Chronischer Durchfall bei der Katze - Laboklin

Chronischer Durchfall bei der Katze
In der Praxis werden Katzen relativ häufig wegen
einer chronischen Diarrhö vorgestellt. Es handelt
sich entweder um eine länger als 3 Wochen
anhaltende Verdauungsstörung oder aber um
einen chronisch rezidivierend auftretenden
Durchfall. Im Gegensatz zum chronischen
Durchfall ist eine akute Diarrhö meist selbst limitierend.
Die Ursache wird dabei häufig nicht
gefunden. Ausgenommen bei einer viralen oder
bakteriell bedingten Genese, wenn der Kot spezifisch
daraufhin untersucht wird.
Beim chronischen Durchfall muss man dagegen
weiter in die diagnostische Trickkiste greifen, um
möglichst eine Ursache zu eruieren und diese
dann abzustellen.
Im Folgenden sind die häufigsten Ursachen für
eine chronische Erkrankung des Gastrointestinaltraktes
aufgelistet:
Gastrointestinale Ursachen:
− Parasiten: Helminthen, Giardien,
Tritrichomonas foetus, Kokzidien,
Cryptosporidien
− Bakterien: Campylobacter, Yersinien,
Salmonellen, Clostridientoxine
− Antibiotika responsive Diarrhö (ARD)
(Bakterielle Überbesiedelung des
Dünndarmes, Verschiebungen der
Darmflora)
− Viren: Coronavirus, FeLV-assoziierte oder
FIV-assoziierte Diarrhö
− Inflammatory bowel disease (IBD)
− Futtermittelüberempfindlichkeit
− Tumore (z.B. alimentäres Lymphom)
− Lymphangiektasie
− Mechanisch (Gärungsdiarrhö) infolge
Kurzdarmsyndrom, Obstruktion oder
Intussuszeption des Ileums oder
zäkokolisch
Extraintestinale Ursachen:
Erkrankungen des Pankreas:
− Exokrine Pankreasinsuffizienz
− Chronisch rezidivierende Pankreatitis
− Pankreasneoplasie
Metabolisch/endokrin
− Hyperthyreose
− Leberinsuffizienz oder hochgradige
Cholestase
− Niereninsuffizienz, Urämie Endstadium
Trotz regelmäßig durchgeführter Entwurmung
erweist sich die Infektion mit Parasiten, insbesondere
der Befall mit Protozoen wie Giardien
und Tritrichomonas foetus als die häufigste
Ursache für eine chronische Diarrhö. Die
Diagnose „inflammatory bowel disease“ (IBD)
beschreibt nur einen histopathologischen Befund
ohne eine der zahlreichen möglichen Ursachen
abzuklären. Klinisch kann sie erst durch Ausschluss
möglicher Ursachen für einen chronischen
Durchfall gestellt werden.
So ist die Diagnose Futtermittelunverträglichkeit
als Ursache von der IBD oft nur schwer zu unterscheiden.
Immerhin soll sie in einem Drittel die
Ursache für eine chronische Enteritis bei der
Katze darstellen. Gelingt es, das betroffene Tier
auf eine Eliminationsdiät umzustellen, so bessert
sich die Symptomatik häufig innerhalb weniger
Tage nach der Futterumstellung. Eine
Provokation mit dem ursprünglichen Futter als
Beweis einer Unverträglichkeit wird dann allerdings
vom Besitzer aus verständlichen Gründen
meist abgelehnt.
Die positive Reaktion auf die Eliminationsdiät
dient allerdings der Unterscheidung zur IBD, da
dort meist keine Besserung trotz konsequenter
Diät auftritt.
Das alimentäre Lymphom äußert sich ebenfalls
in einer chronischen Diarrhö.
Eine extragastrointestinale Ursache gerade bei
älteren Tieren stellt die Hyperthyreose dar.
