Keratokonus - St.-Johannes-Hospital

Keratokonus
Klinik für Augenheilkunde

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Liebe Patientin, lieber Patient,
diese Broschüre wendet sich an alle Betroffenen, die sich zum ersten Mal mit der
Diagnose Keratokonus konfrontiert sehen, aber auch an diejenigen, die schon seit
Jahren mit dieser Erkrankung leben.
Die Klinik für Augenheilkunde des St.-Johannes-Hospitals Dortmund ist auf die
Behandlung von Patienten mit Keratokonus spezialisiert und bietet unter anderem
die Hornhautvernetzung mit Riboflavin und UV-A-Bestrahlung als Therapieoption
des Keratokonus an. Auch die durchgreifende oder lamelläre (schichtweise) Hornhauttransplantation
und die Implantation von Hornhautringen zur Reduzierung der
Hornhautverkrümmung gehören zu unseren Spezialgebieten.
In dieser Broschüre möchten wir Sie umfassend über die Ursachen des Keratokonus,
die Symptome, den Verlauf und insbesondere über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten informieren.
Wir hoffen, wir helfen Ihnen dadurch, Ihre Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten besser zu verstehen.
Zudem ist uns aber auch der persönliche Dialog mit Ihnen besonders wichtig, für den diese Broschüre eine
Grundlage bieten soll.
In enger Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient möchten wir so die für Sie am besten geeignete und Ihren
persönlichen Bedürfnissen entsprechende Therapie auswählen.
Die Mitarbeiter der Augenklinik stehen Ihnen jederzeit gerne für Fragen zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. Markus Kohlhaas
(Chefarzt der Klinik für Augenheilkunde)
Keratokonus
Klinik für

Was ist ein Keratokonus?
Der Keratokonus ist eine zumeist auf beiden Augen (80-85 %) auftretende, nicht entzündliche Hornhauterkrankung.
Diese Erkrankung geht einher mit einer zunehmenden kegelförmigen Vorwölbung der Hornhaut sowie mit
einer Abnahme der Hornhautdicke.
Dabei beginnt der Keratokonus oft einseitig und auch unterschiedlich schnell. Die Inzidenz beträgt 1/2000 in der
Gesamtbevölkerung. Die Häufigkeit ist aber regional sehr unterschiedlich. Man geht heute davon aus, dass Männer
und Frauen gleichermaßen betroffen sind.
Typischerweise beginnt der Keratokonus in der
Pubertät und schreitet dann bei ca. 20 % aller
Keratokonuspatienten soweit voran, dass eine
Hornhauttransplantation wegen einer Vernarbung
oder einer irregulären Verkrümmung durchgeführt
werden muss.
Deswegen ist der Keratokonus auch insgesamt
gesehen mit bis zu 20 % eine der häufigsten Indikationen
zur lamellären oder perforierenden
Keratoplastik. Selbst auf dem Hornhauttransplantat
kann sich der Keratokonus nach Jahrzehnten
wieder ausbilden.
Kegelförmige Vorwölbung der Hornhaut
Wie sieht ein Keratokonus aus?
Keratokonus mit kegelförmiger Vorwölbung
der Hornhaut von der Seite
Augenheilkunde
Keratokonus von vorne
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Was merken die Patienten?
Beim Keratokonus kommt es zu einer vermehrten Auswölbung und Vorwölbung der Hornhaut. Da die Hornhaut
ein wichtiger Bestandteil der Optik des Auges ist, entsteht dadurch eine Reihe verschiedener Symptome: diese
umfassen Schwankungen in der Sehschärfe, eine Abnahme der Sehschärfe trotz Korrektur mit Brillenglas oder
Kontaktlinse, das Wahrnehmen von Lichtringen um Leuchtquellen („Halos“) sowie eine erhöhte Lichtempfindlichkeit
und Blendung.
Ursache
Sicht mit „normaler“ Hornhaut und mit einem Keratokonus
Die Ursache für die Entwicklung eines Keratokonus ist noch unklar. Am ehesten werden Enzymveränderungen im
Epithel bzw. Veränderungen der stromalen Matrix angenommen. Auch der Tränenfilm scheint eine wichtige Rolle
zu spielen. In dem Tränenfilm sind Enzyme enthalten, die das Kollagen der Hornhaut auflösen können. Auch ein
genetischer Defekt und Mikrotraumen durch verstärktes Reiben der Augen werden als Auslöser diskutiert. So
konnte bei Tierversuchen durch chronische Verletzung des Epithels eine Verdünnung der Hornhaut festgestellt
werden.
Inwieweit das Tragen von Kontaktlinsen eine Rolle zur Entwicklung eines Keratokonus führt, ist noch nicht
geklärt.
Bekannt ist jedoch, dass verschiedene okuläre und/oder nicht okuläre Erkrankungen in Verbindung mit einem
Keratokonus gehäuft auftreten, so zum Beispiel bei einer atopischen Dermatitis, Keratitis sowie Keratokonjunktivitis
vernalis (bis zu 35 %). Ein erhöhtes Auftreten wird auch beim Down-Syndrom (Inzidenz von 5-15 %), Marfan-Syndrom,
Turner-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom sowie Osteogenesis imperfecta angegeben.
Klinik für Augenheil

