PEG-Sonde Ja oder Nein? - Caritasklinik St. Theresia

Bei bestimmten Erkrankungen, die eine künstliche Ernährung
erforderlich machen, ist dies aber nicht oder nur eingeschränkt
möglich.
Das bedeutet für den Patienten zusätzlich zu seiner Erkrankung
eine weitere schwerwiegende Einschränkung der Lebensqualität.
Ob eine PEG medizinisch indiziert ist, hängt ab vom angestrebten
Behandlungsziel und davon, ob die PEG zur Erreichung
dieses Ziels beitragen kann.
Mögliche Behandlungsziele im Zusammenhang mit der PEG
sind Sicherung des Überlebens und Verbesserung der Lebensqualität.
Das Behandlungsziel wird festgelegt vom behandelnden Arzt
und vom Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter.
Im Falle der Einwilligungsunfähigkeit spielen vorausgegangene
Äußerungen des Patienten, seine religiösen Überzeugungen
und seine persönlichen Wertvorstellungen eine Rolle.
Die Durchführung einer künstlichen Ernährung durch eine PEG
gegen den erklärten oder mutmaßlichen Willen des Patienten
ist als Körperverletzung einzustufen, die auch nicht mit dem
Hinweis auf die Pflicht, Leben zu erhalten, zu schützen und
zu pflegen gerechtfertigt werden kann.
Checkliste Entscheidung PEG:
Folgende Fragen könnten für eine Entscheidung hilfreich
sein:
• Was ist individuell für den Patienten am besten, was hätte er
gewollt?
• Welche Möglichkeiten werden dem Patienten durch Legen einer
PEG eröffnet? (Teilnahme am Leben?)
• Warum verweigert ein/e PatientIn die Nahrung? ( Körperliche
Ursachen, Abneigung gegen bestimmtes Essen, Fortschreiten
der Krankheit)
• Welche Nebenwirkungen könnte die PEG für den Patienten haben?
• Welche langfristigen Folgen gibt es?
• Ist die PEG eine vorübergehende Maßnahme, kann durch ein
regelmäßiges Schlucktraining wieder eine Nahrungsaufnahme
auf natürlichem Weg ermöglicht werden?
• Wie könnte die Situation in ein paar Monaten / in einem Jahr aussehen?
• Ist der zu erwartende Nutzen für den Patienten höher als die
Einschränkung an Lebensqualität? (z.B. wenn auf Grund des Geisteszustandes
eine Fixierung oder medikamentöse Ruhigstellung
erforderlich wird)
• Ab wann ist die Belastung dem Patienten nicht mehr zumutbar?
• Ab welchem Zeitpunkt bedeutet eine Lebensverlängerung nur
mehr eine Verlängerung des Leidens?
• Wer hat sonst ein Interesse daran?
Am besten ist es, wenn die Entscheidung für oder gegen eine
PEG von allen Beteiligten gemeinsam und im Konsens getroffen
wird.
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Caritas Trägergesellschaft
Saarbrücken mbH
christlichen Auftrag und professionelles
Management miteinander vereint und eine
breite Palette von sozialen Aufgaben
erbringt in:
Krankenhäusern
Rehabilitations-/Kureinrichtungen
Jugendhilfeeinrichtungen
Seniorenzentren
Kindertagesstätten
(Fach-) Schulen
Bildungseinrichtungen
Sie sind in guten HändenEin caritatives Unternehmen, das
Herausgeber:
Klinisches Ethikkomitee
der Caritasklinik St. Theresia
Saarbrücken
und des
Krankenhauses St. Josef
Saarbrücken-Dudweiler
Juli 2007
Weitere Informationen zum
Klinischen Ethik-Komitee
erhalten Sie unter:
www.caritasklinik.de
und
www.krankenhaus-dudweiler.de
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Saarbrücken mbH
Klinisches Ethik–Komitee
der Caritasklinik St. Theresia
Saarbrücken
und des
Krankenhauses St. Josef
Saarbrücken-Dudweiler
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PEG-Sonde Ja oder Nein?
Entscheidungshilfe in
schwierigen Situationen

PEG-Sonde Ja oder Nein?
