Brandenburgisches Ärzteblatt 03/2010 - Landesärztekammer ...

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fortBIldunG multIple sKlerose die Versorgung von betroffenen in brandenburg Andreas Bitsch, Karl Baum, Jürgen Faiss, Judith Haas Für den Ärztlichen Beirat der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG), Landesverband Brandenburg, Jägerstraße 18, 14467 Potsdam Weitere Mitglieder des Beirats: Nannette Altmann (Potsdam), Christel Müller (Cottbus), Gisela Damaschke (Lübben), Janet Knauß (Grünheide) Therapie der Multiplen Sklerose Die Multiple Sklerose ist die häufigste neurologische Erkrankung des jungen Erwachsenenalters. In Brandenburg sind ca. 4500 Menschen betroffen. Die Erkrankung trifft die meisten Patienten (Frauen : Männer = 2,5 : 1) in einer kritischen Lebensphase, in der es zum Beispiel um Ausbildung, Berufseinstieg und Familienplanung geht. Es handelt sich um eine in den ersten Jahren weitgehend entzündliche Erkrankung, deren Ursache immer noch Fragen aufwirft. Die zunehmende Aufklärung der Krankheitsmechanismen hat in den vergangenen knapp 20 Jahren zu einer deutlichen Erweiterung des Therapiespektrums geführt. Nach Einführung der Beta-Interferone in der ersten Hälfte der 90er Jahre wurde Anfang des neuen Jahrtausends Glatirameracetat zugelassen. Später dann folgte das Immunsuppressivum Mitoxantron und als zunächst letzte Innovation der monoklonale Antikörper Natalizumab. Aktuell stehen wir vor der Einführung weiterer, zum Teil sehr innovativer Präparate wie zum Beispiel des Sphingosin-I-Phosphat-Rezeptor-Agonisten Fingolimod. Der differenzierte Einsatz dieser zum Teil hochpreisigen und nicht immer nebenwirkungsarmen Präparate erfordert umfangreiche Kenntnisse über die Erkrankung selbst und umfassende Erfahrungen in der Betreuung von MS-Patienten. Dies ist die Voraussetzung für einen erfolgreichen, rationalen und sicheren Einsatz dieser Therapien. Um die für den individuellen Patienten optimale Therapieentscheidung zu treffen, ist die Integration einer 14 | Brandenburgisches Ärzteblatt 3 • 2010 Vielzahl verschiedener Informationen notwendig (Abbildung). Dabei hat sich in den vergangenen Jahren – basierend auf einer Vielzahl experimenteller und klinischer Studien – das Prinzip durchgesetzt, die Erkrankung bereits in einem frühen Stadium zu behandeln und nicht erst, wenn schon ein großer Schaden entstanden ist. Dies bedeutet, dass auf die Adhärenz der Patienten großes Augenmerk gelegt werden muss, da für den einzelnen, in der Frühphase der Erkrankung in der Regel nur gering betroffenen Patienten der Sinn bestimmter Maßnahmen manchmal nicht unmittelbar erkennbar ist. Ein Großteil der Gewebeschädigung – nicht nur die Demyelinisierung, sondern auch die Schädigung von Axonen und Neuronen – findet aber in der Frühphase der Erkrankung statt und macht sich später dann z.B. durch kognitive Defizite oder einen zunehmenden Grad der Behinderung bemerkbar. Immer noch werden viele MS-Patienten bereits in den ersten Jahren ihrer Erkrankung berentet – eine Entwicklung, die durch den frühzeitigen Einsatz von Medikamenten, die den Krankheitsverlauf beeinflussen, verzögert oder sogar vermieden werden kann. Nicht nur aus diesem Grunde hat die optimale Behandlung der Multiplen Sklerose auch sozioökonomische Bedeutung. Versorgung von Multiple Sklerose Patienten In Deutschland und auch in vielen anderen Ländern der Welt werden Multiple Sklerose Patienten überwiegend ambulant behandelt. Die Primärdiagnostik erfolgt (unter anderem wegen der notwendigen Lumbalpunktion) häufig stationär. In Ballungszentren mit kurzen Anfahrwegen kann die Lumbalpunktion im Einzelfall auch ambulant in spezialisierten Facharzt-Praxen durchgeführt werden. Im Falle schwerer Schübe erfolgt die Behandlung ebenfalls häufig stationär – entweder weil das Ausmaß der neurologischen