Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH
Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH
Qualitätsbericht 2006 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V Kreis- und Stadtkrankenhaus Witzenhausen GmbH für das Berichtsjahr 2006 IK: 260621001 Datum: 24.10.2007
- Seite 2 und 3: Qualitätsbericht 2006 Einleitung S
- Seite 4 und 5: Qualitätsbericht 2006 Einleitung A
- Seite 6 und 7: Qualitätsbericht 2006 A Struktur-
- Seite 8 und 9: Qualitätsbericht 2006 A-2 Institut
- Seite 10 und 11: Qualitätsbericht 2006 A-4 Name und
- Seite 12 und 13: Qualitätsbericht 2006 A-6 Organisa
- Seite 14 und 15: Qualitätsbericht 2006 A-8 Fachabte
- Seite 16 und 17: Qualitätsbericht 2006 Nr. Medizini
- Seite 18 und 19: Qualitätsbericht 2006 A-11 Forschu
- Seite 20 und 21: Qualitätsbericht 2006 A-13 Fallzah
- Seite 22 und 23: Qualitätsbericht 2006 B-1 Innere M
- Seite 24 und 25: Qualitätsbericht 2006 Rang OPS Bez
- Seite 26 und 27: Qualitätsbericht 2006 Angegeben is
- Seite 28 und 29: Qualitätsbericht 2006 Nr. Versorgu
- Seite 30 und 31: Qualitätsbericht 2006 B-2.8 Ambula
- Seite 32 und 33: Qualitätsbericht 2006 Fachexpertis
- Seite 34 und 35: Qualitätsbericht 2006 Nr. Medizini
- Seite 36 und 37: Qualitätsbericht 2006 Pflegekräft
- Seite 38 und 39: Qualitätsbericht 2006 C-1.1 Im Kra
- Seite 40 und 41: Qualitätsbericht 2006 Leistungsber
- Seite 42 und 43: Qualitätsbericht 2006 Leistungsber
- Seite 44 und 45: Qualitätsbericht 2006 Leistungsber
- Seite 46 und 47: Qualitätsbericht 2006 C-3 Qualitä
- Seite 48 und 49: Qualitätsbericht 2006 C-5 Umsetzun
- Seite 50 und 51: Qualitätsbericht 2006 D Qualitäts
Qualitätsbericht 2006<br />
Strukturierter Qualitätsbericht<br />
gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V<br />
<strong>Kreis</strong>- <strong>und</strong> <strong>Stadtkrankenhaus</strong> <strong>Witzenhausen</strong><br />
<strong>GmbH</strong><br />
für das Berichtsjahr 2006<br />
IK: 260621001<br />
Datum: 24.10.2007
Qualitätsbericht 2006<br />
Einleitung<br />
Sehr geehrte Leserinnen, sehr geehrte Leser,<br />
das <strong>Kreis</strong>- <strong>und</strong> <strong>Stadtkrankenhaus</strong> <strong>Witzenhausen</strong> freut sich, Ihnen unseren Qualitätsbericht<br />
- gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V - für das Jahr 2006 vorstellen zu<br />
dürfen.<br />
Wir sehen die gesetzliche Verpflichtung zur Erstellung dieses Berichtes als eine Chance,<br />
allen Patienten, einweisenden Ärzten, interessierten Kooperationspartnern <strong>und</strong> Kostenträgern,<br />
die sich stetig verbessernde Qualität unserer Leistungen zu belegen.<br />
Qualitätsmanagement ist bei uns ein Instrument der Organisationsentwicklung <strong>und</strong> Bestandteil<br />
der Leistungserbringung, mit dem Ziel der kontinuierlichen Optimierung der<br />
Behandlungsprozesse. Neben der medizinischen Qualität unserer Leistungen stehen das<br />
Patientenwohl <strong>und</strong> die Patientenzufriedenheit im Mittelpunkt unserer Arbeit.<br />
Der Erfolg dieser Bemühungen wurde uns durch die Verleihung des KTQ® -Qualitätssiegels<br />
im Juli 2006 bestätigt. Dieses Zertifikat bescheinigt unserem Krankenhaus auf<br />
Gr<strong>und</strong>lage einer f<strong>und</strong>ierten Analyse eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung <strong>und</strong><br />
die erfolgreiche Einrichtung eines umfassenden Qualitätsmanagement-Systems, durch<br />
das die Qualität seiner Leistungen nachhaltig gesichert, effektiv weiterentwickelt <strong>und</strong><br />
anhand von Kennzahlen <strong>und</strong> Messgrößen kontinuierlich überprüft wird.<br />
Das <strong>Kreis</strong>- <strong>und</strong> <strong>Stadtkrankenhaus</strong> <strong>Witzenhausen</strong> ist wie das <strong>Kreis</strong>krankenhaus Eschwege<br />
ein Unternehmen der "Ges<strong>und</strong>heitsholding Werra-Meißner <strong>GmbH</strong>". Eine der wesentlichen<br />
Aufgaben der Ges<strong>und</strong>heitsholding ist das Führen <strong>und</strong> Steuern der Krankenhäuser, sowie<br />
die Entwicklung weiterer moderner Versorgungsstrukturen mit dem Ziel, träger- <strong>und</strong><br />
strukturübergreifender Lösungen für den Werra-Meißner-<strong>Kreis</strong>.<br />
Unser Krankenhaus hat den Auftrag die Regelversorgung im Werra-Meißner-<strong>Kreis</strong> mit ca.<br />
110.000 Einwohnern sicher zu stellen. Wir halten 163 Betten vor <strong>und</strong> verfügen über ein<br />
umfangreiches Leistungsspektrum, das in dem folgenden Qualitätsbericht detailliert<br />
dargestellt wird.<br />
Prof. Dr. Ulrich Vetter Christoph Maier<br />
Geschäftsführer Geschäftsführer<br />
Schäfer Müller Magerkurth<br />
Verwaltungsleiter Ärztlicher Leiter Pflegedienstleiterin<br />
2<br />
Einleitung
Qualitätsbericht 2006<br />
Weitergehende Informationen<br />
Verantwortlich für den Qualitätsbericht:<br />
Verwaltungsleiter: Wolfgang Schäfer<br />
Telefon: 0 55 42 – 504-524<br />
Telefax: 0 55 42 - 504-660<br />
E-Mail: wolfgang.schaefer@krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Ansprechpartner für den Qualitätsbericht – Teil A- C – :<br />
Medizincontroller: Matthias Schlechter<br />
Telefon: 0 56 51 – 82 10 81<br />
Telefax: 0 56 51 - 82 10 16<br />
E-Mail: matthias.schlechter@gh-wm.de<br />
Ansprechpartnerin für den Qualitätsbericht – Teil D – :<br />
Qualitätsmanagementbeauftragte: Frau Rose-Maria Ring<br />
Telefon: 0 56 51 - 82 11 14<br />
Telefax: 0 56 51 - 82 10 16<br />
E-Mail: rose-maria.ring@gh-wm.de<br />
Links:<br />
Homepage: www.krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Qualitätsverb<strong>und</strong>: www.qv-krankenhaus.de<br />
KTQ Qualitätsbericht www.ktq.de<br />
Die Krankenhausleitung vertreten durch den Verwaltungsleiter Herrn Wolfgang<br />
Schaefer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit <strong>und</strong> Richtigkeit der Angaben<br />
im Qualitätsbericht.<br />
*Anmerkung zu den verwendeten Sprachformen: Im Interesse einer flüssigen <strong>und</strong> übersichtlichen<br />
Lesbarkeit wird in diesem Bericht überwiegend auf zweigeschlechtliche Formulierungen verzichtet.<br />
3<br />
Einleitung
Qualitätsbericht 2006<br />
Einleitung<br />
A Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten des Krankenhauses<br />
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses<br />
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses<br />
A-3 Standort(nummer)<br />
A-4 Name <strong>und</strong> Art des Krankenhausträgers<br />
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus<br />
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses<br />
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie<br />
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des<br />
Krankenhauses<br />
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote<br />
des Krankenhauses<br />
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses<br />
A-11 Forschung <strong>und</strong> Lehre des Krankenhauses<br />
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V<br />
(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)<br />
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses<br />
B Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten der<br />
Organisationseinheiten / Fachabteilungen<br />
B-1 Innere Medizin<br />
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD<br />
B-1.7 Prozeduren nach OPS<br />
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft<br />
B-1.11 Apparative Ausstattung<br />
B-1.12 Personelle Ausstattung<br />
B-1.12.1 Ärzte<br />
B-1.12.2 Pflegepersonal<br />
B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal<br />
B-2 Allgemeine Chirurgie<br />
B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD<br />
B-2.7 Prozeduren nach OPS<br />
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />
B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft<br />
B-2.11 Apparative Ausstattung<br />
B-2.12 Personelle Ausstattung<br />
B-2.12.1 Ärzte<br />
B-2.12.2 Pflegepersonal<br />
4<br />
Inhalt Inhalt
Qualitätsbericht 2006<br />
B-2.12.3 Spezielles therapeutisches Personal<br />
B-3 Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Geburtshilfe<br />
B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD<br />
B-3.7 Prozeduren nach OPS<br />
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft<br />
B-3.11 Apparative Ausstattung<br />
B-3.12 Personelle Ausstattung<br />
B-3.12.1 Ärzte<br />
B-3.12.2 Pflegepersonal<br />
B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal<br />
C Qualitätssicherung<br />
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach<br />
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)<br />
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate<br />
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren<br />
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V<br />
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen<br />
(DMP) nach § 137f SGB V<br />
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden<br />
Qualitätssicherung<br />
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach<br />
§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V<br />
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der<br />
Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V<br />
(Ausnahmeregelung)<br />
D Qualitätsmanagement<br />
D-1 Qualitätspolitik<br />
D-2 Qualitätsziele<br />
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements<br />
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements<br />
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte<br />
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements<br />
5<br />
Inhalt
Qualitätsbericht 2006<br />
A Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten des<br />
Krankenhauses<br />
6<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses<br />
Name: <strong>Kreis</strong>- <strong>und</strong> <strong>Stadtkrankenhaus</strong> <strong>Witzenhausen</strong> <strong>GmbH</strong><br />
Straße: Steinstraße 18 - 24<br />
PLZ / Ort: 37213 <strong>Witzenhausen</strong><br />
Postfach: 1442<br />
PLZ / Ort: 37204 <strong>Witzenhausen</strong><br />
Telefon: 05542 / 504 - 0<br />
Telefax: 05542 / 504 - 660<br />
E-Mail: post@krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Internet: www.krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Geschäftsführung:<br />
Geschäftsführer:<br />
Prof. Dr. med. Ulrich Vetter<br />
Tel.: 05651-821011<br />
E-Mail: ulrich.vetter@gh-wm.de<br />
Christoph Maier<br />
Tel.: 05651-821011<br />
E-Mail: christoph.maier@gh-wm.de<br />
Krankenhausleitung:<br />
Verwaltungsleiter:<br />
Wolfgang Schäfer<br />
Tel.: 05542-504-524<br />
E-Mail: wolfgang.schaefer@krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Ärztlicher Leiter:<br />
Dr. med. Michael Müller<br />
Tel.: 05542/504-570<br />
E-Mail: michael.mueller@krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Pflegedienstleiterin:<br />
Marianne Magerkurth<br />
Tel.: 05542/504-520<br />
E-Mail: marianne.magerkurth@krankenhaus-witzenhausen.de<br />
7<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses<br />
Institutskennzeichen: 260621001<br />
8<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-3 Standort(nummer)<br />
Standortnummer: 00<br />
00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen.<br />
9<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-4 Name <strong>und</strong> Art des Krankenhausträgers<br />
Träger: Ges<strong>und</strong>heitsholding Werra-Meißner <strong>GmbH</strong><br />
Art: öffentlich<br />
Internetadresse: www.krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Die <strong>Kreis</strong>- <strong>und</strong> <strong>Stadtkrankenhaus</strong> <strong>Witzenhausen</strong> <strong>GmbH</strong> ist ein Tochterunternehmen der<br />
Ges<strong>und</strong>heitsholding Werra-Meißner <strong>GmbH</strong>, deren Gesellschafter der Werra-Meißner-<strong>Kreis</strong><br />
<strong>und</strong> der Zweckverband "<strong>Kreis</strong>- <strong>und</strong> <strong>Stadtkrankenhaus</strong> <strong>Witzenhausen</strong>" sind.<br />
10<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus<br />
Lehrkrankenhaus: nein<br />
11<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses<br />
12<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die<br />
Psychiatrie<br />
Verpflichtung besteht: nein<br />
13<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-8 Fachabteilungsübergreifende<br />
Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses<br />
Trifft nicht zu bzw. entfällt.<br />
14<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische<br />
Leistungsangebote des Krankenhauses<br />
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung<br />
MP02 Akupunktur<br />
MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -<br />
seminare<br />
MP04 Atemgymnastik<br />
MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter<br />
MP09 Besondere Formen / Konzepte der<br />
Betreuung von Sterbenden<br />
MP10 Bewegungsbad / Wassergymnastik<br />
MP11 Bewegungstherapie Yoga, Shiatsu<br />
MP12 Bobath-Therapie<br />
MP13 Diabetiker-Schulung<br />
MP14 Diät- <strong>und</strong> Ernährungsberatung<br />
MP15 Entlassungsmanagement<br />
MP16 Ergotherapie<br />
MP18 Fußreflexzonenmassage<br />
MP22 Kontinenztraining / Inkontinenzberatung<br />
MP24 Lymphdrainage<br />
MP25 Massage<br />
MP26 Medizinische Fußpflege Gegen Gebühr<br />
MP31 Physikalische Therapie<br />
MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik<br />
MP33 Präventive Leistungsangebote /<br />
Präventionskurse<br />
MP35 Rückenschule / Haltungsschulung<br />
MP37 Schmerztherapie / -management<br />
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung <strong>und</strong><br />
Beratung von Patienten <strong>und</strong> Angehörigen<br />
MP40 Spezielle Entspannungstherapie<br />
15<br />
Hausinterne Leitlinie zum Umgang mit<br />
Sterbenden <strong>und</strong> deren Angehörigen,<br />
Amb. Hospizdienst nach Bedarf<br />
Nichtraucherkurse,<br />
Koronarsportgruppe,<br />
Osteoporosegruppe<br />
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegerisches W<strong>und</strong>management,<br />
Pflegeexperten Diabetes melitus Typ<br />
II<br />
MP44 Stimm- <strong>und</strong> Sprachtherapie / Logopädie Als Konsiliarleistung<br />
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln /<br />
Orthopädietechnik<br />
MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen<br />
MP49 Wirbelsäulengymnastik<br />
Über externe Fachgeschäfte<br />
MP51 W<strong>und</strong>management Gefäßchirurg mit Zusatzqualifikation<br />
W<strong>und</strong>manager<br />
MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu<br />
Selbsthilfegruppen<br />
Diabetikerselbsthilfegruppe,<br />
Osteoporoseselbsthilfegruppe,<br />
Koronarsportgruppe<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung<br />
MP00 Kurzzeit- <strong>und</strong> Tagespflege in den Räumen<br />
des Krankenhauses, in Kooperation mit der<br />
PRN Werra-Meißner (Gesellschaft für med.<br />
Prävention, Rehabilitation <strong>und</strong> Nachsorge<br />
mbH)<br />
16<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des<br />
Krankenhauses<br />
Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung<br />
SA01 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume<br />
SA03 Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit<br />
