Diplomarbeit Diana Clauß - HELIOS Kliniken GmbH

Der Einfluss von komorbiden
Persönlichkeitsstörungen auf den Therapieerfolg bei
Posttraumatischen Belastungsstörungen
Diplomarbeit
vorgelegt
Von
Diana Clauß
Friedrich-Schiller-Universität Jena
Institut für Psychologie
Lehrstuhl für klinisch-psychologische Intervention
Jena, im Februar 2007
1. Gutachter: Prof. Dr. Ulrich Stangier
2. Gutachter: Dipl.-Psych. Nexhmedin Morina

Zusammenfassung
Zusammenfassung
In der vorliegenden Untersuchung wurde der Fragestellung nachgegangen, ob das
Vorhandensein komorbider Persönlichkeitsstörungen den Therapieerfolg bei einer
stationären, integrativen Psychotherapie bei Posttraumatischen
Belastungsstörungen, verringert. Zu diesem Zweck wurden für diese Arbeit 609
Patienten mit der Diagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung, an der
Psychosomatischen Klinik in Bad Grönenbach auf ihren Therapieerfolg hin
untersucht. Die Patienten wurden abhängig von der Diagnose einer komorbide
vorliegenden Persönlichkeitsstörung in Gruppen unterteilt. Die erste Gruppe PDohne
(N=384) bilden die PTSD-Patienten, welche keine zusätzliche Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung erhielten. PDA/B (N=182) ist die Gruppe der PTSD-Patienten
mit einer komorbiden Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster A und B.
Dementsprechend befinden sich in der PDC-Gruppe (N=43) Personen mit der
Diagnose einer Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster C. Über ein retrospektives
quasi-experimentelles Untersuchungsdesign wurde geprüft, welche Unterschiede es
im Ausmaß der Veränderungen, durch die Therapie zwischen den Gruppen gibt.
Dabei kamen globale Gesundheitsmaße, als auch Symptommaße der
Posttraumatischen Belastungsstörung zum Einsatz. Die Therapieerfolgsmessung
erfolgte direkt als auch indirekt, durch Angaben von Patienten und Therapeuten der
Klinik Bad Grönenbach. Als Ergebnis der Untersuchung ist festzuhalten, dass die
integrative Traumatherapie nach Reddemann und Sachsse (1997) für alle Patienten
im gleichen Ausmaß zur Reduktion allgemeiner psychologischer und physiologischer
Belastungen, interpersoneller Probleme und dissoziativer Symptome beiträgt. Auf
den störungsbezogenen Skalen zeigte sich für die Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen eine geringere Symptomreduktion bei intrusiven Erleben,
bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern A & B auch bei
Vermeidungsverhalten. Diese Patienten verfügten zudem bei Aufnahme und auch
bei Entlassung aus der Klinik, durchgehend ein höheres Maß an Beeinträchtigungen
und Belastungen, als die Patienten in den beiden anderen Gruppen.

Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 1
2. Theoretische Grundlagen 3
2.1. Das Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung 3
2.1.1. Das Trauma 3
2.1.2. Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung 4
2.1.3. Klassifikation und Verlauf 5
2.1.4. Epidemiologie 7
2.1.5. Äthiologie 10
2.1.6. Therapieverfahren 13
2.2. Das Störungsbild der Persönlichkeitsstörungen 18
2.2.1. Persönlichkeitsstörungen 18
2.2.2. Klassifikation 19
2.2.3. Epidemiologie und Verlauf 24
2.2.4. Äthiologie 26
2.2.5. Therapieverfahren 28
3. Ableitung der Fragestellung 30
3.1. Komorbidität PD und PTSD 30
3.2. Einfluss der PDs auf die Behandlung von Achse-I-Störungen 32
3.3. Die Fragestellung 35
4. Methoden 37
4.1. Forschungsdesign 37
4.2. Die Klinik für Psychosomatische Medizin in Bad Grönenbach und ihr
Behandlungskonzept
4.2.1. Behandlungskonzept für Posttraumatische Belastungsstörungen 39
4.2.2. Therapeutisches Angebot 40
4.2.3. Datenerhebung und Diagnose 41
4.3. Messmethoden 42
4.3.1. Basisdokumentation 42
4.3.2. Erhebungsinstrumente zur Erfassung des allgemeinen Therapieerfolges 43
4.3.3. Erhebungsinstrumente zur Erfassung des störungsspezifischen Therapieerfolgs 45
4.4. Untersuchungsstichprobe 47
4.4.1. Soziodemographische Beschreibung der Untersuchungsstichprobe 47
4.4.2. Klinische Beschreibung der Untersuchungsstichprobe 47
4.4.3. Beschreibung der Untersuchungsgruppen 49
4.5. Statistische Analysemethoden 53
4.6. Statistische Hypothesen
37
55

Inhaltsverzeichnis
5. Ergebnisse 58
5.1. Überprüfung auf Prätestunterschiede 59
5.2. Ergebnisse zur Fragestellung 1 60
5.3. Ergebnisse zur Fragestellung 2 63
5.4. Ergebnisse zur Fragestellung 3 64
5.5. Ergebnisse zur Fragestellung 4 66
5.6. Ergebnisse zur Fragestellung 5 67
5.7. Ergebnisse zur Fragestellung 6 68
5.8. Ergebnisse zur Fragestellung 7 71
6. Diskussion 73
6.1. Zusammenfassung der Ergebnisse 73
6.2. Einordnung in den aktuellen Forschungsstand 74
6.3. Kritische Diskussion der eingesetzten Methoden 80
7. Literaturverzeichnis 83
Anhang

1. Einleitung
- 1 -
Einleitung
Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung zeichnen sich durch ein unflexibles und
unangepasstes Muster von Verhalten, Wahrnehmen, Denken und Erleben aus.
(APA, 2003) Den gesellschaftlich-kulturellen Anforderungen an das Beziehungs- und
Interaktionsverhalten, kann diese Person nicht gerecht werden, weshalb das soziale
Umfeld aufgrund ständiger Interaktionsprobleme negativ reagiert. Die Folgen sind
unbefriedigende Sozialkontakte, ausbleibende Erfolge und ständige Zurückweisung
für die Person mit einer Persönlichkeitsstörung. So können sich Leidensdruck und
Beeinträchtigungen in den sozialen, beruflichen und anderen Funktionsbereichen
aufbauen. Bei Aufsuchen professioneller Hilfe und der Diagnosestellung einer
Persönlichkeitsstörung, erhält der Patient eine Etikettierung - wie auch bei jeder
anderen psychischen Störung. Allerdings bezieht sich die Beurteilung nicht auf
einzelne gestörte Verhaltens- und Erlebensepisoden, wie zum Beispiel bei Phobien,
sondern die Person als Ganzes wird als „störend“ betrachtet. Es mag nicht
verwundern, dass ein Patient mit Persönlichkeitsstörung, diese als zu sich gehörig
empfindet und nicht bestrebt ist, diese los zu werden. Denn die Persönlichkeit ist
das, was jede Person von anderen Menschen unterscheidet und sie einzigartig
macht. Die Unfähigkeit zur Einsicht des Patienten scheint also, unter dem Blickwinkel
der Sicherung der eigenen Individualität und Identität, durchaus verständlich. Der
Patient jedoch erhält durch die Diagnose, das Etikett: beziehungsgestört, unflexibel,
uneinsichtig, und Erklärungen für Interaktionsprobleme werden für seine
Mitmenschen gleich mitgeliefert: „Wir haben ein Problem miteinander – das liegt an
der Persönlichkeit des anderen, schließlich ist seine Persönlichkeit ja gestört“. Die
Ursachenzuschreibung geht also auf Kosten des Patienten. Es kommt zur
Personenperspektivierung eines eigentlichen Interaktionsproblems (Fiedler, 2000).
Diese Form von Stigmatisierung des Patienten, erfolgt jedoch nicht ausschließlich
durch die direkten Bezugspersonen aus seinem sozialen Umfeld. Auch Diagnostiker
und Psychotherapeuten können sich in schwierigen Interaktionen mit dem Patienten
über ein möglicher Versagen hinwegtrösten, durch die Feststellung, dass Ursache für
die gestörte Therapeut-Patienten-Beziehung, und dem „Nicht-Vorankommen“ in der
Therapie, die gestörte Persönlichkeit des Patienten sein muss. Und so mag es nicht
verwundern, wenn in der therapeutischen Praxis postuliert wird, dass Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen gar nicht effektiv behandelt werden können, weder die
Störung selbst, noch eine komorbide andere Störung (Fiedler, 1997).

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Einleitung
Uneinsichtigkeit, Unflexibilität und ständige Interaktionsprobleme, machen den
Patienten zu einem schwierigen Patienten. Wie leicht scheint dann die Verführung,
von vorn herein die Sinnhaftigkeit einer Therapie bei einem persönlichkeitsgestörten
Menschen in Zweifel zu ziehen.
Das Stigmatisierungsproblem findet jedoch mehr und mehr Berücksichtigung. Das
Wissen um das Problem führte dazu, dass zunehmend theoretische Überlegungen
angestellt wurden, Erfahrungen der Therapeuten aus ihrer Praxis gesammelt und
Untersuchungen in der Therapieforschung durchgeführt wurden, um auch Patienten
mit Persönlichkeitsstörungen eine effektive und sinnvolle Therapie, der eigentlichen
Störung und komorbider Störungen, anbieten zu können (Van Velzen & Emmelkamp,
1996).
Die vorliegende Untersuchung überprüft deshalb den tatsächlichen Einfluss von
Persönlichkeitsstörungen. Es soll geklärt werden, ob das Vorhandensein einer
komorbiden Persönlichkeitsstörung das Behandlungsergebnis bei einer stationären,
integrativen Traumatherapie für Posttraumatische Belastungsstörungen vermindert.
Dabei werden die Persönlichkeitsstörungen nochmals differenziert betrachtet.
Zu diesem Zweck wurden für diese Arbeit 609 Patienten mit der Diagnose einer
Posttraumatischen Belastungsstörung, an der Psychosomatischen Klinik in Bad
Grönenbach auf ihren Therapieerfolg hin untersucht. Die Daten entstammen der
routinemäßig stattfindenden Therapieerfolgsmessung zur Qualitätssicherung, der
Klinik Bad Grönenbach, im Zeitraum von Mai 2000 bis Dezember 2005. Die
Patienten werden abhängig von der Diagnose einer komorbide vorliegenden
Persönlichkeitsstörung in Gruppen unterteilt. Nach Modellüberlegungen einer
hierarchischen Beziehung zwischen Persönlichkeitsstörungsclustern (Gunderson,
1991; zit. nach Leibbrand et al., 1998) werden drei Gruppen gebildet: 384 Patienten
erhielten keine Zusatzdiagnose einer Persönlichkeitsstörung und bilden die erste
Gruppe, 182 Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen aus den Cluster A
und B werden der zweiten Gruppe zugeteilt, die dritte Gruppe bilden 43 Patienten mit
der Ko-Diagnose mindestens einer Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster C. Es
wird geprüft, welche Unterschiede es im Ausmaß der Veränderungen, durch die
Therapie zwischen den Gruppen gibt. Dabei kommen globale Gesundheitsmaße, als
auch Symptommaße der Posttraumatischen Belastungsstörung zum Einsatz. Die
Therapieerfolgsmessung erfolgt direkt als auch indirekt, durch Angaben von
Patienten und Therapeuten der Klinik Bad Grönenbach.

2. Theoretische Grundlagen
2.1. Das Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung
2.2.1. Das Trauma
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Theorie
Eines der Hauptkriterien für die Diagnose einer Posttraumatischen
Belastungsstörung (PTSD) ist das Erleben eines Traumas. Hierbei ist nicht ein
Trauma im medizinischen Sinne, also eine Verletzung oder Wunde des Körpers
gemeint. Es handelt sich um sogenannte psychische Traumen, die man auch als
Verletzungen und Wunden der Seele bezeichnen kann. Diese entstehen, wenn sich
Personen einem kritischen Ereignis oder einer Situation ausgesetzt sehen, die
Gefahr oder Verletzung bis hin zum tatsächlichen oder drohenden Tod beinhaltet.
Solche Ereignisse können vielfältiger Natur sein, z.B. Autounfälle, Raubüberfälle,
Vergewaltigung oder Teilnahme an Kriegsgeschehen. Das Erleben dieser Situation
kann die Bewältigungsmöglichkeiten des Individuums übersteigen, und es reagiert
mit intensiven Gefühlen der Furcht, Hilflosigkeit und des Entsetzens. Dies kann so
weit gehen, dass das „Urvertauen“ und das Selbst- und Weltbild der Person
erschüttert wird. Das Internationale Klassifikationssystem psychischer Störungen
(ICD-10; WHO, 2000) definiert ein Trauma als „...ein belastendes Ereignis oder eine
Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalen Ausmaßes [...], die bei
fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde.“ (S.169) Expliziter umschreibt
das Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen (DSM IV TR;
APA, 2003) den Traumabegriff:
„ A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die
beiden folgenden Kriterien vorhanden waren:
1.) die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren
Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte
Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen
Person oder anderer Personen beinhalteten.
2.) die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder
Entsetzen.“ (S.520)

- 4 -
Theorie
Es gibt unzählige Möglichkeiten Traumen in verschiedene Klassen zu unterteilen. So
kann man sowohl zwischen menschlich verursachten Traumen (z.B. körperliche und
sexuelle Misshandlung, Folter, Kriegserlebnisse, Geiselnahmen) und zufälligen
Traumen (z.B. Naturkatastrophen, technische Katastrophen, Unfällen), als auch kurz-
und langfristigen Traumen unterscheiden.
Maercker (1997) klassifiziert Traumen in zwei Arten: Typ-I-Traumen sind kurz
andauernde traumatische Erlebnisse wie Naturkatastrophen, Unfälle, technische
Katastrophen (z.B. ein Zugunglück) oder kriminelle Gewalttaten (Überfälle,
Vergewaltigung). Die kennzeichnenden Merkmale solcher Ereignisse sind akute
Lebensgefahr und überraschendes Auftreten. Typ-II-Traumen stellen lang
andauernde, wiederholte Traumen dar (Geiselhaft, mehrfache Folter,
Kriegsgefangenschaft, KZ-Haft, wiederholte sexuelle oder körperliche Gewalt). Dabei
handelt es sich meist um eine ganze Reihe traumatischer Ereignisse, bei denen man
das weitere traumatische Geschehen nicht vorhersagen kann. In dieser Klassifikation
fehlen allerdings weitere Ereignisse wie Suizide von Angehörigen, lebensbedrohliche
Krankheiten, die ebenfalls eine PTSD auslösen können.
2.2.2. Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung
Aufgrund einer ausführlicheren Definition des Traumas durch das Diagnostische und
Statistische Manual psychischer Störungen (DSM IV TR; APA, 2003), erfolgt die
Beschreibung der PTSD-Symptomatik im Folgenden auf der Grundlage dieses
Klassifikationssystems.
Von einer PTSD spricht man, wenn eine Person in Folge einer oder mehrer Traumen
Symptome des Wiedererlebens des Traumas, der Vermeidung traumabezogener
Reize und einen erhöhten physischen als auch psychischen Erregungszustand
aufweist. Das Wiedererleben (Kriterium B) drückt sich in wiederkehrenden und
eindringlichen, belastenden Erinnerungen an das Trauma aus, die sich in Bildern,
Gedanken, der Wahrnehmung („Flash-Backs“) und Träumen Ausdruck verschaffen.
Das Opfer handelt und fühlt, als ob das traumatische Erlebnis wiedergekehrt sei.
Auslöser solcher Erinnerungen können sowohl internale als auch externale
Hinweisreize (sogenannte Trigger), aber auch intensive psychische Belastung sein.
Oft ist die Reaktion auf diese Trigger auch körperlicher Natur, wie zum Beispiel
Schweißausbrüche, Händezittern und erhöhter Blutdruck.

