Kausalitätsbeurteilung bei Kniebinnenschäden (PDF, 1 MB)
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<strong>Kausalitätsbeurteilung</strong> <strong>bei</strong><br />
<strong>Kniebinnenschäden</strong><br />
Dr. med. Ute Herold<br />
Chirurgie und Unfallchirurgie<br />
Agnes-Heineken-Str.17,<br />
28277 Bremen<br />
Herold.Bremen@t-online.de
Kniebinnenschaden
Kausalitätsanalyse<br />
Nennung typischer Verletzungen am Kniegelenk<br />
Indizien pro Unfallzusammenhang<br />
Indizien für Anlage<br />
Nennung von Spezialuntersuchungen<br />
Welche Vorar<strong>bei</strong>ten der Verwaltung benötigt der<br />
Arzt?
Ziele<br />
• Erkennen des Problemfalles<br />
• Abkürzung des Heilverfahrens (Zuständigkeit)<br />
• Abgrenzung gegenüber anderen Kostenträgern<br />
• Folgekosten durch Fehlanerkennung
Knieverletzungen<br />
Patellaluxation<br />
Kreuzbandläsion<br />
Meniskusläsion
Anatomie des Kniegelenkes<br />
2 Teilgelenke<br />
Tibio-femoral-Gelenk (Kniehauptgelenk)<br />
Patello-femoral-Gelenk<br />
funktionell Dreh-Schanier-Gelenk<br />
für Verletzungsfolgen wie für degenerative<br />
Veränderungen anfällig
Anatomie<br />
Aufsicht auf Kniehauptgelenk,<br />
Kniescheibe weggeklappt
Anatomie<br />
Kniehauptgelenk Menisken, Aufsicht<br />
Kreuzbandansätze
Röntgenbild des Kniegelenkes<br />
von vorn<br />
und<br />
seitlich
MRT des Kniegelenkes<br />
sagittal
MRT des Kniegelenkes<br />
koronar
Bone bruise - Phänomen<br />
Bruise = Quetschung (Kontusion des Knochens)
Bone bruise - Phänomen<br />
•Die Knochenkontusionen beruhen auf<br />
trabekulären Mikrofrakturen mit Oedem<br />
und Blutung in das Knochenmark.<br />
• Im MRT sog. Oedemmuster.<br />
• Signalminderung im T1- und<br />
Signalerhöhung im T2-gewichteten Bild.
Bone bruise - Phänomen<br />
Ursachen<br />
– Direktes stumpfes Trauma<br />
– Komplexe Unfallmechanismen mit<br />
Kapsel-Band-Schäden
Bone bruise - Phänomen<br />
•Bei stumpfen Traumen ist das<br />
Knochenmarksoedem i.B. der<br />
Krafteinwirkung lokalisiert.<br />
•Bei Kapsel-Band-Verletzungen finden<br />
sich typische Verteilungsmuster der<br />
Kontusionsherde.
Lokalisation <strong>bei</strong><br />
Bone bruise - Phänomen<br />
• Vorderer Kreuzbandruptur<br />
– Oedemzone lateraler<br />
Femurkondylus und<br />
dorsolateraler Tibiakopf<br />
• Hinterer Kreuzbandruptur<br />
– Oedemzone vorderer<br />
Anteil des Tibiaplateaus<br />
• Patellaluxation<br />
– Kontusion lateraler<br />
Femurkondylus
Bone bruise - Phänomen<br />
• Nach 6-8 Wochen heilen die<br />
Knochenkontusionen folgenlos aus<br />
• Therapie: keine
Bone bruise - Phänomen<br />
Bei kernspintomographisch fehlendem<br />
Nachweis einer bone bruise ist eine<br />
relevante Verletzung des Kniegelenkes<br />
auszuschließen.
Kniescheibenverrenkung<br />
1. Oberschenkel (Femurkondyle)<br />
2. Kniescheiben-gleitlager (Femoro-Patellar- Gelenk)<br />
3. nach außen verrenkte / luxierte Patella (Kniescheibe)
Kniescheibenverrenkung<br />
nur selten unfallbedingt<br />
nur starke, i.d.R. indirekte Krafteinwirkungen<br />
ursächlich<br />
Kniescheibe luxiert nach außen<br />
Reposition in Narkose<br />
häufiger habituell (Kinder, Jugendliche)<br />
meist Selbstreposition
Disposition zur<br />
Kniescheibenverrenkung<br />
1. Kniescheibe (Patella) mit Lateralisation<br />
2. Kniescheiben-gleitlager (Femoro-Patellar- Gelenk)<br />
3. Oberschenkel (Femurkondyle)
Zur Luxation disponierende<br />
Faktoren<br />
1. Fehlform der Kniescheibe<br />
2. Fehlform des patello-femoralen Gleitlagers<br />
3. X-Fehlstellung im Kniegelenk<br />
4. Hochstand der Patella<br />
5. Muskelinsuffizienz des Vastus medialis
Verrenkungsvorgang
Unfallbedingte Patellaluxation<br />
Valgus-Torsionsstress <strong>bei</strong> maximaler<br />
Muskelanspannung und gleichzeitiger<br />
Fehlbelastung der Extremität
Zusammenhangsbegutachtung der<br />
Patellaluxation<br />
Erfolgte ein physiologischer oder<br />
gewaltsamer Valgus-Torsionsstress<br />
(Verdrehen)?<br />
Lag eine normale oder maximal abrupte<br />
Muskelanspannung vor?<br />
Welche individuellen anatomischen<br />
Gegebenheiten bestanden?
