zum Fallbericht - DENTSPLY Friadent

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hart- und weichgewebemanagement
um xive-implantate
Restauration eines anterioren Kieferkamms –
Ein Fallbericht zum Gewebemanagement
| Li Ming-Ko
EINLEITUNG
Heutzutage können wir durch die Verwendung von hochwertigen
Implantatsystemen hervorragende Erfolgsraten
erzielen. Sie bieten vorhersagbare Unterstützung, Verankerung
und Halt für die Suprakonstruktion. Implantate sind zwar
prädestiniert für den Ersatz fehlender Zähne, allerdings geht
der Zahnverlust in der Regel auch mit Gewebedefi ziten einher,
die durch Infektionen, Trauma oder sogar durch die Zahnextraktion
selbst verursacht werden. Ohne eine Restauration des
verlorenen Gewebes wird es schwierig, eine harmonische,
funktionelle und ästhetisch wirkende Zahnreihe mit einer
implantatgetragenen Versorgung zu erreichen.
Um diese Defekte auszugleichen und die peri-implantären
Strukturen zu verbessern, sind Maßnahmen zum Gewebemanagement
angezeigt. Wir müssen ein ausreichendes knöchernes
Volumen wiederherstellen, um die Osseointegration
und die Unterstützung des angrenzenden Weichgewebes
1a_
zu gewährleisten. Darüber hinaus müssen wir mithilfe des
Weichgewebemanagements für eine adäquate Breite der
keratinisierten Gingiva und Weichgewebsdicke sorgen, um
das Hartgewebe zu schützen, eine suffi ziente rote Ästhetik zu
generieren sowie durch eine geschlossene Zahnreihe für eine
bessere Funktion und einfachere Pfl ege zu sorgen. Meine Erfahrung
im Hinblick auf die Behandlung und die Nachsorge mit
dem Xive-Implantatsystem legt nahe: Je besser wir die Gewebeumgebung
regenerieren, etwa durch ausreichend dimensionierte
keratinisierte Gingiva, desto mehr Knochen werden wir
in der Regel um das Implantat herum vorfi nden. Dadurch bleibt
das krestale Knochenniveau stabil, und eine Anlagerung
des Knochens auf der Implantatschulter ist auch langfristig
gesichert (Abb. 1a und 1b). In vielen Fällen hat sich gezeigt,
dass der interproximale Knochen zwischen zwei benachbarten
Implantaten auch nach Jahren unter Belastung stabil bleibt.
Wenn wir das Xive-Implantat bestmöglich nutzen und genügend
peri-implantäre Gewebe aufbauen können, haben wir
1a_Langfristig stabiles Knochenniveau um Xive-Implantate nach einer Belastung über 52 Monate
1b_Klinische Situation, analog zu Abbildung 1a
2_Ausgangssituation: Eine 38-jährige Patientin mit fortgeschrittener Parodontitis
3_Der Zahnfilm vor der Behandlung belegt die klinischen Resultate.
1b_ 2_
3_

möglicherweise eine bessere Chance, die verloren gegangenen
oralen Strukturen mit der Ästhetik und der Harmonie von
natürlichen Zähnen zu rekonstruieren. Um die Anforderungen
an adäquate peri-implantäre Gewebe zu erfüllen, sind unter
Umständen mehrere chirurgische Eingriffe erforderlich.
In diesem Artikel wird ein Fall vorgestellt, bei dem verloren gegangene
Gewebe wieder aufgebaut und das strukturelle Milieu
für das inserierte Xive-Implantat verbessert wurde.
FALLBERICHT
Eine 38-jährige Patientin, die sich eine Rehabilitation der
verloren gegangenen Zähne mit einer implantatgetragenen
festsitzenden Versorgung wünschte, präsentierte sich mit einer
mäßigen bis fortgeschrittenen Parodontitis und infolge dessen
auch mit entsprechender Geweberezession (Abb. 2). Es wurden
ein schwerer Knochendefekt sowie eine durch die Parodontitis
verursachte Entzündung festgestellt, insbesondere im Bereich
der maxillaren Schneidezähne (Abb. 3). Die komplette dentale
Rehabilitation wurde geplant und der Patientin eine implantatgetragene
feste Restauration im Bereich 11, 21, 22 vorgeschlagen.