Auch eine Erkrankung des exokrinen Pankreas
wie die bei der Katze sehr seltene exokrine
Pankreasinsuffizienz (EPI) oder die bei der Katze
häufiger auftretende chronisch rezidivierende
Pankreatitis kann zu einem chronischen
Durchfallgeschehen führen.
Diagnostisches Vorgehen:
Zu einem detaillierten Vorbericht ist eine ausführliche
klinische Untersuchung erforderlich. Dadurch
kann zunächst abgeklärt werden, ob die
klinischen Symptome mit einer systemischen oder
metabolischen Erkrankung zusammenhängen.
So kann ein Gewichtsverlust auf eine Malabsorption
bzw. Maldigestion (Pankreas oder
Dünndarm Erkrankung) hinweisen. Es kann sich
jedoch auch um die Folge von Anorexie und
Erbrechen handeln. Bei älteren Katzen kommt in
erster Linie eine Hyperthyreose als Ursache in
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Betracht. Natürlich kann der Gewichtsverlust
gerade bei älteren Tieren auch die Folge eines
malignen Tumors sein.
Basisdiagnostik:
Kotuntersuchung:
Die parasitologische Untersuchung des Kots, am
besten von 3 aufeinanderfolgenden Tagen als
kombiniertes Sedimentations-/ Flotationsverfahren
erhöht die Sensitivität. Hiermit können
Wurmeier aber auch Protozoenoozysten wie
Giardien oder Kokzidien einschließlich
Toxoplasma gondii erfasst werden.
Man darf aber nicht vergessen, dass manche
Parasiten nicht oder nur zufällig gefunden werden,
hierzu zählen z.B. die Bandwürmer.
Weitere diagnostische Tests werden am besten
immunologisch durchgeführt, z.B. der Antigen
Nachweis von Giardien oder Cryptosporidien
mittels ELISA. Die Sensitivität des ELISA ist bei
den Giardien wesentlich höher als die
Mikroskopie nach Anreicherung.
Abb.1: Nachweisrate serologisch vs. Mikroskop
Zum Nachweis von Tritrichomonas foetus eignet
sich am besten eine PCR, da die Mikroskopie
und die Kultur nur aus ganz frisch abgesetzten
Kot möglich ist.
Als Symptom tritt ein Dickdarmdurchfall ohne
Gewichtsverlust auf, häufig ist eine Kotinkontinenz
zu beobachten.
Die Häufigkeit in unserem Untersuchungsmaterial
von Tritrichomonas foetus liegt bei ca.
10%. Es werden auch andere Trichomonaden,
z.B. Pentatrichomonas hominis erfasst, diese
erscheinen unter Tritrichomonas spp, sie gelten
in der Regel als apathogen.
10,4 %
Vergleich positiver Katzenbefunde
Tritrichomonas foetus Tritrichomonas spp.
11,5 %
9,1 %
10,4 %
9,6 %
12,7 %
2011 (n = 776)
Abb.2 Häufigkeit
2010 (n = 837) 2009 (n = 779/173)
Dieser Parasit scheint besonders junge Katzen
aus Mehrfachhaltung zu befallen.
Abb.3: Altersverteilung
Dysbakterien:
Bakteriologische Untersuchungen geben durch
den Nachweis von Proteus spp., Pseudomonaden
oder auch einmal Salmonellen
Hinweise auf eine proteolytische Dysbakterie.
Bei einer Gärungsdyspepsie werden mikroskopisch
durch eine Spezialfärbung saccharolytische
Keime erfasst, überwiegend handelt es sich
dabei um Clostridium butyricum.
Pathogene Darmbakterien:
Neben einer gezielten Kultur mit Anreicherung
auf Salmonellen, Yersinien oder Campylobacter
kann der Nachweis von Clostridien Toxinen
(Clostr. perfringens Enterotoxin bzw. Clostridium
difficile Toxin) mittels eines ELISAs eine bakterielle
Ätiologie eines chronischen Durchfalls
erfassen bzw. ausschließen.