Kniescheibenverrenkung<br />
Spezialuntersuchung<br />
Rö-Aufnahmen in 30, 60, 90 Grad-Stellung zur<br />
Beurteilung des Gleitvorganges der<br />
Kniescheibe<br />
Ganz<strong>bei</strong>naufnahmen im Stehen (selten)<br />
MRT: bone bruise Phänomen
Kniescheibenverrenkung<br />
Vorar<strong>bei</strong>ten der Verwaltung<br />
Unfallhergang möglichst exakt klären<br />
(schwierig!)<br />
AU-Verzeichnis der Krankenkasse<br />
Krankheitsberichte des Orthopäden (Luxation<br />
auf der Gegenseite?)
Kreuzbandverletzungen<br />
Der typische Verletzungsmechanismus <strong>bei</strong><br />
vorderer Kreuzbandruptur ist das Flexions-<br />
Valgus-Aussenrotationstrauma (Fussball,<br />
Skifahren)<br />
unhappy triad
Akute vordere Kreuzbandruptur<br />
Überwiegend Hämarthros<br />
Lokale Druckschmerzhaftigkeit<br />
Lachmann-Test positiv<br />
MRT zum erkennen wichtiger<br />
Begleitveränderungen (Bone-bruise,<br />
Meniskusverletzungen,<br />
Seitenbandverletzungen)
Vordere Kreuzbandruptur<br />
MRT Bild Knie<br />
1. Quadricepssehne<br />
2. Oberschenkel-knochen<br />
(Femur)<br />
3. gerissenes vorderes<br />
Kreuzband (roter Pfeil<br />
zeigt Rissstelle)<br />
4. Schien<strong>bei</strong>n (Tibia)<br />
5. Kniescheibe (Patella)<br />
6. Hoffa´scher Fettkörper<br />
7. Kniescheibensehne<br />
(Patellarsehne)
Kreuzbandruptur<br />
normal vordere Kreuzbandruptur
Bone bruise (STIR)
Hintere Kreuzbandruptur
Typischer<br />
Verletzungsmechanismus des<br />
hinteren Kreuzbandes<br />
Zur Verletzung kommt es<br />
durch das Einwirken<br />
direkter Gewalt von<br />
ventral <strong>bei</strong> flektiertem<br />
Kniegelenk.
Hintere Kreuzbandruptur<br />
MRT Kniegelenk<br />
1. Oberschelkelknochen<br />
(Femur)<br />
2. Kniescheibe<br />
(Patella)<br />
3. hinterer<br />
Kreuzbandriss<br />
(rot)<br />
4. Schien<strong>bei</strong>n<br />
(Tibia)
Hintere Kreuzbandruptur<br />
Ursache: Hochenergie-Trauma<br />
Dashboard injury<br />
Folge: hintere Subluxation des<br />
Tibiaplateaus<br />
Bei chronischer Instabilität:<br />
Knorpelschaden retropatellar und medial<br />
am Kniehauptgelenk
Kreuzbandruptur<br />
Indizienanalyse<br />
– pro<br />
Hämarthros<br />
Adäquates Trauma<br />
Bone-Bruise-Phänomen<br />
Sofortiger Funktionsverlust<br />
– kontra<br />
Giving-way vor Unfall<br />
Sportanamnese<br />
MRT-Befund (frisch/alt)
Kreuzbandruptur<br />
Spezialuntersuchung<br />
MRT<br />
Arthroskopie
Kreuzbandruptur<br />
Vorar<strong>bei</strong>ten der Verwaltung<br />
Exakte Unfallanamnese<br />
AU-Verzeichnis<br />
Sportanamnese<br />
Bildmaterialien <strong>bei</strong>ziehen (ggf. Befunde<br />
überprüfen lassen)<br />
Operationsberichte (auch alte)
Meniskusverletzungen
Meniskusverletzungen<br />
Arthroskopische Sanierung einer Meniskusläsion
Meniskusverletzungen<br />
Rissformen und Durchblutung der Menisken
Meniskusverletzungen<br />
Geeignete Ereignisabläufe sind folgende:<br />
Fluchtartige Ausweichbewegung unter Drehung des<br />
Oberkörpers <strong>bei</strong> fixiertem Fuß<br />
Sturz <strong>bei</strong> fixiertem Fuß des Stand<strong>bei</strong>nes<br />
Sprungsverletzung, z. B. schwungvolle<br />
Körperdrehung <strong>bei</strong> Hängenbleiben des Stand<strong>bei</strong>nes<br />
im Sport oder Absprung vom fahrenden Zug<br />
Drehsturz!