kunde
Welche Veränderungen treten in der Hornhaut auf?
Vor allem die vorderen Schichten der Hornhaut
weisen Veränderungen auf. So ist das
Epithel dünner und unregelmäßiger als normal.
Die angrenzende Basal- und Bowman
Membran sind teilweise verdünnt und vernarbt.
Im Stroma findet man eine veränderte
Zusammensetzung der Kollagenfasern sowie
Form- und Funktionsänderungen der Keratozyten.
Gleichzeitig enthält es einen erhöhten
Anteil an gewebeabbauenden Enzymen
und einen geringeren Anteil an zellzahlregulierenden Enzymen. Da auch weniger Enzyme für den Abbau freier
Radikale vorhanden sind, wird das Hornhautstroma zusätzlich geschädigt. Irreversibel geschädigte Zellen sterben
ab, reversibel geschädigte werden erneuert. Diese ständig ablaufenden Prozesse führen zu Gewebeabbau und
Narbenbildung.
Charakteristische Veränderungen der Hornhaut sind ihre zentrale
Verdünnung, vertikale Linien (Vogt`sche Striae), eine
verstärkte Zeichnung von Nervenfasern, der Fleischer-Ring
an der Basis (50 %),
Rupturen der Descemet
und der Bowman
Membran.
Vogt`sche Linien
Keratokonus
Hornhautnarbe
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Wie wird der Keratokonus erkannt?
• Anamnese • morphologischer Spaltlampenbefund
• Myopisierung, zunehmender Astigmatismus • Skiaskopiereflex („Scheren“-Reflex)
• häufige wechsende Brillenkorrektur, • Topographie
abnehmende KL-Toleranz
Durch die Anamnese erhält man bereits Hinweise, die auf die Erkrankung hindeuten. Die Patienten klagen oft
über eine zunehmende Sehverschlechterung, meist auf zunächst nur einem Auge, da das Fortschreiten der
Erkrankung auf beiden Augen oft zeitlich versetzt verläuft.
Außerdem geben sie häufig eine verstärkte Lichtempfindlichkeit, die zu einem erhöhten Tränenfluss führt, Bildverzerrungen,
Halosehen und/oder monokulare Doppeltkonturen an. Bei der Durchführung der Brillenglasbestimmung
erhält man häufige Veränderungen der Brillenkorrektion bzw. bemerkt eine zunehmende Myopie
und/oder Erhöhung des Astigmatismus sowie wechselnde Zylinderachsen. Weiterhin kann eine ständige Abnahme
der Sehschärfe mit der bestmöglichen Korrektion beobachtet werden.
Auch das Kontrastsehen kann schlechter werden. Ist der Patient bereits Kontaktlinsenträger, kann sich das Sitzverhalten
der Kontaktlinsen verschlechtern (Dezentrierung mit Verrutschen oder Herausfallen der Kontaktlinsen)
und damit verbunden die Verträglichkeit der Kontaktlinsen abnehmen. Der Patient wird dann über immer kürzere
Tragezeiten berichten.
Bei der Spaltlampenmikroskopie erhält man einen morphologischen Befund mit den bereits beschriebenen Merkmalen
der starken Vorwölbung der Hornhaut sowie Verdünnung und Narbenbildung in diesem Bereich, Eiseneinlagerung
(Fleischer Ring) um die Stelle der Vorwölbung, Spaltlinien im hinteren Bereich (Vogt`sche Linien) und
wirbelförmigen Stippungen im Epithel.
Bei der Skiaskopie zeigt sich keine einheitliche Licht–Schatten–Bewegung, sondern der so genannte „Fischmauleffekt“
(öffnen und schließen des Lichtreflexes).
So misst man steile zentrale Krümmungsradien mit bis zu ≤ 5,0 mm sowie große Exzentrizitäten (können in 30°
≥ 2 betragen). Die Testmarkenbilder können zueinander verkippt sein, wenn der Apex nach unten versetzt ist, und
sind unterschiedlich groß, wenn unterschiedlichen Krümmungen innerhalb des Meridians mit der Vorwölbung
vorhanden sind. Durch Vernarbungen können die Testmarken verzerrt sein, durch unterschiedliche Scheiteltiefen
sind beide Testmarken nicht gleichzeitig
scharf abzubilden.
Unregelmässige Reflexbilder beim
Keratokonus (gering, Stadium 1)
Unregelmässige Reflexbilder beim
Keratokonus (massiv, Stadium 3)
Keratokonus
Eine wichtige Rolle bei der Erkennung
eines Keratokonus spielt auch
die Topografie. Die Kreise der Placidoscheibe
werden verzerrt und der
Abstand der Ringe zueinander
ungleichmäßig. In der Farbdarstellung
der Topografie zeigt sich dann
häufig ein so genannter Tropfen.
6 Klinik für

Die Stadien eines Keratokonus werden nach unterschiedlichen Kriterien eingeteilt. In der Regel wird die Amsler-
Klassifikation angewendet.
Grad Radius (mm) Visus cc Visus KL HH-Transparenz Dicke (mm)
1 >7.5 1.0 - 0.8 > 1.0 normal 0.5
2 6.5 - 7.5 0.2 - 0.8 0.8 - 1.0 normal 0.3 - 0.5
3 5.8 - 6.5 0.1 - 0.2 0.4 - 0.8 leichte Trübung 0.2 - 0.3
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Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Es gibt viele Möglichkeiten, die reduzierte Sehschärfe zu verbessern.
• Brille
• torische Kontaktlinsen
• tiefe lamelläre oder auch perforierende Keratoplastiken
• intrastromale Ringsegmente
• Mini-ARK
• Hornhautvernetzung („collagen cross-linking“ = Hornhautstabilisierung
mittels Riboflavin und UV-Licht)
Eine Heilung im idealen Sinne gibt es nicht, da die Erkrankung ja quasi „in unseren Genen steckt“. Jedoch ist auch
ein spontaner Stillstand möglich (sehr selten).
Zunächst wird im Stadium 1 und 2 versucht, die Sehleistung
mit Brillen oder Kontaktlinsen zu verbessern.
Für die voranschreitenden Fälle können harte Kontaktlinsen
die Sehleistung verbessern, sie können jedoch nicht
den Krankheitsprozess aufhalten.
Harte Kontaktlinse
Brillenanpassung
Noch vor wenigen Jahren blieb in fortgeschrittenen Fällen
als einzige Therapieoption nur eine Hornhautübertragung
(lamellär oder perforierend), um bei deutlicher Sehverschlechterung
eine Verbesserung das Sehvermögen zu
erzielen.
Komplette, perforierende Hornhautverpflanzung mit einer fortlaufenden Naht
8 Klinik für Augenheil

kunde
Lamelläre (schichtweise) Hornhautverpflanzung
Intrastromale Ringsegmente werden tief in die
Hornhaut eingesetzt und sollen die unregelmäßige
Verkrümmung verbessern. Der Effekt ist
bzgl. der Sehverbesserung deutlich, hält aber
nicht an. Diese Technik ist Mitte der 90er-Jahre
zur Behandlung einer geringen Kurzsichtigkeit
entwickelt worden. Im Rahmen der Hornhautchirurgie
werden diese so genannten „Hornhautringe“
eingesetzt. Heutzutage können
diese Ringe bei folgenden Diagnosen implantiert
werden.
• Erweiterung von Laser-Ablationszonen
• Rezentrierung dezentrierter Zonen
• Korrektur von Restmyopien
• Hornhautektasie
Zustand nach lamellärer Keratoplastik bei einem Keratokonus
Stadium 3, mit einer doppelten Naht genäht.
Intrastromaler Ring
Keratokonus
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Keratokonushornhaut vor und nach Ringeinsetzung
Dadurch verbessert sich zum einen der subjektive Seheindruck, zum anderen können eventuell auch wieder Kontaktlinsen
getragen werden. Diese Technik lässt sich sehr gut mit der Dresdner Vernetzungsmethode mit Riboflavin
und UV-Licht kombinieren, um die erzielte Verbesserung der Oberflächenkrümmung auch mittel- bis langfristig
zu stabilisieren.
Keratokonus-Hornhaut mit kleinen
Einschnitten (Mini-ARK)
Die sog. Mini-ARK wird nur in Rom (Prof. Lombardi) durchgeführt
(seit mehr als 20 Jahren), wissenschaftliche Publikationen und Langzeitbeobachtungen
liegen nicht vor.
Keratokonus
10 Klinik für