eigener Nasszelle<br />
SA09 Räumlichkeiten: Unterbringung<br />
Begleitperson<br />
SA11 Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit<br />
eigener Nasszelle<br />
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer:<br />
Fernsehgerät am Bett / im Zimmer<br />
17<br />
Als Wahlleistung<br />
Gegen Gebühr<br />
Als Regelleistung<br />
Gegen Gebühr<br />
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Gegen Gebühr<br />
SA20 Verpflegung: Frei wählbare<br />
Essenszusammenstellung<br />
(Komponentenwahl)<br />
SA21 Verpflegung: Kostenlose<br />
Getränkebereitstellung (Mineralwasser)<br />
SA23 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Cafeteria<br />
SA25 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Fitnessraum<br />
SA28 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Kiosk /<br />
Einkaufsmöglichkeiten<br />
SA29 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse<br />
Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum)<br />
SA30 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze<br />
für Besucher <strong>und</strong> Patienten<br />
SA32 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Maniküre / Pediküre<br />
SA33 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Parkanlage<br />
SA34 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Rauchfreies<br />
Krankenhaus<br />
SA35 Ausstattung / Besondere Serviceangebote<br />
des Krankenhauses: Sauna<br />
SA39 Persönliche Betreuung: Besuchsdienst /<br />
"Grüne Damen"<br />
Mineralwasser, Tee, Kaffee<br />
Gegen Gebühr<br />
Raum der Stille<br />
Auf Bestellung<br />
sowie Solarium gegen Gebühr<br />
SA41 Persönliche Betreuung: Dolmetscherdienste bei Bedarf hausinterne Liste bzw.<br />
extern<br />
SA42 Persönliche Betreuung: Seelsorge Regelmäßige Besuche, wird bei<br />
Aufnahme abgefragt<br />
SA00 Hubschrauberlandeplatz<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-11 Forschung <strong>und</strong> Lehre des Krankenhauses<br />
Die Ges<strong>und</strong>heitsholding Werra-Meißner <strong>GmbH</strong> betreibt eine Krankenpflegeschule mit 110<br />
Ausbildungsplätzen. Ausbildungsverträge werden mit den Krankenhäusern<br />
<strong>Kreis</strong>krankenhaus Eschwege <strong>GmbH</strong> <strong>und</strong> <strong>Kreis</strong>- <strong>und</strong> <strong>Stadtkrankenhaus</strong> <strong>Witzenhausen</strong><br />
abgeschlossen. An diesen Orten findet dann auch überwiegend die praktische Ausbildung<br />
statt.<br />
18<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach<br />
§ 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des<br />
Berichtsjahres)<br />
Bettenzahl: 163<br />
19<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses<br />
Stationäre Patienten: 5.363<br />
Ambulante Patienten:<br />
- Fallzählweise: 0<br />
- Patientenzählweise: 0<br />
- Quartalszählweise: 0<br />
- Sonstige Zählweise: 0<br />
20<br />
Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten
Qualitätsbericht 2006<br />
B Struktur- <strong>und</strong> Leistungsdaten der<br />
Organisationseinheiten / Fachabteilungen<br />
1 Innere Medizin<br />
2 Allgemeine Chirurgie<br />
3 Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Geburtshilfe<br />
21<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
B-1 Innere Medizin<br />
B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Name: Innere Medizin<br />
Schlüssel: Innere Medizin (0100)<br />
Art: Hauptabteilung<br />
Chefarzt: Dr. med. Michael Müller<br />
Straße: Steinstraße 18 - 24<br />
PLZ / Ort: 37213 <strong>Witzenhausen</strong><br />
Postfach: 1442<br />
PLZ / Ort: 37204 <strong>Witzenhausen</strong><br />
Telefon: 05542 / 504 - 570<br />
Telefax: 05542 / 504 - 660<br />
E-Mail: post@krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Internet: www.krankenhaus-witzenhausen.de<br />
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin<br />
VI01 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von ischämischen Herzkrankheiten<br />
VI02 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie der pulmonalen Herzkrankheit <strong>und</strong> von Krankheiten des<br />
Lungenkreislaufes<br />
VI03 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie sonstiger Formen der Herzkrankheit<br />
VI04 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen <strong>und</strong> Kapillaren<br />
VI05 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße <strong>und</strong> der<br />
Lymphknoten<br />
VI06 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten<br />
VI07 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie der Hypertonie<br />
VI08 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Nierenerkrankungen<br />
VI09 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von hämatologischen Erkrankungen<br />
VI10 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von endokrinen Ernährungs- <strong>und</strong><br />
Stoffwechselkrankheiten (Diabetes, Schilddrüse, ..)<br />
VI11 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes<br />
VI12 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs<br />
VI13 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Krankheiten des Peritoneums<br />
VI14 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle <strong>und</strong> des Pankreas<br />
VI15 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Erkrankungen der Atemwege <strong>und</strong> der Lunge<br />
VI16 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Krankheiten der Pleura<br />
VI17 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von rheumatologischen Erkrankungen<br />
VI18 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von onkologischen Erkrankungen<br />
VI19 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von infektiösen <strong>und</strong> parasitären Krankheiten<br />
VI20 Intensivmedizin<br />
VI24 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von geriatrischen Erkrankungen<br />
VI27 Spezialsprechst<strong>und</strong>e<br />
22<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />
Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot<br />
MP00 Rettungsmedizin<br />
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
Trifft nicht zu bzw. entfällt.<br />
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Vollstationäre Fallzahl: 3.302<br />
Teilstationäre Fallzahl: 422<br />
Anzahl Betten: 97<br />
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD<br />
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl<br />
1 I50 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) 179<br />
2 R55 Anfallsartige, kurz dauernde Bewusstlosigkeit<br />
(=Ohnmacht) <strong>und</strong> Zusammensinken<br />
3 I48 Herzrhythmusstörung in den Herzvorhöfen<br />
(=Vorhofflattern oder Vorhofflimmern)<br />
4 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 124<br />
5 J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 115<br />
6 I63 Hirninfarkt 110<br />
7 E86 Flüssigkeitsmangel 104<br />
8 F10 Psychische oder Verhaltensstörungen durch Alkohol 95<br />
9 I20 Anfallartige Schmerzen in der Herzgegend mit<br />
Beengungsgefühl(=Angina pectoris)<br />
10 K52 Sonstige Magen-Darm Entzündungen ohne infektiöse<br />
Ursache<br />
B-1.7 Prozeduren nach OPS<br />
Rang OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
1 3-009 3-009 2.475<br />
2 3-004 3-004 1.344<br />
3 8-930 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über<br />
Bildschirm) von Atmung, Herz <strong>und</strong> <strong>Kreis</strong>lauf<br />
4 1-632 Spiegelung der Speiseröhre, des Magens <strong>und</strong> des<br />
Zwölffingerdarmes<br />
5 1-440 Entnahme einer Gewebeprobe des oberen<br />
Verdauungstrakts, der Gallengänge oder der<br />
Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung<br />
6 3-022 3-022 589<br />
7 3-200 Computertomographie (CT) des Schädels ohne<br />
Kontrastmittel<br />
23<br />
160<br />
130<br />
83<br />
80<br />
1.126<br />
1.025<br />
8 1-650 Dickdarmspiegelung 499<br />
681<br />
525<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
Rang OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
9 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung<br />
(Basisprozedur)<br />
10 8-800 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter<br />
Blutkörperchen oder Konzentraten von<br />
Blutgerinnungsplättchen<br />
Kompetenzprozeduren<br />
OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
5-377 Einsetzen eines Herzschrittmachers oder eines elektrischen<br />
Gerätes zur Beseitigung von Kammerflimmern (=Defibrillator)<br />
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />
Institutsambulanz des Krankenhauses<br />
Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen nach § 116b SGB V<br />
Angebotene Leistung<br />
Einsetzen eines Herschrittmachers oder eines elektrischen Gerätes zur Beseitigung von<br />
Kammerflimmern (Defibrilator)<br />
Entfernung, Wechsel oder Korrektur eines Herschrittmachers oder eines elektrischen<br />
Gerätes zur Beseitigung von Kammerflimmern (Defibrilator)<br />
Ermächtigte Chefarztambulanz Dr. Müller<br />
Art der Ambulanz: Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte § 116 SGB V<br />
Angebotene Leistung<br />
Diagnostische <strong>und</strong> therapeutische Spiegelung des Dickdarmes einschließlich<br />
Polypabtragung <strong>und</strong> Mucosektomie<br />
Diagnostische Spiegelung des Magens <strong>und</strong> Zwölffingerdarmes einschließlich<br />
Polypabtragung <strong>und</strong> Mucosektomie,<br />
Binden <strong>und</strong> Veröden von Speiseröhrenvarizen<br />
Diagnostische <strong>und</strong> therapeutische Eingriffe an den Gallenwegen (ERCP)<br />
Ultraschall der Halsgefäße <strong>und</strong> peripheren Arterien <strong>und</strong> Venen<br />
Ultraschall des Bauches <strong>und</strong> der ableitenden Harnwege<br />
Gastroenterologische Sprechst<strong>und</strong>e<br />
Allgemein internistische Sprechst<strong>und</strong>e<br />
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />
Rang OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
1 5-377 Einsetzen eines Herzschrittmachers oder eines<br />
elektrischen Gerätes zur Beseitigung von<br />
Kammerflimmern (=Defibrillator)<br />
2 5-378 Entfernung, Wechsel oder Korrektur eines<br />
Herzschrittmachers oder elektrischen Gerätes zur<br />
Beseitigung von Kammerflimmern (=Defibrillator)<br />
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />
Berufsgenossenschaft<br />
¨ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden<br />
¨ stationäre BG-Zulassung<br />
þ nicht vorhanden<br />
24<br />
286<br />
204<br />
38<br />
38<br />
≤ 5<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
B-1.11 Apparative Ausstattung<br />
Nr. Apparative Ausstattung 24h* Kommentar / Erläuterung<br />
AA01 Angiographiegerät ——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen im Haus<br />
AA02 Audiometrie-Labor ——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen HNO-Arzt im<br />
Haus<br />
AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie ———<br />
AA05 Bodyplethysmographie ———<br />
AA08 Computertomograph (CT) þ Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen im Haus<br />
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) ———<br />
AA12 Endoskop ———<br />
AA13 Geräte der invasiven Kardiologie (z.B.<br />
Herzkatheterlabor,<br />
Ablationsgenerator,<br />
Kardioversionsgerät,<br />
Herzschrittmacherlabor)<br />
AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren<br />
(Hämofiltration, Dialyse,<br />
Peritonealdialyse)<br />
25<br />
þ Kardioversionsgerät,<br />
Herzschrittmacherlabor<br />
¨ Kooperation mit PHV-<br />
Dialysezentrum im Haus<br />
AA16 Geräte zur Strahlentherapie ——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen im Haus<br />
AA23 Mammographiegerät ——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen im Haus<br />
AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät<br />
(z.B. C-Bogen)<br />
AA29 Sonographiegerät /<br />
Dopplersonographiegerät<br />
þ<br />
———<br />
AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ———<br />
AA32 Szintigraphiescanner / Gammakamera<br />
(Szintillationskamera)<br />
——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen im Haus<br />
* 24h: Notfallverfügbarkeit 24 St<strong>und</strong>en am Tag sichergestellt (---: bei diesem Gerät nicht<br />
anzugeben)<br />
B-1.12 Personelle Ausstattung<br />
B-1.12.1 Ärzte<br />
Ärzte Anzahl<br />
(Vollkräfte)<br />
Ärzte insgesamt (außer<br />
Belegärzte)<br />
Davon Fachärzte 6<br />
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0<br />
Kommentar / Ergänzung<br />
16,5 Es besteht eine 6-jährige<br />
Weiterbildungsermächtigung für das<br />
Fachgebiet Innere Medizin.<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
Angegeben ist die Zahl der Vollkräfte, nicht die Zahl der Personen<br />
Fachexpertise der Abteilung - Facharztqualifikationen<br />
Facharztqualifikationen<br />
Facharzt für Innere Medizin<br />
Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen<br />
Zusatzweiterbildungen<br />
Notfallmedizin<br />
Gastroenterologie<br />
Kardiologie<br />
B-1.12.2 Pflegepersonal<br />
Pflegekräfte Anzahl<br />
(Vollkräfte)<br />
Pflegekräfte insgesamt 41,9<br />
Davon examinierte Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Krankenpfleger bzw. Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne <strong>und</strong><br />
mit Fachweiterbildung)<br />
Davon examinierte Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Krankenpfleger bzw. Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit<br />
entsprechender Fachweiterbildung)<br />
34,3<br />
B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal<br />
26<br />
Kommentar / Erläuterung<br />
3,8 Intensivmedizin <strong>und</strong> Anästhesie<br />
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterung<br />
SP01 Altenpfleger<br />
SP02 Arzthelfer<br />
SP04 Diätassistenten<br />
SP05 Ergotherapeuten<br />
SP14 Logopäden In Kooperation mit externer<br />
Praxis<br />
SP15 Masseure / Medizinische Bademeister<br />
SP21 Physiotherapeuten<br />
SP25 Sozialarbeiter<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
B-2 Allgemeine Chirurgie<br />
B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Name: Allgemeine Chirurgie<br />
Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500)<br />
Art: Hauptabteilung<br />
Chefarzt: Dr. med. Hans Schumacher<br />
Straße: Steinstraße 18 - 24<br />
PLZ / Ort: 37213 <strong>Witzenhausen</strong><br />
Postfach: 1442<br />
PLZ / Ort: 37204 <strong>Witzenhausen</strong><br />
Telefon: 05542 / 504 - 560<br />
Telefax: 05542 / 504 - 561<br />
E-Mail: post@krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Internet: www.krankenhaus-witzenhausen.de<br />
B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie<br />
VC15 Thoraxchirurgie: Thorakoskopische Eingriffe<br />
VC17 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Offen chirurgische <strong>und</strong> endovaskuläre<br />
Behandlung von Gefäßerkrankungen<br />
VC18 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Konservative Behandlung von arteriellen<br />
Gefäßerkrankungen<br />
VC19 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von venösen<br />
Erkrankungen (z.B. Thrombosen, Krampfadern) <strong>und</strong> Folgeerkrankungen (z.B.<br />
Ulcus cruris / offenes Bein)<br />
