Diarrhoe nach Nierentransplantation (436 KB) - Klinikum Stuttgart
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Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen<br />
<strong>Diarrhoe</strong><br />
<strong>nach</strong> <strong>Nierentransplantation</strong>strukturiertes<br />
Vorgehen<br />
Symposium<br />
25 Jahre Transplantationszentrum <strong>Stuttgart</strong><br />
Alena Richter
Definition<br />
Stuhlentleerungen >3x/Tag<br />
Stuhlkonsistenz vermindert oder flüssig<br />
Stuhlmenge vermehrt (>250 g/Tag)<br />
Stationäre Therapie und Diagnostik bei:<br />
akuter <strong>Diarrhoe</strong> mit Zeichen der Dehydrierung:<br />
Gewichtsverlust, Kreatinin-Anstieg, Abnahme der Diurese<br />
persistierenden <strong>Diarrhoe</strong>n mehr als eine Woche<br />
Fieber, abdominellen Schmerzen, Blutauflagerungen auf<br />
dem Stuhl<br />
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen
Epidemiologie<br />
41442 Erst-Nierentransplantatempfänger in den USA<br />
(1995-2002) USRDS:<br />
- kumulative Inzidenz von <strong>Diarrhoe</strong>n in den ersten 3<br />
Jahren <strong>nach</strong> NTx: 22% davon die Hälfte im ersten Jahr<br />
- davon 80% ohne infektiöse Ursache<br />
Risikofaktoren: weibliches Geschlecht, Diabetes Typ I,<br />
Immunsuppression mit Tacrolimus/MMF, CMV-<br />
Risikokonstellation (D+/R-)<br />
<strong>Diarrhoe</strong>n <strong>nach</strong> NTx verdoppelten das Risiko für<br />
Transplantatverlust und Tod<br />
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen<br />
Bunnapradist S. et al., AJKD 2008
Epidemiologie: DIDACT-<br />
Studie<br />
108 Nierentransplantatempfänger<br />
(Median 27 Mon. <strong>nach</strong> NTx) in<br />
Belgien mit schweren <strong>Diarrhoe</strong>n (≥<br />
3Stühle/Tag für ≥ 7 Tage):<br />
- davon 22 Patienten mit positiver<br />
Stuhlkultur (Campylobacter,<br />
Salmonella, Clostridium difficile,<br />
Protozoen)<br />
Maes B. et al. Am J Transplant 2006<br />
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen
Schritt 1: klinische Basisdiagnostik<br />
Anamnese/körperliche Untersuchung<br />
Dauer, Frequenz<br />
Blut/Schleimbeimengungen, Bauchschmerzen, Fieber?<br />
Medikamentenanamnese: insbesondere Antibiotika in<br />
den letzten 4 Wochen?<br />
Auslandsaufenthalt?<br />
Labordiagnostik<br />
BB, CRP, klinische Chemie, CMVpp65-Antigen/CMV-<br />
PCR, Tacrolimus/Cyclosporinspiegel<br />
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen<br />
Schritt 2: mikrobiologische Stuhldiagnostik<br />
Bakterielle Durchfallerreger<br />
Inspektion auf Wurmeier und Parasiten<br />
Clostridium difficile-Toxin (10-25% der Fälle<br />
Antibiotika-assoziierter <strong>Diarrhoe</strong>n)<br />
PCR auf Noro-Virus<br />
Häufigste bakterielle Erreger bei Nierentransplant-Empfängern:<br />
Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Salmonella spp.
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen<br />
Persistierende Noro-Virusinfektion unter<br />
Immunsuppression<br />
unter Immunsuppression können durch Persistenz des<br />
Noro-Virus chronische <strong>Diarrhoe</strong>n hervorgerufen werden<br />
Diagnose durch Virus-PCR im Stuhl<br />
Therapie: - Reduktion der Immunsuppression<br />
(Pausieren von MMF, ggf. Reduktion des<br />
Calcineurininhibitors)<br />
- symptomatische Therapie (Hydratation)
Schritt 3: Endoskopie<br />
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsien<br />
- CMV-Gastritis/Duodentitis<br />
- Befall mit parasitären Erregern: Giardia lamblia,<br />
Cryptosporidium spp., Strongyloides stercoralis<br />
(Zwergfadenwurm) u.a.<br />
- duodenale Zottenatrophie durch Mycophenolat<br />
Ileocoloskopie mit Biopsien<br />
- CMV-Colitis<br />
- nichtinfektiöse Differentialdiagnosen: ischämische<br />
Colitis, Mycophenolat-induzierte Colitis<br />
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Hochdruckerkrankungen<br />
Cryptosporidium<br />
Giardia lamblia<br />
Strongyloides stercoralis
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen<br />
CMV-Infektion des Gastrointestinaltraktes<br />
CMV kann den gesamten Gastrointestinaltrakt befallen<br />
häufige Symptome: Bauchschmerzen, Fieber, <strong>Diarrhoe</strong>n,<br />
Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust<br />
Diagnostik: - ÖGD/Ileocoloskopie mit Biopsien<br />
aus Mukosa-Läsionen<br />
- CMVpp65-Ag oder CMV-PCR im Blut<br />
CMV-Gastritis<br />
CMV-Colitis
Schritt 4: Umstellung der Immunsuppression<br />
<strong>Diarrhoe</strong>-auslösende Immunsuppressiva sind insbesondere:<br />
- Mycophenolat<br />
- Tacrolimus<br />
- Sirolimus<br />
<strong>Diarrhoe</strong>n häufiger bei Tacrolimus/MMF als bei Cyclosporin/MMF<br />
(31 vs. 13% in 12 Monaten Heller et al. Am J Transplant 2007)<br />
- unter Tacrolimus ist die Exposition gegenüber MPA höher<br />
Vorgehen:<br />
1. Blutspiegel überprüfen (für CNI und mTOR-Inhibitor), ggf.<br />
Dosisreduktion<br />
2. Mycophenolat pausieren<br />
3. Ggf. <strong>nach</strong> 14 d ganz absetzen und stattdessen Azathioprin beginnen<br />
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Hochdruckerkrankungen
Schritt 4: Umstellung der Immunsuppression<br />
Hohe Spitzenspiegel von MPA (2 x 1g CellCept®) sind assoziiert mit<br />
einem erhöhten Auftreten von Nebenwirkungen<br />
=> Dosis aufteilen!<br />
=> Mit dem Essen einnehmen<br />
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Hochdruckerkrankungen<br />
Mourad M et al, Clinical Chemistry 2001
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen<br />
Umstellung auf Myfortic®?<br />
EC-MPS verzögert die Freisetzung von Mycophenolat (Freisetzung im Dünndarm)<br />
Salvadori et al, Am J Transplant 2003<br />
Budde et al. Transplant Proc 2004
Klinik für Nieren- und<br />
Hochdruckerkrankungen<br />
Diagnostisches Schema<br />
Schritt 1<br />
Anamnese/körperliche Untersuchung/Labordiagnostik/CMV-Antigenämie<br />
Schritt 2<br />
Mikrobiologische Stuhldiagnostik<br />
Schritt 3<br />
Endoskopie des oberen und unteren GI-Traktes mit Biopsieentnahme<br />
Schritt 4<br />
Umstellung/ggf. Reduktion der Immunsuppression<br />
Schritt 5<br />
Weitere gastroenterologische Spezialdiagnostik
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