Augenheilkunde
Zustand nach Mini-ARK mit dazugehöriger Topographie
Was ist die Hornhautvernetzung oder die Kollagenvernetzung mit Riboflavin
und UVA-Licht?
Im Folgenden wird das Prinzip der Hornhautvernetzung näher erläutert und beschrieben. Die mechanische Stabilität
von kollagenhaltigen Geweben wird hauptsächlich durch Vernetzungen erzeugt. Für die Gewährleistung
der physiologischen Funktion muss der Grad der Vernetzung sehr eng reguliert werden. Allein schon mit dem
Alter nimmt die Zahl der Vernetzung zu und damit auch die Rigidität der kollagenhaltigen Gewebe. Auch Sonnenlicht
und Rauchen bewirken analoge Veränderungen. Durch Erhöhung des Vernetzungsgrades z.B. bei Diabetes
mellitus oder Narben sowie durch Verringerung (z.B. Ehlers-Danlos-Syndrom) treten pathophysiologische Veränderungen
der Gewebe auf. Diesen biochemischen Prozess kann man sich aber auch zunutze machen für die
Stabilisierung von kollagenhaltigen Membranen oder Implantaten im Rahmen des Tissue-Engineering oder bei
der Behandlung des Keratokonus.
Beim Keratokonus ist die Hornhautfestigkeit verringert, wodurch es zu einem Hervorwölben der Hornhaut kommt
– mit der Folge einer Verschlechterung der optischen Abbildungseigenschaften. Eine Reduzierung der Vernetzungen
wird unter anderem als Ursache beim Keratokonus diskutiert. Andreassen fand einen zweifach höheren
Abbau der Keratokonushornhaut in Pepsinlösung im Vergleich zur normalen Hornhaut. Dies deutet ebenfalls auf
eine Verringerung der Vernetzungen hin.
Das Ziel unserer Therapiemethode besteht in der künstlichen Erhöhung des Grades der Vernetzungen im Hornhautstroma,
um so eine ausreichende mechanische Stabilität zu garantieren.
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Vernetzungsmöglichkeiten? Enzymatisch und nicht-enzymatisch
Unter physiologischen Bedingungen werden Kollagenmoleküle, nachdem sie die Zelle verlassen haben (posttranslational),
im Extrazellularraum durch das Enzym Lysyloxidase enzymatisch vernetzt. Damit erreicht das Kollagen
seine natürliche Festigkeit, Stabilität und die gewebespezifischen elastischen Eigenschaften.
Lysyloxidase wandelt im Kollagenmolekül Aminogruppen von bestimmten Aminosäuren in Aldehydgruppen um
und diese können entweder spontan mit benachbarten Aldehydgruppen in einer Aldokondensation oder mit Aminogruppen
von Aminosäuren unter Aldiminbildung reagieren und kovalente Vernetzungen bilden. Beim Ehlers-
Danlos-Syndrom besteht ein Mangel an LOX, beim Keratokonus ist die LOX verringert – und bei Keloiden und
Narben verstärk.
Darstellung der biochemischen Reaktion: Lysyloxidase wandelt im Kollagenmolekül Aminogruppen von bestimmten
Aminosäuren in Aldehydgruppen um und diese können entweder spontan mit benachbarten Aldehydgruppen
in einer Aldokondensation oder mit e-Aminogruppen von Aminosäuren unter Aldiminbildung reagieren und
kovalente Vernetzungen bilden.
Auch das Enzym Transglutaminase bewirkt eine Vernetzung der Extrazellurärmatrix und von Kollagen. Zusätzlich
können auch noch nicht-enzymatisch Vernetzungen entstehen.
Vernetzungsmöglichheiten
enzymatisch nicht-enzymatisch
• Lysyloxidase • chemische Vernetzer (Glutaraldehyd, Formaldehyd, DPPA)
• Transglutaminase • Zuckeraldehyde (Advanced Glycation Endproducts AGEs)
• photochemische Vernetzung (UV, ionisierende Strahlung
12 Klinik für Augenheil

kunde
Was bewirkt eine photochemische Vernetzung? Riboflavin und UV-Strahlung
bewirken kovalente Verbindungen zwischen den Aminosäuren von
Kollagenmolekülen.
Für die Behandlung des Keratokonus wurde die photochemische Vernetzungsmethode mit Riboflavin und UVA-
Licht gewählt, weil sie einfach und sicher handhabbar ist, eine kurze Therapiezeit ausreicht, nicht toxisch ist und
die Transparenz der Hornhaut unverändert lässt.
Bei dieser photochemischen Reaktion werden Sauerstoffradikale durch UV-Licht gebildet. Um die Effektivität
dieses Prozesses bei UV-Strahlung zu erhöhen, wird Riboflavin als spezieller Photosensibilisator verwendet. Riboflavin
ist ein Derivat des Heterozyklus Pteridin, genauer des Isoalloxazins und des Zuckeralkohols Ribitol. Riboflavin
ist in Wasser schlecht löslich, lichtempfindlich, aber sehr hitzestabil, sodass es beim Kochen nicht zerstört
wird. Riboflavin wird aufgrund seiner gelben Farbe auch als Lebensmittelfarbstoff (E101) eingesetzt. Riboflavin
dient als Vorstufe für Flavin-Koenzyme (FAD, FMN), die insbesondere in Oxidoreduktasen z. B. im Zitronensäurezyklus
eine große Rolle spielen. Dadurch nimmt es im Stoffwechsel eine zentrale Rolle ein. Es wird auch zur Kontrolle
von Reinigungsprozessen (Flächen, Hände etc.) in der Pharmaindustrie eingesetzt, da es auch in geringer
Konzentration bei UV-Licht leuchtet und damit gut sichtbar ist. Riboflavin ist ein Vitamin (Vitamin B2), das als
Farbstoff in der Lebensmitteltechnik verwendet wird und auch als Medikament vorliegt. Es ist nicht toxisch und
über die Apotheken beziehbar.
Riboflavin hat bei diesem Vernetzungsprozess zwei Funktionen zu erfüllen.
1. Absorption der UV-Strahlung
2. Photosensibilisator zur Erzeugung von reaktiven Sauerstoff-Spezies (Singulett-Sauerstoff)
Die Strahlung erzeugt nur an dem Ort eine Wirkung, an dem sie auch absorbiert wird und damit Energie an das
Gewebe abgibt. Riboflavin besitzt zwei Absorptionsmaxima bei 365 nm und 430 nm, wobei die Bestrahlung mit
365 nm aufgrund des höheren Energiegehaltes (W= h·f) eine größere Vernetzungswirkung erzielt. Aufgrund des
Absorptionsmaximums bei 365 nm wurde speziell für die Behandlung UV-Licht dieser Wellenlänge ausgewählt.
Damit wird erreicht, dass 95 % des UV-Lichtes in der Hornhaut absorbiert werden und die Linse oder die Netzhaut
nicht von den UV-Strahlen geschädigt werden. Deshalb ist es ganz wichtig, zirka 30 Minuten vor der
Bestrahlung Riboflavinlösung auf die Hornhaut zu tropfen, um diesen Schutz zu garantieren. Riboflavin hat aber
noch die besondere Eigenschaft, dass es in Kombination mit UV-Licht Radikale bildet. Absorbiert Riboflavin Energie
vom UV-Licht, dann wird es in einen angeregten Zustand versetzt (angeregtes Singulett-Riboflavin 1RF*). In
einem Austauschmechanismus geht das angeregte Singulett-Riboflavin in ein angeregtes Triplett-Riboflavin
(3RF*) über (11). Durch Wechselwirkung mit Triplett-Sauerstoff (3O2) entsteht Singulett-Sauerstoff (1O2), ein
Sauerstoffradikal, welches weiter mit den Aminosäuren der Kollagene wechselwirkt (15).
RF + UV ----- 1 RF* ----- 3 RF* --- 3 O 2 --- 1 O 2 ---- oxidative Desaminierung
Dieser photochemische Prozess modifiziert Aminosäuren des Kollagens. Bei der Vernetzung an Kollagenen werden
aktive Stellen entlang der Molekülkette gebildet, die intermolekular miteinander unter Aldiminbildung und
Aldokondensation reagieren und kovalente Verbindungen zwischen den Aminosäuren von Kollagenmolekülen
ausbilden. Auch die Bildung von Dityrosin aus Tyrosin wurde beobachtet, wodurch die intermolekulare und intramolekulare
Vernetzung der Kollagenmoleküle zustande kommen kann.
Keratokonus
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Welche Vorteile hat die Hornhautvernetzung?
• einfach durchführbar • keine Toxizität
• sicher handhabbar • unveränderte Hornhauttransparenz
• kurze Therapiezeit
Wie ist die Wirkung der Vernetzung?
Die photochemischinduzierten Vernetzungen in der Hornhaut lassen sich nicht direkt durch Färbemethoden oder
andere mikroskopische Techniken sichtbar machen. Vernetzungen verursachen jedoch Veränderungen von zahlreichen
physio-chemischen Eigenschaften des Kollagens, woraus man indirekt auf Vernetzungen schließen kann.
Schematische Darstellung der Zunahme der cross-links nach Riboflavin/UV Behandlung
Keratokonus
14 Klinik für