VC21 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Endokrine Chirurgie<br />
VC22 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Magen-Darm-Chirurgie<br />
VC23 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie<br />
VC24 Gefäßchirurgie/Viszeralchirurgie: Tumorchirurgie<br />
VC26 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Metall-/ Fremdkörperentfernungen<br />
VC27 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Bandrekonstruktionen / Plastiken<br />
VC28 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Gelenksersatzverfahren / Endo-Prothetik<br />
VC29 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Behandlung von Dekubitalgeschwüren<br />
VC30 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Septische Knochenchirurgie<br />
VC31 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Knochenentzündungen<br />
VC32 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen des Kopfes<br />
VC33 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen des Halses<br />
VC34 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen des Thorax<br />
VC35 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule <strong>und</strong> des Beckens<br />
VC36 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen der Schulter <strong>und</strong> des Oberarmes<br />
27<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie<br />
VC37 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen des Ellenbogens <strong>und</strong> des Unterarmes<br />
VC38 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen des Handgelenkes <strong>und</strong> der Hand<br />
VC39 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen der Hüfte <strong>und</strong> des Oberschenkels<br />
VC40 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen des Knies <strong>und</strong> des Unterschenkels<br />
VC41 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von<br />
Verletzungen der Knöchelregion <strong>und</strong> des Fußes<br />
VC42 Unfall- <strong>und</strong> Wiederherstellungschirurgie: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von sonstigen<br />
Verletzungen<br />
VC50 Neurochirurgie: Chirurgie der peripheren Nerven<br />
VC55 Allgemein: Minimal-invasive laparoskopische Operationen<br />
VC58 Allgemein: Spezialsprechst<strong>und</strong>e<br />
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Orthopädie<br />
VO01 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Arthropathien<br />
VO07 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Krankheiten der Synovialis <strong>und</strong> der Sehnen<br />
VO09 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Osteopathien <strong>und</strong> Chondropathien<br />
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />
Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung<br />
MP00 Eigenblutspende vor Gelenkersatzeingriffen Die Entnahme erfolgt in<br />
unserem Haus durch Personal<br />
des Blutspendedienstes Kassel.<br />
Aufbereitung in Kassel.<br />
Lieferung des Eigenblutes nach<br />
<strong>Witzenhausen</strong> am Tag vor<br />
geplanter Aufnahme.<br />
B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
Trifft nicht zu bzw. entfällt.<br />
B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Vollstationäre Fallzahl: 1.349<br />
Teilstationäre Fallzahl: 4<br />
Anzahl Betten: 46<br />
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD<br />
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl<br />
1 S06 Verletzungen innerhalb des Schädels (v.a.<br />
Gehirnerschütterung)<br />
2 K80 Gallensteinleiden 109<br />
3 K35 Akute Blinddarmentzündung 90<br />
4 K40 Leistenbruch 68<br />
5 S72 Oberschenkelbruch 64<br />
28<br />
119<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl<br />
6 C18 Dickdarmkrebs 54<br />
7 S52 Knochenbruch des Unterarmes 52<br />
8 S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des<br />
oberen Sprunggelenkes<br />
9 R10 Bauch- oder Beckenschmerzen 50<br />
10 E11 Alterszucker (=Typ 2 Diabetes mellitus, nicht von<br />
Anfang an mit Insulinabhängigkeit)<br />
Kompetenzdiagnosen<br />
ICD Bezeichnung Fallzahl<br />
M16 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender<br />
Gelenkversteifung (=Arthrose)<br />
B-2.7 Prozeduren nach OPS<br />
Rang OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
1 8-930 Kontinuierliche elektronische Überwachung (über<br />
Bildschirm) von Atmung, Herz <strong>und</strong> <strong>Kreis</strong>lauf<br />
2 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung<br />
(Basisprozedur)<br />
3 5-893 Abtragung abgestorbener Hautzellen (=chirurgische<br />
W<strong>und</strong>toilette) oder Entfernung von erkranktem<br />
Gewebe an Haut <strong>und</strong> Unterhaut<br />
4 5-511 Gallenblasenentfernung 116<br />
5 5-470 Blinddarmentfernung 106<br />
6 5-916 Vorübergehende Weichteildeckung 102<br />
7 8-800 Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter<br />
Blutkörperchen oder Konzentraten von<br />
Blutgerinnungsplättchen<br />
8 8-831 Legen, Wechsel oder Entfernung eines Katheters in<br />
Venen, die direkt zum Herzen führen<br />
9 5-790 Stellungskorrektur eines Knochenbruches ohne freie<br />
Verbindung des Bruches zur Körperoberfläche<br />
(=geschlossene Reposition) oder einer Lösung der<br />
Knochenenden von Röhrenknochen mittels<br />
Knochenstabilisierungsmaterial (z.B. Drähte,<br />
Schrauben, Platten, externe<br />
10 5-530 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im<br />
Leistenbereich austreten<br />
Kompetenzprozeduren<br />
OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
5-469.20 Andere Operationen am Darm: Adhäsiolyse: Offen chirurgisch 32<br />
5-820.2 Implantation einer Gelenksprothese am Hüftgelenk:<br />
Totalendoprothese<br />
5-820.4 Implantation einer Gelenksprothese am Hüftgelenk:<br />
Duokopfprothese<br />
29<br />
51<br />
36<br />
20<br />
137<br />
129<br />
125<br />
98<br />
91<br />
79<br />
72<br />
22<br />
21<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />
Institutsambulanz des Krankenhauses<br />
Art der Ambulanz: Ambulante Behandlungen nach § 116b SGB V<br />
Angebotene Leistung<br />
Wiederholungsoperation am Gelenk mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)<br />
Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Leistenbereich austreten<br />
Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich des Bauchnabels<br />
austreten<br />
Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im Bereich einer Operationsnarbe<br />
austreten<br />
Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von Krampfadern<br />
Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial<br />
Operation an der Gelenkinnenhaut mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)<br />
Operation am Gelenkknorpel oder an den sichelförmigen Knorpelscheiben (=Menisken)<br />
mittels Gelenkspiegel (=Arthroskop)<br />
Brusterhaltende Operation ohne Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich<br />
Ermächtigte Chefarztambulanz Dr. Schumacher<br />
Art der Ambulanz: Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte § 116 SGB V<br />
Angebotene Leistung<br />
Operation der Einengung eines Handnerven im Bereich des beugeseitigen Handgelenkes<br />
W<strong>und</strong>versorgung<br />
Schleimbeutelentfernung<br />
Entfernung von Weichteiltumoren<br />
Operative Versorgung von Brüchen kleiner Röhrenknochen<br />
Materialentfernung an kleinen Röhrenknochen<br />
Epicondylitis OP (Tennisarm)<br />
Operationen an den Mittelfußknochen oder den Zehengliedern<br />
Nagelwallplastik<br />
B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />
Rang OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
1 5-810 Wiederholungsoperation am Gelenk mittels<br />
Gelenkspiegel (=Arthroskop)<br />
2 5-530 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im<br />
Leistenbereich austreten<br />
3 5-385 Unterbindung, Entfernen oder Herausziehen von<br />
Krampfadern<br />
4 5-787 Entfernung von Knochenstabilisierungsmaterial 19<br />
5 5-534 Verschluss von Eingeweidebrüchen (=Hernien), die im<br />
Bereich des Bauchnabels austreten<br />
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />
Berufsgenossenschaft<br />
þ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden<br />
þ stationäre BG-Zulassung<br />
30<br />
59<br />
41<br />
39<br />
16<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
B-2.11 Apparative Ausstattung<br />
Nr. Apparative Ausstattung 24h* Kommentar / Erläuterung<br />
AA01 Angiographiegerät ———<br />
AA02 Audiometrie-Labor ——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen HNO-Arzt im<br />
Haus<br />
AA03 Belastungs-EKG / Ergometrie ———<br />
AA07 Cell Saver (im Rahmen einer<br />
Bluttransfusion)<br />
31<br />
———<br />
AA08 Computertomograph (CT) þ Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen<br />
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) ———<br />
AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren<br />
(Hämofiltration, Dialyse,<br />
Peritonealdialyse)<br />
¨ Kooperation mit PHV-<br />
Dialysezentrum im Haus<br />
AA16 Geräte zur Strahlentherapie ——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen<br />
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) þ Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen<br />
AA23 Mammographiegerät ——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen<br />
AA25 Oszillographie ———<br />
AA27 Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät<br />
(z.B. C-Bogen)<br />
AA31 Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ———<br />
AA32 Szintigraphiescanner / Gammakamera<br />
(Szintillationskamera)<br />
þ<br />
——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen<br />
* 24h: Notfallverfügbarkeit 24 St<strong>und</strong>en am Tag sichergestellt (---: bei diesem Gerät nicht<br />
anzugeben)<br />
B-2.12 Personelle Ausstattung<br />
B-2.12.1 Ärzte<br />
Ärzte Anzahl<br />
(Vollkräfte)<br />
Ärzte insgesamt (außer<br />
Belegärzte)<br />
Davon Fachärzte 4,5<br />
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 0<br />
Kommentar / Ergänzung<br />
9,7 Es besteht eine<br />
Weiterbildungsermächtigung für 3 Jahre<br />
Allgemeine Chirurgie <strong>und</strong> 1 Jahr für<br />
Unfallchirurgie.<br />
Angegeben ist die Zahl der Vollkräfte, nicht die Zahl der Personen<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
Fachexpertise der Abteilung - Facharztqualifikationen<br />
Facharztqualifikationen<br />
Allgemeine Chirurgie<br />
Gefäßchirurgie<br />
Orthopädie <strong>und</strong> Unfallchirurgie<br />
Fachexpertise der Abteilung - Zusatzweiterbildungen<br />
Zusatzweiterbildungen<br />
Phlebologie<br />
Spezielle Unfallchirurgie<br />
Zerfiziertes W<strong>und</strong>management<br />
B-2.12.2 Pflegepersonal<br />
Pflegekräfte Anzahl<br />
(Vollkräfte)<br />
Pflegekräfte insgesamt 19,7<br />
Davon examinierte Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Krankenpfleger bzw. Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne <strong>und</strong> mit Fachweiterbildung)<br />
Davon examinierte Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Krankenpfleger bzw. Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)<br />
B-2.12.3 Spezielles therapeutisches Personal<br />
Nr. Spezielles therapeutisches Personal<br />
SP01 Altenpfleger<br />
SP02 Arzthelfer<br />
SP04 Diätassistenten<br />
SP05 Ergotherapeuten<br />
SP15 Masseure / Medizinische Bademeister<br />
SP21 Physiotherapeuten<br />
SP25 Sozialarbeiter<br />
SP28 W<strong>und</strong>manager<br />
32<br />
16,2<br />
0<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
B-3 Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Geburtshilfe<br />
B-3.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Name: Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Geburtshilfe<br />
Schlüssel: Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Geburtshilfe (2400)<br />
Art: Belegabteilung<br />
Straße: Steinstraße 18 - 24<br />
PLZ / Ort: 37213 <strong>Witzenhausen</strong><br />
Postfach: 1442<br />
PLZ / Ort: 37204 <strong>Witzenhausen</strong><br />
Telefon: 05542 / 504 - 0<br />
Telefax: 05542 / 504 - 660<br />
E-Mail: post@krankenhaus-witzenhausen.de<br />
Internet: www.krankenhaus-witzenhausen.de<br />
B-3.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Gynäkologie<br />
VG01 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Erkrankungen der Brustdrüse<br />
VG02 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse<br />
VG03 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse<br />
VG05 Endoskopische Operationen (Laparoskopie, Hysteroskopie)<br />
VG06 Gynäkologische Abdominalchirurgie<br />
VG07 Inkontinenzchirurgie<br />
VG08 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie gynäkologischer Tumoren (Zervix-, Corpus-, Ovarial-,<br />
Vulva-, Vaginalkarzinom)<br />
VG09 Pränataldiagnostik <strong>und</strong> Therapie<br />
VG11 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der<br />
Geburt <strong>und</strong> des Wochenbettes<br />
VG12 Geburtshilfliche Operationen<br />
VG13 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen<br />
Beckenorgane<br />
VG14 Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen<br />
Genitaltraktes<br />
B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der<br />
Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung<br />
MP05 Babyschwimmen Baby- <strong>und</strong><br />
Kleinkinderschwimmen<br />
MP19 Geburtsvorbereitungskurse<br />
MP28 Naturheilverfahren<br />
MP36 Säuglingspflegekurse<br />
MP41 Spezielles Leistungsangebot von Hebammen Unterwassergeburten<br />
Infoabende für werdenen Eltern<br />
Hebammensprechst<strong>und</strong>e<br />
Rückbildungsgymnastik<br />
Kochkurse für Babybreie<br />
33<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung<br />
MP43 Stillberatung<br />
MP50 Wochenbettgymnastik<br />
B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit /<br />
Fachabteilung<br />
Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung<br />
SA05 Räumlichkeiten: Mutter-Kind-Zimmer Elternzimmer<br />
SA07 Räumlichkeiten: Rooming-In<br />
B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung<br />
Vollstationäre Fallzahl: 712<br />
Teilstationäre Fallzahl: 2<br />
Anzahl Betten: 20<br />
B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD<br />
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl<br />
1 Z38 Lebendgeborene(r) Säugling(e) 213<br />
2 O70 Dammriss unter der Geburt 40<br />
3 O80 Spontangeburt eines Einlings 39<br />
4 O42 Vorzeitiger Blasensprung 35<br />
5 O60 Vorzeitige Wehen 34<br />
6 O68 Komplikationen bei Wehen oder Entbindung mit<br />
Gefahrenzustand des Ungeborenen<br />
7 O48 Übertragene Schwangerschaft 20<br />
8 – 1 O36 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter<br />
oder vermuteter Komplikationen beim Ungeborenen im<br />
Mutterleib<br />
8 – 2 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft (z.B. drohende<br />
Fehlgeburt)<br />
10 O69 Komplikationen bei Wehen <strong>und</strong> Entbindung durch<br />
Nabelschnurkomplikationen<br />
B-3.7 Prozeduren nach OPS<br />
Rang OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
1 9-262 Versorgung von Neugeborenen nach der Geburt<br />
(speziell Risikoneugeborene, erkrankte Neugeborene)<br />
2 9-260 Überwachung <strong>und</strong> Leitung einer normalen Geburt 112<br />
