge: auch etwas vermehrte Wasser-
ausscheidung
Folgen:
beim SIADH finden sich nur wenige bis keine Ödeme!
die Urin-Natrium-Konzentration ist erhöht (meist > 100mosmol/kg)

Was passiert,
„Die Therapie
wenn
der Hyponatriämie
Was passiert,
im Alter“
wenn
die orale Flüssigkeitsaufnahme
Schleifen-Diuretika gegeben
(500-800ml) Inadäquat begrenzt hohe wird? ADH-Sekretion: werden? => die Wasser-Aus-
=> das intravasale vermehrte Volumen Wasserretention
sinkt
scheidung steigt => Natrium
Verdünnung der Natrium-Serum-Konzentration
steigt im Serum
Intravasale Volumenexpansion
Folgen:
RAAS wird gebremst
ANP wird verstärkt ausgeschüttet
Folgen:
RAAS: Natriumausscheidung steigt
ANP: Natriumausscheidung steigt
Folge: auch etwas vermehrte Wasser-
ausscheidung
Folgen:
beim SIADH finden sich nur wenige bis keine Ödeme!
die Urin-Natrium-Konzentration ist erhöht (meist > 100mosmol/kg)

Was passiert,
„Die Therapie
wenn
der Hyponatriämie
Was passiert,
im Alter“
wenn
die orale Flüssigkeitsaufnahme
Schleifen-Diuretika gegeben
(500-800ml) Inadäquat begrenzt hohe wird? ADH-Sekretion: werden? => die Wasser-Aus-
=> das intravasale vermehrte Volumen Wasserretention
sinkt
scheidung steigt => Natrium
Verdünnung der Natrium-Serum-Konzentration
steigt im Serum
Intravasale Volumenexpansion
Folgen:
RAAS wird gebremst
ANP wird verstärkt ausgeschüttet
Folgen:
RAAS: Natriumausscheidung steigt
ANP: Natriumausscheidung steigt Was passiert, wenn
Folge: auch etwas vermehrte Wasser- Kalium-Chlorid zusätzlich
ausscheidung
substituiert wird
Chlorid steigt => GFR sinkt,
Folgen: Ausscheidung u.a. als HCl
beim SIADH finden sich nur wenige Kalium bis keine steigt Ödeme! => intrazell.
die Urin-Natrium-Konzentration ist erhöht Natrium (meist > wird 100mosmol/kg)
mobilisiert

Was passiert,
„Die Therapie
wenn
der Hyponatriämie
Was passiert,
im Alter“
wenn
die orale Flüssigkeitsaufnahme
Schleifen-Diuretika gegeben
(500-800ml) Inadäquat begrenzt hohe wird? ADH-Sekretion: werden? => die Wasser-Aus-
=> das intravasale vermehrte Volumen Wasserretention
sinkt
scheidung steigt => Natrium
Verdünnung der Natrium-Serum-Konzentration
steigt im Serum
Intravasale Volumenexpansion
Folgen:
RAAS wird gebremst
ANP wird verstärkt ausgeschüttet
Was passiert, wenn
ein Aquaretikum gegeben
werden? => die Wasser-
Ausscheidung steigt =>
Natrium steigt im Serum
Folgen:
RAAS: Natriumausscheidung steigt
ANP: Natriumausscheidung steigt Was passiert, wenn
Folge: auch etwas vermehrte Wasser- Kalium-Chlorid zusätzlich
ausscheidung
substituiert wird
Chlorid steigt => GFR sinkt,
Folgen: Ausscheidung u.a. als HCl
beim SIADH finden sich nur wenige Kalium bis keine steigt Ödeme! => intrazell.
die Urin-Natrium-Konzentration ist erhöht Natrium (meist > wird 100mosmol/kg)
mobilisiert

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Abklärung
der Hyponatriämie,
aber wie?

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Diagnostische Grundlage:
1. zunächst alle ursächlichen Medikamente
absetzen und die Frage nach ursächlichen
Begleiterkrankungen stellen (z.B. Trinkgewohnheiten,
Durchfall, Infusionen, etc.)
2. falls keine Besserung, weitere Diagnostik einleiten: …

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Diagnostische Grundlage:
1. zunächst alle ursächlichen Medikamente absetzen und die Frage nach
ursächlichen Begleiterkrankungen stellen
2. falls keine Besserung, weitere Diagnostik
einleiten: …
– Abschätzen des Volumenstatus (klinisch)
– Serum-Kreatinin, -Natrium, -Kalium, -Clorid
– Serum-Osmolalität, Urin-Osmolalität
– Urin-Natrium, -Kalium, Urin-Volumen / Zeit
– keine ADH-Bestimmung !!!

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Diagnostische Grundlage:
1. zunächst alle ursächlichen Medikamente absetzen und die Frage nach
ursächlichen Begleiterkrankungen stellen
2. falls keine Besserung, weitere Diagnostik
Nur wenn die Abweichung des Serum-Natriums
einleiten: …
von einer gleichsinnigen Änderung der Serum-
– Osmolalität Abschätzen begleitet des wird, Volumenstatus besteht eine echte (klinisch)
Störung des Wasserhaushaltes.
Eine Bestimmung der Harn-Osmolalität und der
Harn-Natrium-Konzentration aus dem Spontanurin
ist für eine Abklärung notwendig.
– Serum-Kreatinin, -Natrium, -Kalium, -Clorid
– Serum-Osmolalität, Urin-Osmolalität
– Urin-Natrium, -Kalium, Urin-Volumen / Zeit
– keine ADH-Bestimmung !!!

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Interpretation der Befunde:
Hyponatriämie (Na+ < 135 mmol/l)
Volumenstatus ?
Hypovolämie Normovolämie Hypervolämie
(Körperwasser ) (Körperwasser ) (Körperwasser )
(Körpernatrium ) (Körpernatrium +0 ) (Körpernatrium )

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Urin-Natrium+ > 20mmol/l
renale Verluste:
- Diuretika
- Mineralocorticoide vermindert
- Bicarbonatriurie bei RTA*
- Ketonurie
- osmotische Diurese
- zentraler Salzverlust
(* = renale tubuläre Acidose)
Urin-Natrium+ < 20 mmol/l
extrarenale Verluste:
- Erbrechen
- Diarrhoe
- Verbrennungen
- Verlust in den 3. Raum
- Pankreatitis
- Trauma
- vorausgegangene Diuretikagabe

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
- Kortikoidmangel
- Hypothyreose
- Stress
- Medikamente
- SIADH

„Die Therapie der Hyponatriämie im Alter“
Urin-Natrium+ > 20 mmol/l
renale Verluste
- akutes Nierenversagen
- chronisches Nierenversagen
Dilutions-Hyponatriämie
Urin-Natrium+ < 20 mmol/l
- nephrotisches Syndrom
- Leberzirrhose
- Herzinsuffizienz

Salz in die Suppe zur Therapie der Hyponatriämie
- so einfach leider nicht -

Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!