Welche Auswirkungen sind am Kollagen nachweisbar?
• Zunahme der Festigkeit und Erhöhung des Elastizitätsmoduls
• Zunahme der Biegesteifigkeit bzw. Abnahme der Flexibilität
• Verringerung der Quellungsrate
• Dickenzunahme der Kollagenfasern
• Erhöhung der Schrumpfungstemperatur
• Erhöhung der Resistenz gegen enzymatische Verdauung
• Verlängerung der Turn-over-Zeit
Der Grad der Vernetzungen nimmt mit dem Alter zu und erhöht sich
kumulativ bei langlebigen Proteinen (z.B. Kollagen).
Wie verläuft die Operation? Applikationstechnik:
Augenheilkunde
Versteifung der Hornhaut nach
Verletzung (oben)
Die Behandlung des Keratokonus wird ambulant unter lokaler Tropfanästhesie durchgeführt.
Vor der Bestrahlung muss das Epithel mechanisch entfernt werden. Diese Epithelabrasio ist notwendig, weil
Riboflavin das Epithel nicht durchdringt und damit nicht ins Stroma gelangt. Des Weiteren dient das Epithel als
UV-Schutz und würde einen Großteil der UV-Energie absorbieren, die jedoch ins Stroma gelangen soll.
Intraoperativer Behandlungssitus. Die Dioden sind 2 cm über
dem Auge angeordnet, das Riboflavin auf der Hornhaut
leuchtet gelblich/grünlich.
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Als UV-Strahlungsquelle können heutzutage Strahler unterschiedlicher Hersteller (Firma Peschke oder Firma
BonOptic) verwendet werden, die eine Bestrahlungsstärke von 3 mW/cm² in 2 cm Entfernung liefern.
Strahler der Fa. Peschke Strahler der Fa. BonOptic
Die Konzentration der Riboflavinlösung von 0,1 % wurde so gewählt, dass zum einen in der Hornhaut 95 % der
UV-Strahlung absorbiert werden und zum anderen die Bestrahlungsstärke über die Hornhautdicke so stark
abnimmt, dass bei der Bestrahlungsstärke von 3 mW/cm2 die Destruktionsschwelle für das Endothel nicht
erreicht wird. Voraussetzung dafür ist jedoch eine Hornhautdicke von größer 400 µm.
Während der Bestrahlungszeit von 30 Minuten werden im Intervall von 5 Minuten 2-3 Tropfen Riboflavinlösung
getropft, um ein Austrocknen der Hornhaut zu vermeiden und um die notwendige Absorption in der Hornhaut
aufrecht zu erhalten.
Alle Parameter (Bestrahlungsstärke, Bestrahlungszeit und Riboflavinkonzentration) sind experimentell und tierexperimentell
getestet und haben sich in der klinischen Praxis bewährt.
Eine Verkürzung der Behandlungszeit wäre sowohl für den Patienten als auch für den Behandler wünschenswert.
Eine Verringerung der Therapiezeit bei gleichzeitiger Erhöhung der Bestrahlungsstärke entsprechend dem Bunsen-Roscoeschen
Reziprozitätsgesetz liegt nahe, aber bringt nicht den gleichen biomechanischen Effekt. Dieser
Zusammenhang gilt nur für photochemische Prozesse in leblosen Stoffen. Das photochemische Reziprozitätsgesetz
gilt nicht für photobiologische Prozesse im Fall von kurzen Bestrahlungszeiten, weil das biologische Gewebe
eine bestimmte Schutzkapazität gegen photochemische Reaktionen hat (Radikalfänger).
Nimmt man eine homogene Riboflavinkonzentration über der gesamten Hornhaut an, dann hängt der Verfestigungseffekt
allein von der UVA-Bestrahlungsstärke ab. Aufgrund der exponentiellen Abnahme der Bestrahlungsstärke
mit der Eindringtiefe entsprechend dem Lambert-Beerschen Gesetz bewirkt die Behandlung der Hornhaut
mit Riboflavin und UVA nur eine wesentliche Verfestigung der oberen 200 - 250 µm, da 65 % der UVA-Strahlung
in den ersten 200 µm absorbiert werden. Damit werden tiefer gelegene Strukturen insbesondere das Endothel
nicht geschädigt, jedoch die Progression des Keratokonus und einer Keratektasie gestoppt.
16 Klinik für Augenheil