Meniskusverletzungen<br />
Beispiele für ungeeignete Ereignisabläufe:<br />
– Isolierte Beugung oder Streckung des Kniegelenkes sowie<br />
Krafteinwirkung auf das Kniegelenk in Streckstellung<br />
– Stoß des Kniegelenkes an einer Kante im Sinne einer Knieprellung<br />
– Hochkommen aus der Hocke<br />
– Axiale Stauchung des Gelenkes, z. B. <strong>bei</strong> einem Absprung mit Aufkommen<br />
auf den Füßen<br />
– Wegrutschen des Fußes mit Krafteinwirkung auf das Kniegelenk im Xoder<br />
O-Sinne ohne gleichzeitiges Verdrehen des Gelenkes unter Fixierung<br />
des Ober- bzw. Unterschenkels<br />
– Plötzliche Drehbewegungen, z. B. <strong>bei</strong>m Öffnen einer Tür, wenn sich das<br />
Gelenk da<strong>bei</strong> in Streckstellung befindet<br />
– Sturz auf das nach vorn gebeugte Knie<br />
– Einfaches Stolpern oder Ausrutschen<br />
– Vertreten<br />
– Treppensteigen<br />
– Hängen bleiben mit dem Fuß und Einknicken im Kniegelenk
Meniskusverletzungen-MRT<br />
Diagnostische Treffsicherheit über 90%
Meniskusverletzung<br />
Diagnostische Sicherheit durch klinische<br />
Befunderhebung 75 %<br />
Diagnostische Sicherheit durch MRT >90 %<br />
Diagnostische Sicherheit durch<br />
Arthroskopie 70-98 %
Meniskusverletzung<br />
Durch Anamnese, exakte Unfallanalyse<br />
und MRT lässt sich die Diagnose sichern.<br />
Die Arthroskopie ist in der Regel nicht<br />
erforderlich zur Entscheidung, ob die BG<br />
der Kostenträger ist!
Meniskopathie<br />
Normalbefund hochgradigeMeniskopathie
Meniskopathie<br />
Zum Krankheitsbild gehören degenerative<br />
Veränderungen mit Zerstörung der<br />
Grundsubstanz, Spaltbildung, reparative<br />
Narbenbildung.
Meniskopathie<br />
Zwischen den Lebensjahren,<br />
• 20 und 39 keine, geringe his höchstens ganz<br />
leichte degenerative Veränderungen,<br />
• 40 und 50 bis leichtgradige degenerative<br />
Veränderungen,<br />
• 51 und 60 bis gut leichtgradige degenerative<br />
Veränderungen,<br />
• 61 und 80 gelegentlich bis knapp mittelgradige<br />
degenerative Veränderungen.
Meniskopathie/MRT-Diagnostik<br />
Die Meniskopathie ist im MRT gut zu<br />
erkennen<br />
Signalerhöhungen innerhalb der Menisken<br />
Weitgehende Übereinstimmung<br />
MRT/Histopathologie
Meniskusverletzung<br />
Indizienanalyse<br />
Pro<br />
Unfallhergang<br />
Funktionsverlust im zeitlichen Verlauf<br />
Begleitverletzungen<br />
Histopathologie<br />
Rissform<br />
Kontra<br />
Unfallmechanismus (kein Drehsturz)<br />
Zeitlicher Verlauf<br />
Fehlende Begleitverletzung<br />
Vorbestehende Meniskopathie
Meniskusverletzung<br />
Spezialdiagnostik<br />
In den meisten Fällen genügen MRT, Klinik<br />
und Unfallhergang, um die Zuständigkeit zu<br />
klären.
Meniskusverletzung<br />
Vorar<strong>bei</strong>ten der Verwaltung<br />
Unfallhergang<br />
AU-Verzeichnis<br />
Bildmaterialien<br />
Operationsberichte<br />
Sportanamnese
Gonarthrose
Gonarthrose<br />
• Bis zum Alter von 50 Jahren ist die<br />
Häufigkeit <strong>bei</strong> Frauen und Männern gleich.<br />
• Danach steigt die Inzidenz <strong>bei</strong> Frauen<br />
deutlich an.<br />
• Mit 50 Jahren hat jede 7. Frau eine<br />
wesentliche Gonarthrose.
Ursachen der Gonarthrose<br />
• Achsabweichung (X- oder O-Bein)<br />
• Verletzungen des Kniegelenkes<br />
(Frakturen, Bandverletzungen)<br />
• Systemerkrankung (z.B. Bluterkrankheit,<br />
rheumatoide Arthritis)<br />
• Osteochondrosis dissecans<br />
• Stoffwechselerkrankungen (z.B. Gicht)
Genu varum<br />
Genu valgum<br />
Gonarthrose
Zusammenfassung<br />
Bei Patellaluxationen sind Unfallhergang und<br />
dispositionelle Faktoren abzuwägen.<br />
Bei Kreuzbandschäden sprechen ein Bone-<br />
Bruise-Phänomen und ein Hämarthros für einen<br />
frischen Kniebinnenschaden.<br />
Bei Meniskusverletzung sind<br />
Begleitverletzungen zu fordern, Unfallhergang<br />
muss adäquat sein.
Herzliche Grüße aus Bremen
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