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Theorie
Ein weiterer Symptomkomplex umfasst die anhaltende Vermeidung
traumabezogener Reize (Kriterium C). Gedanken und Gefühle, Aktivitäten, Orte und
Menschen die Merkmale tragen, die das Opfer an das traumatische Ereignis
erinnern, werden umgangen. Zudem kann es für einzelne relevante Aspekte
Gedächtnislücken geben. Eine Umschreibung der Situation ist dann nur mit
Schwierigkeiten möglich. Gefühle von Losgelöstheit und Entfremdung (dissoziative
Symptome), sowie das Gefühl einer eingeschränkten Zukunft drängen sich auf. Die
Bandbreite des Affekts ist oftmals eingeschränkt und Aktivitäten, die dem Patienten
bisher Freude bereiteten, werden zunehmend vernachlässigt.
Psychisch als auch physisch tritt ein erhöhter Erregungszustand auf (Kriterium D).
Meist äußert sich dieser in Ein- und Durchschlafstörungen,
Konzentrationsschwierigkeiten, übermäßiger Wachsamkeit und übertriebenen
Schreckreaktionen sowie einer ständigen Reizbarkeit, die in Wutausbrüchen enden
kann.
Zur Diagnose der PTSD gehört außer dem Bezug auf ein traumatisches Ereignis, die
Reaktion mit intensiven Gefühlen von Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen und das
Vorhandensein von Symptomen aus den drei Symptomkomplexen auch eine
zeitliche Einschränkung; Das Störungsbild muss länger als einen Monat andauern
(Kriterium E).
Wie bei den meisten psychischen Störungsbildern kann auch in diesem Fall nur eine
PTSD diagnostiziert werden, wenn die Symptome in klinisch bedeutsamer Weise
Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen und anderen wichtigen
Funktionsbereichen verursachen (Kriterium F).
2.2.3. Klassifikation und Verlauf
Nach dem zeitlichen Andauern der Symptome unterscheidet das DSM IV TR (APA,
2003) zwischen einer akuten Belastungsstörung, einer akuten und einer chronischen
Form der PTSD, sowie einer PTSD mit verzögertem Beginn.
Tritt das Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung in den ersten Tagen
bis vier Wochen nach dem traumatischen Erlebnis auf, spricht man von einer akuten
Belastungsstörung. Hier können die gleichen Symptome wie bei der PTSD auftreten,
allerdings sollten während und nach dem Ereignis mindestens drei dissoziative
Symptome, wie ein subjektives Gefühl der Empfindungslosigkeit, des Losgelöstseins
von anderen, oder das Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit, eine

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Theorie
Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung der Umwelt, Depersonalisation,
Derealisation oder Dissoziative Amnesie, aufgetreten sein. Zudem sollte
ausgeschlossen werden, dass die Symptome durch Mittel wie Alkohol, Medikamente
oder körperliche Ursachen hervorgerufen werden.
Es sollte Beachtung finden, dass jede Person kurz nach einem traumatischen
Ereignis Symptome entwickeln kann. Im Normalfall stellt sich in den ersten Stunden
bis Tagen nach einem Trauma ein Schockzustand ein. In dieser Zeit kommt es oft
zur Verleugnung der traumatischen und beängstigenden Wirkung des Geschehens
und den dissoziativen Symptomen. Daran schließt sich die sogenannte
Einwirkungsphase an. Gefühle wie Ärger und Selbstzweifel aber auch depressive
Symptome nehmen zu. Alpträume und Erinnerungen lassen das Opfer das Ereignis
wiedererleben. Ein erhöhtes Erregungsniveau kann sich in Schlafstörungen,
Schreckhaftigkeit und Konzentrationsstörungen äußern. In der Erholungsphase etwa
nach 3 bis 4 Wochen klingen die Symptome nach und nach ab. Eine Remission des
Störungsbildes findet in den meisten Fällen innerhalb der ersten drei Monate nach
dem Trauma statt (Horowitz, 1986; nach Fischer & Riedesser, 1998).
Die Akute PTSD liegt dann vor, wenn die Angstsymptome, dissoziative oder andere
Symptome einen Monat nach dem belastenden Erlebnis noch immer auftreten.
Kriterium A muss vollständig erfüllt sein. Mindestens ein Symptom des
Wiedererlebens, drei Symptome des Vermeidens und zwei Symptome eines
erhöhten Erregungszustandes müssen erkennbar sein. Die Kriterien E und F müssen
ebenfalls erfüllt sein (siehe Abschnitt Symptome) .
Von einer PTSD mit verzögertem Beginn spricht man, wenn das erstmalige Auftreten
der Symptome und die Entwicklung eines anhaltenden Beschwerdebildes,
mindestens sechs Monate nach dem Trauma liegt. Es kommt erst bei erneuten
traumatischen Erlebnissen oder bei hoher psychischer Belastung zur Ausprägung
der Symptomatik.
Halten die Symptome länger als sechs Monate an, so spricht man von einer
chronischen PTSD. Wurde eine PTSD diagnostiziert, so kommt es in 40-50% der
Fälle zu einer Chronifizierung des Krankheitsbilds (Kessler et al, 1995). Vor allem
Typ-II-Traumen bergen das Risiko vieler Folge- und Begleiterkrankungen aus den
Bereichen Somatisierung, Affektregulation, Beziehungsunfähigkeit und
Reviktimisierung.

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Theorie
Gelingt es dem Patienten nicht, das traumatische Ereignis zu integrieren und es
kommt zu einer andauernden Chronifizierung (Bestehen des Störungsbildes über 2
Jahre), so können sich auch tiefgreifende Persönlichkeitsänderungen einstellen. Das
DSM IV TR (APA, 2003) hat eine solche traumabedingte Störung noch nicht in ihrer
Klassifikation aufgenommen. Auf Anregungen von Judith Hermann (1992) wird die
Aufnahme des Störungsbildes der „Disorders of Extreme Stress Not Otherwise
Specified“ (DESNOS) momentan diskutiert und in Felduntersuchungen erforscht
(Kunzke & Güls, 2003). Im ICD-10 (WHO, 2000) kann man unter der Kodierung
F62.0 bereits ein Störungsbild finden, welches als „andauernde
Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ bezeichnet wird. Hier ist
umschrieben, dass bei den Patienten unflexibles und unangepasstes Verhalten
auffällig wird, das häufig zu Konflikten in zwischenmenschlichen, sozialen und
beruflichen Beziehungen führen kann. Dies zieht oft sozialen Rückzug und
Entfremdung des Betroffenen nach sich. Es zeigen sich starke Affekte, die sich
gegen sie oder andere richten, zudem starke Rache-, Wut- und Ärgergefühle, sowie
Schuldgefühle ( z.B. weil man einen Unfall überlebt hat, obwohl andere starben). Oft
beschäftigt sich die betroffene Person ständig mit dem Trauma und sucht zum
Beispiel immer wieder den Ort des Geschehens auf. Dabei geht sie auch ein hohes
Risiko der Retraumatisierung ein.
2.2.4. Epidemologie
Das Risiko, einmal in seinem Leben an einer PTSD zu erkranken
(Lebenszeitprävalenz) liegt bei 1-3% (Perkonigg et al, 2000). Dabei sollte beachtet
werden, dass die Prävalenz stark von der Häufigkeit des Auftretens traumatischer
Ereignisse abhängt und es so zu kulturellen, regionalen und geographischen
Unterschieden kommt. Zum Beispiel ist für einen Einwohner in einer Großstadt die
Wahrscheinlichkeit in einen Raubüberfall verwickelt zu werden höher als für
Bewohner einer eher unbesiedelten Gegend. In einigen Regionen treten
Naturkatastrophen häufiger auf. Die Kultur eines Staates kann den Umgang mit
Schusswaffen und das Strafrecht beeinflussen. Zusätzlich gibt es Unterschiede
zwischen den Alterskohorten. Durch geschichtliche Ereignisse sind einige
Generationen stärker Kriegsgeschehen ausgesetzt als andere Generationen. In
Deutschland kann die Wahrscheinlichkeit jemals im Leben mit einem traumatischen
Ereignis konfrontiert zu sein mit etwa 20 % angegeben werden (Perkonigg, 2000).

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Theorie
Wohingegen diese Wahrscheinlichkeit in amerikanische Studien etwa 60 % (Kessler
et al., 1995) bis 89% (Breslau et al., 1998) beträgt.
Für verschiedene Arten traumatischer Erlebnisse kann man nochmals
unterschiedliche Auftretenshäufigkeiten angeben. Für eine deutsche Stichprobe (14-
24 Jahre) gibt Perkonigg (2000) körperliche Gewalt (7,5%), Unfälle (5,4%) und
Zeugesein bei traumatischen Ereignissen (3,6%) als häufigste Art traumatischer
Ereignisse an. Wohingegen Naturkatastrophen und Kriegserfahrungen (0,3%), sowie
sexueller Missbrauch in der Kindheit (2,0%), Raubüberfälle (1,2%) und der plötzliche
Tod eines Angehörigen (0,7%) weitaus seltener unter den Personen auftreten, die
jemals ein traumatisches Ereignis erlebten. Dabei kommt dem Geschlecht eine
wichtige Bedeutung zu. Männer berichten häufiger Opfer körperlicher Gewalt, von
Unfällen und Zeuge bei traumatischen Ereignissen zu sein, als Frauen. Sexueller
Missbrauch in der Kindheit und Überfälle treten bei den Frauen häufiger auf als bei
den Männern. Zum anderen gibt es auch einen Einfluss des Alters auf die
Wahrscheinlichkeit, ein traumatisches Ereignis zu erleben. Das Risiko
Gewalterfahrungen zu machen, oder verletzt zu werden, ist im Altersbereich von 16-
20 Jahren am höchsten (Breslau et al., 1998)
Für Angaben zur Erkrankungshäufigkeit bei der PTSD sollte die Prävalenzzrate
betrachtet werden. Dieser Kennwert gibt den Anteil von Erkrankungen an, die in
einer untersuchten Population auftreten. Perkonigg et al. (2000) geben den Anteil an
Personen die eine posttraumatische Belastungsstörung nach dem Erleben eines
traumatischen Ereignisses entwickeln mit 7,8% an (9,2% Breslau et al., 1998). Dabei
treten Unterschiede in verschiedenen Risikopopulationen auf. Exemplarisch für
solche Gruppen sind Kriegsveteranen, Mitarbeiter der Feuerwehr, des
Rettungsdienstes oder Polizeibeamte. Teegen et al. (2001) fanden in einer
Stichprobe von Risikogruppen Prävalenzraten von 32% für Rettungskräfte und 41%
für Pflegepersonal auf Intensivstationen.
Vergleicht man Männer und Frauen in der Häufigkeit der Herausbildung einer PTSD,
nach dem Erleben eines traumatischen Ereignisses, so kann man feststellen, dass
Frauen doppelt so häufig Symptome entwickeln (Frauen: 13,0%, Männer: 6,2% nach
Breslau et al, 1995). Verschiedene Arten von traumatischen Ereignissen haben auch
die Eigenschaft unterschiedlich häufig eine PTSD auszulösen. Kessler (1995) gibt
an, dass 55,5% der Opfer einer Vergewaltigung eine PTSD entwickeln Die Raten bei
Vernachlässigung (21,8%) und Misshandlung (35,4%), Krieg (38,8%) und sexueller

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Theorie
Belästigung (19,3%), sind dabei höher als bei Feuer und Naturkatastrophen (4,5%),
Unfällen (7,6%), Zeugesein bei Unfällen (7,0%), körperlicher Gewalt (11,5%) und
Waffengewaltandrohung (17,2%). Betrachtet man die Art des traumatischen
Ereignisses und die Auftretenshäufigkeit von PTSD unter dem Blickwinkel des
Geschlechts, so lässt sich feststellen, dass vor allem Frauen häufig traumatischen
Ereignissen ausgesetzt sind, die ein erhöhtes Risiko haben eine PTSD auszulösen.
Das Auftreten der PTSD gemeinsam mit anderen Störungen ist eher die Regel, als
die Ausnahme. Maercker (1997) gibt an, dass in mehreren Studien die Angaben zur
Komorbidität zwischen 50 und 100% liegen.
Kessler et al. (1995) geben als Ergebnis des „National Comorbidity Survey“ eine
Komorbidität der PTSD mit anderen psychischen Erkrankungen mit 88% für Männer
und 79% für Frauen an. Am Häufigsten finden sich andere Angststörungen,
Depression, Suizidalität, Drogen- und Alkoholmissbrauch, Somatisierung und Herz-
Kreislauf-Erkrankungen. Oft suchen Patienten therapeutische Hilfe aufgrund dieser
Erkrankungen auf. Erfolgt jedoch keine traumabezogene Behandlung, sondern
ausschließlich die Behandlung einer komorbide vorliegendeder Depression, so kann
es sogar zu einer Erhöhung des Symptomauftretens und Krankenhausaufenthalten,
verlängerten Behandlungszeiten und niedrigeren Therapieerfolgen kommen.
(Howgego et al., 2005).
Dabei ist zu beachten, dass einige komorbide Störungen auch Folge des Traumas
sein können, unabhängig von der PTSD. Hierzu zählen dissoziative Störungen, wie
die dissoziative Amnesie, dissoziative Fugue, dissoziative Identitätsstörung und die
Depersonalisationsstörung. Es treten auch posttraumatische Depression,
Somatisierungsstörungen, Zwangserkrankungen oder Essstörungen als
Traumafolgen auf (Kunzke & Güls, 2003). Die Borderline Persönlichkeitsstörung wird
häufig mit körperlichen und sexuellen Missbrauch während der Kindheit in Beziehung
gesetzt. (Van der Kolk, 1989).
Boos & Müller (2006) berichten zum Problem des zeitliche Auftretens komorbider
Störungen bei der Posttraumatischen Belastungsstörung: „Bei etwa einem Drittel der
Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung besteht eine Risikokonstellation
durch eine vorbestehende primäre psychische Störung. Bei zwei Dritteln der Fälle
entstehen komorbide Störungen jedoch sekundär zur Posttraumatischen
Belastungsstörung.“ (S. 830)

2.2.5. Äthiologische Modelle
- 10 -
Theorie
Im folgenden sollen nur beispielhaft einige Modelle vorgestellt werden. Ich erhebe
dabei keinen Anspruch auf Vollständigkeit und verweise für den interessierten Leser
an den entsprechenden Stellen auf vertiefende Literatur.
2.2.5.1. Psychobiologische Modelle
Biologische Modelle sind darum bemüht zu klären, in wie weit genetische und
biologische Dispositionen und Besonderheiten zur Entwicklung einer PTSD oder zu
einer Remission der Symptomatik beitragen. Van der Kolk (1985, zitiert nach Foy,
Osata, Houskamp & Neumann, 1995) konnte in Tierversuchen nachweisen, dass die
Ausschüttung der Neurotransmitter Noradrenalin und Dopamin im Gehirn abnimmt,
wenn Tieren unvermeidbare Elektroschocks gegeben wurden. Über einen längeren
Zeitraum allerdings führte das Aussetzten von unvermeidlichen Schocks zu keiner
Erhöhung oder Verminderung des Noradrenalin- und Dopaminspiegels. Dafür
zeigten die Noradrenalinrezeptoren des locus coeruleus im limbischen System eine
Überempfindlichkeit. Van der Kolk leitete für den Menschen ein neurobiologisches-
lerntheoretisches Modell ab: Die Abnahme der Noradrenalin- und Dopaminspiegel
führt zu Symptomen wie Abflachung des Affektes, sozialem Rückzug, einer Abnahme
zielorientierten Verhaltens und mangelnder Motivation als Reaktion auf das
traumatische Ereignis. Wohingegen Hyperaktivitätssymptome wie Alpträume,
Schreckreaktionen, Reizbarkeit und Intrusionen durch die Überempfindlichkeit des
nucleus coeruleus erklärt werden können.
Das Modell der konditionierten emotionalen Reaktion von Kolb (1988) begründet das
Vermeidungsverhalten von PTSD-Patienten durch eine Ermüdung der neuronalen-
kortikalen Netzwerkstrukturen im limbischen System nach intensiver und
wiederholter Konfrontation mit einem lebensbedrohlichen Stimulus. Nähere
Erläuterungen finden sich bei Saigh (1995) und Freedy & Hobfoll (1995).
2.2.5.2. Lerntheoretische Ansätze
Eines der bekanntesten lerntheoretischen Ansätze basiert auf dem Zwei-Faktoren-
Modell von Mowrer (1947, nach Saigh, 1995). Einen erhöhten Erregungszustand bei
PTSD-Patienten, der nach dem Trauma vor allem bei Konfrontation mit Triggern
auftritt, erklärt dieses Modell nach dem Prinzip des klassischen Konditionierens:
Neutrale Stimuli die mit dem Trauma im Gedächtnis assoziiert sind, führen nach dem