kunde
Wie ändert sich die Hornhaut nach der Vernetzung?
Nach der Vernetzungsbehandlung verändert sich die Hornhautkrümmung durch zelluläre Vorgänge, deshalb sollte
nicht sofort eine neue Brille oder Kontaktlinsen angepasst werden. Infolge der Riboflavin/UVA-Behandlung
kommt es im anterioren Stroma zur Apoptose der Keratozyten.
Hornhaut mit normalen Keratozyten vor der Vernetzung
6 Wochen nach der Vernetzung sind keine Keratozyten
mehr nachweisbar im vorderen Stroma
Mit der Zeit wandern jedoch vom Limbus wieder neue Keratozyten in die Hornhaut ein.
3 Monate nach Vernetzung
Dieser Repopulationsmechanismus bewirkt eine Abnahme der Hornhautkrümmung um etwa 2 bis 3 Dioptrien.
Vermutet werden Kontraktionskräfte der einwandernden Keratozyten, wie sie auch bei Keratozyten im Kollagengel
beobachtet wurden.
Keratokonus
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Wie sind die Ergebnisse?
In Nachuntersuchungen an Patienten aus Dresden, Dortmund, Italien, England und auch Australien, bei denen
eine Kollagenvernetzung erfolgt war, konnte gezeigt werden, dass kein Patient eine Progression aufwies (Nachbeobachtungszeit
1-60 Monate). 86 % der Patienten zeigten eine Regression der maximalen K-Werte von
-2.87+/-2.56 dpt (0.18 bis 9.97 D). Dabei stieg der postoperative Visus um 1.4+/-2.04 Linien an. Erste Ergebnisse
wurden 2003 von Wollensak
und der Dresdner
Arbeitsgruppe publiziert. In
dieser Studie wurden 22
Patienten mit einer mittleren
Nachbeobachtungsdauer
von 23 Monaten kontrolliert.
Bei allen Patienten wurde
eine weitere Progression des
Keratokonus gestoppt. Als
Nebenbefund zeigte sich
eine signifikante Abnahme
der Hornhautkrümmung um
ca. 2 D verbunden mit einem
Visusanstieg von mehr als
einer Zeile. Komplikationen
wurden nicht beschrieben.
Änderungen der Sehschärfe (Linien)
Kohlhaas und Mitarbeiter
aus Dortmund haben 54
Patienten über 18 Monate
nachkontrolliert (noch nicht
publizierte Ergebnisse). 86 %
der Patienten zeigten eine
Krümmungsabnahme um bis
zu 1,95 D und zu einem
Visusanstieg von 1 Zeile bei
80 %. In den topographischen
Kontrollen zeigte sich
keine Keratokonusprogression.
Allerdings wurde bei 4 %
der Patienten eine Visusverschlechterung
um 1 Zeile
beobachtet. Zu ähnlichen
signifikanten Ergebnissen
(persönliche Mitteilungen)
Änderungen des Astigmatismus
Keratokonus
18 Klinik für

zgl. Visusanstieg und Hornhautkrümmungsabnahme kommen Arbeitsgruppen aus Australien oder auch England.
In einer Pilotstudie an 10 Patienten erzielten Caporossi und Mitarbeiter aus Siena ähnliche Ergebnisse. Das
sphärische Äquivalent reduzierte sich um 2.5 D. Das nicht behandelte Partnerauge zeigte eine signifikante Progression
in 30 % der Fälle.
Die Arbeitsgruppe um Seiler aus Zürich konnte zeigen, dass der Pentacam Keratokonusindex im ersten Jahr nach
Quervernetzung signifikant kleiner wird. Eine signifikante Visusverbesserung konnte allerdings nicht beobachtet
werden.
Raiskup-Wolf und die Dresdner Arbeitsgruppe publizierten 2008 6 Jahresergebnisse. Über den Zeitraum von 6
Jahren zeigte sich keine Progression des Befundes, in ca. 60 % eine Verbesserung der Topographie und des Visus.
2 von 142 Patienten wurden im Verlauf aufgrund einer erneuten Progression nachvernetzt.
Die Datenlage für die Behandlung der Keratektasie nach Lasik ist bedeutend dünner. Hier liegen nur 2 Publikationen
von Kohlhaas und Mitarbeitern vor, die über eine positive Entwicklung nach der Kollagenvernetzung
berichten. Allerdings ist der Effekt der Krümmungsabnahme oder der Visusverbesserung geringer ausgeprägt als
bei der Keratokonusbehandlung. Längste Nachbeobachtung bei 2 Augen betragen 5 Jahre mit stabilem Befund.
Nach 3 internationalen cross-linking-Kongressen in Zürich und sehr vielen präsentierten experimentellen Grundlagenuntersuchungen
auf der ARVO der vergangenen Jahre und auch aufgrund der Publikationslage hat sich die
Hornhautquervernetzung zur Behandlung des Keratokonus und der Keratektasie nach Lasik an vielen Hornhautzentren
als neue Therapieoption weltweit etabliert.
Ergebnisse von Multicenterstudien liegen noch nicht vor.
Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen
Die therapeutische Quervernetzung der Hornhaut ist ein sicheres operatives Verfahren mit sehr geringen Komplikationen.
Aufgrund der intendierten Epithelabrasio haben die Patienten Schmerzen. Der Oberflächendefekt
von 8-9 mm Durchmesser ist in der Regel nach 5 Tagen reepithelisiert. In dieser Zeit sollte mit antibiotischen
Salben und Oberflächenpflege behandelt werden.
Sowohl experimentelle als auch klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass es zu einer wesentlichen Beeinträchtigung
bis hin zur irreversiblen Schädigung der Keratozyten im vorderen Stroma kommt. Bei der klinisch
verwendeten Bestrahlungsstärke von 3 mW/cm² findet eine Keratozytenapoptose bis ca. 300 µm tief statt. Dies
entspricht einer lokalen Bestrahlungsdichte von 0,35 mW/cm², was in Übereinstimmung zu den Ergebnissen von
Wollensak ist, der über eine Schädigungsschwelle von 0,45 mW/cm² in Zellkulturen berichtet. Dieser Keratozytenverlust
ist von Mazzotta und Mitarbeitern der Siena-Arbeitsgruppe mittels konfokaler Mikroskopie
beschrieben worden. 6 Wochen nach der Vernetzung sind keine Keratozyten mehr nachweisbar im vorderen Stroma.
Im weiteren Verlauf wandern jedoch vom Limbus wieder neue Keratozyten in die Hornhaut ein. Dieser Vorgang
ist nach spätestens 4 Monaten abgeschlossen. Dieser Repopulationsmechanismus scheint eine Abnahme
der Hornhautkrümmung um etwa 2 bis 3 Dioptrien zu bewirken. Vermutet werden Kontraktionskräfte der einwandernden
Keratozyten, wie sie auch bei Keratozyten im Kollagengel beobachtet wurden.
Als Folge dieser Apoptose und Keratozytenrepopulation kommt es bei fast allen vernetzten Patienten in den
ersten Wochen zu einer diskreten, hauchigen Trübung des vorderen Stromas. Seiler hat diese Trübung mittels
Augenheilkunde
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Spaltlampenuntersuchung bis zur 70 % Hornhauttiefe beobachtet und im Übergang des mittleren bis hinteren
Stromas als Demarkationslinie nach Vernetzung bezeichnet. Diese Trübungen sind sicherlich der Grund, warum
viele Patienten in den ersten Monaten nach Vernetzung vermehrt blendungsempfindlich sind und zum Teil auch
über deutliche Halos klagen. Dieses Phänomen verschwindet in der Regel nach 3 bis 4 Monaten, wobei die
Demarkationslinie bei einigen Patienten auch noch Jahre nach der Behandlung zu erahnen ist.
Vereinzelte Patienten zeigen jedoch im vorderen Stroma subepithelial auch dichte Trübungen im Sinne von Narben.
Im eigenen Vernetzungspool von mehr als 250 Patienten haben wir dies 2 mal in Dortmund beobachtet.
Diese Trübungen verblassen nur langsam unter Steroiden und sind noch 2 Jahre nach Vernetzung deutlich sichtbar.
Diese Trübungen oder auch Narben sind sicherlich der Grund, warum je nach Studie zwischen 50-80 % Visusverbesserungen
und in ca. 5 % Visusverschlechterungen um 1 Zeile zu erwarten sind.
Über Endothelreaktionen oder Schäden ist bisher nicht berichtet worden.
Bei 2 von 64 vernetzten Keratektasieaugen (nach Lasik) haben wir in Dortmund eine komplette Hornhautdekompensation
mit massiver Quellung gesehen, die innerhalb von bis zu 4 Monaten komplett rückläufig waren.
Die Endothelzellzahl bei diesen 2 Augen war nach Aufklarung nicht reduziert, sodass andere Mechanismen wie
z. B. Interfaceödeme nach Vernetzung unter Umständen zu diskutieren sind.
Der stabilisierende Effekt der Hornhautquervernetzung wird mit großer Wahrscheinlichkeit wie bei vielen perforierenden
Keratoplastiken nicht lebenslänglich anhalten. In Dresden sind bereits 2 Patienten nachvernetzt worden.
Was ist der Sinn und das Ziel der Vernetzungsoperation?
Keratokonus
Ziel der Operation ist es, die Vorwölbung der
Hornhaut zu stabilisieren oder ein weiteres
Voranschreiten und Verschlechterung der
Erkrankung aufzuhalten und zu stoppen. Die
Erkrankung kann also nicht rückgängig
gemacht, sondern im besten Fall „eingefroren“
werden. Sollte später aus irgendwelchen
Gründen eine Hornhaut-Verpflanzung
notwendig werden, so kann diese jederzeit
durchgeführt werden.
20 Klinik für

