Download - Städtisches Klinikum Karlsruhe
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Dr. med. T. Ruck<br />
Städt. <strong>Klinikum</strong> <strong>Karlsruhe</strong><br />
Dr. med. F. Andres<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-<br />
Langensteinbach<br />
19.10.2010<br />
<strong>Karlsruhe</strong><br />
mê~ÉÜçëéáí~äÉë<br />
pÅÜä~Ö~åÑ~ääã~å~ÖÉãÉåí=<br />
C=åÉìÉ=qÜÉê~éáÉçéíáçåÉå<br />
Vorstellung eines<br />
Rettungsdienst-Assessments<br />
Was gibt es jenseits der 3-h-Lyse ?
Thrombolyse im KKL (blau) und den SK KA (badisch)<br />
Absolutw erte<br />
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
2004<br />
2005<br />
2006<br />
2009 Gesamt-Ba.Wü.: 2218<br />
2007<br />
2<br />
2008<br />
2009<br />
Prognose 2010<br />
209<br />
54<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Thrombolyse im KKL (blau) und den SK KA (badisch)<br />
Prozentanteil der Ischämien<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
2004<br />
2005<br />
2006<br />
3<br />
2007<br />
Lyse aller Pat. im 3-h-Fenster<br />
2009 Gesamt-Ba.Wü.: 18,9%<br />
2009 KKL: 33%<br />
2008<br />
2009<br />
Prognose 2010<br />
29 %<br />
22%<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Hauptziele der ESO und DSG zu<br />
Zuweisung und Patiententransport<br />
• Es wird empfohlen, potentielle Schlaganfallpatienten<br />
ohne Zeitverlust in das nächste Krankenhaus mit einer<br />
Stroke Unit und der Möglichkeit einer Akuttherapie zu<br />
transportieren Ehä~ëëÉ=fffI=pí®êâÉ=_F=<br />
• Alle Schlaganfallpatienten sollten auf einer Stroke Unit<br />
behandelt werden Ehä~ëëÉ=fI=pí®êâÉ=^F<br />
• Es wird empfohlen, dass Patienten mit einer<br />
möglichen TIA ohne Zeitverzug in eine TIA-Klinik o.<br />
ein Zentrum mit einer Stroke Unit eingeliefert<br />
werden, in der Diagnostik und Therapie umgehend<br />
durchgeführt werden 4 können SRH <strong>Klinikum</strong> Ehä~ëëÉ=fffI=pí®êâÉ=_F=<br />
Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
[…]<br />
[…]<br />
5<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Was hat das mit Ihnen zu tun?<br />
Die Behandlung des Schlaganfalls muss<br />
als Notfall erfolgen (Time is brain!).<br />
Gründe für Verzögerungen sind:<br />
fehlendes Erkennen der Symptome oder ihrer<br />
Bedeutung durch Patienten, Angehörige, Passanten,<br />
und die Hoffnung auf rasche Besserung.<br />
ein langsamer Start<br />
der Rettungskette<br />
6<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Warum geht es schon wieder um Lyse?<br />
Praehospitale Phase Door-to-needle<br />
Ø KKL 2009:<br />
98 min 48 min<br />
7<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Entwicklung der Praehospitalzeit im<br />
Schlaganfallregister Nordwest-Deutschland<br />
2007-2009 (n= 115.705)<br />
%<br />
< 2 Std<br />
2- < 3 Std<br />
3- < 6 Std<br />
6- < 24 Std<br />
>/= 24 Std<br />
unbekannt<br />
2007<br />
15,9<br />
12,7<br />
20,3<br />
20,7<br />
19,2<br />
11,3<br />
2008<br />
17,1<br />
13,1<br />
20,8<br />
20,9<br />
18,0<br />
10,1<br />
2009<br />
18,5<br />
13,8<br />
19,3<br />
20,7<br />
17,6<br />
10,1<br />
Heuschmann PU 8 et al., SRH <strong>Klinikum</strong> Akt. Karlsbad-Langensteinbach Neurologie gGmbH 9/2010
Der Transport in eine<br />
Schlaganfallstation bleibt manchmal<br />
hinter den Erwartungen zurück<br />
9<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Penumbrakonzept<br />
Infarktkern<br />
Penumbra = Risikogewebe<br />
0 h 1 h 8 h 8-12 12 h<br />
Alarm - 112<br />
Prähospitales<br />
Management<br />
Akut-Therapie<br />
10<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Wahrscheinlichkeit für ein<br />
günstiges Lyse-Ergebnis<br />
11<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Unerwartete Nachteile des<br />
Arzttransports in Kopenhagen<br />
Stadt Kopenhagen, 2003-2004, ca. 590.000 Einw.<br />
50% aller Schlaganfallpatienten über 112<br />
Zentrale Notarztstelle mit FÄ >7 J. nach Studium,<br />
ohne neurologisches Training<br />