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Theorie
Trauma als konditionierter Stimulus zu der konditionierten Reaktion von Angst. Über
operantes Konditionieren lernt das Opfer, dass die Vermeidung dieser assoziierten
Stimuli dazu führt, dass die Angst ausbleibt. Erst durch diesen Umstand kommt es
zur Vermeidungssymptomatik bei Angstpatienten, die im Umkehrschluss aber die
Angst vor den konditionierten Reizen noch mehr erhöht (ein Gegenbeweis der
Bedrohlichkeit kann nicht erbracht werden, Vermeidung ist effektiv um Angstgefühle
ausbleiben zu lassen). Durch eine Stimulusgeneralisation lösen immer mehr Reize
Angst und Unruhe aus. Das Opfer muss sich mehr und mehr einschränken und ist
gezwungen sich von Sozialkontakten zurückzuziehen, was zu Gefühlen des
Kontrollverlustes über das eigene Leben führen kann
Dieses Lerntheoretische Modell kann in eindrücklicher Weise die Entstehung der
Angst- und Erregungssymptome und des Vermeidungsverhalten aufklären. Allerdings
bleibt unklar, wie Symptome des intrusiven Wiedererlebens und Alptäume aus
diesem Modell abzuleiten sind, und die Posttraumatische Belastungsstörung von
anderen Angststörungen abzugrenzen ist (Boos &Müller, 2006).
2.2.5.3. Kognitive Theorien
Es gibt mehrere Kognitive Theorien zum Beispiel die Emotionsverarbeitungstherorie
von Foa & Kozak (1986; siehe Boos & Müller, 2004). Ehlers und Clark (2000) heben
in ihrem kognitiven Modell der Posttraumatischen Belastungsstörung die Bedeutung
dysfunktionaler Kognitionen hervor (Boos & Müller, 2004). Die Duale
Repräsentationstheorie von Brewin, Dalgleish & Joseph (1996) ist darum bemüht
Informationsverarbeitungstheorien und sozial-kognitive Modelle zu integrieren
(Resick, 2003). Im Folgenden soll beispielhaft das Modell sozial-kognitiver Schemata
von Horowitz (1976/1986) umschrieben werden (Reinecker, 2003).
Horowitz geht davon aus, dass alle Gedächtnisprozesse auch eine motivationale
Komponente enthalten. Jeder Mensch hat das Bedürfnis allen Lebensereignissen
eine Bedeutung zu geben und sie zu verstehen. Dies geschieht über die Zuordnung
von allem Erlebten zu bereits vorhandenen Schemata, die eine Person über sich und
seine Umwelt besitzt. Ein Trauma enthält bedrohliche Informationen und widerspricht
den vorhandenen Schemata. Das Bedürfnis, das Geschehene zu verstehen und zu
integrieren, schlägt fehl. Die Person beginnt zwischen Verleugnung/ emotionaler
Taubheit (als Schutz vor traumatischen Informationen) und Intrusionen (als
Bemühung zur Vervollständigung der Informationsverarbeitung) hin und her zu

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Theorie
schwanken. Dieses Hin- und Herschwanken wird als Oszilation bezeichnet. Nur nach
und nach können Bruchstücke des Traumas integriert werden. Horowitz postuliert
dabei ein Dreiphasenmodell von Reaktionen nach einem Trauma: Kurz nach dem
Trauma kommt es zum „Aufschrei“, eine Phase extremer physiologischer Reagibilität
und Angst. Diese geht in die Phase der Oszilation über, in der sich
Vermeidungssymptome und Intrusionen abwechseln. In der Phase des
Durcharbeitens wird das Erlebte in die vorhandenen Schemata nach und nach
integriert.
Dieser Ablauf einer Reaktion auf ein traumatisches Ereignis ist laut Horowitz bei
PTSD-Patienten blockiert oder verzögert. Als Ursachen nimmt er verschiedene
Faktoren wie Persönlichkeitseigenschaften, den sozialen Hintergrund, dysfunktionale
Bewältigungsstrategien oder bereits vor dem Trauma bestehende inadäquate
Schemata an (Reinecker, 2003).
2.2.5.4. Ein integratives, multifaktorielles Modell (Resick, 2003)
Aus den Prävalenzraten ist ersichtlich, dass nicht jeder, der ein traumatisches
Ereignis erlebt, auch eine PTSD entwickelt. Die Forschung interessiert vor allem,
welche Risikofaktoren dazu beitragen, eine PTSD auszulösen und welche
Ressourcen nötig sind, um ein Trauma unbeschadet zu überstehen oder die
Genesung fördern. Einige Risikofaktoren konnten bereits ermittelt werden, die prä-,
peri- und posttraumatisch auf die Entwicklung von PTSD einwirken.
Prätraumatische Risikofaktoren: Wie bereits in Abschnitt 1.1.4. erwähnt, hat das Alter
der Person Einfluss darauf, mit welcher Wahrscheinlichkeit sie mit einem
traumatischen Ereignis konfrontiert wird. Ein niedriger soziökonomischer Status
erhöht ebenfalls dieses Risiko. Frauen entwickeln nach einem Trauma doppelt so
häufig Symptome wie Männer. Auch sexueller Missbrauch in der Kindheit, frühere
traumatische Erfahrungen im Erwachsenenalter und psychische Probleme, die eine
Person selbst oder Familienmitglieder haben, können die Symptomentwicklung und
damit die Entwicklung einer PTSD begünstigen.
Peritraumatische Risikofaktoren: Der Einfluss der Art des Traumas zeigt sich in
unterschiedlichen Prävalenzraten der PTSD (siehe Abschnitt Prävalenz). Je sicherer
sich eine Person im Kontext des Traumas vor dessen Eintreten fühlte, desto höher ist
die Wahrscheinlichkeit PTSD zu entwickeln. Das Erleben von Selbstaufgabe und
peritraumatischer Dissoziation während des traumatischen Erlebnisses gilt ebenfalls

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Theorie
als bedeutender Risikofaktor. Häufig diskutiert ist auch der Bekanntheitsgrad mit dem
Täter, allerdings scheint dieser nur indirekt über das hilfesuchende Verhalten nach
dem Trauma Einfluss auf den Verlauf zu nehmen.
Posttraumatische Risikofaktoren: Nach dem Trauma konnten einige
Bewältigungsstrategien identifiziert werden, die verhindern, das Geschehene effektiv
zu bearbeiten, und somit eine Gesundung erschweren. Dazu gehören vermeidende
problem- und emotionsorientierte Bewältigungsstrategien, Selbstbeschuldigungen,
Selbstisolation und Wunschdenken. Ein internaler, stabiler und globaler
Attributionsstil trägt zu solchen Bewältigungsstrategien bei.
Ressourcen: Ressourcen spielen vor allem nach dem Trauma eine wichtige Rolle,
um das traumatische Ereignis zu bewältigen. Die Identifikation von Schutzfaktoren
kann dazu beitragen, Interventionen effektiver zu gestalten. Günstig auf die
Bewältigung wirkt sich dabei die Offenlegung des Geschehenen durch das Opfer aus
(instrumentelle und gefühlsexpressive Bewältigungsstrategie). Die gesellschaftliche
Anerkennung als Opfer oder Überlebender kann das Gefühl des
„Verstandenwerdens“ stärken. Als bedeutende Ressource kommt der sozialen
Unterstützung eine wichtige Rolle zu. Hierbei kommt es nicht darauf an, dass das
Opfer ein möglichst großes soziales Netzwerk hat, sondern, dass es in seinen
sozialen Kontakten emotionale und instrumentelle Unterstützung, Informationen und
soziale Begleitung erhält.
Ausführlichere Angaben zu Studienergebnissen und Forschungsbefunden der
einzelnen Risiko- und Schutzfaktoren finden sich in Resick (2003).
2.2.6. Therapieverfahren zur Behandlung der PTSD
2.2.6.1. Psychopharmakologie
Davidson und van der Kolk (1996; in Resick, 2003) erarbeiteten folgende Ziele, die
die Pharmakologie zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung
erfüllen sollte: die Reduzierung der Frequenz und/oder Schwere der intrusiven
Symptomatik, Verminderung der Interpretation von Triggern als Wiederkehr des
Traumas, Reduzierung der generellen Übererregung und von Vermeidungsverhalten,
Verbesserung der depressiven Stimmung und emotionaler Taubheit, Verminderung
aggressiver Impulse und psychiotischer sowie dissoziativer Symptome.
Bisher konnten eingesetzte Medikamente jeweils nur einige dieser Ziele erreichen.
Clonidin und Propranolol wirken auf das adrenerge System und erreichen eine

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Theorie
Verminderung von Übererregung und Symptomen des Wiedererlebens. Präparate,
die auf das serotonerge System wirken, sogenannte selektive Serotonin-
Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), zum Beispiel Fluoxetin, Sertralin und Fluvoxamin,
erreichen Verbesserungen bei Vermeidungsverhalten, emotionaler Taubheit und
ebenfalls bei Erregungssymptomen. Trizyklische Antidepressiva und
Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer), z.B. Desipramin, Imipramin und
Amitryptilin, wirken sowohl auf das adrenerge als auch auf das serotonerge System.
Die Erfolge beschränken sich jedoch auf die Verbesserung von Symptomen des
Wiedererlebens und der depressiven Symptome, wobei Vermeidungs- und
Erregungssymptome kaum vermindert werden. Eine weitere Klasse von
Medikamenten stellen die Benzodiazepine dar, die sich durch eine angstlösende
Wirkung auszeichnen. Schreckreaktionen und Übererregungssymptome können
hiermit verbessert werden.
Allerdings sollte eine medikamentöse Behandlung nicht die einzige Intervention
bleiben, sondern unterstützend zur Psychotherapie eingesetzt werden. Wird das
Trauma nicht weiter bearbeitet, kehren die Symptome nach Absetzten des
Medikaments zurück. Psychopharmakotherapie sollte als Unterstützung der
Behandlung gesehen werden und nicht als alleinige Therapie eingesetzt werden
(Resick, 2003).
2.2.6.2. Krisenintervention – Prävention
Die Krisenintervention ist keine Behandlung im engeren Sinne. Sie dient als
Prävention zur Vorbeugung chronischer PTSD. Sie setzt unmittelbar nach dem
traumatischen Ereignis ein und soll in den ersten Stunden helfen mit dem Erlebten
kompetent umzugehen, darüber hinaus werden Bewältigungsstrategien zum
Umgang mit dem Erlebten vermittelt. In verschiedenen Bereichen wird die
Krisenintervention routinemäßig eingesetzt, z.B. beim Militär, um die Auswirkungen
von Kriegstraumen zu vermindern. In Krisenzentren können vergewaltigte Frauen
Beratung und Kurzzeitinterventionen erhalten. Nach Katastrophensituationen wie
Zugunglücken, Flugzeugabstürzen und Naturkatastrophen werden die Notfallkräfte
während und nach dem Einsatz betreut. In diesem Bereich wird das Vorgehen des
Critical Incident Stress Debriefing (CISD; nach Mitchell, 1983; in Resick, 2003)
genutzt. Diese Technik umfasst eine mehrstündige Sitzung nach einem
Katastropheneinsatz. Die Teilnehmer haben die Möglichkeit über Erlebnisse,

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Theorie
Gedanken und Gefühle während des Einsatzes zu sprechen und erhalten
Informationen zum Umgang mit dem Erlebten (Resick, 2003). Mittlerweile gibt es
verschiedene Vorgehensweisen des Debriefings (nach Armstrong, O´Callahan &
Marmar, 1991; oder Young, 1988). Resick (2003) berichtet für diese Verfahren
heterogene Befunde bezüglich ihrer präventiven Wirksamkeit.
2.2.6.3. Psychodynamische Therapien
Zentrale Punkte einer psychodynamischen Therapie sind die therapeutische
Beziehung, Übertragung und Gegenübertragung. Auch bei der Behandlung einer
Posttraumatischen Belastungsstörung werden diese Elemente genutzt, um ein
traumatisches Erlebnis zu bearbeiten. In der therapeutischen Beziehung findet der
Patient einen geschützten und sicheren Rahmen in dem aus der Unmenge von
belastenden Erinnerungen, Träumen und Gedanken, eine zusammenhängende
Geschichte erarbeitet werden kann. Unter der Annahme, dass sich die traumatischen
Inhalte in der therapeutischen Beziehung reinszenieren, kann mit Hilfe von
Übertragung und Gegenübertragung eine Neuinszenierung des Erlebten geschehen.
Der Patient wird durch die Bearbeitung von Konflikten in die Lage versetzt
Zusammenhänge zu früheren Erfahrungen, dem aktuellen Trauma, derzeitigen
Überzeugungen und zukünftigen Erwartungen und Zielen zu erkennen und zu
integrieren (Resick, 2003). Reddemann (2001, zit. nach Resick, 2003) greift das
Thema der Selbstkonzepte auf: Sie geht davon aus, dass die Patienten keine
ausreichenden psychischen Ressourcen („Ich-Stärke“) zur Verfügung haben, um die
erschütternden Bilder zu verarbeiten. In psychodynamisch-imaginativen
Stabilisierungsübungen lernen die Patienten sich innere sichere Orte zu schaffen, die
es dem Patienten erlauben sich anschließend mit dem Trauma zu konfrontieren und
die Vermeidung aufzugeben. Dieses Vorgehen ist vor allem bei chronischer PTSD
und der Borderline Persönlichkeitsstörung angezeigt.
2.2.6.4. Kognitive Verhaltenstherapien
Einen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsansatz stellt das
Stressimpfungstraining (SIT; Meichenbaum 1974; in Resick, 2003) dar. Ziel dieser
Intervention ist es, dass der Patient sein Vermeidungsverhalten aufgibt und
Angstgefühle zulässt, damit diese eine Habituation erfahren können. Die Therapie
besteht zum einem aus Psychoedukation sowie dem Erlernen und der Anwendung