Wie verhält es sich mit der Keratektasie nach LASIK?
Im Rahmen der refraktiven Hornhaut-Laserchirurgie wird immer wieder von der Keratektasie (vom Verlauf ähnlich
wie der Keratokonus) berichtet. Hier kommt es rasch oder erst nach Jahren zu einer Vorwölbung und Ausdünnung
der gelaserten Hornhaut verbunden mit einer deutlichen Sehverschlechterung. Auch die Keratektasie
kann mit der Vernetzungsmethode behandelt werden.
Augenheilkunde
Gering, beginnende Keratektasie nach Lasik
Ausgeprägte Keratektasie nach Lasik
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Risikofaktoren
Lokale Erkankungen
• Präoperativer Keratokonus
• forme fruste Keratokonus
• hohe Myopie (Es sind allerdings auch Fälle einer präoperativ
niedrigen oder moderaten Myopie bekannt).
• Keratoconjunctivitis vernalis
• Reststromadicke von unter 250 µm
Systemische Erkrankungen
• Kollagenosen
• Neurodermitis
• atopische Dermatitis
Aufgrund eigener und der extern erhobenen Zahlen (Gesamteingriffe refraktiver Hornhautoperationen) dürfte die
Häufigkeit einer Keratektasie nach LASIK unter 0,5 % liegen, wobei allerdings auch in Anbetracht der immer häufiger
publizierten Fälle die Dunkelziffer dieser Komplikation fraglich sogar noch höher liegt. Wichtig erscheint uns
auf jeden Fall, dass die Kriterien der Kommission für refraktive Chirurgie unbedingt eingehalten werden. Außerdem
sollten systemische Erkrankungen wie alle Kollagenosen, Neurodermitis und atopische Dermatitis als Risikofaktoren
angesehen werden. Es ist zu überlegen, ob bei dieser Patientengruppe nicht besser eine PRK, LASEK,
EpiLASIK oder phake Linsen zu empfehlen sind. Dadurch ist deutlich mehr Reststromadicke mit höherer Gesamthornhautstabilität
gewährleistet, um mit diesem Vorgehen das Risiko dieser schwerwiegenden Hornhautkomplikation
möglichst gering zu halten.
Die „Hornhautvernetzung“ mittels Riboflavin und UV-Licht ist in erster Linie zur Hornhautstabilisierung geeignet,
die weitere Progression einer Keratektasie nach LASIK oder eines Keratokonus zu stoppen. Eine Verringerung
der Keratektasie oder des Keratokonus mit Abflachung der Krümmungsradien und Verbesserung der Sehschärfe
ist zum Teil möglich.
Langzeitstudien müssen Klarheit über die Dauer des Effekts zeigen. Aufgrund der geringen Kosten und Unkompliziertheit
der Behandlung – Nebenwirkungen traten in unserem Nachkontrollzeitraum von 7 Jahren bisher
nicht auf – sollte jede Keratektasie nach LASIK oder auch jeder nachweislich progrediente Keratokonus frühzeitig
mit einem Kollagen-Crosslinking mittels Riboflavin/UVA-Licht behandelt werden, um aufwendige Operationen
mit allen dazugehörigen Komplikationen zu vermeiden.
Klinik für Augenheil