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Caritasklinik St. Theresia
Saarbrücken
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität des Saarlandes
Liebe MitarbeiterInnen,
liebe PatientInnen und Angehörige
Hilde S. wird ins Krankenhaus eingewiesen. Die 87-Jährige
leidet an Demenz. Sie ist schwer pflegebedürftig und
sehr in sich zurückgezogen. Sie nimmt keinen von außen
wahrnehmbaren Anteil mehr am Leben. In ihrem häuslichen
Pflegebereich kann sie nicht mehr ausreichend Nahrung
und Flüssigkeit zu sich nehmen. Nun soll im Krankenhaus
eine PEG gelegt werden.
Die Anfang der 80er Jahre eingeführte Technik der perkutanen
endoskopischen Gastrostomie (PEG), eine durch
die Bauchdecke in den Magen oder Darm eingeführte
Sonde, ermöglicht den breiten und langfristigen Einsatz
von künstlicher Ernährung. Jährlich werden in Deutschland
etwa 140 000 PEG- Sonden gelegt, über 70 % bei
Heimbewohnern, davon 50 % bei psychisch Kranken, vor
allem bei demenzkranken Patienten.
Oft sind die Patienten nicht fähig, ihren Willen mitzuteilen.
Im Krankenhaus ruft die Entscheidung für eine PEG
in einigen Fällen ein ungutes Gefühl hervor: Unsicherheit,
ob es die richtige Entscheidung ist; manchmal ist
es auch eine einsam getroffene Entscheidung mit „Bauchweh“,
jedenfalls keine Entscheidung, bei der alle Beteiligten
ein gutes Gefühl haben.
Ein sorgfältiges Abwägen vor dem Legen einer PEG ist
notwendig, weil es ethisch und juristisch schwierig sein
kann, eine enterale Ernährung bei liegender PEG- Sonde
zu beenden.
Das Ethikkomitee hat unter Mitwirkung verschiedener
Berufsgruppen und Disziplinen diese Handreichung erstellt.
Sie will mit dazu beitragen, in schwierigen Situationen
durch offene Gespräche zu einer für alle Beteiligten (Patient,
Arzt, Team, Angehörige) guten Entscheidung zu kommen,
indem sie das Thema PEG aus unterschiedlichen Perspektiven
beleuchtet.
Wenn eine Entscheidung mit einem „unguten“ Gefühl einhergeht,
haben Sie die Möglichkeit das Ethikkomitee anzufragen.
1. Was versteht man unter einer PEG ?
Der Begriff PEG steht für perkutane endoskopische Gastrostomie.
Durch die Bauchdecke (perkutan) wird unter Einsatz eines
Untersuchungsgerätes, das zur Spiegeluntersuchung des
Magens eingeführt wird (Endoskop), eine Ernährungsfistel
(Gastrostomie) angelegt.
Dieser Zugang dient der Ernährung sowie der Flüssigkeitszufuhr,
ggf. auch der Verabreichung von Medikamenten.
Die Anlage erfolgt unter örtlicher Betäubung der Punktionsstelle
am Bauch sowie zusätzlich einer leichten Sedierung
(Beruhigungsspritze).
Die Sonde wird mit Hilfe eines Gastroskops (Gerät zur Magenspiegelung)
durch die vordere Bauchwand gelegt.
Spezielle innere und äußere Halteplatten verhindern später
das Verrutschen der Sonde.
Die PEG-Sonde kann unsichtbar unter der Kleidung getragen
werden und schränkt die Beweglichkeit des Patienten nicht ein.
Die normale Nahrungsaufnahme ist trotz Ernährungssonde
möglich.
Die PEG-Sonde kann jederzeit gastroskopisch entfernt werden.
2. Mögliche Indikationen für die Anlage
2. einer. PEG- Sonde*
2.1 Onkologische Erkrankungen: z.B.
Stenosierende HNO Tumoren
Stenosierende Tumoren des Oesophagus (Speiseröhre)
Im Einzelfall bei Strahlen- und/oder Chemotherapie mit
Gewichtsverlust
2.2 Neurologische Erkrankungen: Entweder als
direkt neurogene Schluckstörung oder im
Rahmen von Vigilanzstörungen oder Psychosyndromen
Schlaganfall, je nach Schweregrad
Schädel-Hirn-Trauma
Apallisches Syndrom
Akut und chronisch entzündliche ZNS-Erkrankungen (z.B.