Beeinträchtigung sehr groß ist oder weil invasive Therapien notwendig sind (z.B. Plasmapherese). Die ambulante Versorgung geschieht in Neurologen- und Nervenarzt-Praxen, Ermächtigungs- Sprechstunden von Krankenhausärzten und (neuerdings) in nach §116b SGB-V zugelassenen Krankenhäusern. In einem Flächenland wie Brandenburg bewegt sich die Versorgung von MS- Patienten in einem Spagat zwischen wohnortnaher Versorgung in der allgemeinen Neurologen- oder Nervenarztpraxis und der zentralen Versorgung in auf MS spezialisierten MS-Praxen oder Kliniken. Um für den einzelnen Patienten erkennbar zu machen, ob eine Praxis oder Einrichtung Expertise in der Behandlung von MS-Patienten hat und diese auch nach bestimmten standardisierten und nachprüfbaren Qualitätskriterien durchführt, hat die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft ein Zertifikat eingeführt (Tabelle 1). Derzeit sind zwei Kliniken in Brandenburg im Besitz des Zertifikats „anerkanntes MS-Zentrum“ (Hennigsdorf und Teupitz), eine weitere hat das Zertifikat „regionales MS-Zentrum“ beantragt (Neuruppin). International ist es in einigen Ländern Standard, dass bestimmte innovative Therapien nur von MS-Zentren veranlasst und bisweilen auch durchgeführt werden dürfen. In Deutschland ist dies derzeit nicht der Fall. Aktueller Stand der Versorgung MS-Betroffener in Brandenburg Basierend auf den verfügbaren Einwohnerzahlen von Brandenburg (2007) und der in der Literatur beschriebenen Prävalenz der Erkrankung sind in Brandenburg ca. 4500 Einwohner an MS erkrankt. Der Landesverband der DMSG Brandenburg hat im Jahre 2009 eine Umfrage unter allen Neurologen-/Nervenarzt-Praxen Brandenburgs durchgeführt mit der Frage, wie viele MS-Patienten pro Jahr betreut werden. Von 101 angefragten Praxen haben 61 geantwortet. In diesen Praxen sind 2526 MS-Patienten in Behandlung. Das entspricht 56% aller MS-Patienten. Unklar bleibt, wie viele
MS-Patienten in den Praxen behandelt werden, die nicht geantwortet haben. Unklar bleibt naturgemäß auch, in welcher Form die Betreuung der Patienten in den Praxen vollzogen wird. Neben den niedergelassenen Kollegen waren in Brandenburg vor Umsetzung des §116b SGB V drei MS-Ambulanzen an Krankenhäusern aktiv (Hennigsdorf, Neuruppin, Teupitz). Diese drei und mittlerweile auch noch weitere sind vor kurzem nach §116b SGB V zugelassen worden, als hochspezialisierte Leistung MS-Patienten am Krankenhaus zu behandeln. Die Voraussetzungen für die Zulassung sind durch den gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt (Tabelle 2). Die Zahl der in den Krankenhausambulanzen behandelten Patienten ist nicht bekannt. In Hennigsdorf und Teupitz werden jeweils >400 Patienten behandelt und in Neuruppin >150. Optimierung der MS-Versorgung in Brandenburg Der Ärztliche Beirat des Landesverbandes Brandenburg der DMSG hat sich in den vergangenen 12 Monaten mit dem Thema beschäftigt, wie die Versorgung MS-Betroffener in Brandenburg verbessert werden kann. Es wurde ein Kriterienkatalog erstellt, der aus Sicht des ärztlichen Beirats von allen MS-Therapeuten in Brandenburg erfüllt werden sollte (Tabelle 3). Dieser Katalog orientiert sich an den Kriterien des DMSG Bundesverbandes („anerkanntes MS-Zentrum“). Problematisch sind naturgemäß die in den Kriterien des Landesverbandes geforderten Mindestzahlen. Für die Basisversorgung sind diese aus Sicht des Ärztlichen Beirats aber nicht zwingend erforderlich. Fraglich ist allerdings, ob eine moderne Versorgung von MS-Patienten auch von überwiegend psychiatrisch tätigen Nervenärzten geleistet werden kann. Überhaupt erscheint das Konstrukt des Nervenarztes zunehmend schwierig in Zeiten, in denen sich in der Neurologie und der Psychiatrie von Jahr zu Jahr die diagnostischen und therapeutischen Optionen zunehmend differenziert haben. Es ist darüber