PDF, 29 KB - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

Bezirksstelle Köln Ansprechpartner / Ansprechpartnerin:
Geschäftsstelle Frau Andrea Büchsenschütz 0221 7763 - 6530 0221 7763 - 6500
Zulassungsausschuss Frau Elke Gerber 0221 7763 - 6525 0221 7763 - 6500
Sedanstr. 10 - 16
50668 Köln
Merkblatt zum Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines
angestellten Psychotherapeuten / einer angestellten Psychotherapeutin
Diesem Antrag sind vom anzustellenden Therapeuten / von der anzustellenden
Therapeutin folgende Unterlagen beizufügen:
Auszug aus dem Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung,
Bescheinigung über die seit der Eintragung in das Arztregister ausgeübten
psychotherapeutischen Tätigkeiten,
Nachweis über das zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehende Dienst- oder
Beschäftigungsverhältnis,
unterschriebener Lebenslauf.
Außerdem ist ein polizeiliches Führungszeugnis - Belegart "O" - (zur Vorlage bei
einer Behörde) zu beantragen, welches bei Antragstellung nicht älter als 3 Monate
sein darf.
Diesem Antrag ist vom Antragsteller / von der Antragstellerin beizufügen:
Anstellungsvertrag.
Für das Verfahren wird gem. § 46 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für
Vertragsärzte eine Gebühr von € 120,-- erhoben.
Wir machen schon jetzt darauf aufmerksam, dass darüber hinaus – nach Eintritt der
Rechtskraft des Beschlusses – bei positiver Entscheidung eine Verwaltungsgebühr in
Höhe von € 400,-- fällig wird (§ 46 Abs. 2 b Ärzte-ZV). Die Gebühren werden nach
Abschluss des Verfahrens von Ihrem Honorarkonto abgebucht.
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Stand: 28.02.2012

Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines
angestellten Therapeuten / einer angestellten Therapeutin
Antragsteller / Antragstellerin:
Titel: _____________________________________
Vorname, Name: _____________________________________
Praxisanschrift:
Straße: _____________________________________
PLZ / Ort: _____________________________________
Berufsausübungsgemeinschaft
mit: _____________________________________
angestellter Therapeut / angestellte Therapeutin:
Titel: _____________________________________
Vorname, Name: _____________________________________
Privatanschrift:
Straße: _____________________________________
PLZ / Ort: _____________________________________
Telefon / Fax: _____________________________________
Beginn der Tätigkeit:
. Quartal 20________________________
Vollzeit: ______ Stunden pro Woche
Teilzeit: ______ Stunden pro Woche
Ich beantrage die Anstellung im Rahmen des Sonderbedarfes nach der
Bedarfsplanungs-Richtlinie.
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Stand: 28.02.2012

Die Genehmigung wird auf der Basis des dem Zulassungsausschuss vorzulegenden
Anstellungsvertrages beantragt. Wir versichern, dass weitere Vereinbarungen, die
dem entgegenstehen, nicht getroffen wurden bzw. werden.
Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift
Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift
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Stand: 28.02.2012

Erklärung zu einem Dienst- / Beschäftigungsverhältnis
Hiermit erkläre ich, dass ich zur Zeit in einem Dienst- / keinem Dienst- oder
Beschäftigungsverhältnis stehe.
Das Beschäftigungsverhältnis kann frühestens am ...........................beendet werden.
Das Beschäftigungsverhältnis ist mit Wirkung vom ............................gekündigt /
beendet worden.
Das bestehende Beschäftigungsverhältnis wird mit Wirkung zum ................
im Umfang von ….. Stunden reduziert.
Datum Unterschrift
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Stand: 28.02.2012

Erklärung über das Nichtvorliegen von Suchterkrankungen
Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin
oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen bin. Ich habe mich innerhalb der
letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit
unterziehen müssen. Gesetzliche Hinderungsgründe stehen der Ausübung der
vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit nicht entgegen.
Datum Unterschrift
AngA-P Seite 5 von 5
Stand: 28.02.2012