Enteropathogene E.coli (EPEC) Stämme können
mit der herkömmlichen kulturellen Untersuchung
leider nicht von den harmlosen E. coli unterschieden
werden.
Blutuntersuchung:
Zu den labordiagnostischen Basistests gehören
ein großes Blutbild und ein biochemisches Profil
einschließlich des FeLV Status bei jungen und
des FIV Status bei mittelalten Katzen.
Bei älteren Katzen sollte die Schilddrüsenfunktion
über die Bestimmung von Gesamt-T4
abgeklärt werden.
Ziel ist der Ausschluss metabolischer Erkrankungen
und die Abklärung potenzieller
Folgen der primären intestinalen Erkrankung,
wie zum Beispiel eine Hypalbuminämie, eine
Hypocholesterinämie oder Elektrolytstörungen.
Erniedrigtes Gesamteiweiß bedingt durch eine
Hypoalbuminämie zusammen mit einer Hypogammaglobulie
weist auf einen Proteinverlust
über den Darm hin.
Moderate Erhöhungen der ALT- und AP-
Konzentrationen werden häufig bei Katzen mit
Hyperthyreose oder chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen festgestellt.
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Ergeben diese einleitenden Tests keine spezifischen
Hinweise auf eine Grunderkrankung, sollten
weiterführende spezifische Parameter abgeklärt
werden.
Weiterführende Untersuchungen:
Blut:
Als nächster Schritt erfolgt die Untersuchung auf
mögliche Pankreas Erkrankungen, einschließlich
der exokrinen Pankreas Insuffizienz. Sie entwikkelt
sich bei der Katze in der Regel als Folge
einer chronischen Pankreatitis.
fTLI:
Als spezifischer Parameter steht im Serum das
fTLI (feline Trypsin Like Immunoreactivity) zur
Verfügung. Häufig kommt es im Verlaufe einer
chronischen Pankreatitis durch den Verlust an
Pankreasgewebe zu einer endokrinen Pankreas
Insuffizienz. Deshalb sollte bei Katzen, die an
einem Diabetes mellitus leiden, im Umkehrschluss
auch eine exokrine Pankreas
Insuffizienz ausgeschlossen werden.
Die Bestimmung der Folsäure und Vitamin B12
(Cobalamin) Konzentration im Serum liefern weitere
wertvolle Hinweise. Während Werte im physiologischen
Bereich das Vorliegen von intestinalen
Erkrankungen nicht ausschließen, können
Abweichungen eine mögliche Ursache der
Darmerkrankungen näher eingrenzen und auch
den Grad näher bestimmen.
Folsäure:
Da die Resorption im proximalen Dünndarm
erfolgt, können erniedrigte Folsäurewerte auf
eine Schleimhautschädigung in diesem Bereich
hinweisen. Für diese Schädigung kommen verschiedene
Ursachen in Betracht, die mit einer
morphologisch sichtbaren Anomalie auftreten.
Die IBD (inflammatory bowel disease) kann bei
der Katze zu einem erniedrigten Folsäure
Spiegel im Serum führen, aber auch im Verlauf
einer exokrinen Pankreas Insuffizienz kann es zu
erniedrigten Werten kommen.
Cobalamin (Vitamin B12):
Im Gegensatz zur Folsäure wird Cobalamin im
distalen Dünndarm durch einen komplexen
Mechanismus absorbiert. Zunächst ist das
Cobalamin aus der Nahrung im Magen an das im
Speichel enthaltene R-Protein gebunden.
Spezifische pankreatische Proteasen spalten
das R-Protein ab. Nur über eine Bindung an den
Intrinsic faktor (IF) kann dann Cobalamin über
spezifische Rezeptoren an den Enterozyten
absorbiert werden. Bei der Katze wird dieser
Intrinsic Faktor ausschließlich vom Pankreas
gebildet.