3 5-758 Wiederherstellung weiblicher Geschlechtsorgane nach<br />
Riss nach der Geburt<br />
4 9-261 Überwachung <strong>und</strong> Leitung einer Risikogeburt 56<br />
5 5-740 Klassische Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) 48<br />
6 5-738 Erweiterung des Scheideneingangs durch teilweise<br />
Dammdurchtrennung oder Naht<br />
7 5-749 Sonstige Schnittentbindung (=Kaiserschnitt) (z.B. in<br />
der Misgav-Ladach-Operationstechnik)<br />
34<br />
21<br />
18<br />
18<br />
16<br />
251<br />
68<br />
45<br />
42<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
Rang OPS Bezeichnung Fallzahl<br />
8 1-471 Entnahme einer Gewebeprobe der<br />
Gebärmutterschleimhaut ohne Einschneiden (z.B.<br />
Strichkürettage)<br />
9 – 1 1-672 Spiegelung der Gebärmutter 23<br />
9 – 2 5-690 Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter 23<br />
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten<br />
Trifft nicht zu bzw. entfällt.<br />
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V<br />
Trifft nicht zu bzw. entfällt.<br />
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der<br />
Berufsgenossenschaft<br />
¨ Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden<br />
¨ stationäre BG-Zulassung<br />
þ nicht vorhanden<br />
B-3.11 Apparative Ausstattung<br />
Nr. Apparative Ausstattung 24h* Kommentar / Erläuterung<br />
AA23 Mammographiegerät ——— Kooperation mit<br />
niedergelassenen<br />
Röntgenologen<br />
AA29 Sonographiegerät /<br />
Dopplersonographiegerät<br />
35<br />
——— Sonographiegerät<br />
* 24h: Notfallverfügbarkeit 24 St<strong>und</strong>en am Tag sichergestellt (---: bei diesem Gerät nicht<br />
anzugeben)<br />
B-3.12 Personelle Ausstattung<br />
B-3.12.1 Ärzte<br />
Ärzte Anzahl<br />
(Vollkräfte)<br />
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) 0<br />
Davon Fachärzte 0<br />
Belegärzte (nach § 121 SGB V) 4<br />
Angegeben ist die Zahl der Vollkräfte, nicht die Zahl der Personen<br />
Fachexpertise der Abteilung - Facharztqualifikationen<br />
Facharztqualifikationen<br />
Frauenheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Geburtshilfe<br />
B-3.12.2 Pflegepersonal<br />
Pflegekräfte Anzahl<br />
(Vollkräfte)<br />
Pflegekräfte insgesamt 10,0<br />
Davon examinierte Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Krankenpfleger bzw. Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne <strong>und</strong> mit Fachweiterbildung)<br />
25<br />
8,6<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
Pflegekräfte Anzahl<br />
(Vollkräfte)<br />
Davon examinierte Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Krankenpfleger bzw. Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong><br />
Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung)<br />
B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal<br />
Nr. Spezielles therapeutisches Personal<br />
SP03 Beleghebammen/-entbindungspfleger<br />
SP04 Diätassistenten<br />
SP05 Ergotherapeuten<br />
SP15 Masseure / Medizinische Bademeister<br />
SP21 Physiotherapeuten<br />
SP25 Sozialarbeiter<br />
36<br />
0<br />
Fachabteilungen
Qualitätsbericht 2006<br />
C Qualitätssicherung<br />
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden<br />
Qualitätssicherung nach<br />
§ 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren)<br />
37<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche /<br />
Dokumentationsrate<br />
Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate Kommentar<br />
Ambulant erworbene Pneumonie 160 99,00%<br />
Cholezystektomie 113 100,00%<br />
Geburtshilfe 249 100,00%<br />
Gynäkologische Operationen 32 100,00%<br />
Herzschrittmacher-Implantation 38 100,00%<br />
Herzschrittmacher-Revision /<br />
Systemwechsel / Explantation<br />
Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation 22 100,00%<br />
Hüftgelenknahe Femurfraktur 46 100,00%<br />
38<br />
"
Qualitätsbericht 2006<br />
C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem<br />
BQS-Verfahren<br />
C-1.2 A Vom Gemeinsamen B<strong>und</strong>esausschuss als uneingeschränkt zur<br />
Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren<br />
C-1.2 A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den<br />
Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den<br />
Strukturierten Dialog bereits vorliegt<br />
Leistungsbereich: Qualitätsindikator<br />
— Kennzahlbezeichnung<br />
Gallenblasenentfernung:<br />
Klärung der Ursachen<br />
angestaute<br />
Gallenflüssigkeit vor der<br />
Gallenblasenentfernung —<br />
Präoperative Diagnostik<br />
bei extrahepatischer<br />
Cholestase<br />
Gallenblasenentfernung:<br />
Feingewebliche<br />
Untersuchung der<br />
entfernten Gallenblase —<br />
Erhebung eines<br />
histologischen Bef<strong>und</strong>es<br />
Gallenblasenentfernung:<br />
Ungeplante<br />
Folgeoperation(en) wegen<br />
Komplikation(en) —<br />
Reinterventionsrate<br />
Geburtshilfe: Zeitspanne<br />
zwischen dem Entschluss<br />
zum Notfallkaiserschnitt<br />
<strong>und</strong> der Entbindung des<br />
Kindes — E-E-Zeit bei<br />
Notfallkaiserschnitt<br />
Geburtshilfe: Anwesenheit<br />
eines Kinderarztes bei<br />
Frühgeburten —<br />
Anwesenheit eines<br />
Pädiaters bei<br />
Frühgeborenen<br />
Bewertung<br />
durch<br />
Strukt.<br />
Dialog<br />
Vertrauensbereich<br />
8 68,8 -<br />
100<br />
8 97,4 -<br />
100<br />
Ergebnis(Einheit)<br />
39<br />
Zähler<br />
/ Nenner<br />
Referenzbereich(b<strong>und</strong>esweit)<br />
100% 8 / 8 =100%<br />
100% 113 /<br />
113<br />
=100%<br />
8 0 - 6,9 0,0% 0 / 42 ≤1,5%<br />
2 24,9 -<br />
98,7<br />
75% 0 / 0 ≥95%<br />
2 0 - 95 0,00% 0 / 0 ≥90%<br />
Kommentar / Erläuterung<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
Leistungsbereich: Qualitätsindikator<br />
— Kennzahlbezeichnung<br />
Geburtshilfe:<br />
Vorgeburtliche Gabe von<br />
Medikamenten zur<br />
Unterstützung der<br />
Lungenentwicklung bei<br />
Frühgeborenen —<br />
Antenatale<br />
Kortikosteroidtherapie: bei<br />
Geburten mit einem<br />
Schwangerschaftsalter von<br />
24+0 bis unter 34+0<br />
Wochen unter Ausschluss<br />
von Totgeburten <strong>und</strong> mit<br />
einem präpartalen<br />
stationären Aufenthalt von<br />
mindestens zwei<br />
Kalendertagen<br />
Frauenheilk<strong>und</strong>e:<br />
Vorbeugende Gabe von<br />
Antibiotika bei<br />
Gebärmutterentfernungen<br />
— Antibiotikaprophylaxe<br />
bei Hysterektomie<br />
Frauenheilk<strong>und</strong>e:<br />
Vorbeugende<br />
Medikamentengabe zur<br />
Vermeidung von<br />
Blutgerinnseln bei<br />
Gebärmutterentfernungen<br />
— Thromboseprophylaxe<br />
bei Hysterektomie<br />
Herzschrittmachereinsatz:<br />
Entscheidung für die<br />
Herzschrittmacher-<br />
Behandlung —<br />
Leitlinienkonforme<br />
Indikationsstellung bei<br />
bradykarden<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
Herzschrittmachereinsatz:<br />
Auswahl des<br />
Herzschrittmachersystems<br />
— Leitlinienkonforme<br />
Systemwahl bei<br />
bradykarden<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
Bewertung<br />
durch<br />
Strukt.<br />
Dialog<br />
Vertrauensbereich<br />
Ergebnis(Einheit)<br />
40<br />
Zähler<br />
/ Nenner<br />
Referenzbereich(b<strong>und</strong>esweit)<br />
Kommentar / Erläuterung<br />
9 - 0,0% 0 / 0 ≥95% Das Krankehaus hat<br />
keine<br />
entsprechenden Fälle<br />
zur Berechnung<br />
dieses Indikators<br />
8 79,3 -<br />
99,8<br />
2 77,4 -<br />
99,7<br />
2 74,1 -<br />
94,7<br />
2 77,4 -<br />
96,4<br />
95,2% 20 /<br />
21<br />
94,7% 18 /<br />
19<br />
86,8% 33 /<br />
38<br />
89,5% 34 /<br />
38<br />
≥90%<br />
≥95%<br />
≥90%<br />
≥90%<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
Leistungsbereich: Qualitätsindikator<br />
— Kennzahlbezeichnung<br />
Herzschrittmachereinsatz:<br />
Entscheidung für die<br />
Herzschrittmacher-<br />
Behandlung <strong>und</strong> die<br />
Auswahl des<br />
Herzschrittmachersystems<br />
— Leitlinienkonforme<br />
Indikationsstellung <strong>und</strong><br />
leitlinienkonforme<br />
Systemwahl bei<br />
bradykarden<br />
Herzrhythmusstörungen<br />
Herzschrittmachereinsatz:<br />
Komplikationen während<br />
oder nach der Operation —<br />
Perioperative<br />
Komplikationen:<br />
chirurgische<br />
Komplikationen<br />
Herzschrittmachereinsatz:<br />
Komplikationen während<br />
oder nach der Operation —<br />
Perioperative<br />
Komplikationen:<br />
Sondendislokation im<br />
Vorhof<br />
Herzschrittmachereinsatz:<br />
Komplikationen während<br />
oder nach der Operation —<br />
Perioperative<br />
Komplikationen:<br />
Sondendislokation im<br />
Ventrikel<br />
Hüftgelenkersatz:<br />
Ausrenkung des<br />
künstlichen Hüftgelenkes<br />
nach der Operation —<br />
Endoprothesenluxation<br />
Hüftgelenkersatz:<br />
Entzündung des<br />
Operationsbereichs nach<br />
der Operation —<br />
Postoperative<br />
W<strong>und</strong>infektion<br />
Bewertung<br />
durch<br />
Strukt.<br />
Dialog<br />
Vertrauensbereich<br />
8 62 -<br />
87,2<br />
Ergebnis(Einheit)<br />
41<br />
Zähler<br />
/ Nenner<br />
76,3% 29 /<br />
38<br />
Referenzbereich(b<strong>und</strong>esweit)<br />
≥80%<br />
8 0 - 7,6 0,0% 0 / 38 ≤2%<br />
8 0 -<br />
18,1<br />
0,0% 0 / 15 ≤3%<br />
8 0 - 7,6 0,0% 0 / 38 ≤3%<br />
8 0 -<br />
12,8<br />
2 0,2 -<br />
19,9<br />
0,00% 0 / 22 < = 5<br />
%<br />
4,5% entf.
Qualitätsbericht 2006<br />
Leistungsbereich: Qualitätsindikator<br />
— Kennzahlbezeichnung<br />
Hüftgelenkersatz:<br />
Ungeplante<br />
Folgeoperation(en) wegen<br />
Komplikation(en) —<br />
Reinterventionen wegen<br />
Komplikation<br />
Brusttumoren:<br />
Röntgenuntersuchung des<br />
entfernten Gewebes nach<br />
der Operation —<br />
Postoperatives<br />
Präparatröntgen<br />
Brusttumoren:<br />
Bestimmung der<br />
Hormonempfindlichkeit der<br />
Krebszellen —<br />
Hormonrezeptoranalyse<br />
Brusttumoren:<br />
Sicherheitsabstand zum<br />
ges<strong>und</strong>en Gewebe —<br />
Angabe<br />
Sicherheitsabstand: bei<br />
Mastektomie<br />
Brusttumoren:<br />
Sicherheitsabstand zum<br />
ges<strong>und</strong>en Gewebe —<br />
Angabe<br />
Sicherheitsabstand: bei<br />
brusterhaltender Therapie<br />
Bewertung<br />
durch<br />
Strukt.<br />
Dialog<br />
Vertrauensbereich<br />
2 1,6 -<br />
26<br />
Ergebnis(Einheit)<br />
42<br />
Zähler<br />
/ Nenner<br />
Referenzbereich(b<strong>und</strong>esweit)<br />
9,1% entf. >= 9<br />
%<br />
Kommentar / Erläuterung<br />
Referenzabweichung<br />
nicht signifikant<br />
9 0 - 95 0% 0 / 0 ≥95% Aufgr<strong>und</strong> der<br />
geringen Fallzahl (≤<br />
10 Karzinomfälle) ist<br />
eine sinnvolle<br />
Bewertung der<br />
Qualität nicht<br />
möglich<br />
8 22,4 -<br />
100<br />
100% 0 / 0 ≥95%<br />
9 - 0 / 0 ≥95% Krankenhaus hat<br />
keine<br />
entsprechenden Fälle<br />
zur Berechnung<br />
dieses Indikators<br />
8 22,4 -<br />
100<br />
100% 0 / 0 ≥95%<br />
Legende zur Spalte „Bewertung durch Strukt. Dialog”<br />
8 = Ergebnis unauffällig, kein Strukturierter Dialog erforderlich<br />
2 = Ergebnis wird für dieses Erhebungsjahr als unauffällig eingestuft, in der nächsten<br />
Auswertung sollen die Ergebnisse aber noch mal kontrolliert werden<br />
9 = Sonstiges (In diesem Fall ist auch der dem Krankenhaus zur Verfügung gestellte<br />
Kommentar zu übernehmen.)<br />
Hinweis zur Spalte „Zähler / Nenner”: diese Angabe entfällt, falls Zähler oder Nenner<br />
kleiner oder gleich fünf ist.<br />
C-1.2 A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im<br />
Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist <strong>und</strong> deren Ergebnisse<br />
daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind<br />
Trifft nicht zu bzw. entfällt.<br />
C-1.2 B Vom Gemeinsamen B<strong>und</strong>esausschuss eingeschränkt zur<br />
Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren /<br />
Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung<br />
C-1.2 B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den<br />
Strukturierten Dialog bereits vorliegt<br />
Leistungsbereich: Qualitätsindikator<br />
— Kennzahlbezeichnung<br />
Ambulant erworbene Pneumonie:<br />
Erste Blutgasanalyse oder<br />
Pulsoxymetrie — Erste Blutgasanalyse<br />
oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten<br />
Ambulant erworbene Pneumonie:<br />
Antimikrobielle Therapie —<br />
Antimikrobielle Therapie: Ausschluss<br />
von Patienten, die aus einem anderen<br />
Krankenhaus aufgenommen wurden<br />
Ambulant erworbene Pneumonie:<br />
Bestimmung der klinischen<br />
Stabilitätskriterien — Bestimmung der<br />
klinischen Stabilitätskriterien: Alle<br />
Patienten, die regulär entlassen<br />
wurden<br />
Ambulant erworbene Pneumonie:<br />
Klinische Stabilitätskriterien —<br />
Klinische Stabilitätskriterien: Alle<br />
Patienten, die regulär entlassen<br />
wurden <strong>und</strong> vollständig gemessenen<br />
Stabilitätskriterien<br />
Pflege: Dekubitusprophylaxe bei<br />
hüftgelenknaher Femurfraktur:<br />
Veränderung des Dekubitusstatus<br />
während des stationären Aufenthalts<br />
bei Patienten, die ohne Dekubitus<br />
aufgenommen wurden —<br />
Dekubitusprophylaxe bei<br />
hüftgelenknaher Femurfraktur:<br />
Veränderung des Dekubitusstatus<br />
während des stationären Aufenthalts<br />
bei Patienten, die ohne Dekubitus<br />
aufgenommen wurden: Patienten mit<br />
Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei<br />
Entlassung<br />
Bewertung<br />
durch<br />
Strukt.<br />
Dialog<br />
43<br />
Vertrauensbereich<br />
8 87,5 -<br />
95,4<br />
8 88,3 -<br />
96,0<br />
8 55,7 -<br />
74,3<br />
Ergebnis<br />
(Einheit)<br />
Zähler /<br />
Nenner<br />
92,0% 149 /<br />
162<br />
92,8% 141 /<br />
152<br />
Referenzbereich(b<strong>und</strong>esweit)<br />
100,0 %<br />
>=78,3<br />
%<br />
65,5% 74 / 113 = 100%<br />
8 96 - 100 100% 74 / 74 >=95,0<br />
%<br />
8 0 - 6,3 0,0% 0 / 46 >= 7,9<br />
%<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
Leistungsbereich: Qualitätsindikator<br />
— Kennzahlbezeichnung<br />
Pflege: Dekubitusprophylaxe bei<br />
hüftgelenknaher Femurfraktur:<br />
Veränderung des Dekubitusstatus<br />
während des stationären Aufenthalts<br />
bei Patienten, die ohne Dekubitus<br />
aufgenommen wurden —<br />
Dekubitusprophylaxe bei<br />
hüftgelenknaher Femurfraktur:<br />
Veränderung des Dekubitusstatus<br />
während des stationären Aufenthalts<br />
bei Patienten, die ohne Dekubitus<br />
aufgenommen wurden: Patienten mit<br />
Dekubitus Grad 2 oder höher bei<br />
Entlassung<br />
Pflege: Dekubitusprophylaxe bei<br />
elektiver Endoprothetik von Hüft-<strong>und</strong><br />
Kniegelenk: Veränderung des<br />
Dekubitusstatus während des<br />
stationären Aufenthalts bei Patienten,<br />
die ohne Dekubitus aufgenommen<br />
wurden — Dekubitusprophylaxe bei<br />
elektiver Endoprothetik von Knie <strong>und</strong><br />
Hüfte: Veränderung des<br />
Dekubitusstatus während des<br />
stationären Aufenthalts bei Patienten,<br />
die ohne Dekubitus aufgenommen<br />
wurden: Patienten mit Dekubitus<br />
(Grad 1 bis 4) bei Entlassung<br />
Bewertung<br />
durch<br />
Strukt.<br />
Dialog<br />
44<br />
Vertrauensbereich<br />
Ergebnis<br />
(Einheit)<br />
Zähler /<br />
Nenner<br />
Referenzbereich(b<strong>und</strong>esweit)<br />
8 0 - 6,3 0,0% 0 / 46 >= 7,9<br />
%<br />
8 0,2 - 17 3,8% entf.