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Theorie
von Techniken (Entspannungsverfahren, Progressive Muskelrelaxation,
Imaginationsübungen, Gedankenstop, verdecktes Modelllernen, Problemlösen und
angeleiteter Selbstdialog) und Fertigkeiten zum Umgang mit traumabezogenen
Gedanken, Bildern, Träumen und Erinnerungen.
Bei Expositionsbehandlungen wird der Patient direkt mit angstauslösenden
Situationen konfrontiert (Resick, 2003). Dies kann in vivo als auch in sensu
stattfinden. Im Laufe der Konfrontation nehmen Angstgefühle ab und habituieren. Der
Patient lernt so, dass die bisher gefürchteten und vermiedenen Situationen nicht
bedrohlich sind und auch angstfrei erlebt werden können. Die Expositionen können
hierarchisch durchgeführt werden (Systematische Desensibilisierung nach Wolpe,
1958; in Resick, 2003): Der Patient erstellt dazu eine hierarchische Ordnung
angstauslösender Situationen. Die Konfrontation beginnt mit weniger
angstauslösenden Reizen und nach jeder erfolgreichen Bewältigung folgt die
Konfrontation mit dem nächst stärkeren Auslöser. Beim Flooding wird hingegen mit
dem am stärksten angstinduzierenden Auslöser gearbeitet.
Bei lang andauernden Konfrontationen sollte der Patient wiederholt, andauernd und
detailliert das Ereignis in vivo bearbeiten und den Habituationsprozess mit in sensu-
Konfrontationen unterstützen.
Bei kognitiven Techniken wird der Patient mittels des sokratischen Dialogs dabei
unterstützt das traumatische Ereignis in seine kognitiven Schemata zu integrieren.
Durch das Trauma entstandene Überzeugungen werden in Frage gestellt und auf
Richtigkeit überprüft, Übergeneralisierungen vermindert und verzerrte
Überzeugungen über die Person und die Umwelt werden verändert (Resick, 2003).
2.2.6.5. Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR; Shapiro
1989/1995)
Die EMDR-Technik umfasst sowohl Konfrontation als auch kognitive Techniken zur
Überprüfung dysfunktionaler Überzeugungen. Zusätzlich gibt es einen Teil, in dem
der Patient, während er über das traumatische Erlebnis berichtet, den
Fingerbewegungen des Therapeuten folgt. Dabei werden seitliche
Augenbewegungen ausgelöst, welche die kognitive Verarbeitung eines Traumas
begünstigen (Resick, 2003). Die Effektivität von EMDR ist belegt (Shapiro, 1989;
Rothbaum, 1995; Wilson, Becker & Tinker, 1995; zit. nach Resick, 2003), doch unklar

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Theorie
bleibt bisher, über welche Mechanismen eine Augenbewegung eine kognitive
Bearbeitung erleichtert.
2.2.6.6. Effektivität psychotherapeutischer Interventionen
Shermann (1998) untersuchte in einer Metaanalyse mehrere Studien zur Effektivität
verschiedener Therapieverfahren. Der Einsatz von Techniken wie z.B.
Muskelrelaxation, in sensu und in vivo-Exposition, Biofeedback, Psychodrama aus
den verschiedenen Therapierichtungen, zeigte eine signifikante Besserung der
PTSD-Symptomatik nach der Therapie. Mit einer durchschnittlichen Effektstärke von
d=.52 (r=.25) gelten die hier erwähnten Therapieansätze, als in ihrer Wirksamkeit
belegt.
Eine Metaanalyse von Bradley et al. (2005) betrachtet über 26 Studien die
Wirksamkeit von Exposition, kognitiver Verhaltenstherapie, EMDR und
Kombinationsbehandlungen aus Exposition und kognitiver Therapie. Die ermittelte
durchschnittliche Prä-Post-Effektstärke liegt für diese Behandlungsformen bei 1.43
im Bereich großer Effekte. Dabei konnten keine Hinweise auf eine differentielle
Wirksamkeit der einzelnen therapeutischen Vorgehensweisen gefunden werden.
Zwischen 40% und 70% der Patienten erreichten eine Verbesserung der PTSD-
Symptomatik und erfüllten bei Therapieende die Kriterien einer Posttraumatischen
Belastungsstörung nicht mehr.

2.2. Persönlichkeitsstörungen
2.2.1. Persönlichkeitsstörungen
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Theorie
Bevor die Störung der Persönlichkeit beschrieben wird, soll zuvor kurz darauf
eingegangen werden, was unter Persönlichkeit verstanden wird. Je nach Fachgebiet
und theoretischer Ausrichtung, gibt es verschiedene Arten von Umschreibungen, was
eine Persönlichkeit ausmacht, welche Eigenschaften sie besitzt, wie sie im Verlauf
des Lebens entsteht, und anhand welcher Faktoren die Persönlichkeit einer Person
von der eines anderen Individuums abzugrenzen ist. Wittchen (1996) fasst die
Gemeinsamkeiten der verschiedenen Ansätze zusammen:
„Fast allen Definitionen ist trotz ihrer Unterschiedlichkeit jedoch gemeinsam,
dass mit dem Begriff der Persönlichkeit die Einzigartigkeit und die über Zeit
und Situationen hinweg relative Stabilität von Strukturen und Prozessen
angesprochen wird. Im Vordergrund der Beschäftigung mit Persönlichkeit
steht also die Betrachtung derjenigen Eigenheiten einer Person, die als
charakteristische Verhaltensweisen, Interaktionsmuster und Denkstile
beschrieben werden können.“ (S. 27)
Diese Gemeinsamkeiten sind es auch, die herangezogen werden um die Störung
einer Persönlichkeit zu definieren. So zeigt sich bei „gestörten“ Persönlichkeiten ein
stabiles, allerdings unflexibles und unangepasstes Muster von Verhalten, Denken,
Wahrnehmen, Erleben und Interagieren mit anderen Personen. Dieses Muster ist
nicht mehr als funktional oder notwendig anzusehen um gesellschaftlich-kulturellen
Anforderungen und Erwartungen zu entsprechen. Das soziale Umfeld erlebt vor
allem das Interaktionsverhalten und die Beziehungsgestaltung dieser Person als
unangepasst und in ihrer Rigidität als nicht akzeptabel. Allein die Unflexibilität der
Persönlichkeit und die Abweichung von der gesellschaftlich akzeptierten Norm
reichen nicht aus, um eine Persönlichkeit als gestört zu deklarieren. Hinzu kommt,
dass nicht nur das soziale Umfeld auf Probleme stößt, sondern dass es für die
Person selbst zu Beeinträchtigungen ihrer Funktionsfähigkeit in sozialen, beruflichen
oder anderen Bereichen kommt, wodurch auch Leiden für das Individuum selbst
entsteht. Zu subjektivem Leiden kommt es meist allerdings nur indirekt, über
unbefriedigende Sozialkontakte, ausbleibende Erfolge und ständige Zurückweisung

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Theorie
(Wittchen, 1996). Die Person erlebt das gestörte Interaktionsmuster zu sich gehörig
und ist nicht unbedingt bestrebt eben dieses Muster „los zu werden“ oder zu
verändern – es ist aus seiner Sicht eines seiner Eigenschaften als Individuum, seine
Persönlichkeit. Dies wird als Ich-Syntonie der Persönlichkeitsstörungen bezeichnet
(Fiedler, 1997). Somit entsteht zwischen der Außen- und Innenperspektive eine
Diskrepanz in der Form, dass die persönlichkeitsgestörte Person Problemsituationen,
und die soziale Umwelt persönliche Dispositionen als Ursache der misslingenden
Interaktion und des Leidens ansieht. Vor allem bei der Diagnostik erschwert dieser
Unterschied, in der Wahrnehmung der Störung und ihrer Ursachen eine
Urteilsfindung. Der Diagnostiker sollte das Interaktionsmuster mit dem Patienten über
einen längeren Zeitraum beobachten und andere externe Datenquellen heranziehen,
bevor er einer Person die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vergibt (Fiedler,
1997).
Die Störungen der Persönlichkeit finden ihren Anfang in der Kindheit oder
Adoleszenz und manifestiert sich im Erwachsenenalter. Das ICD-10 (WHO, 2000)
empfiehlt die Diagnose nicht vor dem Alter von 16 oder 17 Jahren zu stellen. Die
diagnostischen Kriterien des DSM IV TR (APA, 2003) finden sich im Anhang A.
2.2.2. Klassifikation
Das DSM IV TR (APA, 2003), als auch das ICD-10 (WHO, 2000), definieren mehrere
spezifische Persönlichkeitsstörungen. Es handelt sich dabei um prototypische,
theorienfreie Beschreibungen von Störungsbildern. Für eine Diagnose einer
bestimmten Persönlichkeitsstörung, muss jeweils eine vorgegebene Anzahl von
Merkmalen eines Prototyps beim Patienten erkennbar sein. Die in den beiden
Klassifikationssystemen aufgeführten Persönlichkeitsstörungen weisen ein hohes
Maß an Übereinstimmungen auf. Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der
Klassifikation werden bei Wittchen (1996) ausführlich dargestellt, und sollen an
dieser Stelle nicht weiter vertieft werden. Im Folgenden erfolgt die Beschreibung der
einzelnen Persönlichkeitsstörungen anhand der Kriterien des DSM IV TR (APA,
2003). Dieses Manual fasst mehrere Persönlichkeitsstörungen, aufgrund von
Ähnlichkeiten im klinischen Bild, in drei Cluster zusammen. Cluster A enthält
Persönlichkeitsstörungen, die durch sonderbare und exzentrische
Persönlichkeitszüge auffallen. Als dramatisch, emotional und launisch gelten die
Persönlichkeitsstörungen des Cluster B, wohingegen Cluster C eher ängstliche und

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Theorie
furchtsame Persönlichkeiten zusammenfasst. Für jede der Persönlichkeitsstörungen
gelten auch die allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörungen (Anhang A).
Cluster A
Paranoide Persönlichkeitsstörung
Personen mit einer paranoiden Persönlichkeit sind voller Misstrauen ihrer Umwelt
gegenüber. Mit Argwohn betrachten sie ihr soziales Umfeld, und unterstellen
anderen Personen Böswilligkeit und verdächtigen sie, ihnen schädigen oder sie
ausnutzen zu wollen. Harmlose Bemerkungen können als bedrohlich
wahrgenommen, tatsächliche Verletzungen und Kränkungen nicht verziehen
werden. Die Loyalität und Vertrauenswürdigkeit anderer, auch nahestehender
Personen, wird in Zweifel gezogen. Selbst der Partner wird der Untreue bezichtigt.
Aus dieser Haltung heraus startet er oft Gegenangriffe, welche im sozialen Umfeld
als völlig unnötig oder unangebracht aufgenommen werden. (APA, 2003; Davison &
Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Schizoide Persönlichkeitsstörung
Personen mit dieser Störungen wirken aus der Außenperspektive beobachtet, in
sozialen Beziehungen sehr kühl und distanziert. Meist hat diese Person auch keine
engen Freunde oder Bekannte, und Unternehmungen führt sie meist als
Einzelgänger aus. Im sozialen Kontakt ist die Bandbreite des Gefühlsausdrucks
eingeschränkt. Lob und Kritik werden gleichgültig aufgenommen. Aus der
Perspektive der Person findet man eine Interesselosigkeit an sozialen Kontakten,
anderen Menschen und sexuellen Erfahrungen. Es besteht auch kein Wunsch oder
Bedürfnis danach Freunde zu haben, oder zu einem sozialen Netz zugehörig zu
sein. Nur wenige Unternehmungen bereiten diesen Personen Freude. (APA, 2003;
Davison & Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Schizotypische Persönlichkeitsstörung
Auch diese Persönlichkeitsstörung ist durch zwischenmenschliche Defizite
gekennzeichnet. Im sozialen Kontakt fühlen sich Personen mit einer schizotypen
Persönlichkeitsstörung unbehaglich, bis sozial ängstlich (die Angst nimmt mit
zunehmender Vertrautheit allerdings nicht ab), enge Beziehungen zu anderen
kommen nur schwierig zustande. Wie bei der Schizoiden Persönlichkeitsstörung

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Theorie
findet man auch hier inadäquaten oder eingeschränkten Affekt. Verzerrungen des
Wahrnehmens und Denkens äußern sich in Beziehungsideen, seltsamen
Überzeugungen oder magischen Denkinhalten z.B. das Verhalten anderer Personen
durch eigenes Denken beeinflussen zu können. Wobei auch Argwohn und paranoide
Vorstellungen eine Rolle spielen. Die Person kann von körperlichen Illusionen und
außergewöhnlichen Wahrnehmungserfahrungen berichten. Das äußere
Erscheinungsbild und der Sprech- und Denkstil sind seltsam, exzentrisch und
merkwürdig. (APA, 2003; Davison & Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Cluster B
Borderline Persönlichkeitsstörung
Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten
sowie Impulsivität, sind wohl die deutlichsten Merkmale einer
Borderlinepersönlichkeit. Borderliner haben große Angst verlassen zu werden, und
sind ständig bemüht dies zu verhindern. Das Bild sozialer Bezugspersonen und auch
das eigene Selbstbild schwanken zwischen Idealisierung und Entwertung. Emotional
sind Borderliner instabil und der Affekt wechselt schnell und ohne Vorwarnung, im
Inneren herrscht dabei ein ständiges Gefühl der Leere. Wutausbrüche kommen
plötzlich und heftig. Ihre Impulsivität führt besonders in Bereichen wie Sexualität,
Glücksspiel oder Substanzmissbrauch zur Selbstschädigung. Selbstverletzungen
oder Suizidale Handlungen kommen häufig vor. Unter Belastung können auch
paranoide Vorstellungen und dissoziative Symptome auftreten. (APA, 2003; Davison
& Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
Vornehmliches Merkmal ist ein rücksichtsloses und normverletzendes
Sozialverhalten. Ein sozial unangepasstes Verhalten wie Schule schwänzen, Lügen,
Diebstahl oder von zu Hause weglaufen sollte schon vor dem 15. Lebensjahr
beobachtbar gewesen sein und im Erwachsenenalter fortbestehen, in Form
ständiger Missachtung und Verletzung der Rechte anderer. Es scheint diesen
Person unmöglich sich an gesellschaftliche Normen, Recht und Gesetz zu halten.
Reizbarkeit, Aggressivität und Impulsivität führen zu Schlägereien. Lügen, Betrügen
und Missachtung der eigenen Sicherheit und der Sicherheit anderer, bringt nicht nur
sie, sondern auch andere in Schwierigkeiten. Eine durchgängige

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Theorie
Verantwortungslosigkeit führt zu Arbeitslosigkeit und Verschuldung. Dabei zeigen
diese Personen keine Reue bei Kränkungen oder Misshandlungen anderer. (APA,
2003; Davison & Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Histrionische Persönlichkeitsstörung
Personen mit histrionischer Persönlichkeit zeigen übermäßige Emotionalität. Sie
streben ständig nach Aufmerksamkeit, und fühlen sich unwohl, wenn sie nicht im
Mittelpunkt stehen. Gerne wird dann zu theatralischen, provokanten, sexuell
verführerischen Auftreten gewechselt, um wieder in den Fokus der Aufmerksamkeit
zu rücken. Der Gefühlsausdruck im Gesicht wechselt rasch und die Sprache ist
übertrieben, aber dabei wenig detailliert. Bei anderen erweckt dies den Eindruck von
gekünstelten Gebaren und Oberflächlichkeit. Beziehungen werden durch den
Histrioniker enger aufgefasst als sie sind. Dabei lassen sie sich leicht durch andere
Personen oder Umstände beeinflussen. (APA, 2003; Davison & Neale, 2002;
Fiedler, 1997)
Narzisstische Persönlichkeitsstörung
Anders als Histrioniker streben Narzissten nicht nach Aufmerksamkeit, sondern
Anerkennung. Sie selbst halten sich für großartig, grandios und übermäßig wichtig.
Sie träumen von Erfolg, Macht, Glanz, Schönheit und idealer Liebe. Sie sind
überzeugt andere seien neidisch auf sie (obwohl sie es häufig selbst sind), und nur
Personen, die genauso besonders oder einzigartig sind wie sie, könnten sie
verstehen, und erhalten das Recht mit ihnen zu verkehren. Dies zeigt sich in
arroganten und überheblichen Verhaltensweisen, die kaum Empathie für andere
enthält, ja sogar ausbeuterische Züge annehmen kann. Im ständigen Anspruch an
die Anerkennung ihrer Grandiosität entwickeln sie Erwartungen besonders behandelt
zu werden. (APA, 2003; Davison & Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Cluster C
Vermeidend-Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung
Personen mit dieser Störung haben ständig Angst vor Kritik, Zurückweisung oder
Missbilligung. Sie fühlen sich selbst als unzulänglich, unbeholfen, unattraktiv und
anderen unterlegen. Aus diesem Grund vermeiden sie zwischenmenschliche
Kontakte und neue Herausforderungen. Sie rechnen ständig damit beschämt oder