Bei einer exokrinen Pankreas Insuffizienz fehlen
nicht nur die Proteasen, die den R-Faktor
abspalten, es kommt auch zu einer Verarmung
an Vitamin B12 im Serum, weil die Resorption
aufgrund des fehlenden Intrinsic Faktors nicht
mehr möglich ist.
Werden im Blut erniedrigte Cobalamin Werte gemessen,
muss in jedem Fall auch eine exokrine
Pankreas Insuffizienz (EPI) als mögliche
Ursache abgeklärt werden. Nach Ausschluss
einer EPI sprechen erniedrigte Cobalaminwerte
für eine bakterielle Überwucherung des
Dünndarmes. Erniedrigte Cobalaminwerte werden
aber auch bei vielen Katzen ohne offensichtliche
gastrointestinale Symptome gemessen.
Diese weisen dann erst auf ein Problem im
Dünndarmbereich hin.
Cobalamin ist im Körper für den Erhalt zahlreicher
Zellfunktionen essentiell. So kann ein
Mangel zu einer Panzytopenie führen, im peripheren
Blut wird als erstes eine Anämie offensichtlich.
Da der Mangel an Cobalamin aus einer Störung
der Dünndarm Funktion herrührt, muss die Supplementierung
auf jeden Fall parenteral erfolgen.
Die Substitution muss bei Katzen mit einer nachgewiesenen
exokrinen Pankreas Insuffizienz
nach den oben beschriebenen physiologischen
Vorgängen lebenslang parenteral erfolgen.
Gleichzeitig erniedrigte Cobalamin und Folsäure
Spiegel findet man bei intestinalen Erkrankungen,
die den gesamten Dünndarm diffus
betreffen. Als mögliche Ursache kommt bei der
Katze eine IBD oder ein intestinales Lymphom in
Betracht.
Bei Tieren mit einer chronischen Diarrhö steht
die Pankreatitis mit ihrer klassischen
Symptomatik nicht an erster Stelle der
Differenzialdiagnosen. Bei Patienten mit chronischem
Erbrechen als Hauptsymptom sollte sie in
Betracht gezogen werden.
fPLI:
Eine Pankreatitis kann durch die Bestimmung
der Pankreas spezifischen Lipase (fPLI)
Konzentration im Serum abgeklärt werden. Zur
Erfassung einer exokrinen Pankreas Insuffizienz
(EPI) ist allerdings die Bestimmung der fPLI nicht
geeignet, da es starke Überlappungen zwischen
kranken und gesunden Tieren gibt.
Kot:
Maldigestion/Malabsorption:
Im Gegensatz zum Hund, steht uns bei der Katze
die Bestimmung der Pankreas Elastase E1 im
Kot nicht zur Verfügung.
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Nahrungsausnutzung(semiquantitativ):
Die mikroskopische Untersuchung auf Fett,
Seifen, unverdaute Muskelfasern, Bindegewebe
und Stärke ist sehr unspezifisch, sie kann nur die
Diagnose Malabsorption bestätigen.
Gesamtfettsäuren:
Abgeleitet aus der Humanmedizin kann man
quantitativ die Gesamtfettsäuren aus dem Kot
bestimmen. Während beim Menschen dieser
Wert auf die 24 Stunden Ausscheidung bezogen
wird, haben wir für die Katze die Ausscheidung
auf 100 g Faeces quantifiziert. Werden Gesamtfettsäuren
erhöht ausgeschieden, kann das entweder
an einer Maldigestion (exokrine Pankreas
Insuffizienz) oder an einer Malabsorption infolge
einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarmes
liegen.
Gesamtgallensäuren:
Die bakteriologische Kotuntersuchung erfasst
nur das Spektrum an Dickdarmkeimen.