hinaus auch die Meinung des Ärztlichen Beirats, das bereits jetzt – und noch mehr in der nahen Zukunft nach Zulassung weiterer Präparate – die Notwendigkeit besteht, die Therapielenkung und zum Teil auch die Therapie-Durchführung und die Therapie-Überwachung durch MS-Zentren zu gewährleisten, die auch die Kriterien des Bundesverbandes erfüllen („anerkanntes“ oder „regionales MS-Zentrum“). Dieser Vorschlag orien- Soziale Situation Kinderwunsch Art der Anwendung Behinderungsgrad MRT-Befund MS- Therapie Vortherapie Zulassung Begleitmedikation Leitlinien Wunsch des Patienten Nebenwirkungsspektrum tiert sich an den Erfahrungen anderer Länder, z.B. Kanada, das ebenfalls ein Flächenland ist, und der Notwendigkeit, diese Therapie sicher und rational anzuwenden. Gerade die Erfahrungen mit dem 2007 zugelassenen monoklonalen Antikörper Natalizumab, der mit einer Häufigkeit von ca. 1:1000 eine progressive multifokale Leukenzehalopathie (PML) auslösen kann, untermauern die Notwendigkeit dieses Ansatzes. Fazit Krankheitsverlauf Erfahrungen des Arztes Krankheitsstadium Begleiterkrankungen Prognose Die Versorgung von MS-Patienten steht vor einem Umbruch, der verursacht wird durch die sich glücklicherweise zunehmend erweiternden therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten, die aber auch verbunden sind mit höheren Therapiekosten und -risiken. Der differenzierte Umgang mit diesen Optionen und die Individualisierung der Therapie macht eine Spezialisierung der Therapeuten notwendig. Mittelfristig sollte jeder Patient – auch in Brandenburg – Zugang zu einem MS-Zentrum haben, das über die nötige Expertise im Umgang mit den innovativen Therapien verfügt. Dies wird zukünftig vermutlich auch von den zuständigen Gremien so entschieden werden. Für ein Flächenland wie Brandenburg gilt aber darüber hinaus auch, dass eine wohnortnahe neurologische Basisversorgung weiterhin bestehen bleiben muss. Auch diese muss fortBIldunG bestimmten Qualitätsansprüchen genügen. Der Ärztliche Beirat des Landesverbandes Brandenburg der DMSG möchte gerne mit den niedergelassenen und auch den am Krankhaus tätigen Kolleginnen und Kollegen in einen Dialog eintreten, um die Qualität der Versorgung der Brandenburger MS- Patienten auf hohem Niveau zu halten und noch zu verbessern. Abbildung Auswahl von Faktoren, die Therapieentscheidungen bei Patienten mit multipler Sklerose beeinflussen können. Tabelle 1. Auswahl von Kriterien, die erfüllt sein müssen, damit die DMSG das Zertifikat „Anerkanntes MS-Zentrum“ oder „Regionales MS-Zentrum“ an Akutkliniken, Rehakliniken oder Arztpraxen vergibt (nähere Informationen unter www.dmsg.de). • Betreuung durch eine/n Facharzt/ Fachärztin für Neurologie • Mindestens 5-jährige Erfahrung in der medizinischen Betreuung von MS-Patienten • Das medizinische Fachpersonal soll mindestens 2 Jahre Erfahrung mit MS-Patienten haben. • Als Initialkontakt erfolgt eine mindestens 1-stündige Konsultation • Mindestzahl an behandelten MS- Patienten (Einzelfälle) pro Jahr: 400 (anerkanntes MS-Zentrum), 150 (regionales MS-Zentrum) • Standardisierte Befunderhebung und Dokumentation • Standardisierte Ableitung und Dokumentation evozierter Potenziale • Liquordiagnostik durch ein zertifiziertes Labor • Kooperation mit (Neuro)Radiologen und etabliertes Protokoll zur MRT- Durchführung • Möglichkeit der Durchführung und Betreuung indizierter Therapiemaßnahmen (Kortison-Pulstherapie, Plasmapherese, Mitoxantron, Cyclophosphamid) • Regelmäßige Fortbildung/Schulung zu MS-relevanten Themen für Patienten, Mitarbeiter und interessierte Kollegen in der Umgebung Tabelle 2. Auswahl der Voraussetzungen, die Krankenhäuser erfüllen müssen, um nach §116b SGB V MS-Patienten ambulant behandeln zu dürfen. Brandenburgisches Ärzteblatt 3 • 2010 | 15
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