Aufgrund des starken Gewebeverlusts wurde im Anschluss
an die Zahnextraktion mittels Kollagenmembran einem weiteren
Knochenabbau entgegengewirkt. Anschließend wurde die
Guided-Bone-Regeneration (GBR) in mehreren Schritten sowie
die Implantatbehandlung geplant.
GBR-VERFAHREN VOR DER IMPLANTATINSERTION
Sechs Wochen nach der Extraktion der Zähne 11, 21, 22 aufgrund
der fortgeschrittenen Parodontitis war die Schleimhaut
gut verheilt. Allerdings wurde ein starker Knochenabbau
sowohl horizontal als auch vertikal festgestellt. Zur Verbesserung
des Knochenvolumens, und um eine optimale Implantatposition
in Bezug auf Angulation und Tiefe zu erzielen, wurde
4_Nach Mobilisation der Schleimhaut werden die durch
die Zahnextraktion entstandenen Knochendefekte evident.
5_Der aus dem posterioren Unterkiefer gewonnene Knochenblock
wird am Alveolarkamm fixiert. Autologe Knochenspäne werden
um das Blocktransplantat eingebracht.
die Hartgewebsrekonstruktion vor der Implantatinsertion
geplant. Die Schleimhaut wurde bis in den palato-labialen Bereich
der Eckzähne ausgedehnt und ein vertikaler Entlastungsschnitt
angelegt. Nach Mobilisation des Lappens wurden die
Defekte mit horizontalem und vertikalem Knochenverlust
sichtbar (Abb. 4). Ein im Bereich der linea obliqua externa des
linken Unterkiefers gewonnener Knochenblock wurde in den
regiones 21 bis 22 mit einer Osteosyntheseschraube fi xiert
(Abb. 5). Ein bukkal angebrachtes Titangitter diente zur Stabilisierung
des geschaffenen Raums und stützte gleichzeitig das
Weichgewebe (Abb. 6). Für eine optimale Adaptation wurde das
Titannetz getrimmt und angepasst. Das GBR-Verfahren wurde
mit allogenem Knochen (FDBA) und autogenen Knochenspänen
im Bereich der Zähne 11, 21, 22 kombiniert und das so augmentierte
Areal anschließend mit einer resorbierbaren Barriere-
Membran bedeckt (Abb. 7). Durch eine Periostschlitzung wurde
ein spannungsfreier primärer Wundverschluss erzielt. Auf diese
Weise wird eine problemlose Ausheilung ermöglicht und gleichzeitig
die frühzeitige Exposition der zur Augmentation verwendeten
Materialien vermieden.
IMPLANTATINSERTION MIT GBR-VERFAHREN
Das Implantat wurde sechs Monate nach der ersten unauffällig
verlaufenden Knochenrekonstruktion inseriert (Abb. 8).
Ein Mukoperiostlappen wurde analog des ersten Eingriffs
präpariert und vorsichtig mobilisiert. Nach dem Entfernen
der Befestigungsschraube und des Titannetzes (Abb. 9)
zeigte sich neugebildeter Knochen, der für die primärstabile
Insertion der Implantate in der geplanten Position adäquat
erschien. Das vorhandene Knochenvolumen war jedoch noch
immer nicht ausreichend, um die Weichgewebsmanschette
zwischen den Implantaten ausreichend zu stabilisieren,
sodass eine weitere Knochenaugmentation vorgenommen
6_FDBA-Partikel werden über das autogene Knochentransplantat
platziert. Im labialen Bereich wird ein Titangitter mit
Platzhalterfunktion eingesetzt.