Durch die Bestimmung der Gesamtgallensäuren
im Kot kann eine bakterielle Überwucherung des
Dünndarmes abgeklärt werden. Die Gallensäuren
werden mit dem Gallensaft ins
Duodenum sezerniert und im Ileum als Chylomikronen,
welche die Fettsäuren enthalten,
resorbiert. Infolge einer bakteriellen Überwucherung
des Dünndarmes, der normalerweise sehr
keimarm ist, kommt es zu einer Dekonjugation
der Gallensäuren. Die Chylomikronen können
nicht gebildet werden, eine Malabsorption mit
Fettstuhl ist die Folge. Die Klinik äußert sich häufig
in breiiger bis wässriger Diarrhö, die aufgrund
der hygroskopischen Wirkung der Gallensäuren
auch explosionsartig abgesetzt werden kann.
Protein Verlust über den Darm:
Erniedrigte Eiweißspiegel im Serum, bedingt
durch eine Hypalbuminämie zusammen mit einer
Hypogammaglobulinämie weisen auf ein enterales
Eiweißverlust Syndrom hin.
Ein Proteinverlust über den Darm wird bei verschiedenen
intestinalen Erkrankungen beobachtet,
insbesondere tritt er jedoch bei der IBD, beim
alimentären Lymphom und bei der
Lymphangiektasie auf. Durch die Verdickung der
Schleimhaut kommt es dann sekundär zur
Malabsorption mit Verschlimmerung der
Hypoproteinämie.
Bevor der Eiweißverlust zu weiteren Folgeerscheinungen
wie Aszites oder Ödembildung
führt, kann die Erfassung des intestinalen
Proteinverlustes die Diagnose von Darmerkrankungen
weiter abklären.
α1-Antitrypsin:
α1-Antytrypsin gehört zu den Serinprotease
Inhibitoren (α1-Proteinase Inhibitor), einem
Serumprotein, das etwa die gleiche Größe wie
Albumin aufweist. Es tritt deshalb bei einem
enteralen Proteinverlust in der gleichen Menge
wie Albumin in das Darmlumen aus. Es ist im
Gegensatz zum Albumin allerdings stabil gegenüber
proteolytischen Bakterien.
Mögliche weiterführende Untersuchungen:
Ultraschall, Biopsie und Histopathologie:
Durch die abdominale Sonographie festgestellte
Veränderungen der Leber, der Bauchspeicheldrüse,
der Darmwand und der tributären
Lymphknoten, können punktiert und zytologisch
ausgewertet werden.
Zuverlässigere Ergebnisse erhält man bei der
histopathologischen Untersuchung von Biopsien,
dazu müssen in der Biopsie aber beim Darm alle
Schichten der Darmwand enthalten sein. Die
histologische Untersuchung der formalin-fixierten
Biopsie Probe kann neben einer Diagnose
evtl. auch eine Aussage zur Prognose treffen.
Gleichzeitig sollten bei einer Laparatomie neben
Darmbiopsien auch Leber- und
Pankreasbiopsien entnommen werden, da bei
Katzen häufig ein Zusammenhang zwischen
Cholangitis / Cholangiohepatitis, Pankreatitis
und IBD besteht. Empfohlen wird, alle drei
Abschnitte des Dünndarmes zu bioptieren,
genauso Colon und Rectum.
Die Ergebniserwartung an Biopsien darf nicht zu
hoch gestellt werden, da entzündliche oder neoplastische
Veränderungen im Magen Darmtrakt
mitunter sehr heterogen verteilt sein können.
Zusammenfassung:
Basisdiagnostik:
− Vorbericht, klinische Untersuchung
− klinisch chemische Werte, Blutbild, T4,
FeLV, FIV (systemische/metabolische
Erkrankungen)
− Kotuntersuchung: Parasiten, Bakterien
− Bildgebende Verfahren
Spezifische Diagnostik:
− TLI – Exokrine Pankreas Insuffizienz
− Vitamin B12, Folsäure –
Dünndarmerkrankung
− Gesamtfettsäuren/Gallensäuren – EPI /
Dünndarmerkrankung
− α1-Antitrypsin - Proteinverlustsyndrom
− Sonographie/Laparatomie mit Biopsie für
Zytologie besser Histologie
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