LABORATORIUMSMEDIZIN

Name, Vorname und Anschrift des Patienten/Patienten-Etikett
geb. am
Datum
Erforderl. Angaben für Triple-Test Material Eingangsstempel
nur für Adresse und
Datum u. Uhrzeit der Probenentnahme:
Gewicht:
SSW:
■ Blut
■ Serum S
■ Urin U
■ Sonstiges
...............
LABORATORIUMSMEDIZIN
Labor: An der Wachsfabrik 25 / 50996 Köln
Telefon 02236/3911-0 / Fax 02236/391199
Ambulanz: Zeppelinstr. 1 / 50667 Köln
Telefon 0221/27 76 - 237
UNTERSUCHUNG / PREIS €
Leistungen Ihres Arztes
■ Blutentnahme 4,20
■ Abstrich 5,36
■ Beratung 10,73
■ Eingehende Beratung 20,11
Profile
Inhalte siehe Rückseite
■1 Allergie-Neigung 72,85
■2 Anti-Aging, Frau 84,51
■3 Anti-Aging, Mann 102,00
■4 Herzinfarkt-/
Schlaganfallrisiko 69,37
■5 Immunstatus (S,E) 214,51
■6 Indiv. Thromboserisiko (C) 106,69
Allergie
■ Gesamt-IgE 14,57
■ Frühblüher, gx1 (RAST) 14,57
■ Spätblüher, gx4 (RAST) 14,57
■ Phadiatop, inhal. Allergie
(RAST)
14,57
■ Dentalmetalle-LTT(H) 33,22*
■ Nahrungsmittel-LTT (H)33,22*
*Preis je Allergen,
zusätzlich 1x Zellisolierung
Bakteriologie
23,32
■ Stuhl auf Pilze # 20,40
■ Stuhl auf Störung der
aeroben Darmflora # 18,65
■ Quantitative Untersuchung
der gesamten Darmflora 97,77
■ Stuhl auf Helicobacter
pylori-Antigen 14,57
■ C13-Atemtest
# bei negativem Ergebnis
33,22
Blutgruppenbestimmung
■ Blutgruppe komplett 29,15
(ABO, Rh-Formel, Kell,
Antikörpersuchtest) (V)
Materialentnahme
Datum:
Entnahmezeit:
UNTERSUCHUNG / PREIS €
Gerinnung/Thrombophilie
■ AT-III (C) 6,41
■ Homocystein (nur Serum 33,22
einsenden, lichtgeschützt)
■ Lupusantikoagulanz (C) 26,81
■ Protein-C-Aktivität (C) 26,23
■ Protein S (freies) (C) 26,23
■ Prothrombinmutation 139,89
(Faktor II-Genmutation) (E)
■ Faktor V-Leiden (E) 139,89
Hämatologie/Immunologie
■ großes Blutbild (E) 4,66
■ kleines Blutbild (E) 3,50
■ zell. Immunstatus (E) 170,22
Impftiter / Infektionsserologie
■ Borrelien-Ak IgG, IgM ELISA 40,80
■ Borrelien-Ak IgG, IgM
Westernblot
93,26
■ Cytomegalie-IgG 13,99
■ Diphtherie-IgG 20,40
■ FSME-IgG 13,99
■ Hepat. A. vor/nach Impf. 13,99
■ Hepat. B vor Impf. (anti-HBc)17,49
■ Hepat. B nach Impf. (anti-HBs)13,99
■ Hepat. C 23,32
■ HIV-Ak 17,49
■ Masern-IgG 13,99
■ Mumps-IgG 13,99
■ Röteln-IgG 13,99
■ Tetanus-IgG 20,40
■ Syphilis-Suchtest (TPPA) 5,25
■ Varizella Zoster-IgG 13,99
Osteoporose
■ Desoxypyridinolin (U) 33,23
■ CrossLaps 33,23
■ Parathormon 27,98
Lactose-Intoleranz, genetisch
■ CC - Genotyp (E) 99,09
LABORATORIUMSMEDIZIN
MVZ KÖLN
Dr. Laser/ Dr. Hornei / Dr. Gerards/Dr. Eickhoff
Dr. Jahns-Streubel/ Dr. Schmidt / Dr. Helmers-Schmelter/ Dr. Scholz
Gesellschaft für medizinische Versorgungszentren, GbR
Drs. Stollberg, Schöngen, Laser, Hornei, Gerards, Dux, Voitz
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG IGEL
laborinternen
Gebrauch
Schein
UNTERSUCHUNG / PREIS €
Hormone
■ AMH 43,72
■ BNP (E) 43,72
■ Cortisol 14,57
■ DHEA-S 13,60
■ FSH 14,57
■ LH 14,57
■ Östradiol 13,60
■ Prolaktin 20,40
■ Progesteron 13,60
■ SHBG 17,49
■ Testosteron 13,60