kunde
Was bemerkt der Patient nach der Operation?
Durch die Operation ist ein Teil der Hornhautoberfläche offen. Dies verursacht zum Teil starke Schmerzen, was
nach dieser Art von Operation normal ist. Lassen Sie sich durch die Schmerzen also nicht beunruhigen. Sie klingen
langsam ab und sind in der Regel nach circa
48 Stunden praktisch verschwunden. Wir werden
Ihnen ausreichend Schmerztabletten mitgeben.
An den ersten 3 Tagen nach der Operation führen
wir täglich Kontrollen durch.
Was sollten Sie für den weiteren Verlauf wissen?
Ihr Auge wird ca. 2 Wochen deutlich gerötet bleiben. Dies ist normal und sollte Sie nicht beunruhigen. Kratzen,
Brennen und Beißen kann während 6-8 Wochen andauern. Zur Linderung der Beschwerden verschreiben wir
Ihnen künstliche Tränen, welche Sie beliebig oft anwenden können.
In den ersten 6 bis 8 Wochen nach der Operation kann die Sicht verschwommener sein als zuvor. Nach dieser
Zeit werden Sie die gleiche oder eine bessere Sehschärfe haben wie vor der Operation. Blendung durch helles
Licht kann in den ersten Wochen nach der Operation ausgeprägt sein. Die ersten Kontaktlinsentrageversuche
sollten Sie frühestens nach 4 Wochen starten.
Keratokonus
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Indikationen zum Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht
Nach Vorliegen der CLEK-Studie und auch aus eigener klinischer Erfahrung wissen wir, dass der Keratokonus und
verwandte Erkrankungen im jahrelangen Verlauf schlechter werden. Dies umfasst nicht nur die nachlassende
Hornhautstabilität und Biomechanik, sondern im Besonderen auch die Reduzierung der Sehschärfe mit deutlicher
Einschränkung der Lebensqualität. In der Regel sind junge Leute betroffen, bei denen die Progredienz durchaus
rasch verlaufen kann mit Einschränkungen im Alltags- und auch Berufsleben. Mit Anwendung des Kollagen-
Crosslinkings haben wir erstmals eine Möglichkeit zur Hand, therapeutisch und vor allem auch prophylaktisch in
das Krankheitsbild Keratokonus einzugreifen.
Daher ist die Meinung des Autors relativ klar und einfach vermittelbar. Sollte sich bei den Kontrollen bekannter
Keratokonuspatienten eine Verschlechterung des Befundes zeigen, rate ich auch bei gutem Brillenvisus und
bei guter Kontaktlinsentoleranz zu einer Behandlung. Der Keratokonus kann im weiteren Verlauf nur schlechter
werden.
Von einer Verschlechterung sprechen wir, wenn in der Topographie eine Progredienz der Krümmungsverhältnisse
nachweisbar ist oder auch, wenn sich das sphärische Äquivalent verbunden mit Achsendrehungen ändert.
Viele Patienten berichten subjektiv über eine Zunahme von Halos oder auch Lichtverzerrungen, die in der Wellenfrontanalyse
durchaus nachweisbar sind. Auch in solchen Fällen sollte vernetzt werden.
Andere Patientengruppen mit Keratokonus, wie z. B. M. Down-Patienten mit autoaggressivem Grundverhalten,
profitieren von dieser neuen Behandlung, hat doch eine perforierende Keratoplastik per se wenig Aussicht auf
Erfolg.
Ängstliche Patienten, die vor einer tiefen lamellären oder perforierenden Operation zurückschrecken, können
ebenfalls von dieser Vernetzungsbehandlung profitieren, auch wenn in diesen Fällen ein „schlechter“ Befund
stabilisiert wird. Trotz oder auch wegen der Vernetzungsbehandlung kann im Verlauf immer noch
keratoplastiziert werden.
Schlussbemerkungen
Da die Vernetzungsbehandlung, abgesehen von den Schmerzen der Erosio, relativ harmlos und mit geringen
Nebenwirkungen behaftet ist, stellt sie eine sehr frühe Alternative zur Verhinderung der Progredienz einer Keratektasie
dar. Durch die Kollagenvernetzung, die nur eine Verfestigung des oberen Stromas ca. 250-300 µm
bewirkt, werden die biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut modifiziert. Tiefer gelegene Strukturen werden
nicht geschädigt. Durch diesen Eingriff wird die Progression des Keratokonus gestoppt. Selbstverständlich
muss der erreichte klinische Effekt in vivo mittels nicht-invasiven diagnostischen Topographiemethoden über
Jahre und Jahrzehnte kontrolliert werden.
Damit könnte in Zukunft die Zahl der Keratoplastiken deutlich reduziert werden. Die Behandlung ist relativ
einfach und verursacht nur geringe Kosten. Multizentrische prospektive Studien sind im In- und Ausland
angelaufen, die sicherlich die vielversprechenden monozentrischen Ergebnisse aus dem In- und Ausland
bestätigen werden.
Keratokonus
Klinik für

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Augenheilkunde 25

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Kollagen-Crosslinking mit Riboflavin und UVA-Licht beim Keratokonus
Zusammenfassung
Die verringerte mechanische Hornhautstabilität beim Keratokonus und ähnlicher Kollagenerkrankungen kann
durch photooxidative Quervernetzung des Kollagens behandelt und dadurch auch erhöht werden. Dieses Verfahren
ist seit mehr als 10 Jahren in experimenteller und auch klinischer Erprobung und ist in den letzten 3 Jahren
weltweit in die Phase der klinischen Evaluierung getreten. In dieser Übersichtsarbeit soll der gegenwärtige Stand
der Technik und des Wissens zusammengestellt werden.
Um eine hohe Absorption der Strahlungsenergie in der Hornhaut zu erreichen, wird Riboflavin (Vitamin B2) in
einer Konzentration von 0.1 % und UVA-Licht mit 370 nm Wellenlänge entsprechend dem relativen Maximum
der Riboflavinabsorption gewählt. Experimentelle Arbeiten konnten zeigen, dass eine Bestrahlungsstärke von 3
mW/cm² und eine 30 minütige Bestrahlungszeit zu einer signifikanten Kollagenverfestigung führen.
Durch die hohe Absorption innerhalb der Hornhaut werden Retina, Linse und auch das Endothel geschützt. Als
Nachweis der Kollagenvernetzungen zählen die Erhöhung der Resistenz gegen enzymatische Abbauprozesse, die
geringere Quellungsneigung, die Erhöhung der mechanischen Festigkeit, eine erhöhte Schrumpfungstemperatur
und eine Durchmesserzunahme der Kollagenfasern.
Die Therapieparameter wurden experimentell getestet und in die praktisch klinische Anwendung übernommen.
Die jetzige Datenlage zeigt, dass die therapeutische Quervernetzung der Hornhaut bei Einhaltung der theoretischen
Parameter komplikationsarm abläuft und ein Fortschreiten des Keratokonus verhindern kann. In 80 % der
Fälle wird eine Abflachung der Krümmungsradien von im Mittel 2 D erzielt, was zusätzlich neben Stabilisation
auch zu einer Visusverbesserung von 1,2 Zeilen führt. Zurzeit werden mehrere multizentrische prospektive Studien
durchgeführt. Monozentrische Ergebnisse liegen seit 7 Jahren vor.
Kollagenes crosslinking ist ein „altes“ Prinzip im Rahmen des sog. Tissue engineerings. Dabei werden neue chemische
Bindungen innerhalb und zwischen den spannungstragenden Molekülketten eines Bindegewebes
geschaffen und dadurch seine biomechanischen aber auch biochemischen Eigenschaften verändert. Dazu zählt
z. B. das Gerben von Leder, was seit Jahrtausenden in der menschlichen Kulturgeschichte praktiziert wird. Heutzutage
wird der biochemische Prozess der Quervernetzung sowohl in der Zahn- als auch in der Humanmedizin
für die Stabilisierung von kollagenhaltigen Membranen, Implantaten und Gewebekonstrukten eingesetzt.
Spoerl et al. konnten nach umfangreichen experimentellen Voruntersuchungen zeigen, dass mit der Kombination
von Riboflavin (Vitamin B2) und UVA-Licht der Wellenlänge 370 nm eine signifikante Erhöhung der Festigkeit
der Hornhaut möglich ist. Eine biomechanische Verfestigung der Hornhaut ist wünschenswert bei allen Formen
der Keratektasie, sei es der Keratokonus, der Keratoglobus, der Keratotorus, die pellucidale marginale
Hornhautdegeneration und natürlich auch die iatrogene Keratektasie nach Lasik.
Die CLEK-Studie als die erste prospektive Studie (was wir aus der täglichen Routine schon seit Jahrzehnten wissen)
konnte zum ersten Mal an 953 Keratokonuspatienten eine signifikante Verschlechterung der Sehschärfe
über den Verlauf von 7 Jahren nachweisen.
Keratokonus
Klinik für