Qualitätsbericht 2006<br />
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß<br />
§ 112 SGB V<br />
Leistungsbereich<br />
Neonatalerhebung<br />
Schlaganfall<br />
45<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-<br />
Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V<br />
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil.<br />
46<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen<br />
vergleichenden Qualitätssicherung<br />
Trifft nicht zu<br />
47<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach<br />
§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V<br />
Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine<br />
Leistungen erbracht.<br />
48<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der<br />
Mindestmengenvereinbarung nach<br />
§ 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung)<br />
Das Krankenhaus hat die festgelegten Mindestmengen nicht unterschritten.<br />
49<br />
Qualitätssicherung
Qualitätsbericht 2006<br />
D Qualitätsmanagement<br />
50<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
D-1 Qualitätspolitik<br />
Unter Qualitätspolitik verstehen wir die Gr<strong>und</strong>sätze <strong>und</strong> Normen für die Gestaltung der<br />
Qualität unserer Krankenhausleistungen <strong>und</strong> die Gesamtheit aller damit im<br />
Zusammenhang stehenden strategischen <strong>und</strong> operativen Ziele. Sie ist Ausdruck der<br />
übergeordneten Absichten <strong>und</strong> der Ausrichtung unserer Einrichtung <strong>und</strong> bildet den<br />
Handlungsrahmen für die Festlegung <strong>und</strong> Umsetzung unserer Qualitätsziele <strong>und</strong> den<br />
daraus abzuleitenden Maßnahmen zur Förderung von Struktur-, Prozess- <strong>und</strong><br />
Ergebnisqualität, Patienten- bzw. K<strong>und</strong>enzufriedenheit, Wirtschaftlichkeit, ökologischer<br />
Orientierung, Mitarbeiterzufriedenheit <strong>und</strong> gesellschaftlichem Ansehen unseres<br />
Krankenhauses. Die Qualitätspolitik hat Leitbildfunktion <strong>und</strong> trägt dazu bei, den Bestand<br />
des Unternehmens langfristig zu sichern.<br />
Qualitätsphilosophie / Leitbild<br />
Die Gr<strong>und</strong>sätze unserer Qualitätspolitik <strong>und</strong> die Inhalte unserer Qualitätsphilosophie sind<br />
in unserem Leitbild verankert.<br />
Ziel <strong>und</strong> Zweck unserer leitbildorientierten Arbeit ist die gr<strong>und</strong>legende Ausrichtung an<br />
übergeordneten Wertmaßstäben zum Wohle von Patienten <strong>und</strong> Mitarbeitern.<br />
Das Leitbild unseres Krankenhauses wurde von den Mitarbeitern mitgestaltet <strong>und</strong> ist eine<br />
Richtlinie für unser tägliches Handeln.<br />
„Wir arbeiten an der ständigen Verbesserung <strong>und</strong> Sicherung der hohen<br />
Qualität unserer Leistungen <strong>und</strong> sind bereit, die Gr<strong>und</strong>sätze unseres<br />
Handelns regelmäßig überprüfen zu lassen“<br />
(aus unserem Leitbild)<br />
Qualitätsmanagementansatz unseres Krankenhauses<br />
Qualitätsmanagement bedeutet für uns, alle Aktivitäten unseres Krankenhauses so zu<br />
gestalten <strong>und</strong> aufeinander abzustimmen, dass für Patienten, Mitarbeiter <strong>und</strong> unsere<br />
Kooperationspartner sowie für die Menschen unserer Region der größtmögliche Nutzen<br />
entsteht. Ausgehend von unserem Leitbild verfolgt unser umfassender<br />
Qualitätsmanagementansatz (UQM) u. a. folgende Ziele:<br />
Patienten- <strong>und</strong> K<strong>und</strong>enorientierung<br />
Gr<strong>und</strong>lage unseres Dienstleistungsverständnisses ist eine umfassende Patienten- <strong>und</strong><br />
K<strong>und</strong>enorientierung. Dabei verstehen wir neben unseren Patienten auch Angehörige,<br />
einweisende Ärzte <strong>und</strong> Kostenträger sowie alle weiteren Kooperationspartner als K<strong>und</strong>en<br />
unseres Hauses.<br />
Unsere Patienten in ihrer Individualität <strong>und</strong> mit ihren körperlichen <strong>und</strong> seelischen<br />
Bedürfnissen stehen im Mittelpunkt unseres Denkens <strong>und</strong> Handelns. Dabei wird die<br />
Persönlichkeit des Menschen von uns in seiner gesamten Lebensspanne geachtet.<br />
„Der Mensch steht im Mittelpunkt unseres Handelns;<br />
Religiöse, soziale <strong>und</strong> persönlicher Wertvorstellungen werden respektiert.“<br />
(aus unserem Leitbild)<br />
51<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Verantwortung <strong>und</strong> Führung<br />
Unsere Führungskräfte wissen um ihre Vorbildfunktion hinsichtlich der Ziele <strong>und</strong> des<br />
Leitbildes unseres Hauses.<br />
Führung beinhaltet für uns, zukunftsorientiert <strong>und</strong> offen für Neues zu sein. Unsere<br />
Führungskräfte sind verantwortlich für einen kooperativen Führungsstil. Das beinhaltet<br />
auch, das eigene Verhalten selbstkritisch zu reflektieren sowie die Leistungen der<br />
Mitarbeiter zu würdigen <strong>und</strong> deren Motivation <strong>und</strong> Fähigkeiten zu fördern.<br />
Wirtschaftlichkeit<br />
„Wir sind uns der verantwortungsvollen Aufgabe unserer<br />
Einrichtung bewusst.Die Erfüllung dieser Aufgabe<br />
erfordert eine positive Gr<strong>und</strong>haltung <strong>und</strong><br />
Toleranz, die wir auch nach außen<br />
tragen wollen.“<br />
(aus unserem Leitbild)<br />
Die Krankenhausleitung wie alle Mitarbeiter unseres Hauses sind sich ihrer hohen<br />
Verantwortung im Umgang mit aus Kassenbeiträgen der Patientinnen <strong>und</strong> Patienten<br />
sowie zum pfleglichen <strong>und</strong> Wert erhaltenden Umgang mit Sachmitteln bewusst. Sie sind<br />
bemüht, hierfür den größtmöglichen ges<strong>und</strong>heitlichen Nutzen für die Patientinnen <strong>und</strong><br />
Patienten zu erwirtschaften.<br />
“Bei der Behandlung, Pflege <strong>und</strong> Betreuung unserer Patienten <strong>und</strong> Pflegegäste<br />
Prozessorientierung<br />
orientieren wir uns an neuesten medizinischen Erkenntnissen,<br />
unter Beachtung ökonomischer Gr<strong>und</strong>sätze.“<br />
(aus unserem Leitbild)<br />
Bei unserer Arbeit denken wir in Prozessabläufen, haben diese strukturiert <strong>und</strong> arbeiten<br />
regelmäßig an ihrer Verbesserung. Prozesse werden so strukturiert, dass unsere Ziele<br />
möglichst effizient erreicht werden.<br />
Unsere Mitarbeiter gestalten ihre Arbeitsabläufe aufgabengerecht, flexibel <strong>und</strong> effektiv<br />
unter Berücksichtigung aller Beteiligten. Die Führungskräfte unterstützen die Mitarbeiter<br />
durch klare ziel- <strong>und</strong> prozessorientierte Handlungsanleitungen <strong>und</strong> begleiten sie bei der<br />
Umsetzung.<br />
„Wir führen ein Qualitätsmanagementsystem ein<br />
Mitarbeiterorientierung <strong>und</strong> -beteiligung<br />
<strong>und</strong> entwickeln es ständig weiter.“<br />
(aus unserem Leitbild)<br />
Jeder Mitarbeiter ist ein wichtiger Teil des Unternehmens. Wir können unsere Aufgaben<br />
nur gemeinsam erfüllen, indem jeder seine Fähigkeiten einbringt, die Kompetenz des<br />
jeweils anderen wertschätzt <strong>und</strong> ihm dabei mit Respekt <strong>und</strong> Höflichkeit begegnet.<br />
Konflikte <strong>und</strong> Probleme werden offen angesprochen <strong>und</strong> in einem partnerschaftlichen<br />
Dialog gelöst.<br />
52<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Die berufliche <strong>und</strong> persönliche Weiterentwicklung der Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeiter<br />
<strong>und</strong> deren Kreativität werden mit den Entwicklungsplanungen des Unternehmens<br />
abgestimmt <strong>und</strong> von diesem unterstützt.<br />
„Die f<strong>und</strong>ierte Aus- Fort- <strong>und</strong> Weiterbildung unseres Personals<br />
Zielorientierung <strong>und</strong> Flexibilität<br />
halten wir für unerlässlich.“<br />
(aus unserem Leitbild)<br />
Ziel aller Aktivitäten des Krankenhauses ist es für die Menschen der Stadt, der Region<br />
<strong>und</strong> auch darüber hinaus medizinische Dienstleistungen in Diagnostik, Therapie, Pflege<br />
<strong>und</strong> allgemeinem Service wirtschaftlich <strong>und</strong> in hoher Qualität basierend auf dem<br />
jeweiligen Stand wissenschaftlicher Erkenntnis, zu erbringen <strong>und</strong> den Wünschen bzw.<br />
Erfordernissen seiner K<strong>und</strong>en gerecht zu werden.<br />
„Die <strong>Kreis</strong>- <strong>und</strong> <strong>Stadtkrankenhaus</strong> <strong>Witzenhausen</strong> <strong>GmbH</strong><br />
will eine umfassende, familienorientierte <strong>und</strong><br />
wohnortnahe Versorgung sicherstellen.“<br />
(aus unserem Leitbild)<br />
Fehlervermeidung <strong>und</strong> Umgang mit Fehlern<br />
Unser Ziel ist es, durch die Qualifizierung von Mitarbeiterinnen <strong>und</strong> Mitarbeitern sowie<br />
durch Optimierung der Strukturen <strong>und</strong> Prozessabläufe Fehler zu vermeiden.<br />
Schwachstellen werden analysiert <strong>und</strong> als Verbesserungspotential erkannt, um sie durch<br />
geeignete Maßnahmen zu optimieren.<br />
„Wir sind bereit, unsere Arbeit kritisch zu betrachten <strong>und</strong> unser<br />
Handeln im Interesse unserer Patienten zu überprüfen.“<br />
Kontinuierlicher Verbesserungsprozess<br />
(aus unserem Leitbild)<br />
Wir betreiben ein Qualitätsmanagement mit dem Ziel der Verbesserung <strong>und</strong><br />
Weiterentwicklung unserer Leistungen. Als ein Instrument dient uns hier der PDCA-<br />
Zyklus. (Das entsprechende Vorgehen wird unter D-6 detailliert beschrieben).<br />
Nach dem Prinzip: „Nur was wir messen, können wir verbessern“ vergleichen wir unsere<br />
Leistungen im Rahmen des „Regionalen Qualitätsverb<strong>und</strong> Nordhessen“ www.qvkrankenhaus.de<br />
mit anderen Mitgliedshäusern, um von den Besten zu lernen.<br />
Treffen der Qualitätsmanagementbeauftragten aller Mitgliedshäuser tragen zum<br />
Erfahrungs- <strong>und</strong> Informationsaustausch zu aktuellen Themen im Ges<strong>und</strong>heitswesen <strong>und</strong><br />
zur Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements in den Häusern bei.<br />
Kommunikation der Qualitätspolitik<br />
Um sicherzustellen dass unsere Patienten, Mitarbeiter <strong>und</strong> die interessierte Öffentlichkeit<br />
über die Umsetzung unserer Qualitätspolitik Kenntnis erhalten, informieren wir<br />
regelmäßig durch unseren „UQM-Newsletter“ der für alle Patienten, Angehörige, Besucher<br />
<strong>und</strong> Mitarbeiter im Foyer, am „Schwarzen Brett“ <strong>und</strong> in allen Abteilungen ausliegt, über<br />
den jeweils aktuellen Stand unserer Aktivitäten.<br />
53<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Wir informieren die Öffentlichkeit durch die regionale Presse über geplante Maßnahmen<br />
zur Weiterentwicklung unserer Leistungen <strong>und</strong> die Erreichung von Qualitätszielen.<br />
Die Chefärzte kommunizieren relevante Themen mit den einweisenden Ärzten bei dem<br />
monatlich stattfindenden „Ärztestammtisch“.<br />
Allen Mitarbeitern steht in unserem Intranet eine eigene Rubrik „Umfassendes<br />
Qualitätsmanagement“ zur Verfügung, die unter speziellen Links zu aktuellen<br />
Qualitätsthemen Auskunft gibt. In diesem Bereich befindet sich auch die gesamte<br />
Dokumentation unseres Qualitätsmanagements (UQM-Handbuch), die einer permanenten<br />
Aktualisierung unterliegt.<br />
54<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
D-2 Qualitätsziele<br />
Unsere Qualitätsziele basieren auf den strategischen <strong>und</strong> operativen Zielen unserer<br />
Qualitätspolitik <strong>und</strong> den Gr<strong>und</strong>sätzen unseres Leitbildes (Qualitätsphilosophie).<br />
Vor dem Hintergr<strong>und</strong> von Leitbild, UQM-Ansatz, Erfüllung der Vorgaben des Verfahrens<br />
zur Selbst- <strong>und</strong> Fremdbewertung der „Kooperation für Transparenz <strong>und</strong> Qualität im<br />
Ges<strong>und</strong>heitswesen“ (KTQ ® ) <strong>und</strong> den externen Qualitätsanforderungen, die sich aus<br />
Gesetzen, Verordnungen, Empfehlungen, Richt- <strong>und</strong> Leitlinien ergeben, legen die UQM-<br />
Projektleitung <strong>und</strong> alle Führungskräfte im Rahmen einer Zielkonferenz sowohl<br />
übergeordnete als auch auf einzelne Bereiche bezogene Qualitätsziele fest.<br />
Für jedes Ziel werden konkrete Maßnahmen, Verantwortlichkeiten <strong>und</strong> Zeiten für die<br />
Umsetzung festgelegt.<br />
Unsere Qualitätsziele im Berichtszeitraum<br />
Patientenorientierung in der Krankenversorgung<br />
• Sicherstellung der Anwendung von Expertenstandards<br />
• Sicherstellung einer effektiven <strong>und</strong> effizienten Organisation <strong>und</strong><br />
Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen<br />
• Optimierung der Versorgung für an Diabetes Typ 2 erkrankte Menschen im<br />
Werra-Meißner-<strong>Kreis</strong><br />
Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung<br />
• Gewährleistung einer strukturierten, einheitlichen Einarbeitung <strong>und</strong><br />
Beurteilung aller neuen Mitarbeiter im Bereich Pflege<br />
• Leitbildorientierte Intensivierung der Mitarbeiterorientierung im Bereich<br />
Führung<br />
• Sicherstellung einer kontinuierlichen <strong>und</strong> umfassenden Weiterentwicklung<br />
der Mitarbeiterqualifikation<br />
• Berücksichtigung / Integration von Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen<br />
<strong>und</strong> Mitarbeiterbeschwerden<br />
Sicherheit im Krankenhaus<br />
• Optimierung der Erfassung <strong>und</strong> Nutzung der Keimstatistik<br />
Informationswesen<br />
• Sicherstellung umfassender <strong>und</strong> kontinuierlicher Informationsweitergabe an<br />
alle Mitarbeiter<br />
• Intensivierung der Öffentlichkeitsarbeit<br />
55<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Krankenhausführung<br />
• Strukturierte Berücksichtigung von Patientenverfügungen<br />
• Sicherstellung der Aktualität des Leitbildes<br />
Qualitätsmanagementsystem<br />
• Steigerung der Patientenzufriedenheit<br />
• Steigerung der Einweiserzufriedenheit<br />
Messung <strong>und</strong> Evaluation der Zielerreichung<br />
Alle Informationen über Stand, Abweichungen <strong>und</strong> Erfolg von Verbesserungsmaßnahmen<br />
werden durch die Qualitätsmanagementbeauftragten, die diese Prozesse begleiten,<br />
erhoben <strong>und</strong> der UQM-Projektleitung in ihren vierteljährlich stattfindenden Sitzungen<br />
vorgelegt.<br />
Im Rahmen dieser Sitzungen wird die Erreichung der jeweils gesetzten Qualitätsziele<br />
anhand von Indikatoren systematisch überprüft, gemessen <strong>und</strong> ausgewertet. Wenn die<br />
Ergebnisse nicht den erwarteten Erfolg zeigen, werden das Vorgehen <strong>und</strong> die Umsetzung<br />
analysiert.<br />
Nach der Überprüfung kann auf abweichende Entwicklungen reagiert werden. Im<br />
Bedarfsfall werden Entscheidungen für notwendige Korrekturen hinsichtlich inhaltlicher,<br />
personeller, struktureller <strong>und</strong> organisatorischer Maßnahmen in Abstimmung mit den<br />