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Theorie
lächerlich gemacht, kritisiert oder abgelehnt zu werden. Sie lassen sich nur auf
intimere Beziehungen ein, wenn sie sich sicher sind, dass sie gemocht werden.
(APA, 2003; Davison & Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Dependente / Abhängige Persönlichkeitsstörung
Personen mit dieser Störung, tun sich schwer Entscheidungen eigenständig zu
treffen und benötigen andere Personen die ihnen Rat und Bestätigung geben. Ihre
eigene Meinung können sie anderen gegenüber nur schwerlich vertretet, aus Angst
Zuwendung und Unterstützung zu verlieren. Sie sind ständig bemüht Fürsorge
anderer zu erhalten, dafür nehmen sie auch unangenehme Tätigkeiten auf sich.
Allein fühlen sie sich hilflos und unwohl, und glauben sich nicht selbst versorgen zu
können. Dabei kann sich eine Passivität zeigen, bei der die Personen
Schwierigkeiten haben Unternehmungen selbst zu beginnen und unabhängig von
anderen durchzuführen. (APA, 2003; Davison & Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Zwanghafte Persönlichkeitsstörung
Im wahrsten Sinne des Wortes erledigen Personen mit dieser Störung zwanghaft,
penibel und detailgetreu verschiedene Aufgaben. Die Durchführung von Tätigkeiten
erfolgt mit übermäßiger Beschäftigung mit Regeln, Listen, Ordnung, Organisation
und Planen. Die eigentliche Tätigkeit findet dabei keinen Abschluß. Arbeit und
Produktivität, statt Freizeit und Freundschaften ist ihre Lebensdevise. Die
Gewissenhaftigkeit und Rigidität bezieht sich auch auf Fragen wie Moral, Ethik,
Normen und Werte. Sie sind geizig und können sich nur schwer von Dingen trennen
und erledigen anfallende Aufgaben lieber selbst, als sie an andere zu delegieren.
(APA, 2003; Davison & Neale, 2002; Fiedler, 1997)
Nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörungen
In dieser Kategorie werden Persönlichkeitsstörungen klassifiziert, die nicht die
Kriterien einer anderen Persönlichkeitsstörung voll erfüllen oder Merkmale mehrerer
prototypischer Charaktere aufweisen, jedoch in klinisch bedeutsamer Weise Leiden
und Beeinträchtigungen verursachen. Auch wenn ein Diagnostiker einen bestimmten
Typ identifiziert, der nicht in der Klassifikation enthalten ist (z.B. passiv-aggressive
oder depressive Persönlichkeit) kann er diesen hier verschlüsseln. (APA, 2003;
Davison & Neale, 2002; Fiedler, 1997)

2.2.3. Epidemiologie und Verlauf
2.2.3.1. Prävalenz
- 24 -
Theorie
Das Auftreten der Persönlichkeitsstörung ist abhängig von der Art der spezifischen
Persönlichkeitsstörung, der untersuchten Population und verwendeten
Erhebungsinstrumente. Für standardisierte und strukturierte
Untersuchungsinstrumente ist die Reliabilität höher als für unstrukturierte Interviews.
Dies verursacht hohe Spannweiten der Prävalenzraten von Stichprobe zu Stichprobe
(Schmitz, Fydrich, Limbacher, 1996). In der Normalbevölkerung treten die
narzisstische (ca. 1%), vermeidend-selbstunsichere (0,5-1%), zwanghafte (1%) und
schizoide (1%) Persönlichkeitsstörungen am seltensten auf. Die borderliner
Persönlichkeit (2%), die paranoide Persönlichkeit (0,5-2,5%) und die histrionische
Persönlichkeit (2-3%) treten etwas häufiger auf. Der Anteil der Normalbevölkerung
der an einer Persönlichkeitsstörung erkrankt, beträgt für die schizotype
Persönlichkeitsstörung und die antisoziale 3% (zumindest für Männer, Schätzungen
für Frauen liegen bei 1%) (APA, 2003). Für Klinische Stichproben, also einer
untersuchten Population von Patienten, die ambulant oder stationär behandelt
werden, findet man weit höhere Prävalenzraten, mit einer hohen Spannweite. Für die
einzelnen Persönlichkeitsstörungen betragen die behandelten Prävalenzraten:
paranoide PD 2-30%, antisoziale PD 3-30%, abhängige PD ca. 20%, borderline PD
10-20%, histrionische PD 10-15%, narzisstische PD 2-16%, vermeidend-
selbstunsichere PD ca. 10%, zwanghafte PD 3-10 %. (APA, 2003; Fiedler 1997)
Für die unbehandelte Population geben Schmitz, Fydrich, Dietrich, Heinicke & König
(1996) folgende Verteilungsmerkmale von Persönlichkeitsstörungen an:
„a.) Persönlichkeitsstörungen kommen etwa gleich häufig bei Männern und
Frauen vor. Für einzelne Persönlichkeitsstörungen gibt es jedoch deutliche
Unterschiede zwischen den Geschlechtern;
b.) Persönlichkeitsstörungen sind etwas gleich häufig in verschiedenen
Altersgruppen aufzufinden, es gibt eine Tendenz zu geringerem Auftreten in
höherem Alter;
c.) Persönlichkeitsstörungen treten häufiger in der Stadtbevölkerung auf als in
ländlichen Bevölkerungsgruppen und
d.) sie sind häufiger in sozial schwächeren Schichten anzutreffen.“ (S.59)

2.2.3.2. Verlauf
- 25 -
Theorie
Persönlichkeitsstörungen haben ihren Beginn in der Kindheit und Jugend. Im
Erwachsenenalter manifestiert sich das Störungsbild und verläuft dann relativ stabil.
Wenige PDs zeigen in einigen Symptombereichen eine Abnahme mit zunehmenden
Alter z.B. borderline PD und antisoziale PD (APA, 2003). Bei der schizotypen und
dependenten PD weisen niedrige Retest-Reliabilitäten darauf hin, dass diese
Störungsmuster im Zeitverlauf nicht als stabil bezeichnet werden können (Davison &
Neale, 2002). Durbin und Klein (2006) ermittelten für Persönlichkeitsstörungen eine
Stabilität für ein 10-Jahres-Intervall, die als niedrig bis marginal bezeichnet werden
kann, und der Stabilität von Angststörungen entspricht.
2.2.3.3. Komorbidität
Das diagnostische und statistische Manual psychischer Störungen (APA, 2003) weist
durch seine Art der Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen explizit auf den
Aspekt der Komorbidität hin. Jederzeit kann zu einer Achse-I-Diagnose auch eine
Persönlichkeitsstörung vergeben werden, da diese auf Achse II verschlüsselt wird.
Das ICD-10 lässt in jedem Fall Mehrfachdiagnosen bei Persönlichkeitsstörungen zu.
Bei Angstpatienten, Patienten mit affektiven Störungen oder Essstörungen zeigt sich
in über 40% der Fälle mindestens eine komorbide Persönlichkeitsstörung (Fiedler
1997). Gemeinsam mit der selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung werden häufig
Zwangsstörungen und soziale Phobie diagnostiziert. Bei der antisozialen
Persönlichkeit sind meist Alkohol- und Drogenmissbrauch bzw. Abhängigkeit zu
verzeichnen (Fiedler, 2000). Die Posttraumatische Belastungsstörung tritt häufig
komorbide mit der borderline Persönlichkeitsstörungen auf (Konemann et al., 2006).
Auch untereinander zeigen die Persönlichkeitsstörungen eine hohe Komorbidität.
Dies liegt daran, dass die Beschreibung der spezifischen Persönlichkeitsstörungen
nur prototypisch ist, ein Patient also Merkmale aus mehreren dieser Prototypen oder
überschneidenden Merkmalsbereichen zeigen kann. Einen Überblick über Probleme
der Klassifikation durch die Symptomüberschneidungen bei Persönlichkeitsstörungen
findet sich bei Comer (2001, S.454). Durch die Überschneidung der
Symptombereiche und hohe Spannweiten bei der Prävalenzschätzungen der PDs,
sind Aussagen zur Komorbidität der Achse-II-Störungen untereinander nur schwer
möglich. Fiedler (2000) gibt das empirische gegebene Risiko bei einer
Hauptdiagnose einer PD, eine weitere PD zu haben, als Otts Ratios an. Bei Otts

- 26 -
Theorie
Ratios mit Werten größer als vier, wird ein klinisch relevanter Zusammenhang
angenommen. Dieser besteht z.B. bei jeder anderen PD, außer der antisozialen PD.
2.2.4. Äthiologie
Für jede einzelne Persönlichkeitsstörung gibt es mehrere Modelle, welche versuchen
die Entstehung und Dynamik der einzelnen Störungen zu erklären. Einheitliche
Äthiologiemodelle, die die Entwicklungsbedingungen für alle
Persönlichkeitsstörungen zusammenfassen, sind eher selten (Fiedler, 1997)
Biologische Modelle suchen nach genetischen Einflüssen und Besonderheiten der
Physiologie des Gehirns und anderer Organsysteme, bei Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen. Cluster A Persönlichkeitsstörungen wird im allgemeinen
eine genetische Verwandtschaft zur Schizophrenie zugewiesen. Für einige
Störungen konnte eine genetische Prädisposition bereits bestätigt werden z.B.
familiär gehäuftes Auftreten der borderline und antisozialen Persönlichkeitsstörung
(Davison & Neale, 2002)
Psychoanalytische Konzepte betonen die mangelnde Ausprägung des Ichs durch
unglückliche Erziehungssituationen in der Zeit seiner Entstehung. Bei externen
Konflikten im Erwachsenenalter entsteht durch innerpsychische Konflikte jedesmal
eine Regression in die Zeit der Ich-Entstehung, und bezieht sich auf frühere Eltern-
Kind-Konflikte statt auf die momentane Problemlage. Das Verhalten ist für den
Gegenüber dann als situations- und altersunangemessen zu beobachten. (Schmitz,
Fydrich & Limbacher, 1996)
Bio-psycho-soziale Erklärungsmodelle setzten auf ein mehrfaktorielles Design und
versuchen verschiedene Bedingungen zusammenfassen, welche die Entstehung und
Aufrechterhaltung der Persönlichkeitsstörung begünstigen. Die biosoziale
Lerntheorie der Persönlichkeitsstörungen nach Millon (1981, zit. nach Fiedler, 1997)
fasst beispielhaft einige Faktoren zusammen, welche vor allem bei der Entstehung
der PD eine Rolle spielen:
1. Grundlegende biologische Faktoren (genetische und pränatale Einflüsse)
2. Biologische Umgebungsfaktoren (frühkindliche zwischenmenschliche
Erfahrungen und Lernbedingungen); Ungünstig: unter- oder überstimulierende
Erziehung, Unterforderung, geringe Anregung, Überforderung und
übermäßiges Gewähren lassen

- 27 -
Theorie
3. Umgebungsfaktoren (Einflüsse durch Erfahrungsausbildung über Modelll-
Lernen, klassisches und operantes Konditionieren); Ungünstig: wiederholte
positive Bestätigung oder negative Bekräftigung unangepassten, sellbst-
schützenden Verhaltens, die Entstehung von Verhaltenslücken durch Nicht-
Lernen
Das Diathese-Stress-Modell (Fiedler, 1993/1994, in Fiedler, 1997) liefert einen
Erklärungsansatz, um Auslöser und die Aufrechterhaltung der
Persönlichkeitsstörungen näher zu beschreiben. Kernpfeiler des Modells ist die
Vulnerabilität einer Person, „mit der eine besondere dispositionelle Empfindlichkeit,
Labilität oder Verletzlichkeit der Person gegenüber sozialen Anforderungen und
Stress gemeint ist.“ (Fiedler, 1997, S. 140-141) Diese Vulnerabilität setzt sich
zusammen aus der diathetischen Prädisposition (ungünstige genetische Einflüsse,
prä-, peri- und postnatale Traumen) und der psychosozialen Disposition (ungünstige
familiäre Verhältnisse, negative erzieherische Einflüsse, sexuelle oder gewalttätige
Kindesmisshandlung). Zum Schutz der eigenen Vulnerabilität hat eine Person
verschiedene Bewältigungsstrategien und Interaktionsmuster entwickelt z.B. sozialer
Rückzug um Verletzungen zu vermeiden, spontane Rollenwechsel oder fehlendes
Einfühlungsvermögen. Bei Kontakten mit dem sozialen Umfeld kommt es durch die
andere Art der interpersonellen Verhaltensweisen zu Krisen und Konflikten. (Fiedler,
1997)
Das Modell der doppelten Handlungsregulation (Sachsse, 1997) umschreibt
Persönlichkeitsstörungen als Beziehungs- oder Interaktionsstörungen. Personen
besitzen Motive/Bedürfnisse (z.B. Annerkennung bekommen, autonom oder wichtig
sein, solidarische Beziehungen führen), die ihre interaktionalen Ziele bestimmen.
Verschiedene Handlungs- und Verarbeitungskompetenzen helfen der Person im
Handeln diese Ziele zu verwirklichen, Schemata über das Selbst und andere halten
Informationen zum interpersonellen Umgang bereit. Durch wiederholte negative
Erfahrungen in der Kindheit entstehen bei einigen Personen widersprüchliche
Annahmen über ihr Selbst und über Beziehungen z.B. das interpersonelle Ziel nach
Wichtigkeit tritt gleichzeitig mit der Überzeugung auf, nicht wichtig sein zu können.
Dieses Dilemma wird gelöst indem die Person Verhalten zeigt, für welche das
interaktionelle Ziel erreicht wird z.B. besonders ordentlich Aufgaben erledigen,
besonders hübsch sein. Allerdings führt dies nur zur kurzfristigen Befriedigung des