■ fT3
14,57
■ fT4
14,57
■ TSH 14,57
Tumormarker
■ AFP 14,57
■ CA 12-5 17,49
■ CA 15-3 26,23
■ CA 19-9 17,49
■ Calcitonin 27,98
■ CEA 14,57
■ Cyfra 21-1 26,23
■ PSA 17,49
■ freies PSA 17,49
■ c-PSA (komplexiertes PSA) 17,49
■ SCC 26,23
■ TPA 26,23
■ NSE 26,23
■ Thyreoglobulin 52,46
■ okkultes Blut im Stuhl 3,50
■ Hb/Haptogl. im Stuhl 41,98
(2 Proben)
■ M2PK im Stuhl 26,23
Humane Papilloma-Viren
■ hochsensitiver HPV-DNA
Screening-Test PCR (A) 30,00
■ HPV-Genotypisierung PCR (A) 45,00
Unterschrift des
überweisenden Arztes
Rechnungsstellung an: Einsender Patient
UNTERSUCHUNG / PREIS €
Schwangerschaft
■ Triple-Test - 43,71
Down-Syndrom (AFP,
β-HCG, freies Östriol)
■ B-Streptokokken (A) neg. 5,00
pos. 10,00
■ Toxoplasma-Ak 20,40
Drogenanalytik
■ Drogen-Screening (U) 51,00
■ CDT (S) 33,22
Elektrolyte/Spurenelemente
■ Aluminium (S,U) 23,90
■ Magnesium 2,33
■ Selen 23,90
■ Zink 5,25
Niere
■ Cystatin C 11,66
■ Albumin (U) 8,74
Umwelt
■ Blei (E) 23,90
■ Quecksilber (E) 23,90
Vitamine
■ Folsäure 14,57
■ Vitamin A (S, lichtgeschützt) 20,98
■ Vitamin B1 (E) 33,22
■ Vitamin B2 (E) 33,22
■ Vitamin B6 (E, lichtgeschützt) 33,22
■ Vitamin B12
14,57
■ Vitamin C (S, gefroren) 20,98
■ Vitamin D3 (25 OH) 27,98
(S, gefroren, lichtgeschützt)
■ Vitamin D3 1,25 (OH)2
(S, gefroren)
43,72
■ Vitamin E 20,98
zusätzliche Anforderungen:
Probenmaterial = Serum oder Vollblut, wenn nicht anders angegeben: C = Citratblut (1 + 9), E = EDTA-Blut, H = Heparinblut S = Serum, V = Vollblut, U = Urin, A = Abstrich
Einverständniserklärung des Patienten
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse möchte ich die markierten Laboranalysen durchführen lassen. Ort / Datum:
Mir ist bekannt, dass die gesetzlichen Krankenkasse nicht verpflichtet ist, die Kosten der von mir gewünschten
Leistungen ganz oder anteilig zu übernehmen. Ich werde die Kosten der Laboranalysen gemäß dieser Liste
selbst tragen. Ich erteile mein Einverständnis zur Übermittlung aller rechnungsrelevanten Daten an eine
privatärztliche Verrechnungsstelle. Die ermittelten Labor-Ergebnisse werden dem beratenden Arzt zugestellt. Unterschrift:
09/09 – 1. Seite Labor, 2. Seite Patient, 3. Seite Arzt

In den Profilen enthaltene Laboruntersuchungen
ALLERGIE-NEIGUNG
1 72,85 €
IgE
Nahrungsmittel-Screening
Inhalations-Screening
Frühblüher
Spätblüher
ANTI-AGING, FRAU
2 84,51 €
LH
FSH
Östradiol
TSH
DHEA-S
Progesteron
ANTI-AGING, MANN
3 102,00 €
Testosteron ges.
SHBG
DHEA-S
FSH
LH
TSH
Östradiol
4
HERZINFARKT UND
SCHLAGANFALLRISIKO
BASISPROFIL
69,37 €
Cholesterin
HDL-Chol.
LDL-Chol.
CRP
Homocystein
Lipoprotein (a)
IMMUNSTATUS
5 214,51 €
Gr. Blutbild
Zell. Immunstatus
(Lymphocytentypisierung)
IgG
IgA
IgM
Elektrophorese
INDIVIDUELLES
6 THROMBOSE-RISIKO
106,69 €
APC-Resistenz
AT III
Fibrinogen
Protein-C-Aktivität
freies Protein S
Probenmaterial = Serum oder Vollblut, wenn nicht anders angegeben:
C = Citratblut (1 + 9), E = EDTA-Blut, H = Heparinblut S = Serum, V = Vollblut, U = Urin, A = Abstrich