jeweiligen Verantwortlichen getroffen.<br />
Kommunikation der Ziele <strong>und</strong> der Zielerreichung<br />
Auf den halbjährlichen Zielkonferenzen, an denen alle Führungskräfte <strong>und</strong> Belegärzte des<br />
Krankenhauses teilnehmen, wird die neue Zielplanung für das kommende Halbjahr durch<br />
die UQM-Projektleitung präsentiert, mit den Teilnehmern abgestimmt <strong>und</strong><br />
Rahmenbedingungen für die Einrichtung von Qualitätsteams, Projektgruppen <strong>und</strong><br />
Arbeitsaufträge festgelegt.<br />
In dieser Konferenz wird auch über den Stand <strong>und</strong> die Ergebnisse aus bisherigen<br />
Verbesserungsmaßnahmen berichtet.<br />
In dem viertel- bis halbjährlich erscheinenden „UQM-Newsletter“ werden alle Mitarbeiter<br />
über Maßnahmen <strong>und</strong> die Zielplanung informiert.<br />
Ergebnisse wie neue Verfahrensregelungen, Dienstanweisungen, Richtlinien,<br />
Prozessbeschreibungen etc. werden von der Krankenhausleitung an alle<br />
Abteilungsleitungen in Schriftform ausgegeben. Die genannten Medien <strong>und</strong> Dokumente<br />
sind im UQM-Handbuch, über das Intranet für alle Abteilungen zugänglich <strong>und</strong> können<br />
auch ausgedruckt werden. In diesem Handbuch sind unter dem Link "Aktuelle UQM-<br />
Aktivitäten" eine Liste über alle bisher umgesetzten <strong>und</strong> laufenden Projekte sowie weitere<br />
aktuelle Qualitätsthemen einzusehen.<br />
56<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen<br />
Qualitätsmanagements<br />
Im Folgenden werden die Aufbau- <strong>und</strong> Ablauforganisation des einrichtungsinternen<br />
Qualitätsmanagements unseres Krankenhauses beschrieben.<br />
Unser Krankenhaus hat im Frühjahr 2002 mit der Einführung eines „Umfassenden<br />
Qualitätsmanagements“ (UQM) begonnen.<br />
Aufbauschritte des Qualitätsmanagements<br />
Startphase<br />
In der Startphase (ca. 6 Monate) wurden mit der Benennung der UQM-Projektleitung die<br />
Weichen für eine Zertifizierung nach dem krankenhausspezifischen Verfahren zur Selbst<strong>und</strong><br />
Fremdbewertung der „Kooperation für Transparenz <strong>und</strong> Qualität im<br />
Ges<strong>und</strong>heitswesen“ (KTQ ® ) gestellt. Anschließend wurden alle Mitarbeiter durch<br />
Informationsveranstaltungen informiert, welche Ziele die Projektleitung mit dem UQM-<br />
Projekt verbindet.<br />
Zur Einführung, Umsetzung <strong>und</strong> Weiterentwicklung des UQM-Systems wurden<br />
berufsgruppen-, hierarchie- <strong>und</strong> abteilungsübergreifend 30 Mitarbeiter für diverse<br />
Aufgabengebiete <strong>und</strong> Verantwortungsbereiche, wie Qualitätsmanagementbeauftragte,<br />
Moderatoren <strong>und</strong> Kriterienverantwortliche nach dem EFQM-Modell (European Fo<strong>und</strong>ation<br />
for Qualitity Management) geschult <strong>und</strong> weitergebildet.<br />
Pilotphase<br />
In der anschließenden Pilotphase beantworteten entsprechend geschulte Mitarbeiter den<br />
umfangreichen Fragenkatalog der KTQ ® , zu den sechs folgenden Kategorien bei denen<br />
Struktur- <strong>und</strong> Ablaufqualität der Klinik auf dem Prüfstand standen:<br />
57<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Abb. 1: KTQ ® Kategorien<br />
Schwachstellen wurden als Verbesserungspotenziale identifiziert. Für ausgewählte<br />
Verbesserungsmaßnahmen wurden durch Qualitätsteams, Projektgruppen <strong>und</strong><br />
Arbeitsaufträge bis zur Zertifizierungsreife kontinuierlich Lösungen erarbeitet, die auch in<br />
der UQM-Dokumentation festgehalten wurden.<br />
• Beispiele für die ersten erarbeiteten Lösungen von Q-Teams:<br />
Zertifizierungsphase<br />
• „ Entwicklung eines Leitbildes für das Krankenhaus“<br />
• „Entwicklung von Richtlinien zur einheitlichen<br />
Informationsweitergabe im Krankenhaus“<br />
• „Erarbeiten von Kriterien zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter“<br />
• „Konzept für einen patientenorientierten Service bei der<br />
Entlassung“<br />
In der Zertifizierungsphase standen ab 2005 die Vorbereitungen<br />
(Selbstbewertungsmaßnahmen <strong>und</strong> daraus abzuleitende Verbesserungsmaßnahmen) zur<br />
KTQ ® - Zertifizierung im Vordergr<strong>und</strong>.<br />
Nach zwei Selbstbewertungen durch qualifizierte Mitarbeiter <strong>und</strong> der Vorlage unseres<br />
KTQ ® - Selbstbewertungsberichtes bei einer Zertifizierungsgesellschaft, stellten wir uns<br />
der Fremdbewertung im Rahmen eines zweitägigen intensiven Überprüfungsverfahrens<br />
durch ein aus Krankenhausexperten bestehendem Visitorenteam der KTQ ® vom 25. bis<br />
26. April 2006. Danach erhielt das Krankenhaus einen Visitationsbericht, in dem seine<br />
Stärken <strong>und</strong> auch seine Verbesserungspotentiale beschrieben wurden.<br />
Das KTQ ® Zertifikat wurde unserem Krankenhaus am 25. Juli 2006 verliehen.<br />
58<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Kontinuierlich Weiterentwicklung des Qualitätsmanagement-Systems<br />
Nach Implementierung unseres QM-Systems, wird dieses permanent weiterentwickelt.<br />
Sichergestellt wird dieser Prozess durch die Erfüllung der Aufgaben der Gremien, dem<br />
Einsatz der Instrumente des Qualitätsmanagements <strong>und</strong> der Bewertung des<br />
Qualitätsmanagements.<br />
Als eine wesentliche Gr<strong>und</strong>lage zur ständigen Weiterentwicklung der Qualität der<br />
Patientenversorgung dient uns auch der o. g. Visitationsbericht. Anhand der aufgeführten<br />
Verbesserungspotentiale wurde ein Projektplan für die nächsten drei Jahre erstellt, der<br />
bis zur geplanten Rezertifizierung 2008 umzusetzen ist.<br />
Aufgaben der Gremien im Qualitätsmanagement-System<br />
Das UQM-System dient dazu, Abläufe <strong>und</strong> Prozesse transparenter, effektiver <strong>und</strong><br />
effizienter zu gestalten. Eine für das UQM-System formulierte „Geschäftsordnung“ regelt<br />
Strukturen, Verantwortlichkeiten <strong>und</strong> Aufgaben für die UQM-Gremien.<br />
Aufgabe dieser Gremien ist, das UQM-System einzurichten <strong>und</strong> nach Einführung im<br />
Routinebetrieb weiterzuentwickeln <strong>und</strong> den veränderten Anforderungen anzupassen.<br />
Abb. 2: UQM Organisation im Überblick<br />
Geschäftsführung<br />
Die Geschäftsführung ist verantwortlich für die Einführung, Umsetzung <strong>und</strong><br />
Weiterentwicklung des UQM-Systems.<br />
UQM-Projektleitung<br />
Die UQM-Projektleitung ist verantwortlich für die Umsetzung der Qualitätsstrategie auf<br />
Gr<strong>und</strong>lage der Gr<strong>und</strong>sätze <strong>und</strong> Vorgaben der Qualitätspolitik.<br />
Die UQM-Projektleitung ist zuständig für die Qualitätsplanung <strong>und</strong> ihr Controlling.<br />
Sie ist außerdem Steuerorgan <strong>und</strong> Koordinatorin für die Umsetzung durchzuführender<br />
Verbesserungsmaßnahmen.<br />
59<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
In der UQM-Projektleitung sind die Geschäftsführung, der Assistent der<br />
Geschäftsführung, die Krankenhausleitung bestehend aus Verwaltungsleiter, Ärztlichem<br />
Leiter <strong>und</strong> Pflegedienstleiterin, die Qualitätsmanagementbeauftragte (Stabstelle) <strong>und</strong><br />
zwei Stellvertretungen, der Betriebsrat <strong>und</strong> der Medizincontroller vertreten. Die<br />
Krankenhausleitung ist für die Bereitstellung aller notwendigen personellen <strong>und</strong> zeitlichen<br />
Ressourcen für die Umsetzung von UQM-Projekten <strong>und</strong> Arbeitsaufträgen verantwortlich.<br />
Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) <strong>und</strong> Kriterienverantwortliche<br />
Die QMB als Stabstelle der Geschäftsführung ist für das Projektmanagement zuständig.<br />
Sie koordiniert Arbeitsschritte zur Umsetzung <strong>und</strong> Weiterentwicklung des UQM <strong>und</strong> ist<br />
verantwortlich für Aufrechterhaltung <strong>und</strong> Förderung des Qualitätsmanagementgedankens<br />
<strong>und</strong> Fortschreibung des Selbstbewertungsberichtes nach KTQ ® .<br />
Unterstützt wird die QMB durch eine stellvertretende QMB <strong>und</strong> weitere Mitarbeiter des<br />
Krankenhauses, die Kriterienverantwortlichen. Sie beantworten den umfangreichen<br />
Fragenkatalog für die KTQ ® -Zertifizierung, leiten hieraus Verbesserungspotenziale ab <strong>und</strong><br />
formulieren Themen für einzuleitende Verbesserungsmaßnahmen, die dann der UQM-<br />
Projektleitung zur Umsetzung vorgeschlagen werden.<br />
Zielkonferenz<br />
An den zweimal jährlich stattfindenden Zielkonferenzen nehmen alle Führungskräfte teil.<br />
Hier werden von der UQM-Projektleitung Verbesserungsmaßnahmen vorgestellt, mit den<br />
Führungskräften ausgestaltet <strong>und</strong> Verantwortlichkeiten, Arbeits- <strong>und</strong> Zeitrahmen für<br />
Qualitäts-Teams (Q-Teams), Projektgruppen <strong>und</strong> Arbeitsaufträge <strong>und</strong> die Umsetzung<br />
festgelegt. Der personelle Rahmen gestaltet sich je nach Umfang der Maßnahme <strong>und</strong> den<br />
betroffenen Bereichen. Die Zeitdauer beträgt, mit Ausnahme komplexer Projekte, in der<br />
Regel ein halbes Jahr. Für jede einzelne Maßnahme werden im Vorfeld die Zeit- <strong>und</strong><br />
Personalressourcen verbindlich festgelegt.<br />
In dieser Konferenz werden auch die jeweils aktuell erarbeiteten<br />
Verbesserungsmaßnahmen präsentiert.<br />
Moderierte Qualitätsteams (Q-Teams), Projektgruppen <strong>und</strong> Arbeitsaufträge<br />
Unsere Q-Teams <strong>und</strong> Projektgruppen erarbeiten praxisnahe Lösungen, weil sie<br />
berufsgruppen-, hierarchie- <strong>und</strong> abteilungsübergreifend zusammengesetzt sind. Q-Teams<br />
<strong>und</strong> Projektgruppen werden themenbezogen für einen vorgegebenen Zeitraum gebildet,<br />
um konkrete Lösungsvorschläge zu entwickeln. Die Q-Teams <strong>und</strong> Projektgruppen werden<br />
dabei von speziell geschulten Moderatoren aus dem Haus geleitet. Weniger umfangreiche<br />
Themen werden als Arbeitsaufträge an einzelne Mitarbeiter vergeben.<br />
Alle Lösungsvorschläge werden der Krankenhausleitung bzw. der Geschäftsführung zur<br />
Genehmigung vorgelegt <strong>und</strong> anschließend umgesetzt.<br />
UQM-Dokumentation<br />
Ein wichtiger Baustein für unser umfassendes Qualitätsmanagement ist eine intranetbasierte<br />
UQM-Dokumentation. In diesem Handbuch sind für alle Mitarbeiter die im<br />
Krankenhausalltag benötigten Dokumente, wie z. B. Pflegestandards, Behandlungspfade,<br />
Verfahrensregelungen etc. schnell <strong>und</strong> immer in aktueller Version zugänglich. Hier sind<br />
alle festgelegten, qualitätsrelevanten Prozesse, Tätigkeiten <strong>und</strong> Strukturen, wie Aufbauu.<br />
Ablauforganisation hinterlegt.<br />
60<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements<br />
Steuerungssysteme:<br />
Interne Audits:<br />
Externe Audits<br />
Befragungen<br />
• Arbeitsschutzmanagement<br />
• Umweltmanagement<br />
• Controlling / Medizincontrolling<br />
• Finanzmanagement<br />
• Personalmanagement<br />
• Auftragsmanagement<br />
• Hygienemanagement<br />
• Beschwerdemanagement<br />
• Ideen- <strong>und</strong> Verbesserungsmanagement<br />
• Notfallmanagement<br />
• IT- Management<br />
• zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards<br />
(z.B.Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe)<br />
• zur Überprüfung der Hygienequalität<br />
• zur Überprüfung der Einhaltung des HACCP- Konzeptes<br />
• zur qualitativen Überprüfung der Umweltmanagementstrukturen<br />
• zur Überprüfung der Qualität im Arbeits-, Ges<strong>und</strong>heits- <strong>und</strong> Brandschutz<br />
• Selbstbewertungen nach KTQ ®<br />
• Fremdbewertungen nach KTQ ®<br />
• Patienten-Befragungen<br />
• Mitarbeiter-Befragungen<br />
• Einweiser-Befragungen<br />
• Lieferantenbefragungen<br />
Instrumente zur Erfüllung gesetzlicher Vorgaben:<br />
wie z. B.:<br />
• Validierungsprozesse<br />
• Konstanzprüfungen Röntgeneinrichtung<br />
• Qualitätskontrollen Labor<br />
61<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
• Teilnahme an Ringversuchen Labor<br />
• Überwachungen, Prüfungen <strong>und</strong> Wartungen aller technischen Anlagen <strong>und</strong><br />
Betriebsmittel<br />
• Qualitätskontrollen des Sicherheitsingenieurs, des Krankenhaushygienikers,<br />
der Fachkraft für Hygiene, des Ges<strong>und</strong>heitsamtes <strong>und</strong> des Amtes für<br />
Ges<strong>und</strong>heit, Verbraucherschutz <strong>und</strong> Veterinärwesen<br />
• Betriebsbeauftragte: Qualitätsmanagementbeauftragte,<br />
Datenschutzbeauftragter, Beauftragter für Umweltmanagement,<br />
Beauftragter für bfall,Sicherheitsingenieur, Sicherheitsbeauftragter,<br />
Beauftragter für die Betriebssicherheit der technischen Anlagen,<br />
Brandschutzbeauftragte, Krankenhaushygieniker, Hygienefachkraft,<br />
Hygienebeauftragter Arzt, Ernährungsbeauftragte,<br />
Medizinprodukteverantwortliche, Medizinproduktebeauftragte, Technischadministrativer<br />
Medizinprodukteverantwortlicher, Betriebsarzt,<br />
Gefahrgutbeauftragter, Strahlenschutzbeauftragte,<br />
Transfusionsverantwortlicher, Transfusionsbeauftragte,<br />
Qualitätsbeauftragter für Transfusionswesen, Transplantationsbeauftragter,<br />
Beauftragte Personen nach § 6 Gefahrgutbeauftragtenverordnung,<br />
Gleichstellungsbeauftragte<br />
• Betriebsrat<br />
• Sucht- <strong>und</strong> Präventionsbeauftragte<br />
• Schwerbehindertenvertretung<br />
• Patientenfürsprecher<br />
Weitere Instrumente<br />
• Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung<br />
• Visiten (multiprofessionell)<br />
• Fallkonferenzen (abteilungsbezogen <strong>und</strong> interdisziplinär)<br />
• Begehungen, Analysen<br />
• Statistiken, Stichproben, Messungen<br />
• IT- Datensicherung<br />
• Kontrollen<br />
• Maßnahmen zur Patienten - Information <strong>und</strong> - Aufklärung<br />
• Strukturierte Reflexionen<br />
• Checklisten, Kennzahlen<br />
• Protokolle<br />
• Zielvereinbarungen<br />
• Bilanzen<br />
• Benchmarks<br />
• Berichtswesen<br />
• Wiedervorlagesysteme<br />
62<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte<br />
In unserem Krankenhaus wurden folgende Projekte des Qualitätsmanagements im<br />
Berichtszeitraum durchgeführt.<br />
Projekt: Erstellung einer pflegerischen Leitlinie für Dekubitusbehandlung auf Gr<strong>und</strong>lage<br />
des offiziellen Expertenstandards<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Eine Leitlinie Dekubitusbehandlung ist erforderlich, um das<br />
Vorgehen an den Expertenstandard anzupassen.<br />
Ausmaß des Problems Die bisher durchgeführte Dekubitusbehandlung entspricht<br />
(Ist-Analyse)<br />
nicht vollständig den Erfordernissen des Expertenstandards.<br />
Zielformulierung Sicherstellung der Anwendung von Expertenstandards<br />
Betroffene Bereiche Alle Behandlungsbereiche<br />
Bearbeitungszeitraum Juni bis Dezember 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren Vergleichende Überprüfung der bisher durchgeführten<br />
Umsetzung<br />
Dekubitusbehandlung anhand des Expertenstandards durch<br />