Keine Zeiten gemessen<br />
558 Pat. mit V.a. Stroke (TIA, Ischämie, ICB) eingeliefert<br />
30,1% hatten tatsächlich einen Stroke<br />
1/3 war „neurologisch“<br />
1/3 war ???<br />
Fischer et al. Eur J Neurology 2008<br />
12<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Unerwartete Nachteile des<br />
Hausarztanrufs in Holland<br />
Wer wurde angerufen? HA 66% R‘dienst 34%<br />
Richtige Diagnose Stroke HA 61% R‘dienst 66%<br />
Notfalltransport HA 33% R‘dienst 82%<br />
Thrombolyse HA 7% R‘dienst 19%<br />
Van de Wetering et al. Int J Stroke 2009<br />
Das Einschalten des Hausarztes<br />
verlängert das Eintreffen<br />
im Krankenhaus um 100%!<br />
13<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Wann Notarzt<br />
nachfordern?<br />
Da beim Schlaganfall anders als beim Herzinfarkt<br />
in der Mehrzahl aller Fälle keine unmittelbare<br />
vitale Bedrohung vorliegt, ist unter dem Primat<br />
der Vermeidung jeglichen Zeitverlustes eine<br />
regelhafte Begleitung durch den Notarzt nicht<br />
zwingend erforderlich<br />
14<br />
EK IV, GCP<br />
Je kürzer die Zeit seit Beschwerdebeginn<br />
Desto größer ist der therapeutische Benefit<br />
Desto schneller muss der Transport sein<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Wann Notarzt nachfordern?<br />
1. bei Bewußtseinsstörungen<br />
2. Störung der Atmung<br />
3. Herz-Kreislauf-Störungen<br />
4. Starke Schmerzzustände<br />
15<br />
In Anlehnung an<br />
Indikationskatalog<br />
für Notarzteinsatz BÄK<br />
Empfehlung DSG<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Es kommt auf den<br />
Rettungsassistenten an<br />
• Er sollte idealerweise jeden Schlaganfall erkennen<br />
= Hohe Sensitivität<br />
• Ihn zeitsparend erhärten<br />
= Hohe Spezifität<br />
• Und Thrombolysekandidaten identifizieren,<br />
diesen Verdacht durch wichtige Informationen<br />
unterfüttert sehr pragmatisch an einen gut<br />
gelaunten, aufnahmebereiten ZNA- oder Stroke<br />
Unit-Arzt telefonisch kommunizieren, der dann<br />
eine Thrombolyse anbahnt<br />
= sinnvolle Konsequenz<br />
16<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Hauptziele der ESO zu<br />
Zuweisung und Patiententransport<br />
Es wird empfohlen, dass Rettungsleitstellen-<br />
Koordinatoren und Rettungswagenpersonal<br />
unter Verwendung standardisierter<br />
Instrumente wie z.B. dem Face-Arm–Speech-<br />
Test in der Diagnose des Schlaganfalls trainiert<br />
werden<br />
Ehä~ëëÉ=fsI=d`mF<br />
17<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Optimale Erkennung des<br />
Schlaganfalls vor Ort Klinische Tests, die sich als<br />
c^pq<br />
i^=mêÉJeçëéáí~ä=<br />
píêçâÉ=pÅ~äÉ<br />
olpfbo<br />
sinnvoll für<br />
Rettungspersonal<br />
herausgestellt haben<br />
PJfíÉãJpíêçâÉ=pÅ~äÉ<br />
j^pp=jÉäÄçìêåÉ=^ãÄìä~åÅÉ<br />
píêçâÉ pÅêÉÉå<br />
`áåÅáå~ííá mêÉJeçëéáí~ä=<br />
píêçâÉ=pÅ~äÉ=`mpp<br />
18 SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Was bringen diese Tests?<br />
Sensitivität<br />
Spezifität<br />
LAPPS<br />
78%<br />
85%<br />
19<br />
CPSS<br />
95%<br />
56%<br />
MASS<br />
90%<br />
74%<br />
Evaluation eines Strokes durch R‘sanitäter<br />
18 R‘sanitäter an 100 Pat.<br />
100% Sensitivität bei Lysepatienten<br />
Braya et al. Cerebrovasc Diseases 2005<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Die Tests sollen 2 Ziele erreichen:<br />
• Schlaganfall erkennen<br />
→ FAST (hat höchste Sensitivität)<br />
• Thrombolysepatienten identifizieren<br />
→ 3 - Item–Stroke-Scale<br />
20<br />
Möglichst kein<br />
Zeitverlust<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Minimalprogramm FAST<br />
Erkennung des Schlaganfalls<br />
1. Mimik testen:<br />
Zähne zeigen lassen!<br />
Asymmetrie<br />
2. Besteht eine Armlähmung?<br />
Arme horizontal vorhalten!<br />
Handinnenfläche hoch!<br />
Augen zu!<br />
Absinken?<br />
3. Sprache und Sprechen<br />
Verwaschen? Silbentauscher?<br />
Unverständlich? Versteht nicht?<br />