Der Keratokonus und obige verwandte Erkrankungen sind zumeist bilateral auftretende Degenerationen mit
kegelförmiger Vorwölbung der Kornea. Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch eine progrediente Verdünnung.
Zirka 20 % der Patienten erhalten im Verlauf der Erkrankung eine Hornhauttransplantation. In den westlichen
Industrienationen, aber auch z.B. in Israel oder in Australien ist der Keratokonus in den vergangenen 10
Jahren die häufigste Indikation zur Hornhauttransplantation. Die demographischen Daten zeigen, dass mit
zunehmender Verbesserung der Kataraktchirurgie eine der häufigsten Indikationen, nämlich die bullöse Keratopathie,
eher in den Hintergrund getreten ist, während der Keratokonus bei der Indikation zur perforierenden
Keratoplastik an Bedeutung gewonnen hat.
Die Inzidens des Keratokonus beträgt zirka 1:2000. Diese Häufigkeit des Auftretens steht in keinem Verhältnis zu
der geringen Bekanntheit der Erkrankung in der Öffentlichkeit. Andere Krankheiten, die seltener oder gleich selten
vorkommen, sind wesentlich bekannter, wie z. B. die Epilepsie (1:1250), der Autismus (1:5000), die multiple
Sklerose (1:3000) oder auch die HIV-Infektion in Deutschland (1:2000).
Die Ektasie beginnt typischerweise in der Pubertät. Die Ursache der Erkrankung ist noch unklar. Eine genetische
Komponente ist sehr wahrscheinlich. Die Häufigkeit familiärer Erkrankungen schwankt je Literatur zwischen 5 %
bis 20 %. Das Vererbungsmuster kann sowohl autosomal dominant als auch autosomal rezessiv sein. Verschiedenste
okuläre und/oder nicht okuläre Erkrankungen können mit einem Keratokonus vergesellschaftet sein, z. B.
atopische Dermatitis und Keratitis, Keratokonjunktivitis vernalis, Down-Syndrom (mit einer Inzidenz von 5-15 %)
sowie das Ehlers-Danlos-Syndrom.
Rohrbach et al kommen nach ausführlicher Literaturrecherche zu dem Schluss, dass der Keratokonus trotz einer
Vielzahl von morphologischen und biochemischen Befunden ätiologisch weiterhin ungeklärt ist. Während die
primären Störungen bei diesem Krankheitsbild überwiegend im vorderen Stroma gesucht und gesehen werden,
wird aber auch dem Epithel eine große pathogenetische Rolle zugesprochen. Andreassen et al. konnten bereits
1980 mittels biomechanischer Messungen zeigen, dass die Stabilität beim Keratokonus und Biomechanik des
Kollagens im Vergleich zu gesunden Hornhäuten signifikant reduziert ist. Wollensak und Buddeke wiesen bereits
1990 ein Ungleichgewicht der Proteoglykane im Keratokonusstroma nach und Meek und Mitarbeiter haben 2005
nachgewiesen, dass die Kollagenfaserausrichtung und auch die Kollagenverteilung in der Keratokonushornhaut
im Vergleich zu normalen Hornhäuten verändert sind.
Hinweise auf einen Keratokonus geben in der Anamnese die häufige Änderung der Brillenstärke (zunehmende
Myopie und Astigmatismus) und der Spaltlampenbefund mit inferiorer Ausrichtung der Konusspitze und beginnendem
irregulären Astigmatismus. Die subklinische Form des Keratokonus, der so genannte „Forme fruste“, ist
von besonderer Bedeutung. Oft wird ein subklinischer Keratokonus irrtümlicherweise mit einer progredienten
Myopie oder mit einem myopen Astigmatismus verwechselt und der refraktiven Hornhautchirurgie zugeführt, die
beim Keratokonus kontraindiziert ist.
Als therapeutische Maßnahmen werden die Brille, rotations- oder nichtrotationssymmetrische Kontaktlinsen, die
lamelläre und perforierende Keratoplastik, intrastromale Kunststoffringsegmente sowie die Kollagenvernetzung
mit Riboflavin und UVA-Licht eingesetzt.
Augenheilkunde 27

Der Wegweiser
zum St.-Johannes-
Hospital-Dortmund
©Kartographie: Stadt Dortmund, Vermessungs- und Katasteramt, Abt. 62/4, 11/99
Klinik für Augenheilkunde
Chefarzt Prof. Dr. Markus Kohlhaas
Johannesstraße 9 -17
44137 Dortmund
Tel. 02 31/18 43-22 92
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U
mit der U-Bahn U-42
Haltestelle Städtische Kliniken
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aus Richtung Köln A1 Ausfahrt Westhofener-Kreuz
auf A45 Richtung Bochum; Ausfahrt Dortmund-Süd
auf die B54 Richtung Dortmund-Zentrum bis ...
aus Richtung Münster A1 Ausfahrt AK
Dortmund/Unna auf die A44 Richtung Dortmund
(führt auf die B1); Ausfahrt B54 Richtung Dortmund-Zentrum
bis ...
aus Richtung Kassel A44 Richtung Dortmund
(führt auf die B1); Ausfahrt B54 Richtung Dortmund-Zentrum
bis ...
aus Richtung Frankfurt A45 Ausfahrt Dortmund-
Süd auf die B54 Richtung Dortmund-Zentrum bis ...
aus Richtung Essen A430 (führt auf die B1) bis
Ausfahrt B54 Richtung Dortmund-Zentrum bis ...
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1. Kreuzung links (Hohe Straße); 1. Straße
rechts (Poststraße), endet direkt vor dem St.-Johannes-Hospital
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