7_Der augmentierte Bereich wurde mit einer Kollagenmembran
bedeckt.
4_ 5_
6_ 7_
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werden musste. Nach der Implantatbettaufbereitung wurden
zwei Xive-Implantate D 4,5 mit der Länge 13 mm an den
Zähnen 11 und 21 sowie ein Xive-Implantat D 3,8 mit 13 mm
Länge als Ersatz für den Zahn 22 inseriert (Abb. 10). Um ausreichend
Hartgewebe auf der Implantatschulter auch zwischen den
Implantaten zu gewährleisten, wurden anstelle von Verschluss-
Schrauben Gingivaformer (GH 2) in den Implantaten in den
Regionen 12 bis 21 fi xiert. Die geführte Knochenregeneration
im Bereich dieser Implantate führten wir wiederum mit
allogenem Knochen (FDBA) durch und deckten den Bereich anschließend
mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (Abb.
11) ab. Nach der Periostschlitzung erfolgte ein spannungsfreier
primärer Wundverschluss. Das peri-apikale Röntgenbild zeigte
ein vermehrtes Gewebevolumen um das Implantat (Abb. 12).
IMPLANTATFREILEGUNG UND -VERSORGUNG
Weitere sechs Monate später wurden die Implantate freigelegt
und eine Abformung vorgenommen. Eine provisorische
Suprastruktur wurde angefertigt, nicht nur, um die Funktion
wiederherzustellen, sondern auch, um einen neuen zervikalen
Verlauf und interdentale Papillen zu induzieren. Nach der Anpassung
der subgingivalen Kontur war für einige Zeit noch ein
8_Störungsfreie Einheilung des Augmentats
9_Sechs Monate nach dem Knochenaufbau war neugebildeter Knochen
erkennbar. Titannetz und Knochenschraube sind entfernt worden.
10_Der regenerierte Knochen gewährleistet eine primärstabile Insertion.
11_Eine weitere Knochenrekonstruktion ist notwendig, um
so ein optimiertes Gewebevolumen und eine bessere Weichgewebekontur
zu erreichen.
dunkles Dreieck mit einem Weichgewebsdefekt zwischen den
Implantaten im Bereich 21 und 22 erkennbar (Abb. 13). Um das
Volumen des dortigen Bindegewebes zu vergrößern, wurde
inter-implantär ein Bindegewebstransplantat geplant. Die
provisorische Krone wurde so angepasst, dass genügend Platz
für das transplantierte Gewebe vorhanden war und um das
Transplantat zu stabilisieren (Abb. 14). Das aus der Tuberegion
des Oberkiefers entnommene Bindegewebe wurde in der
Tasche, die auf der bukkalen Seite der Implantate im Bereich 21
bis 22 gebildet wurde, sowie zwischen den beiden Implantaten
vernäht (Abb. 15). Nachdem sich der Weichgewebsverlauf stabilisiert
hatte, wurde die endgültige Suprastruktur so generiert,
dass sie auf die provisorische Restauration abgestimmt und
mithilfe des Friktionsretentionssystems (nach Dr. Enomoto und
Dr. Sugiyama, Niigata, Japan) fi xiert wurde (Abb. 16 bis 18). Mit
dieser Technik konnten wir das Emergenzprofi l ausgehend der
Implantatplattform gestalten, ohne dass es zu einer Zementretention
kam oder man eine Öffnung für die Schraube benötigte.
DISKUSSION
Zahnverlust betrifft nicht nur den Zahn selbst, sondern führt
auch zum Abbau der umgebenden Gewebe. Wird der Gewebe-
12_Röntgenaufnahme nach dem Hartgewebemanagement
und der Implantatinsertion
13_Zwischen den Implantaten in der Region 21 und 22 war weiterhin
ein dunkles Dreieck sichtbar.
14_Die provisorische Krone in Region 22 wurde angepasst,
um Platz für ein Bindegewebstransplantat zu schaffen.