21<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Minimalprogramm<br />
Erkennung des Schlaganfalls<br />
Ein Problem – Schlaganfall!!<br />
Führt in den meisten Fällen zur richtigen<br />
Diagnose!<br />
Sensitivität FAST durch 95% Rettungspersonal Spezifität 56% macht die Zeit vor<br />
Ort länger, den Transport schneller, be-schleunigt<br />
die Gesamtzeit ins KH signifikant!<br />
FAST durch Rettungspersonal bringt Pat.<br />
schneller < 3h ins 22 KH (Harbinson SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach et al., Stroke 2003)<br />
gGmbH
Negativer FAST-Kurztest<br />
Erweitertes Minimalprogramm<br />
+ Bewußtseinsstörung?<br />
+ Sehstörung/Gesichtsfeld? Doppelbilder?<br />
+ Blickwendung? Oder Kopfwendung?<br />
+ Beinschwäche (30° einzeln hochhalten)?<br />
+ Halbseitige Gefühlsstörung?<br />
23<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
3-Item Stroke Scale (Uni Frankfurt)<br />
PJfíÉãJpíêçâÉ=pÅ~äÉ Ecê~åâÑìêíF<br />
- Einfache Schlaganfallskala<br />
- kürzer als der NIH-SS aber ähnlich sensitiv zur<br />
Detektion von Gefäßverschlüssen im vorderen<br />
Stromgebiet (T-Gabel, M1, M2) (!Lyse!)<br />
- Beschleunigung der Praehospitalzeit<br />
- Limitation: keine Skala zur Identifizierung von<br />
Schlaganfällen oder zur Abgrenzung von<br />
Stroke Mimics<br />
24<br />
Singer et al., Stroke 2005<br />
Ziegler et al., Akt. Neurologie 2006<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
3-Item Stroke Scale<br />
PJfíÉãJpíêçâÉ=pÅ~äÉ<br />
Vigilanz /Wachheit:<br />
wach 0, bedingt ansprechbar 1, nicht ansprechbar 2.<br />
Kopf- und Blickwendung:<br />
keine 0, nur Blickwendung 1, Kopf- und Blickwendung 2<br />
Hemiparese (Arm):<br />
keine 0, leicht 1, schwer 2<br />
PJfppJpÅçêÉ pÉåëáíáîáí®í=ÑΩê=<br />
ÇáÉ=bêâÉååìåÖ=ÇÉë=<br />
éêçñáã~äÉå<br />
dÉÑ®≈îÉêëÅÜäìëëÉë<br />
≥ 1 95% 44%<br />
≥ 2 90% 69%<br />
≥ 3 76% 85%<br />
≥ 4 67% 92%<br />
≥ 5 38% 100%<br />
péÉòáÑáí®í<br />
≥ 6 14% 100% 25<br />
Punktzahl > 4 ist<br />
Mit dem Vorliegen<br />
Eines Gefäßverschlusses<br />
Im vorderen Stromgebiet<br />
assoziiert<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
26<br />
Schlaganfall-<br />
Assessment<br />
Rettungsdienst<br />
• benutzt, überarbeitet<br />
und bewährt<br />
• nicht in Stein gemeißelt, soll mit<br />
Ihnen verbessert werden<br />
• Bogen soll verändert werden:<br />
frank.andres@kkl.srh.de<br />
• noch nicht durchschriftfähig,<br />
kann aber kopiert werden<br />
• wird geschult und verbreitet<br />
diesen Herbst<br />
• keine Pflicht, führt aber dazu,<br />
dass Rettungsassistent nicht<br />
nach der Schuhgröße gefragt<br />
wird.<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Ziel: Schlaganfall erkennen!<br />
27<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Ziel: Thrombolysekandidaten finden!<br />
28<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
29<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Es soll benutzt werden!<br />
Idealerweise überall und identisch!<br />
Deshalb kontinuierliche Verbesserung!<br />
Senden an: frank.andres@kkl.srh.de<br />
Ziel: 2011 auf allen RTWs<br />
30<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
Hauptziele der ESO & DSG<br />
Allg. “Transport”-Maßnahmen<br />
• ABC, periphere Kanüle am guten Arm,<br />
• Sauerstoffzufuhr (4 l) wenn sPO 2 unter 95% Ebh=fffF=<br />
außer bei COPD<br />
• Kardiopulmonale Stabilisierung<br />
• Oberkörperhochlagerung<br />
• Langsame RR-Senkung bei >200 // > 120 mmHg<br />
(sanft: Urapidil, Captopril, Metoprolol)<br />
• Fluid bei < 120 mmHg wenn kardial möglich<br />
• Glucose < 60 mg% → i.v. 20-40 %ige Glucose<br />
• Glucose > 200 mg% → Flüssigkeitszufuhr<br />
• Keine antithrombotische Subst. oder TAH<br />
31<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH<br />
Guidelines Ischaemic Stroke ESO 2008
Herzlichen Dank<br />
Für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
32<br />
SRH <strong>Klinikum</strong> Karlsbad-Langensteinbach gGmbH
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