Encephalitis, MS)
Degenerative ZNS Erkrankungen (z.B. ALS, Bulbärparalyse,
Demenz ?)
2.3 Sonstige Erkrankungen
Wasting bei AIDS
Rekonstruktive Gesichtschirurgie
Prolongiertes Koma
Polytrauma
Hohes Querschnittsyndrom
Chronische Magen- Darm- Stenose oder Ileus (palliativ als
Ableitung)
Muskelerkrankungen, z.B. Muskeldystrophie auch bei Kindern
2.4 Prinzipiell reversible Schluckstörungen oder
-behinderungen
(in der Leitlinie der DGVS nicht genannt)
Entzündliche, bestrahlungsbedingte oder postoperative
mechanische Schluckbehinderung im HNO Bereich.
Entzündliche, bestrahlungsbedingte oder postoperative
mechanische Schluckbehinderung im Oesophagus (Speiseröhre).
* Orientiert an den Richtlinien der DGVS (Deutsche Gesellschaft
für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen).
3. Juristische Aspekte
Das Legen einer PEG bedarf wie jede ärztliche Maßnahme
der medizinischen Indikation und der Einwilligung des Patienten
oder dessen gesetzlichen Vertreters nach vorausgegangener
ausführlicher Aufklärung.
Einwilligungsfähigkeit bedeutet nach deutschem Recht, dass
der Patient die nötige „Einsichts- und Steuerungsfähigkeit“
hat, d.h. in der Lage ist, Folgen und Tragweite seiner Entscheidung
geistig zu erfassen und seinen Willen nach dieser
Einsicht zu bestimmen.
Ist der Patient nicht einwilligungsfähig, ist grundsätzlich sein
mutmaßlicher Wille durch den Arzt zu eruieren. Dazu können
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Krankenhaus St. Josef
Saarbrücken-Dudweiler
Angehörige befragt werden. Angehörige können aber
nicht für den Patienten entscheiden.
Liegt eine Patientenverfügung vor, ist der dort geäußerte
Wille zu berücksichtigen, wenn er auf die vorliegende
Situation zutrifft. Eine gesetzliche Regelung
der Patientenverfügung besteht zur Zeit noch nicht.
Wenn davon auszugehen ist, dass keine Einwilligungsfähigkeit
vorliegt, ist, soweit kein Bevollmächtigter
benannt ist, ein Betreuer durch das Vormundschaftsgericht
zu bestellen, der stellvertretend für den
Patienten entscheidet.
Das Legen einer PEG ist eine in die Körperintegrität
eingreifende ärztliche Maßnahme. Der Patient bzw.
sein gesetzlicher Vertreter ist über Wesen, Bedeutung
und Tragweite der Maßnahme einschließlich möglicher
Komplikationen und Risiken aufzuklären. Die
Aufklärung muss alternative Behandlungsmöglichkeiten
(d.h. alternative Ernährungswege wie peripherer
und zentraler venöser Zugang, Port, naso-gastrale
Ernährungssonde) einschließlich des Verzichtes auf
Sondenernährung und dessen Folgen umfassen.
Patient, Betreuer oder Bevollmächtigter, die vor der
Entscheidung für oder gegen eine PEG stehen, sollen
diese in Ruhe (Bedenkzeit) und ohne Druckausübung
treffen können.
Auch der nichteinwilligungsfähige Patient ist seinem
Auffassungsvermögen gemäß über die geplanten Maßnahmen
zu informieren.
4. Ethische Aspekte zur künstlichen
4. Ernährung und PEG
Gesunde Menschen können aus dem großen Angebot
von Nahrungsmitteln wählen und sich ihrem persönlichen
Geschmack entsprechend ernähren.
Sie haben auch die Möglichkeit zur Teilnahme an den
vielfältigen Formen des Soziallebens, die mit Essen
und Trinken einhergehen.
Dieses Recht haben auch kranke, alte und pflegebedürftige
Menschen.