15_Das Bindegewebstransplantat wurde eingebracht um mehr
Gewebevolumen im Bereich 21 bis 22 zu erzielen.
8_ 9_
10_ 11_
12_ 13_
14_ 15_

defekt nicht behoben, kann dies die Implantatposition sowie
das ästhetische Resultat der Implantatversorgung, die peri-implantären
Strukturen sowie die Mundhygiene beeinträchtigen.
Mithilfe der Hart- und Weichgewebemanagement-Techniken
können wir versuchen, Hartgewebevolumen zurückzugewinnen
und für bessere Weichgewebebedingungen um das Implantat
herum zu sorgen. Wenn sich diese Bedingungen kontrollieren
lassen, können wir nicht nur eine bessere Grundlage für eine
ästhetische Implantatrestauration schaffen, sondern auch eine
bessere biologische Umgebung, mit langfristig stabilem periimplantärem
Weichgewebe. Darüber hinaus lässt sich bei einem
Implantatsystem wie Xive – mit optimalen Oberflächeneigenschaften
und Plattformdesign – über die Jahre ein konstantes
Knochenniveau beobachten. Das Xive-Implantat ermöglicht die
Verwendung eines Aufbaus mit kleinerem Durchmesser, um
so die Wirkung des Platform-Switching zu verstärken. Im vorliegenden
Fall wurde ein 3,8 mm Abutment in ein Implantat des
Durchmessers 4,5 mm inseriert. Dadurch ist der peri-implantäre
Knochen in den Regionen 11 und 21 möglicherweise stabil geblieben.
Wir haben festgestellt, dass, selbst wenn der Knochen
mit einer GBR-Technik regeneriert wird, das Knochenniveau
und die erreichte Knochenapposition stabil bleiben (Abb. 19a
16_Definitive Versorgung in situ
17a, 17b_Okklusionsansicht des Endresultats im Vergleich
zur Situation nach Zahnextraktion
18_Röntgenaufnahme der finalen Situation
19a_Ein weiterer Fall von starker Kieferkammatrophie verursacht
durch entzündliche Veränderungen des Zahnhalteapparats und
Überbelastung. Die Zähne 13 bis 14 wurden durch Xive-Implantate
ersetzt.
16_ 17a_
17b_
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bis 19d). Der entsprechende Standard-Gingivaformer mit
einer Höhen von etwa drei Millimetern kann zur Retention
der Membran sowie zur Ausfüllung des Raums zwischen zwei
Implantaten und um den Implantathals herum eingesetzt
werden. Mithilfe dieser Technik, die auch von Dr. Sugiyama
vorgeschlagen wurde, können wir das Augmentat stabil halten
und sogar die GBR-Umgebung verbessern. Der primäre und
spannungsfreie Wundverschluss des Operationsfelds mittels
Entlastungsschnitt ist ebenfalls ein äußerst wichtiger Aspekt
beim Erzielen einer erfolgreichen Augmentation. Mit diesen
Techniken können wir ein optimales Knochenvolumen für eine
bessere Implantatposition, -tiefe und -angulation generieren
sowie ein adäquates Gewebe zur Unterstützung der Gingivastruktur
– beide Aspekte tragen zu einem besseren klinischen
Ergebnis bei. n
Literatur auf Anfrage beim Verfasser
dr. Li Ming-Ko
Ricon Dental Clinic
No. 655, Xiaodong Rd., Yongkang Dist.,
Tainan City 710 / Taiwan
Fon +88 663129878
mignkoli@gmail.com
19b_Kontrolle der Situation in Abb. 19a nach Implantattherapie
nach über zwei Jahren.
19c_ Zahnfilm vor Implantatinsertion und Gewebemanagement ...
19d_ ... und der Situation nach 29 Monaten: Der krestale Knochen
bleibt auch unter funktioneller Belastung stabil und sorgt für eine
solide Basis für das peri-implantäre Weichgewebe.
18_ 19a_
19b_ 19c_ 19d_