die „Arbeitsgruppe Standard“<br />
Erstellung einer schriftlichen Leitlinie für die<br />
Dekubitusbehandlung gemäß dem offiziellen<br />
Expertenstandard auf Gr<strong>und</strong>lage der Ergebnisse der<br />
vergleichenden Überprüfung<br />
Abstimmung der Leitlinie durch die Pflegedienstleitung mit<br />
dem ärztlichen Leiter<br />
Vorstellung <strong>und</strong> Erörterung in der<br />
Abteilungsleitungsbesprechung<br />
Schriftliche Information aller Mitarbeiter<br />
Schulung der Mitarbeiter in entsprechenden<br />
Lagerungstechniken<br />
Bereitstellung der erforderlichen Dokumente im Intranet<br />
Aufnahme in den Schulungsplan der Pflege<br />
Evaluation der<br />
Kontrolle der Durchführung durch Stichproben durch die<br />
Zielerreichung<br />
Pflegedienstleitung anhand der Dokumentation in der<br />
Patientenakte<br />
63<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Projekt: Teilprojekt integrierte Diabetesversorgung Werra-Meißner (EQUAL-Projekt)<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Zunehmende Anzahl an Patienten mit Diabetes Typ 2, sowie<br />
Umstrukturierung im Ges<strong>und</strong>heitswesen ( z.B. integrierte<br />
Versorgung)<br />
|Ausmaß des Problems Es steht zu wenig geschultes Personal zur Versorgung von<br />
(Ist-Analyse)<br />
Patienten mit Diabetes Typ 2 zur Verfügung.<br />
Zielformulierung Einrichtung einer integrierten Versorgung für an Diabetes<br />
Typ 2 erkrankte Menschen im Werra-Meißner-<strong>Kreis</strong><br />
Sicherung der Versorgungsqualität <strong>und</strong> Bildung eines<br />
Pflegenetzwerkes in der Region für Patienten mit Diabetes<br />
Typ 2<br />
Interdisziplinäre Zusammenarbeit <strong>und</strong> Bildung multiprofessioneller<br />
Teams<br />
Vorbereitung der Mitarbeiter auf neue Anforderungen durch<br />
Qualifizierung<br />
Betroffene Bereiche Alle Behandlungsbereiche / Diätküche<br />
Bearbeitungszeitraum Juni 2005 bis April 2007<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren<br />
Umsetzung<br />
Evaluation der<br />
Zielerreichung<br />
Schulungsmaßnahme zur Qualifizierung von Mitarbeitern<br />
aus unserem Krankenhaus <strong>und</strong> umliegenden<br />
Pflegeeinrichtungen zu Pflegeexperten für Diabetes mellitus<br />
Typ 2<br />
Durchführung interner Fortbildungen über die neuen<br />
pflegerischen Anforderungen in der Diabetikerversorgung<br />
durch die Pflegeexperten<br />
Bildung eines Qualitätszirkels ausgebildeter Pflegeexperten<br />
Ermittlung der Anzahl der ausgebildeten Pflegeexperten<br />
Überprüfung der Schulungsqualität durch<br />
Beurteilungsbögen<br />
Maßnahmeüberprüfung anhand der Protokolle der<br />
Qualitätszirkel<br />
Projekt: Erstellung <strong>und</strong> Einführung eines Konzeptes zur strukturierten Organisation <strong>und</strong><br />
Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Die Organisation <strong>und</strong> Durchführung von<br />
Schnellschnittuntersuchungen erfolgt nicht einheitlich<br />
|Ausmaß des Problems Eine umfassende schriftliche Regelung zur Organisation <strong>und</strong><br />
(Ist-Analyse)<br />
Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen liegt nicht<br />
vor<br />
Zielformulierung Sicherstellung einer effektiven <strong>und</strong> effizienten Organisation<br />
<strong>und</strong> Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen<br />
Betroffene Bereiche Zentral-OP<br />
Bearbeitungszeitraum Dezember 2005 bis Februar 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren Erstellung einer Prozessbeschreibung zur Organisation <strong>und</strong><br />
Umsetzung<br />
Durchführung von Schnellschnittuntersuchungen mit allen<br />
am Prozess Beteiligten<br />
Abstimmung mit den verantwortlichen Chefbzw.Belegärzten<br />
<strong>und</strong> der Krankenhausleitung<br />
Information aller betroffenen Mitarbeiter<br />
Bereitstellung des entsprechenden Dokuments im Intranet<br />
Evaluation der<br />
Stichprobenartige Kontrolle der Durchführung durch die OP-<br />
Zielerreichung<br />
Leitung<br />
64<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Projekt: Einführung eines strukturierten <strong>und</strong> einheitlichen Einarbeitungs- <strong>und</strong><br />
Beurteilungssystems für Mitarbeiter in der Pflege<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Ein System zur einheitlichen <strong>und</strong> strukturierten<br />
Einarbeitung <strong>und</strong> Beurteilung von neuen Mitarbeitern ist<br />
nicht eingeführt<br />
|Ausmaß des Problems Die Einarbeitung <strong>und</strong> Beurteilung neuer Mitarbeiter findet<br />
(Ist-Analyse)<br />
nicht einheitlich <strong>und</strong> strukturiert statt.<br />
Zielformulierung Gewährleistung einer strukturierten, einheitlichen<br />
Einarbeitung <strong>und</strong> Beurteilung aller neuen Mitarbeiter<br />
Betroffene Bereiche Alle pflegerischen Mitarbeiter<br />
Bearbeitungszeitraum November 2005 bis April 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren<br />
Umsetzung<br />
Evaluation der<br />
Zielerreichung<br />
Überarbeitung des bereits erstellten Konzeptentwurfs durch<br />
die Pflegedienstleitung in Abstimmung mit dem Betriebsrat<br />
Erstellung entsprechender Vorgabe- <strong>und</strong><br />
Nachweisdokumente in Abstimmung mit der<br />
Krankenhausleitung <strong>und</strong> dem Betriebsrat<br />
Informationsveranstaltung für alle Führungskräfte in der<br />
Pflege<br />
Schriftliche Information aller Mitarbeiter<br />
Bereitstellung der entsprechenden Dokumente im Intranet<br />
Stichproben durch die Pflegedienstleitung - Überprüfung der<br />
Rückmeldebögen auf Vollständigkeit<br />
Projekt: Entwicklung <strong>und</strong> Einführung eines Führungskonzeptes<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Durchführung einer Mitarbeiterbefragung<br />
Ausmaß des Problems<br />
(Ist-Analyse)<br />
Die Ergebnisse der letzten Mitarbeiterbefragung wiesen<br />
Verbesserungspotentiale in den Bereichen "Führungskräfte“<br />
auf <strong>und</strong> ein Qualitätsteam wurde mit der Erstellung eines<br />
entsprechenden Konzepts<br />
Das vorliegende Führungskonzept mit den „Bausteinen“ A:<br />
„Führungsleitlinie Mitarbeiterorientierung“ <strong>und</strong> B:<br />
„Zielvereinbarung Mitarbeiterorientierung“ ist noch nicht<br />
eingeführt.<br />
Zielformulierung Leitbildorientierte Steigerung der Mitarbeiterorientierung im<br />
Bereich Führung<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum November 2005 bis Juni 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren<br />
Umsetzung<br />
Evaluation der<br />
Zielerreichung<br />
Entwicklung eines Führungskonzeptes mit den<br />
„Bausteinen“: A: Betriebsvereinbarung „Führungsleitlinie<br />
Mitarbeiterorientierung“ <strong>und</strong> B: Betriebsvereinbarung<br />
„Zielvereinbarung Mitarbeiterorientierung“<br />
Erstellung eines Formblattes zur Protokollierung von<br />
Mitarbeitergesprächen<br />
Schriftliche Information aller Mitarbeiter<br />
Bereitstellung der entsprechenden Dokumente im Intranet<br />
Zweitägige Schulung aller Führungskräfte im Führen von<br />
Mitarbeitergesprächen zur Umsetzung der Inhalte des<br />
Führungskonzeptes<br />
Durchführung der Mitarbeitergespräche<br />
Durchführung einer erneuten Mitarbeiterbefragung<br />
Kontrolle der Durchführung der Mitarbeitergespräche durch<br />
die Krankenhausleitung<br />
65<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Projekt: Einführung des Konzeptes zur strukturierten Fort- <strong>und</strong> Weiterbildung<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Fort- <strong>und</strong> Weiterbildungen werden nicht nach einheitlichen<br />
Standards geplant <strong>und</strong> genehmigt.<br />
Ausmaß des Problems Ein für alle Bereiche geltendes Konzept zur Fort- <strong>und</strong><br />
(Ist-Analyse)<br />
Weiterbildung ist noch nicht eingeführt<br />
Zielformulierung Sicherstellung einer kontinuierlichen <strong>und</strong> umfassenden<br />
Weiterentwicklung der Mitarbeiterqualifikation<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum November 2005 bis April 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren Erstellung einer Prozessbeschreibung zur Fort- <strong>und</strong><br />
Umsetzung<br />
Weiterbildung einschl. Zielsetzung <strong>und</strong> Regelung der<br />
Verantwortlichkeiten<br />
Erstellung einer Prozessbeschreibung zur Budgetermittlung<br />
einschl. Formblatt für den Fort- <strong>und</strong> Weiterbildungsbedarf<br />
Überarbeitung des gültigen Antragsformulars zur Fort- <strong>und</strong><br />
Weiterbildung<br />
Informationsveranstaltung für Führungskräfte<br />
Schriftliche Information aller Mitarbeiter<br />
Bereitstellung aller entsprechenden Dokumente im Intranet<br />
Evaluation der<br />
abteilungsbezogene Messung der Anzahl der Fort- <strong>und</strong><br />
Zielerreichung<br />
Weiterbildungen pro Jahr<br />
Jährlicher Vergleich des Budgetverbrauches<br />
Durchführung einer Mitarbeiterbefragung<br />
Projekt: Erstellung <strong>und</strong> Einführung eines strukturierten Konzeptes zum<br />
Innerbetrieblichen Vorschlagswesen<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Ideen <strong>und</strong> Verbesserungsvorschläge von Mitarbeitern<br />
werden nicht zielgerichtet bearbeitet<br />
Ausmaß des Problems Es gibt kein strukturiertes <strong>und</strong> verbindliches<br />
(Ist-Analyse)<br />
Innerbetrieblichen Vorschlagswesen<br />
Zielformulierung Berücksichtigung/ Integration von Mitarbeiterideen,<br />
Mitarbeiterwünschen <strong>und</strong> Mitarbeiterbeschwerden<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum März 2006 bis Januar 2007<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren Erstellung eines Konzepts durch die<br />
Umsetzung<br />
Qualitätsmanagementbeauftragten<br />
Überprüfung des Konzepts auf Rechtskonformität durch den<br />
Verwaltungsleiter<br />
Abstimmung mit dem Betriebsrat<br />
Einführung des Konzepts in Form einer<br />
Betriebsvereinbarung<br />
Schriftliche Information aller Mitarbeiter<br />
Vorstellung des Konzepts in der Abteilungsleitungssitzung<br />
Bereitstellung aller erforderlichen Dokumente im Intranet<br />
Benennung einer Beauftragten für das Vorschlagswesen<br />
Einrichtung einer Kommission für die Bewertung von<br />
Verbesserungsvorschlägen<br />
Evaluation der<br />
Überprüfung der Umsetzung der eingereichten <strong>und</strong><br />
Zielerreichung<br />
angenommenen Vorschläge durch die Beauftragte für das<br />
Vorschlagswesen<br />
66<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Projekt: Erstellung <strong>und</strong> Einführung eines Konzeptes zur strukturierten<br />
Erfassung <strong>und</strong> Nutzung der Keimstatistik<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Laut Infektionsschutzgesetz § 23 Abs. 1 sind<br />
Krankenhäuser<br />
Ausmaß des Problems Es gibt kein einheitliches Erfassungs- u.<br />
(Ist-Analyse)<br />
Auswertungssystem für<br />
Zielformulierung Optimierung der Keimstatistik <strong>und</strong> deren Nutzung<br />
Betroffene Bereiche Alle Behandlungsbereiche<br />
Bearbeitungszeitraum Oktober 2005 bis Januar 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren Erstellung eines Konzepts zur strukturierten Erfassung <strong>und</strong><br />
Umsetzung<br />
Nutzung der Keimstatistik in Form einer<br />
Prozessbeschreibung durch die Hygienefachkraft <strong>und</strong> die<br />
Qualitätsbeauftragte<br />
Abstimmung mit dem Labor für Mikrobiologie<br />
Vorstellung <strong>und</strong> Überarbeitung der Prozessbeschreibung in<br />
der Hygienekommission <strong>und</strong> Freigabe durch die<br />
Krankenhausleitung<br />
Schriftliche Information aller Mitarbeiter<br />
Bereitstellung aller entsprechenden Dokumente im Intranet<br />
Evaluation der<br />
Vorlage der Keimstatistik in der Hygienekommission <strong>und</strong><br />
Zielerreichung<br />
entsprechende<br />
Überprüfung der Umsetzung der Maßnahmen durch den<br />
Ärztlichen Leiter <strong>und</strong><br />
Überprüfung anhand der Sitzungsprotokolle der<br />
Hygienekommission<br />
Projekt: Einführung einer Mitarbeiterzeitung<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Die Ergebnisse der letzten Mitarbeiterbefragung wiesen<br />
Verbesserungspotentiale in dem Bereich<br />
„Informationswesen“ auf. Aus den Reihen der Mitarbeiter<br />
wurde der Wunsch nach einer Mitarbeiterzeitung formuliert.<br />
Ausmaß des Problems Ein Informationsforum von Mitarbeitern für Mitarbeiter ist<br />
(Ist-Analyse)<br />
nicht vorhanden<br />
Zielformulierung Sicherstellung umfassender <strong>und</strong> kontinuierlicher<br />
Informationsweitergabe an alle Mitarbeiter<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum September 2006 bis Oktober 2007<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren<br />
Umsetzung<br />
Evaluation der<br />
Zielerreichung<br />
Auftragserteilung durch die Geschäftsführung<br />
Zusammenstellung eines Redaktionsteams gemeinsam mit<br />
den <strong>Kreis</strong>krankenhaus Eschwege<br />
Erstellung eines Konzeptes für eine Mitarbeiterzeitung in<br />
Form eines Redaktionshandbuchs<br />
Freigabe des Redaktionshandbuchs durch die<br />
Geschäftsführung<br />
Erstellung <strong>und</strong> Herausgabe der Mitarbeiterzeitung im<br />
Oktober 2007<br />
Erneute Mitarbeiterbefragung<br />
67<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Projekt: Erstellung einer Internethomepage für das Krankenhaus<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Die interessierte Öffentlichkeit kann sich nicht via Internet<br />
über das Krankenhaus informieren<br />
Ausmaß des Problems Eine Homepage für das Krankenhaus ist nicht vorhanden<br />
(Ist-Analyse)<br />
Zielformulierung Intensivierung der Öffentlichkeitsarbeit<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum November 2005 bis April 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren Erstellung eines Konzepts mit einer Agentur für Marketing<br />
Umsetzung<br />
<strong>und</strong> Öffentlichkeitsarbeit <strong>und</strong> der EDV-Abteilung<br />
Erstellung der einzelnen Homepageseiten mit den<br />
Abteilungen <strong>und</strong> Stationen<br />
Abstimmung mit der Geschäftsführung<br />
Einrichtung der Internethomepage in Kooperation mit der<br />
„Ges<strong>und</strong>heitslandschaft Werra-Meißner“<br />
Evaluation der<br />
Kontrolle der Durchführung anhand der Zeitplanung<br />
Zielerreichung<br />
Zählen der Zugriffe auf die Homepage<br />
Projekt: Erstellung eines Flyers für das Krankenhaus<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems In einer Einweiserbefragung wurde von den Hausärzten<br />
mehrfach der Wunsch nach Informationen über das<br />
Leistungsspektrum des Krankenhauses geäußert.<br />
Ausmaß des Problems Ein aktuelles Prospekt über das Leistungsspektrum des<br />
(Ist-Analyse)<br />
Krankenhauses liegt nicht vor.<br />
Zielformulierung Intensivierung der Öffentlichkeitsarbeit<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum November 2005 bis April 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren<br />
Umsetzung<br />
Evaluation der<br />
Zielerreichung<br />