- 28 -
Theorie
Interaktionsziels, und die Überzeugung der eigenen Unwichtigkeit bleibt bestehen.
Das Handeln muss also immer wieder ausgeführt werden, um eine Befriedigung zu
erreichen, und wird manipulativ, um auch andere dazu zu bringen, die eigenen
Motive zu befriedigen. Dies wiederum verärgert die Interaktionspartner, und die
Person erhält negative Rückmeldung auf ihr Verhalten. Diese Rückmeldung wird
wiederum als Bestätigung für die dysfunktionalen Überzeugungen und
Grundannahmen aufgenommen, und verstärkt die Aufrechterhaltung der Diskrepanz
zwischen abwertenden Schemata und Motivbefriedigung wie in einem „Teufelskreis“.
(Sachsse, 2004)
2.2.5. Therapie
In der therapeutischen Praxis gelten Patienten mit Persönlichkeitsstörung als
Herausforderung. Häufig erscheinen die Patienten aufgrund einer anderen Achse-I-
Störung, nicht wegen der Persönlichkeitsstörung an sich, in einer therapeutischen
Einrichtung. Die Behandlung der Achse-I-Störung ist jedoch nicht intensiv und
extensiv genug, um die Problematik der Persönlichkeit zu umfassen (Davison &
Neale 2002). Die Ich-Syntonie der Persönlichkeitsstörung erschwert die Einsicht des
Patienten in sein gestörtes Interaktionsmuster und Beziehungsverhalten, das sich
auch im therapeutischen Setting wiederholt. Doch auf diese Einsicht und auf eine
Änderungsmotivation basiert der Therapeutischer Vertrag. Hinzu kommt, dass einige
Patienten den Therapeuten testen und manipulieren. Man stelle sich nur eine
narzisstische Persönlichkeit vor, welche ständig die Loyalität des Therapeuten prüft,
und seine Kompetenz ihn zu behandeln, in Frage stellt. Die Compliance des
Patienten bleibt durch diesen Umstand schwankend und unsicher (vgl. Fiedler,
1997).
So vielfältig wie die Störungsbilder selbst und ihre äthiologischen Erklärungsmodelle,
so vielzählig sind auch die Behandlungsformen. Erst wenige Jahre besteht die
Kriterienfestlegung für die Diagnose von Persönlichkeitsstörungen. So versuchten die
Therapieschulen bisher, ihr therapeutisches Angebot, im Einzelfall an die
Besonderheiten persönlichkeitsgestörter Patienten anzupassen: Psychoanalyse
(Kernberg et al. 1993), interpersonelle Psychotherapie (Benjamin, 1996) oder
kognitive Therapie nach Beck & Freeman et al. (1997) (vgl. Ritz-Schulte, 2004).
Zunehmend werden aber auch konkrete Behandlungskonzepte für diese Patienten in
den verschiedenen Therapieschulen entwickelt und evaluiert. Einzelne

- 29 -
Theorie
Persönlichkeitsstörungen werden gezielt behandelt. So findet man heute im Falle der
borderline Persönlichkeitsstörung unter anderem die Objekt-Beziehungs-
Psychotherapie (Kernberg, 1985, vgl. Davison & Neale, 2002), oder auch die
Dialektische Verhaltenstherapie (Lineham, 1987, vgl. Davison & Neale, 2002).
Zwischen den verschiedenen Schulen, lassen sich jedoch auch Gemeinsamkeiten im
Vorgehen zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen feststellen; Es wird zentral
darauf abgezielt, das gestörte Interaktions- und Beziehungsmuster zu behandeln,
und nicht die Persönlichkeitsstörung an sich. Dabei bezieht man sich vornehmlich auf
die Realität und Gegenwart, sowie die jeweiligen Besonderheiten der spezifischen
Persönlichkeitsstörung, z.B. Impulsivität (Reinecker , 2003).
Beispielhaft für diese Gemeinsamkeiten, soll an dieser Stelle das Vorgehen bei einer
Interpersonellen Therapie beschrieben werden: Das Vorgehen des Therapeuten ist
strukturiert und psychoedukativ. Zu Beginn steht die Analyse der bestehenden
Beziehungsmuster in Konfliktsituationen. Zusammen mit dem Patienten wird
betrachtet, welche konflikthaften Interaktionsmuster sich seit der Kindheit in den
verschiedensten Lebensbereichen wiederholen. Anschließend wird der Patient dabei
unterstützt selbstschädigende Handlungen und Interaktionen zu unterlassen, sowie
alternative Interaktionsmöglichkeiten zu entwickeln und einzusetzen (Reinecker,
2003).
Aufgrund der fast unüberschaubaren Anzahl an Therapieansätzen zu den einzelnen
Persönlichkeitsstörungen und unter Einhaltung, des in dieser Arbeit vorgegebenen
Rahmens, muss an dieser Stelle auf nähere Erläuterungen, zu den jeweiligen
Therapieansätzen verzichtet werden. Über- und Einblicke der verschiedenen
Therapiemöglichkeiten bei Persönlichkeitsstörungen finden sich bei Fiedler (1997),
Reinecker (2003) und Schmitz, Fydrich & Limbacher (1996).

3. Ableitung der Fragestellung
3.1. Komorbidität PD und PTSD
- 30 -
Fragestellung
Komorbiditätsschätzungen variieren sehr, abhängig von der untersuchten Stichprobe
(z.B. Kriegsveteranen oder Überlebende eines Flugzeugabsturzes), des
Behandlungssettings (ambulant oder stationär) und den eingesetzten
Diagnoseinstrumenten (z.B. strukturierte Interviews oder
Therapeuteneinschätzungen).
Dunn et al. (2004) führten eine Untersuchung an 115 Kriegsveteranen durch, die sich
aufgrund einer PTSD in ambulanter Therapie befanden. Es zeigte sich, daß 45% der
Patienten mindestens eine Persönlichkeitsstörung zeigten. Am häufigsten fanden
sich paranoide (17,4%), ängstlich-vermeidende (12,2%), obsessiv-kompulsive
(16,5%), borderline (8,7%) und antisoziale PD (7,00%). Ähnliche Ergebnisse finden
sich auch bei Soutwick et al. (1993) mit einer Komorbiditätsrate von insgesamt 30%.
Auch in dieser Studie an 34 Kriegsveteranen finden sich am häufigsten borderline,
obsessiv-kompulsiv, ängstlich-vermeidende und paranoide Persönlichkeitsstörung. In
einer Studie von Bollinger er al. (2000) zeigen sogar 75% der an PTSD erkrankten
Kriegsveteranen eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung.
In einer Untersuchung an 17 deutschen psychosomatischen Kliniken von Konemann
et al. (2006) tritt die PTSD am häufigsten zusammen mit der borderline PD (14,3%),
angstlich-vermeidenden (5,4%), abhängigen(6,1%) und antisozialen PD (6,8%) auf.
Die hohen Prävalenzraten von Persönlichkeitsstörungen in der Gruppe der PTSD-
Patienten, die deutlich von der Auftretenshäufigkeit dieser Beziehungsstörungen in
der Allgemeinbevölkerung abweicht (0,5-3%, lt. APA, 2003), kann außer den
methodischen Unterschieden von Studie zu Studie, weitere Ursachen haben. So ist
eine Pseudokomorbidität, die durch überlappende Diagnosekriterien entsteht, nicht
nur bei der PTSD und den Persönlichkeitsstörungen ein bekanntes Problem. Die
Vermeidungssymptome stehen bei der PTSD als auch bei ängstlich–vermeidender
Persönlichkeitsstörung im Vordergrund. Ärger und emotionale Unkontrolliertheit
treten bei der PTSD ebenso auf, wie bei der antisozialen und borderline
Persönlichkeitsstörung (van Velzen & Emmelkamp, 1996).
Von besonderer Bedeutung ist die Beziehung zwischen der Borderline-
Persönlichkeitsstörung und Traumafolgestörungen. Fiedler (2000) unterscheidet zwei
Gruppen von Borderline-Patienten. Auf der einen Seite finden sich Patienten, welche

- 31 -
Fragestellung
keine konkreten Traumen aus Kindheit und Jugend erinnern. Die Mehrheit der
Borderline-Patienten (60-80%) jedoch, können konkrete Traumen berichten und
leiden vermehrt an posttraumatischen und dissoziativen Symptomen. Borderline-
Patienten mit einer Traumagenese könnten also auch als Patienten mit einer
besonderen Form chronifizierter Posttraumatischer Belastungsstörung aufgefasst
werden. Fiedler fordert dahingehend eine bessere Kriterienfestlegung zur
Differentialdiagnose von Borderlinepatienten mit und ohne Traumagenese.
Zudem sollte auch auf Selektionsfehler bei der Betrachtung hospitalisierter
Stichproben geachtet werden. Hier treten höhere Komorbiditätsraten auf, als bei
einer Stichprobe nicht hospitalisierter PTSD-Patienten, da ein Klinikaufenthalt meist
mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit, mehr als eine Störung zu haben, einhergeht.
(Southwick et al., 1993)
Speziell bei der PTSD stellen einige Persönlichkeitsmerkmale psychologische
Risikofaktoren für das Erleben traumatischer Ereignisse und die Entwicklung einer
PTSD-Symptomatik dar. Bei einer Untersuchung an 402 Studienanfängern erhoben
Lauterbach und Vrana (2001) das Auftreten und die Intensität traumatischer
Erlebnisse, sowie verschiedene Persönlichkeitseigenschaften u. a. Neurotizismus,
Extraversion und mit antisozialer als auch borderline Persönlichkeitsstörung
assoziierte Eigenschaften. Dabei zeigte sich, dass das Vorliegen von antisozialen
und borderline Persönlichkeitszügen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für
multiple Traumen einhergehen. Hohe Neurotizismuswerte sagen eine schwerere
PTSD-Symptomatik voraus. Gil (2005) führte eine prospektiven Studie an 185
Studenten durch, die in ein Busunglück in Israel verwickelt waren. Die 2 Wochen vor
dem Busunglück erhobenen Persönlichkeitsmerkmale „novelty seeking“, „harm
avoidance“ und „reward dependence“ wurden auf ihre Vorhersagekraft für das
Auftreten von PTSD- Symptomen einen Monat nach dem Unfall, hin untersucht.
Neben Charakteristiken des Traumas (Involviertheitsgrad) sagte auch der
vermeidenden Persönlichkeitsstil („harm avoidance“) die Entwicklung von PTSD-
Symptomen voraus. Malta et al. (2002) stellten an einer Stichprobe von 158
Überlebenden von Autounfällen fest, dass bei Personen die eine
Persönlichkeitsstörung aufwiesen, die Wahrscheinlichkeit ein Jahr nach einem
Autounfall eine PTSD zu zeigen, signifikant höher war, als bei Patienten ohne PD.
Die Patientengruppe mit PD zeigte zudem signifikant weniger Remissionsraten nach
1 Jahr (33%), als bei der Patientengruppe ohne PD (74%).

- 32 -
Fragestellung
Ein weiterer Faktor, der an der hohen Komorbidität von PD und PTSD beteiligt sein
könnte, ist eine gleiche biologische Vulnerabilität. Erste Hinweise auf genetische
Einflüsse finden sich bei Stein et al. (2002). In einer Zwillingsstudie an 222
monozygoten und 184 dizygoten Zwillingspaaren stellte sich heraus, dass es einen
genetischen Einfluß auf das Risiko ein Trauma zu erleben gibt. Dieses Risiko ist
durch individuelle Unterschiede in der Persönlichkeit vermittelt, welche zu
verschiedenen Risikoentscheidungen im Lebensverlauf führen. Die gleichen Gene
scheinen auch die Empfänglichkeit für die PTSD-Symptomatik nach einem Trauma
zu beeinflussen.
3.2. Einfluss der Persönlichkeitsstörungen auf die Behandlung von Achse-I-
Störungen
Lange Zeit wurde postuliert, dass das Vorliegen von Persönlichkeitsstörungen die
Therapie von Achse-I-Störungen erschwert. (Fiedler, 2000; Reich &Green, 1991;
Reich & Vasile, 1993) Grund zu der Annahme, waren meist auftauchende Probleme
in der Therapeuten-Patienten-Beziehung die ein Vorankommen der Behandlung der
Achse-I-Störung blockiert. Das eigentlich interaktionelle Problem wird oftmals unter
dem Aspekt der Personenperspektivierung dem Patienten zugewiesen. Für den
Patienten wird dies zu einem Stigmatisierungsproblem. Die daraus entstehende
Erwartungshaltung des Therapeuten dem Patienten gegenüber, verschärft als sich
selbst erfüllende Prophezeiung, die Blockade (Fiedler, 1996). Auf Patientenseite
kommt die Ich-Syntonie als Eigenart der Persönlichkeitsstörung hinzu, welches zu
vermehrten Widerstand gegen die therapeutische Behandlung und abnehmender
Compliance des Patienten führt (Fiedler 1996). Unter dem ökonomischen
Gesichtspunkt fallen Patienten durch häufige Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe, und
damit der Verursachung höherer Gesundheitskosten auf (Fiedler, 2006).
In mehreren Studien zeichnen sich Belege für die Annahme eines negativen
Einflusses komorbider Persönlichkeitsstörungen auf die Behandlung von Achse-I-
Störungen ab. Reich & Green (1991) führten ein Review an 21 Studien zum Einfluß
komorbider Persönlichkeitsstörungen auf den Behandlungserfolg bei der Therapie
von Achse-I-Störungen durch. Es zeigte sich über die Studien hinweg, dass
Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung schlechter auf die Behandlung einer
Achse-I-Störungen ansprachen, als Patienten die keine zusätzliche
Persönlichkeitsstörung aufwiesen. Reich & Vasile (1993) konnten nach einem

- 33 -
Fragestellung
Review weiterer 17 Studien diese Ergebnisse nochmals bestätigen. Van Velzen und
Emmelkamp (1996) ziehen die Eindeutigkeit dieses Zusammenhangs in Zweifel.
Zwar zeigen sich Hinweise auf eine Beeinträchtigung des Therapieerfolges bei
einzelnen störungsassoziierten Persönlichkeitsmerkmalen, dies aber nicht
durchgängig bei allen Therapieformen. Sie warnen davor, generell zu behaupten,
dass komorbide Persönlichkeitsstörungen den Therapieerfolg bei der Behandlung
von Achse-I-Störungen verringern. Und sie fordern, nicht nur die Outcome-Variablen
als Erfolgsmaße zu betrachten, sondern auch systematisch die Therapieabbrecher
auf Persönlichkeitsstörungen hin zu untersuchen. So zeigte sich in einer Studie an
einer nicht hospitalisierten Stichprobe (N=128) von Marini et al. (2005), dass das
Vorhandensein einer komorbiden borderline Persönlichkeit einen bedeutender
Prädiktor für den Abbruch einer unterstützenden Kurzzeittherapie für verschiedene
Achse-I-Störungen darstellt. Eine Studie von Kordy und Senf (1992) untersucht
Patienten an einer Heidelberger psychosomatischen Klinik. Sie überprüften die
Vorhersagekraft einiger Variablen auf die vorzeitigen Beendigung einer
psychoanalytisch orientierten Gruppentherapie. Es zeigte sich, dass Patienten mit
depressiven, zwanghaften oder hysterischen Persönlichkeitszügen eine leicht höhere
Abbruchquote zeigen als Patienten mit anderen Persönlichkeitszügen.
Zum Einfluss der Persönlichkeitsstörung auf die Behandlung von Achse-I-Störungen
gibt es vornehmlich Untersuchungen zu Patientenstichproben mit Depression und
Angststörungen. Dabei zeigte sich, dass nicht in jedem Fall die
Persönlichkeitsstörung den Therapieerfolg der Achse-I-Störung schmälert (Van
Velzen & Emmelkamp, 1996; Dreesen & Arntz, 1998).
Im Folgenden sollen beispielhaft einige Befunde zum Einfluss komorbider
Persönlichkeitsstörungen auf die Behandlungen diverser Achse-I-Störungen
aufgeführt werden.
Persönlichkeitsstörungen und die Behandlung von Depression
Hardy et al. (1995) untersuchten den Einfluss komorbider Persönlichkeitsstörungen
bei der Behandlung von Depression, für psychodynamische-interpersonelle
Psychotherapie und kognitiv-behaviorale Therapie. Dabei zeigte sich, dass Patienten
mit komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters C einen geringeren
Therapieerfolg hatten, als depressive Patienten ohne Persönlichkeitsstörung. Dieser
Unterschied gilt aber nur für die psychodynamisch-interpersonelle Therapieform.

- 34 -
Fragestellung
Newton-Howes, Tyres & Johnson (2006) fanden in einer Metaanalyse, dass das
Vorhandensein einer Persönlichkeitsstörung, das Risiko eines erfolglosen
Therapieabschlusses bei der Behandlung von Depression verdoppelt, unabhängig
von der Behandlungsform.
Shea et al. (1990) berichten aus dem Forschungsprogramm des National Institute of
Mental Health, dass nach der Behandlung einer Depression, bei Vorhandensein
einer zusätzlichen Persönlichkeitsstörung, die Einschränkungen in sozialen
Funktionsbereich höher war, und mehr Residualsymptome der Depression auftraten,
als bei Patienten ohne komorbide PD. Allerdings zeigten sich keine Unterschiede in
beruflichen Funktionsbereichen und bei den Mittelwerten der Depressionsscores
nach der Behandlung.
Persönlichkeitsstörungen und die Behandlung von Somatoformen Störungen
In einer Untersuchung von Leibbrand et al. (1998) fanden sich, bei einer stationären
verhaltenstherapeutischen Behandlung an 119 Patienten einer psychosomatischen
Klinik mit somatoformen Störungen, keine Unterschiede zwischen Patienten ohne
komorbider Persönlichkeitsstörungen und Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern
A, B und C.
Persönlichkeitsstörungen und die Behandlung von Bulimie
Fahy et al. (1993) fanden in einer Studie an 59 weiblichen Bulimiepatientinnen, dass
das zusätzliche Vorhandensein einer PD bei einer ambulanten, kognitiv-behavioralen
Therapie, nur dann zu einem schlechteren Outcome führt, wenn zusätzlich eine
Depression vorliegt.
Einfluß der Persönlichkeitsstörungen auf die Behandlung von Angsttörungen
Dreesen & Arntz (1998) ermittelten in einer Metaanalyse nach der Best-Evidence-
Methode widersprüchliche Ergebnisse zum Einfluss komorbider
Persönlichkeitsstörungen, auf den Behandlungserfolg bei Angststörungen. Von
insgesamt 15 analysierten Studien zeigten 7 eine Verringerung des Therapieerfolgs
bei Vorliegen einzelner Persönlichkeitsstörungen oder störungsassoziierten
Persönlichkeitsmerkmalen (z.B. ängstlich-vermeidende, borderline, antisoziale und
schizotype PD, obsessiv-kompulsiv und vermeidende Persönlichkeitseigenschaften).

- 35 -
Fragestellung
7 Studien zeigten keine Effekte und 1 Studie sogar einen positiven Effekt von
Persönlichkeitsstörung auf den Langzeittherapieerfolg.
3.3. Die Fragestellung
Eine eindeutige und generelle Schlußfolgerung, dass Persönlichkeitsstörungen die
Behandlung von Achse-I-Störungen erschweren, kann also nicht gezogen werden.
Anscheinend zeigen nur einige Persönlichkeitsstörungen einen negativen Einfluss
bei beziehungsorientierten Behandlungsformen wie der psychodynamisch-
interpersonellen Psychotherapie (Hardy et al., 1995). Persönlichkeitsstörungen
werden als Störungen des Interaktionsverhaltens und der Beziehungsgestaltung
aufgefasst. Ein schlechteres Therapieergebnis bei Achse-I-Störungen, könnte also
über ein Problem der Therapeut-Patienten-Beziehung vermittelt sein. So zeigen
Patienten mit komorbiden PD weniger Compliance, als auch geringere
Therapiemotivation. Einzelne Persönlichkeitszüge z.B. die Impulsivität bei borderline
und antisozialer PD, erschweren das Aufnehmen von (therapeutischen) Beziehungen
(Van Velzen & Emmelkamp, 1996). Eine schlechtere therapeutische Beziehung muss
allerdings nicht nur vom Patienten ausgehen, sondern kann auch in Form einer
selbsterfüllenden Prophezeiung durch den Therapeuten verursacht sein. Der Glaube,
dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen nur schwer therapierbar und im
Umgang schwierig sind, kann zu negativen Einstellungen des Therapeuten seinem
Patienten gegenüber führen, und sein eigenes Verhalten beeinflussen (Fiedler,
1996). Wie wichtig die therapeutische Beziehung ist, zeigten Rau und Goldfried
(1994). In einer Studie stellten sie fest, dass vor allem eine starke Allianz zwischen
Therapeut und Patient, bedeutend die Rate der Therapieabbrüche verringert, und die
Verbesserungsrate kurz nach einer kognitiven Verhaltenstherapie erhöht. Die
genaue Analyse der Therapeutischen Beziehung und über welche Mechanismen ein
schlechteres Therapieergebnis zustande kommen könnte, soll in diesem Fall nicht
näher betrachtet werden.
Gegenstand des Interesses in dieser Arbeit ist, ob komorbide
Persönlichkeitsstörungen den Therapieerfolg bei der Behandlung der
Posttraumatischen Belastungsstörung, an einer psychosomatischen Klinik mit
integrativem Behandlungsansatz, verschlechtern. In dieser Klinik werden
schulenübergreifende Konzepte und Methoden zur Behandlung angewandt. Im Falle
der Posttraumatischen Belastungsstörungen kommen neben

- 36 -
Fragestellung
verhaltenstherapeutischen Verfahren, auch interpersonelle und psychodynamische
Verfahren zum Einsatz, die eine offene Beziehungsgestaltung erfordern. Ein
negativer Einfluss auf den Therapieerfolg der Patienten mit komorbiden
Persönlichkeitsstörungen, über Interaktionsprobleme, ist anzunehmen.
Zudem werden Persönlichkeitsstörungen oft mit traumatischen Erlebnissen in der
Kindheit und Jugend in Verbindung gebracht. So berichten Patienten mit
Persönlichkeitsstörung beispielsweise signifikant häufiger über sexuellen und
physischen Missbrauch in Kindheit und Jugend, als Personen ohne
Persönlichkeitsstörungen (Fiedler, 2006). In einigen Fällen könnte man also auch von
einer Sonderform „andauernder Persönlichkeitsveränderungen nach
Extrembelastungen“ (WHO, 2000) ausgehen, welche eine schwere, chronische
Traumafolgestörung darstellt. Die Bearbeitung solcher Traumen dürfte, aufgrund der
Chronifizierung, eine tiefgreifendere Behandlung benötigen, als die Bearbeitung noch
nicht chronifizierter Traumafolgestörungen. Um diesen Anspruch zu genügen,
müsste das Behandlungskonzept der Klinik Bad Grönenbach für Patienten mit und
ohne Persönlichkeitsstörung in gleichem Ausmaß zu einem Therapieerfolg führen.
Bei Gunderson et al. (1991, zit. nach Leibbrand et al., 1998) finden sich Hinweise auf
ein hierarchisches Beziehungsmuster der verschiedenen Cluster untereinander. Für
Persönlichkeitsstörungen des Clusters C, als der Normalität am nächsten liegende,
so genannte Gewohnheitsstörungen, wird ein geringerer Einfluss auf die Behandlung
von Achse-I-Störungen angenommen, wohingegen die PDs aus den Clustern A und
B schwerwiegender sind, und sich ungünstig auf das Therapieergebnis auswirken
können (Leibbrand et al., 1998).
In einer Studie an ambulanten Patienten mit Majorer Depression berichten Sato et al.
(1994) dass Patienten mit einer zusätzlichen Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster
A schlechter abschnitten, als Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus den
Clustern B und C, sowie Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen. Ecker und
Dehmlow (1996) stellten bei der stationären verhaltenstherapeutischen Behandlung
von Zwangspatienten einen deutlichen Einfluss von Cluster B
Persönlichkeitsstörungen auf das Behandlungsergebnis fest, im Gegensatz zu
Persönlichkeitsstörungen aus den anderen Clustern.

4. Methoden
4.1. Forschungsdesign
- 37 -
Methoden
Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um ein quasiexperimentelles,
retrospektives Prä-Post-Design. Die Untersuchungsdurchführung und
Datenerhebung fand routinemäßig in der Psychosomatischen Klinik in Bad
Grönenbach statt. Die Klinik bedient sich eines integrativen Behandlungsansatzes,
die Therapiedurchführung erfolgt im Gruppensetting.
Aus den Daten der Klinik wurden für die vorliegende Untersuchung Maße zur
Beurteilung des Therapieerfolges entnommen. Als abhängige Variablen werden die
Therapieabbruchrate, der allgemeine (globale Gesundheitsmaße) und der
störungsbezogene Therapieerfolg (Symptommaße) betrachtet. Der allgemeine
Therapieerfolg wird indirekt über einen Prä-Post-Vergleich allgemeiner psychischer
und physischer Symptombelastung und des Vorliegens interpersoneller Probleme,
als auch direkt über die subjektive Einschätzung der Veränderungen im Erleben und
Verhalten durch den Patienten, sowie der globalen Beurteilung körperlicher und
seelischer Veränderungen durch den Therapeuten, erfasst. Der störungsbezogene
Therapieerfolg wird über Prä-Post-Vergleiche des Vorliegens PTSD-bezogener und
dissoziativer Symptome ermittelt.
Betrachtet werden Patienten dieser Einrichtung, die im Zeitraum 3. Mai 2000 bis 27.
Dezember 2005 eine Therapie aufnahmen, und die Diagnose sowie eine dem
Behandlungskonzept der Klinik entsprechende Behandlung, für eine
Posttraumatische Belastungsstörung erhielten. Die Zuweisung zu den
Untersuchungsgruppen (unabhängige Variable) erfolgt nicht randomisiert, sondern
abhängig von der ICD-10-Diagnose einer oder mehrerer Persönlichkeitsstörungen
der Patienten.
4.2. Die Klinik für psychosomatische Medizin in Bad Grönenbach und ihr
Behandlungskonzept
Die Beschreibung der Klinik basiert zum Teil auf eigenen Erfahrungen der
Verfasserin während eines Praktikums in der Einrichtung. Ergänzende Informationen
wurden dem Jubiläumsband der Klinik (Wittgensteiner Kliniken AG, 2004) und der
Internetpräsentation der Klinik (www.klinik-am-stiftsberg.de) entnommen.

- 38 -
Methoden
Die Psychosomatische Klinik in Bad Grönenbach bedient sich bei der
psychosomatischen Rehabilitation einer humanistisch und erfahrungsorientierten,
psychodynamischen Psychotherapie. In Kombination mit erlebnisorientierten
Verfahren (z.B. Gestalttherapie, Psychodrama) und störungsspezifischen Elementen
der Verhaltenstherapie, bietet die Klinik Bad Grönenbach eine Integrative
Psychotherapie an. Auf Grundlage eines organismischen Menschenmodells umfasst
die psychosomatische Rehabilitation medizinische und psychotherapeutische
Behandlungen. Nach einer ausführlichen Diagnostik wird für jeden Patienten ein
individueller Therapieplan erstellt, welcher die günstigste Strategie und Methode zur
Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit im Alltag- und Berufsleben und die
Linderung von Krankheitsfolgen, für den jeweiligen Patienten darstellt.
Die Klinik umfasst eine Größe von 175 Betten, und unterteilt sich in vier Abteilungen
mit störungsbezogenen Schwerpunkten. In Abteilung 1 liegt der Behandlungsfokus
auf Depression, Ängsten und stofflichen sowie nichtstofflichen Süchten. In Abteilung
2 werden vornehmlich Patienten mit Essstörungen, Posttraumatischen
Belastungsstörungen und somatoformen Erkrankungen behandelt. Abteilung 3
widmet sich der Therapie von Borderline-Störung und anderen strukturellen
Störungen (Persönlichkeitsstörungen). In der 4. Abteilung erfolgt die Rehabilitation
nach körperlichen und seelischen Burn-out.
Das Therapieangebot setzt sich aus Gruppenthearpiesitzungen in Kerngruppen (10-
12 Patienten) und störungsbezogenen Gruppen zusammen. Die Zuweisung zu den
Gruppen erfolgt nach einer ausführlichen medizinischen Diagnose, nach der ICD-10-
Klassifikationen des Beschwerdebildes des Patienten und der Operationalisierten
Diagnostik unbewusster Psychodynamischer Konflikte (Arbeitskreis OPD, 2001).
In allen vier Abteilungen dienen die Kerngruppen dazu, das Augenmerk auf
lebensgeschichtliche Hintergründe der Erkrankung zu lenken, und aktuelle (teilweise
unbewusste) Aspekte der eigenen Beziehungsgestaltung, die entscheidend zur
Aufrechterhaltung der Problematik führen, zu überarbeiten. Dadurch wird ein
besseres Verständnis und Einsicht in die Symptomatik durch den Patienten erreicht.
Zusätzlich bedient sich die Klinik dem geistig-spirituellen Konzept der anonymen
Selbsthilfegruppen (AA, OA, u.a.). In der Therapeutischen Gemeinschaft („Teaching-
Learning Community“, nach Dr. W. Lechler, 1971) findet zwischen den Patienten ein
reger Austausch statt. So können sich die Patienten angstfrei mit ihren Problemen,
Symptomen und Gefühlen auseinander setzen, neue Verhaltensweisen erlernen und

- 39 -
Methoden
im Kontakt üben, neue Beziehungsmuster einzusetzen. Die Behandlung erfolgt daher
im Gruppensetting.
4.2.1. Behandlungskonzept für PTSD
Die Traumabehandlung der Klinik Bad Grönenbach bedient sich dem
Therapeutischen Verfahren der traumazentrierten, imaginativen Therapie nach
Reddemann und Sachsse (1997).
Ziel der Traumabehandlung ist zum einen die Stabilisierung grundlegender
psychischer Fähigkeiten (z.B. Wahrnehmung und Steuerung der eigenen Gefühle,
Selbstberuhigung und –tröstung, Wiedererlangen der Kontrolle über die eigene
innere Welt), als auch die Reduktion begleitender Symptome und Krankheiten (z.B.
Depression, Ängste).
Im Fokus der Behandlung liegt die Aktivierung der Ressourcen und
Selbstheilungskräfte des Patienten. Ziel ist nicht die Wiederherstellung des
Zustandes vor dem Trauma, sondern eine Integration des Geschehenen in das
Leben des Patienten und seiner Lebensgeschichte. Intensive, überwältigende und
schmerzhafte Erinnerungen und Emotionen sollen abgeschwächt werden, Symptome
der Intrusion, Vermeidung und Übererregung nicht mehr den Alltag beeinflussen,
und somit die Handlungsfähigkeit des Patienten wieder herstellen.
Sachsse (2004) unterteilt notwendige Behandlungsschritte der Traumabehandlung:
1. Stabilisierung
Diese Phase dient zum einen dem Aufbau einer tragfähigen therapeutischen
Arbeitsbeziehung. Der Patient erhält Informationen über die Posttraumatische
Belastungsstörung und die Möglichkeiten der Behandlung. Von wichtiger Bedeutung
zu diesem Zeitpunkt ist die Aktivierung der Ressourcen des Patienten, sowie die
psychische Stabilisierung. Mit Hilfe von Stabilisierungsübungen erlernt der Patient,
sich selbst innere Sicherheit, Geborgenheit und Schutz zu schaffen, und seine
Selbstheilungskräfte zu aktivieren. Im Anhang C.8. sind zwei Stabilisierungsübungen
zu finden, des weiteren gibt es noch die Imaginationsübungen „der innere Garten“
und die „Baumübung“. Zudem erlernt der Patient dissoziative Symptome und Flash-
Backs, durch grounding zu stoppen.