Erstellung eines Konzepts mit einer Agentur für Marketing<br />
<strong>und</strong> Öffentlichkeitsarbeit<br />
Erstellung der einzelnen Rubriken mit den Stationen /<br />
Abteilungen - Abstimmung mit der Geschäftsführung<br />
Druck <strong>und</strong> Auslage des Flyers für das Krankenhaus<br />
Kontrolle der Durchführung anhand des festgelegten<br />
Zeitplans<br />
68<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Projekt: Erstellung einer Verfahrensregelung zum strukturierten Umgang mit<br />
Patientenverfügungen<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Das Thema Patientenverfügung rückt immer mehr in den<br />
Fokus der Öffentlichkeit. Deshalb will unser Haus sich<br />
dieses Themas annehmen <strong>und</strong> den Patienten ein<br />
entsprechendes Angebot machen.<br />
Ausmaß des Problems Eine schriftliche Regelung zum Umgang mit<br />
(Ist-Analyse)<br />
Patientenverfügungen liegt nicht vor.<br />
Zielformulierung Strukturierte Berücksichtigung von Patientenverfügungen<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum November 2006 bis November 2007<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren<br />
Umsetzung<br />
Evaluation der<br />
Zielerreichung<br />
Projekt: Aktualisierung des Leitbildes<br />
Beauftragung des „Teams Ethische Fragen“ unter<br />
Berücksichtigung der aktuellen Rechtslage <strong>und</strong> unter<br />
Einbeziehung externer Fachberatung<br />
Planung des Verfahrens unter Einbeziehung der betroffenen<br />
Abteilungen <strong>und</strong> Mitarbeiter, sowie Überprüfung der<br />
strukturellen Voraussetzungen<br />
Erstellung einer Verfahrensregelung zum strukturierten<br />
Umgang mit Patientenverfügungen<br />
Abstimmung mit der Krankenhausleitung <strong>und</strong> der<br />
Geschäftsführung<br />
Schriftliche Information aller Mitarbeiter des Konzepts in<br />
der Abteilungsleitungssitzung<br />
Bereitstellung aller erforderlichen Dokumente im Intranet<br />
Kontrolle der Durchführung durch Stichproben durch die<br />
verantwortliche Ärzte anhand der Dokumentation in der<br />
Patientenakte<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Das Leitbild soll stetig den aktuellen externen<br />
Anforderungen sowie den internen Entwicklungen angepasst<br />
werden<br />
Ausmaß des Problems Im Unternehmen haben einschneidende Entwicklungen <strong>und</strong><br />
(Ist-Analyse)<br />
Veränderungen stattgef<strong>und</strong>en.<br />
Zielformulierung Sicherstellung der Aktualität des Leitbildes<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum Oktober 2005 bis März 2006<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren<br />
Umsetzung<br />
Evaluation der<br />
Zielerreichung<br />
Überprüfung <strong>und</strong> Überarbeitung des bestehenden Leitbildes<br />
durch ein multiprofessionelles <strong>und</strong> interdisziplinäres Team<br />
Anpassung des Leitbildes in den Bereichen<br />
„Mitarbeiterorientierung“ <strong>und</strong> „Führung“<br />
Abstimmung mit der Geschäftsführung<br />
Druck <strong>und</strong> Auslage des aktualisierten Leitbildes<br />
Aushändigung des Leitbildes an jeden Mitarbeiter<br />
Veröffentlichung des Leitbildes im Intranet<br />
Kontrolle der Durchführung anhand des Zeitplanes<br />
69<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Projekt: Planung <strong>und</strong> Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen auf Gr<strong>und</strong>lage der<br />
Ergebnisse der Patientenbefragung 2005<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Durchführung einer Patientenbefragung<br />
Ausmaß des Problems Die Ergebnisse der Patientenbefragung 2005 wiesen<br />
(Ist-Analyse)<br />
Verbesserungspotentiale für alle Krankenhausbereiche auf<br />
Zielformulierung Steigerung der Patientenzufriedenheit<br />
Betroffene Bereiche Alle Bereiche<br />
Bearbeitungszeitraum Von Juli bis Oktober 2007<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren Analyse der Ergebnisse <strong>und</strong> Priorisierung von<br />
Umsetzung<br />
Verbesserungspotentialen<br />
Planung <strong>und</strong> Organisation von Zielvereinbarungsgesprächen<br />
für alle Abteilungen<br />
Durchführung von moderierten <strong>und</strong> protokollierten<br />
Zielgesprächen mit allen Abteilungen<br />
Umsetzung der festgelegten Verbesserungsmaßnahmen<br />
durch die Verantwortlichen<br />
Evaluation der<br />
Kontrolle der Umsetzung anhand der schriftlichen<br />
Zielerreichung<br />
Zielvereinbarungen durch die<br />
Qualitätsmanagementbeauftragten<br />
Erneute Patientenbefragung<br />
Projekt: Planung <strong>und</strong> Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen auf Gr<strong>und</strong>lage der<br />
Ergebnisse der Einweiserbefragung 2005<br />
Hintergr<strong>und</strong> des Problems Durchführung einer Einweiserbefragung.<br />
Ausmaß des Problems<br />
(Ist-Analyse)<br />
Die Ergebnisse der Befragung wiesen<br />
Verbesserungspotentiale in den Kategorien<br />
„Kommunikation“ <strong>und</strong> „Information“ auf.<br />
Zielformulierung Steigerung der Einweiserzufriedenheit<br />
Betroffene Bereiche Ärztlicher Bereich, Verwaltung<br />
Bearbeitungszeitraum Januar 2006 bis März 2007<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> deren<br />
Umsetzung<br />
Evaluation der<br />
Zielerreichung<br />
Auf Gr<strong>und</strong>lage eines Workshops der Krankenhausleitung,<br />
den Chefärzten mit einweisenden Ärzten wurden folgende<br />
Maßnahmen geplant <strong>und</strong> durchgeführt:<br />
Regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für die<br />
niedergelassenen Hausärzte<br />
Treffen mit den niedergelassenen Hausärzten im Rahmen<br />
ihrer Quartalstreffen des Ärztezirkels mit Besprechung von<br />
Problemfällen<br />
Erstellung eines Flyers mit Informationen über das<br />
Leistungsspektrum des Krankenhauses<br />
Überprüfung der geplanten Maßnahmen anhand von<br />
Teilnehmerlisten des Ärztezirkels<br />
Erneute Einweiserbefragung<br />
70<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements<br />
Regelkreis zur kontinuierlichen Verbesserung: der PDCA-Zyklus<br />
Die kontinuierliche Bewertung, Weiterentwicklung <strong>und</strong> Verbesserung im Rahmen des<br />
Qualitätsmanagements erfolgt auf Gr<strong>und</strong>lage des PDCA-Zyklus:<br />
Plan Qualitätsteams, Projektgruppen <strong>und</strong> einzelne Mitarbeiter<br />
planen Optimierungen, je nach Geschäftsbereich werden die<br />
Vorschläge von der Krankenhausleitung bzw. der<br />
Geschäftsführung geprüft <strong>und</strong> zur Umsetzung freigegeben<br />
Do Die betroffenen verantwortlichen Abteilungsleitungen bzw.<br />
beauftragte Mitarbeiter sind verantwortlich für die<br />
Umsetzung.<br />
Check Im Rahmen von Ergebniskontrollen, KTQ ® -<br />
Selbstbewertungen, internen Umwelt-Audits <strong>und</strong> den<br />
Ergebnissen von Befragungen wird der Erfolg geprüft.<br />
Qualitätsbeauftragte, Kriterienverantwortliche <strong>und</strong> UQM-<br />
Projektleitung entwickeln entsprechende<br />
Verbesserungsvorschläge.<br />
Act Die UQM-Projektleitung erstellt auf dieser Gr<strong>und</strong>lage<br />
halbjährlich die Qualitätszielplanung, die auf einer<br />
Zielkonferenz im Konsens mit allen Führungskräften<br />
abgestimmt wird.<br />
Abb. 3: PDCA-Zyklus<br />
71<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements werden<br />
folgende Maßnahmen durchgeführt:<br />
Selbstbewertung nach KTQ ®<br />
Das Krankenhaus hat ein umfassendes UQM-System eingeführt, das sich an dem<br />
Anforderungsprofil <strong>und</strong> den Vorgaben von KTQ ® orientiert. Eine Voraussetzung für die<br />
Fremdbewertung ist die nachgewiesene Selbstbewertung. Im Vordergr<strong>und</strong> steht die<br />
kontinuierliche Verbesserung der Patientenversorgung.<br />
Bei unserer Selbstbewertung werden alle Antworten des Fragenkatalogs (KTQ ® -<br />
Selbstbewertungsbericht) einer Beurteilung durch ausgebildete Mitarbeiter unterzogen.<br />
Die Bewertungsergebnisse liefern Hinweise für Verbesserungspotentiale, aus denen dann<br />
Qualitätsziele abgeleitet <strong>und</strong> umgesetzt werden.<br />
Fremdbewertung durch externe Berater<br />
Wir lassen unseren KTQ ® - Selbstbewertungsbericht <strong>und</strong> unsere Bewertungsergebnisse<br />
regelmäßig von einem externen Berater begutachten. Für die von ihm identifizierten<br />
Verbesserungspotentiale werden Empfehlungen für entsprechende Maßnahmen<br />
ausgesprochen, die mit uns im Konsens abgestimmt <strong>und</strong> in unsere Zielplanung<br />
aufgenommen werden.<br />
Fremdbewertung im Rahmen der KTQ ® Zertifizierung<br />
Während eines dreitägigen Überprüfungsverfahrens durch ein aus Krankenhausexperten<br />
bestehendem Visitorenteam der KTQ ® stellte sich unser Krankenhaus im Rahmen der<br />
angestrebten Zertifizierung im März 2006 der Fremdbewertung. Die drei Visitoren<br />
verschafften sich durch Begehungen <strong>und</strong> Fachgespräche, sowie ein Dokumentenstudium<br />
ein Bild über die Qualität der Aufbau- <strong>und</strong> Ablauforganisation <strong>und</strong> die Verfahren <strong>und</strong><br />
Standards, die das Krankenhaus zur Erbringung seiner Leistungen einsetzt. Nach der<br />
Visitation erhielt das Krankenhaus einen Visitationsbericht, in dem seine Stärken <strong>und</strong><br />
auch seine Verbesserungspotentiale beschrieben sind.<br />
Die Verleihung des drei Jahre gültigen Zertifikats bestätigt uns eine qualitativ<br />
hochwertige Patientenversorgung <strong>und</strong> die erfolgreiche Einrichtung eines umfassenden<br />
Qualitätsmanagement-Systems, durch das die Qualität seiner Leistungen nachhaltig<br />
gesichert, effektiv weiterentwickelt <strong>und</strong> anhand von Kennzahlen <strong>und</strong> Messgrößen<br />
kontinuierlich überprüft wird.<br />
Die inhaltlich konkret definierten Verbesserungspotentiale des Visitationsberichtes<br />
wurden 2006 von der Krankenhausleitung <strong>und</strong> den Qualitätsmanagementbeauftragten<br />
systematisch priorisiert <strong>und</strong> auf die gestiegenen Anforderungen des neuen KTQ ® -<br />
Kataloges bezogen. Das ermöglicht uns eine Fortsetzung der jährlichen Zielplanung <strong>und</strong><br />
zugleich die Überwachung der Zielerreichung. Die dokumentierten Ergebnisse bilden eine<br />
wesentliche Gr<strong>und</strong>lage für eine nachfolgende Aktualisierung <strong>und</strong> Neubewertung des KTQ ®<br />
- Selbstbewertungsberichtes.<br />
Externe vergleichende Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V<br />
Unser Krankenhaus nimmt an allen gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen der<br />
externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V teil. Im Rahmen der externen<br />
Qualitätssicherung erhebt das Krankenhaus systematisch Daten von ärztlichen <strong>und</strong><br />
pflegerischen Leistungen, deren Auswertungen durch die B<strong>und</strong>esgeschäftsstelle<br />
Qualitätssicherung (BGQ) dann Gr<strong>und</strong>lage für qualitätserhaltende <strong>und</strong> für<br />
qualitätsverbessernde Maßnahmen auf Abteilungsebene sind.<br />
72<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Interne Qualitätssicherung<br />
Kontinuierliche Maßnahmen zur Internen Qualitätssicherung erfolgen u. a. durch:<br />
• Visiten<br />
Die tägliche Stationsarztvisite, Oberarztvisite <strong>und</strong> Chefarztvisite sind wichtige Elemente<br />
unserer Qualitätssicherung. Gemeinsam mit dem Patienten werden der Stand des<br />
Therapieverlaufs, die Wünsche der Patienten sowie die Anforderungen zur weiteren<br />
Behandlungsplanung multiprofessionell bewertet <strong>und</strong> Maßnahmen abgestimmt.<br />
• Medizinische Fallkonferenzen<br />
Im interdisziplinären <strong>und</strong> multiprofessionellen Ärzte- <strong>und</strong> Therapeuten-Team werden<br />
unter anderem Behandlungskonzepte diskutiert <strong>und</strong> die optimale Behandlungsplanung<br />
unter Berücksichtigung der Patientenwünsche abgestimmt.<br />
• Ärztliche Besprechungen<br />
Die Analyse von Qualitätsindikatoren oder Komplikationen erfolgt regelmäßig sowohl<br />
abteilungsbezogen als auch interdisziplinär in den ärztlichen Besprechungen unter<br />
Leitung der Chefärzte. Behandlungskonzepte werden gezielt an konkreten Daten <strong>und</strong><br />
Behandlungsverläufe besprochen <strong>und</strong> Behandlungsstandards festgelegt.<br />
Geregeltes Umweltmanagementsystem (Umwelt-Audit)<br />
Im erweiterten Rahmen des Ges<strong>und</strong>heitsschutzes gebührt dem Umweltschutz ein hoher<br />
Stellenwert. Unser Ziel ist eine hohe medizinische Leistungsfähigkeit bei möglichst<br />
geringer Umweltbelastung.<br />
Wir haben 1999 mit dem Aufbau eines zertifizierten Umweltmanagementsystems nach<br />
„EMAS“ (EMAS steht für "eco-management and audit scheme" <strong>und</strong> ist ein freiwilliges<br />
Umweltmanagementsystem innerhalb der Europäischen Union.) begonnen (letzte<br />
Revalidierung 2004), das seit 2005 in Anlehnung an „EMAS“ in Eigenregie weitergeführt<br />
wird.<br />
Unsere Umweltziele werden auf Gr<strong>und</strong>lage der Ist-Situation formuliert. Erforderliche<br />
Maßnahmen <strong>und</strong> Zeitraum der Umsetzung werden im Umweltprogramm definiert. Durch<br />
jährliche Umwelt-Audits, als Bestandteil der regelmäßig durchgeführten<br />
Umweltbetriebsprüfungen, wird die Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen an den<br />
betrieblichen Umweltschutz, die Umsetzung der aktuellen Umweltziele, sowie die<br />
kontinuierliche Weiterentwicklung des Umweltmanagementsystems geprüft.<br />
Managementbewertung<br />
Neben der Selbst- <strong>und</strong> Fremdbewertung <strong>und</strong> der Fortschreibung des<br />
Selbstbewertungsberichts wird die Eignung, Angemessenheit <strong>und</strong> Wirksamkeit des UQM-<br />
Systems durch die UQM-Projektleitung systematisch überprüft. Im Rahmen dieser<br />
Managementbewertungen wird auch die Erreichung der gesetzten Qualitätsziele evaluiert<br />
<strong>und</strong> die Ziele für die zukünftige Arbeit im UQM-System priorisiert.<br />
Patienten-, Mitarbeiter- <strong>und</strong> Einweiserbefragungen<br />
Wir führen regelmäßig Befragungen unserer Patienten, Mitarbeiter <strong>und</strong> einweisenden<br />
Ärzte durch. Diese Befragungen erfolgen anonym mit Fragebögen <strong>und</strong> werden von einem<br />
unabhängigen Institut ausgewertet.<br />
73<br />
Qualitätsmanagement
Qualitätsbericht 2006<br />
Auf diese Weise erhält das Krankenhaus wertvolle <strong>und</strong> richtungsweisende Informationen<br />
zu bestehenden Schwachstellen <strong>und</strong> Mängeln wie auch über die - sich verändernden -<br />
Bedürfnisse <strong>und</strong> Erwartungen der K<strong>und</strong>en.<br />
Die Ergebnisse von Befragungen dienen einerseits dazu, eigene Probleme zu<br />
identifizieren <strong>und</strong> Verbesserungspotenziale zu erkennen, um daraus<br />
Qualitätsentwicklungsmaßnahmen für Behandlungs- <strong>und</strong> Arbeitsprozesse ableiten zu<br />
können. Andererseits werden so die Erfolge von bisher durchgeführten<br />
Verbesserungsmaßnahmen messbar gemacht.<br />
74<br />
Qualitätsmanagement