2. Bearbeitung traumatischer Erinnerungen
- 40 -
Methoden
Erst bei genügender Stabilität kann die Konfrontation mit dem traumatischen Erlebnis
erfolgen. Die Traumakonfrontation (alt. Traumaexposition) erfolgt stufenweise und
kontrolliert mittels verschiedener Techniken (z.B. Reizkonfrontation, Bildschirm-
Technik, Fahrstuhl-Technik, EMDR). Die Imagination, für die Bildschirm-Technik
findet sich im Anhang C.8.3. Dabei geht der Patient in vivo zum Zeitpunkt des
traumatischen Erlebnisses zurück. Bei der Beschreibung der Situation erlebt der
Patient im sicheren therapeutischen Setting die Bilder, Gefühle, Worte und
körperliche Empfindungen der Vergangenheit wieder. Erlernte Imaginations- und
Stabilisierungsübungen helfen dem Patienten sich von den damaligen
Geschehnissen zu distanzieren, und mit Hilfe der aktivierten Ressourcen
entgegenzutreten. Notwendig für diese Traumakonfrontation ist die innere und
äußere Sicherheit des Patienten während der Konfrontation, dies erfordert die
Stabilität des Patienten, Abbruch des Kontaktes zum Täter und eine tragfähige
Therapeut-Patienten-Beziehung.
3. Trauer und Integration sowie Neuorientierung
In der Integrationsphase werden wieder die Selbstheilungskräfte und Ressourcen
des Patienten aktiviert, um Trauerarbeit leisten zu können, oder andere
Konfliktbewältigungsstrategien als Dissoziation und Schuldzuweisungen zu erlernen.
Jetzt können auch Selbstwert oder Selbstakzeptanzthemen, die mit dem Trauma in
Beziehung stehen bearbeitet werden. Traumabedingte Einschränkungen und
Verluste kann der Patient jetzt betrachten, bearbeiten und betrauern. Es empfiehlt
sich der Einsatz von Abschiedsritualen z.B. Schreiben von Briefen an Menschen, die
mit dem Trauma in Beziehung stehen (Briefe müssen nicht abgeschickt werden) und
Meditation (Reddemann, 2004).
4.2.2. Therapeutisches Angebot
Die Patienten sind einer wöchentlich mehrmals stattfindenden Kerngruppe zugeteilt.
In der Kerngruppe erfolgt die Bearbeitung zentraler Themen. In Interaktion mit den
Mitpatienten kann der Patient erfahren, wie seine Beziehungsgestaltung durch die
Symptome beeinflusst ist, ob Befürchtungen, Vorstellungen und
Beziehungserwartungen der Wirklichkeit entsprechen, und lernen Vertrauen zu

- 41 -
Methoden
fassen. Neue Fertigkeiten, wie grounding oder Stabilisierungsübungen können z.B.
bei der Konfrontation mit Triggern direkt angewendet werden.
In der wöchentlich stattfindenden Stabilisierungsgruppe werden die
Imaginationsübungen trainiert, und die Patienten erhalten Informationen über
Trauma, Traumacoping und Traumafolgen sowie zur Behandlung. Vornehmlich
werden stabilisierende Imaginationsübungen eingeübt. Heilsame und positive Bilder
werden den früher bedrohlichen Erlebnissen gegenübergestellt und ermöglichen eine
Distanzierung von traumabezogenen belastenden Erinnerungen, Gedanken und
Bildern. In der einmal pro Woche stattfindenden Frauengruppe, können
traumatisierte Frauen in einem geschützten Rahmen, die geschlechtsspezifischen
Probleme thematisieren.
Zusätzlich können in der Körper- und Kunsttherapie, die in der Kerngruppe
bearbeiteten Themen non-verbal weitergeführt und vertieft werden. Sportangebote
und Entspannungstrainings helfen, den Körper in Anspannung und Entspannung zu
erleben. Damit soll einen positiver Zugang zu körperlichen Wahrnehmungen
gefördert werden.
Da die Posttraumatische Belastungsstörung mit vielen Begleiterkrankungen
einhergeht, können die Patienten in speziellen Gruppen auch diese Themen
bearbeiten, zum Beispiel in der Sucht- oder Essstörungsgruppe. Bei ausreichender
Stabilität kann der Patient in der Angstgruppe auch die Angstsymptome (z.B.
Vermeidung) bearbeiten. Sozialtherapie, Depressionstherapie und die Medizinische
Betreuung runden ein integratives, ganzheitliches Behandlungsangebot ab.
4.2.3. Datenerhebung und Diagnose
In der Regel erfolg die Erfassung der Diagnosen über freie Diagnostik, durch den
Therapeuten, in Anlehnung an die klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10. Zum
Teil werden ICD-10-Checklisten verwendet, welche aber nur in etwa der Hälfte der
Fälle vorliegen. Ergänzend bedient sich die psychosomatische Klinik Bad
Grönenbach der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD)
unbewusster Konflikte. Ärzte und Therapeuten vermerken die Diagnosen, als auch
den Status des Patienten zum Aufnahme- und Entlasszeitpunkt auf
Therapeutendokumentationsbögen.
Seit 1992 werden an der psychosomatischen Klinik in Bad Grönenbach routinemäßig
Prä- und Postdaten der Patienten zur Qualitätssicherung erfasst. Über ein

- 42 -
Methoden
computergestütztes Verfahren werden den Patienten eine Reihe verschiedener Tests
zur Selbstbeurteilung, in der ersten und letzten Behandlungswoche vorgelegt. Die
Testbatterie enthält unter anderem die Basisdokumentationsbögen (PTM-BaDo,
Heymann, 2003), den Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens (VEV,
Zielke & Kopf-Mehnert, 1978), die Symptom-Checkliste 90 R (Franke, 1995), Gießen-
Test (Beckmann, Brähler & Richter, 1991), das Beck-Depressions-Inventar
(Hautzinger et al., 1994), das Inventar interpersoneller Probleme (Horowitz, 1993)
und den Zufriedenheitsfragebogen (Schmidt, Lamprecht & Wittmann, 1989). Die in
dieser Untersuchung verwendeten Tests werden im folgenden Abschnitt
beschrieben. Die Einzelitems dieser Messinstrumente finden sich im Anhang C.
4.3. Meßmethoden
Die Auswahl der Messinstrumente erfolgte nach inhaltlichen und methodischen
Gesichtspunkten. Nach Schulte (1993; in Vocks et al., 2005) kann man den
Therapieerfolg inhaltlich auf den Ebenen der Krankheitsursache, der Krankheit
selbst, Symptomen und Beschwerden sowie der Krankheitsfolgen betrachten. In der
vorliegenden Arbeit sind jedoch nur die Krankheit selbst als auch ihre Symptome von
Interesse; Die Krankheit selbst dient als Diagnosekriterium der Gruppenbildung, die
Symptome werden mittels störungsspezifischen und störungsübergreifenden
Symptommaßen erfasst.
Auf methodischer Ebene wird der Therapieerfolg zum einen direkt durch
retrospektive Erfolgsbeurteilungen durch den Patienten und den Therapeuten, zum
anderen indirekt durch eine Zwei-Punkt-Veränderungsmessung operationalisiert.
4.3.1. Basisdokumentation
Die Psychologische Basisdokumentation psychotherapeutischer Medizin (PTM-
BaDo) von Heymann et al. (2003), wird von den Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft
der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaft (AWMF) zur Qualitätssicherung
und Dokumentation eingesetzt. Kliniken nutzen dieses Instrument nicht nur zur
Überprüfung der Wirksamkeit ihrer Therapien, die Daten können auch zum Vergleich
der Kliniken untereinander oder in Multicenterstudien genutzt werden. In der
Basisdokumentation werden soziodemografische Variablen (z.B. Alter, Geschlecht,
Familienstand, Ausbildungstand, Arbeitsunfähigkeitszeiten), klinische Variablen (z.B.
Klinikaufenthaltsdauer, Haupt- und Nebendiagnosen) und therapeutische Variablen

- 43 -
Methoden
(z.B. Häufigkeit der Teilnahme an störungsspezifischen oder erlebnisorientierten
Therapieverfahren während des Klinikaufenthaltes) von Patienten, Therapeuten
(Therapeutendokumentation) und Ärzten erfasst. Zusammen mit den Daten aus
anderen testpsychologischen Verfahren (z.B. SCL-90-R, VEV) kann ein globales
Urteil über den Therapieerfolg einzelner Patienten als auch der gesamten Klinik
abgegeben werden.
Die in dieser Untersuchung verwendeten Items, aus der Basisdokumentation der
Patienten, sowie der Therapeutendokumentation, finden sich im Anhang C.
4.3.2. Erhebungsinstrumente zur Erfassung des Allgemeinen Therapieerfolgs
4.3.2.1. Symptom-Checkliste-90-Revidiert (SCL-90-R)
Die Symptom-Checkliste-90 in revidierter Form (Franke, 1995) ist ein
Selbstbeurteilungsfragebogen. Er erfasst auf 9 Skalen das Vorhandensein von
subjektiven physischen und psychischen Belastungen durch Symptome aus den
Bereichen Somatisierung, Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt,
Depressivität, Ängstlichkeit, Aggressivität und Feindseeligkeit, Phobische Angst,
Paranoides Denken und Psychotizismus. Insgesamt beantwortet der Patient 90 Items
zum Vorliegen von, und Beeinträchtigungen durch, physische und psychische
Symptome in den letzten 7 Tagen, auf einer 5-stufigen Skala (0 = überhaupt nicht bis
4 = sehr stark). Die einzelnen Items finden sich im Anhang C.3. Je höher die
Rohwerte auf den einzelnen Skalen, desto höher ist die erlebte physische und
psychische Belastung durch entsprechende Symptome.
Über die Skalen hinweg können drei Gesamtkennwerte berechnet werden, die die
psychische Symptombelastung einer Person widerspiegeln. Der PST („positiv
symptom total“) ist die Anzahl der Symptome bei denen eine Belastung vorliegt. Der
PSDI („positive symptom distress index“) gibt die Intensität des Antwortverhaltens
des Patienten an. Ein Indikator für das aktuelle Ausmaß, der insgesamt vorhandenen
physischen und psychischen Symptombelastung ist der GSI („global severity index“).
Er ermöglicht die Bewertung der allgemeinen Beeinträchtigungsschwere. Dieser
Kennwert kann auch herangezogen werden, um gesunde von psychisch erkrankten
Personen zu unterscheiden. Bei einem T-Wert des GSI von über 62 gilt ein Probant
als psychisch auffällig.
Brähler et al. (2002) bezeichnen die Durchführung, Auswertung und Interpretation
des SCL-90-R als objektiv. Die Reliabilität (interne Konsistenz) liegt für stationäre

- 44 -
Methoden
Patientenstichproben zwischen α=.74 und α=.97. Brähler et al. (2002) weisen dem
Test zudem eine „face validity“ zu.
1.3.2.2. Inventar interpersoneller Probleme (IIP)
Das IIP (Horowitz et al., 1993/2001, dt: Strauß & Kordy, 1993) ist ein
Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung von Schwierigkeiten im Umgang mit
anderen Menschen (interpersonale Probleme) Dieses Instrument basiert auf den
Theoretischen Grundlagen des Circumplexmodell von Leary (1997; in Horowitz,
1993). Das Inventar eignet sich zur Status- und Therapieverlaufskontrolle. Der
Fragebogen umfasst 64 Items, welche sich in 8 Skalen zusammenfassen lassen: zu
autokratische/dominant, zu streitsüchtig/konkurrierend, zu abweisen/kalt, zu
introvertiert/sozial vermeidend, zu selbstunsicher/unterwürfig, zu
ausnutzbar/unterwürfig, zu fürsorglich/freundlich, zu expressiv/aufdringlich. Die
einzelnen Items des Fragebodens finden sich im Anhang C.5. Mit Hilfe der einzelnen
Skalenwerte (fünfstufiges Antwortformat der Einzelitems) kann für jede Person ein
kreisförmiges Diagramm erstellt werden, welches das spezifische interpersonelle
Verhaltensmuster einer Person wiedergibt. Dabei werden die Werte in einem
zweidimensionalen Diagramm mit den Achsen Zuneigung (Pole: feindseeliges vs.
freundliches Verhalten) und Dominanz/Kontrolle (Pole: dominantes vs. unterwürfiges
Verhalten) eingetragen. In der vorliegenden Untersuchung wird jedoch nur der
Gesamtsummenwert betrachtet. Dieser spiegelt das durchschnittliche Ausmaß
interpersoneller Schwierigkeiten wieder.
Die Objektivität des Tests ist gegeben, faktorielle, externe und prognostische Validität
können angenommen werden (Brähler et al., 2002). Die Retestreliabilitäten der
Skalen liegen zwischen .81 und .90 (Horowitz et al, 1993).
1.3.2.3. Fragebogen zur Erfassung der Veränderung des Erlebens und Verhaltens
Der VEV (Zielke & Kopf-Mehnert, 1978) ist ein Test zur direkten
Veränderungsmessung. Dieses Instrument kommt meist zur Überprüfung der
Wirksamkeit verschiedener Interventionsverfahren zum Einsatz. Dabei sollen
Richtung und Stärke der subjektiv wahrgenommenen Veränderungen im Erleben und
Verhalten durch die Therapie, retrospektiv durch den Patienten eingeschätzt werden.
Der VEV besteht aus 42 Items, die einen bipolaren Faktor erfassen. Die Antwortskala
reicht von -3 bis +3 Punkten, mit denen der Patient einschätzen kann in welchem

- 45 -
Methoden
Ausmaß eine Änderung tatsächlich eingetreten oder ausgeblieben ist (die einzelnen
Items finden sich im Anhang C.4.). Punktwerte über 187 weisen in Richtung des Pols
„Entspannung, Gelassenheit und Optimismus“ und markieren eine signifikant positive
Veränderung (α=0.05) während der Therapie. Werte kleiner als 150 (p=0.05) deuten
auf eine negative Veränderung in Richtung „Spannung, Unsicherheit und
Pessimismus“ hin.
Brähler (2002) bezeichnet den VEV als objektiv. Die Reliabilität liegt bei der innere
Konsistenz zwischen r=.96 und r=.99 und zeichnet den VEV als sehr messgenauen
Test ein. Die Kriteriumsvalidität liegt zwischen r=.29 und r=.63.
4.3.3. Erhebungsinstrumente zur Erfassung des störungsbezogenen
Therapieerfolgs
1.3.3.1. Impact of Event Scale – revidierte Fassung (IES-R)
Die IES-R (Maerker &Schützwohl, 1998) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument zur
Erfassung von Symptomen der Posttraumatischen Belastungsstörung und Reaktion
in Folge eines traumatischen Erlebnisses. Die insgesamt 22 Items (die einzelnen
Items finden sich im Anhang C.6.) können in 3 Subskalen unterteilt werden: Intrusion,
Vermeidung und Übererregung. Jedes Item wird auf einer 4-stufigen Skala
beantwortet (überhaupt nicht, selten, manchmal, oft). In der Standartfassung
beziehen sich die Angaben des Patienten auf die letzten 7 Tage. Die
Psychosomatische Klinik Bad Grönenbach erweiterte den Zeitraum auf 14 Tage. Für
jede Skala kann ein Summenwert angegeben werden. Je höher der Wert auf einer
der Subskalen, desto höher sind die aktuellen Folgen eines traumatischen
Ereignisses in diesem Symptombereich. Zusätzlich kann ein Kennwert zur
Vorhersage einer PTSD-Diagnose berechnet werden: Diagnostischer Kennwert X= -
0,02 x Intrusion + 0,07 x Vermeidung + 0,15 x Übererregung - 4,36. Erreicht X einen
Wert größer als 0, so ist eine PTSD-Diagnose wahrscheinlich. Bei Überprüfung der
Autoren stellten sich heraus, dass in 82,8% der Fälle bei den Patienten mit X>0 auch
tatsächlich eine PTSD-Diagnose vergeben werden konnte. Brähler (2002): Die
einzelnen Skalen erreichen mit einer inneren Konsistenz zwischen r=.71 und r=.90
eine hohe Reliabilität. Es liegen Normierungen für verschiedene Stichproben vor
(z.B. Kriminalitätsopfer, Verkehrsunfallopfer)

1.3.3.2. Fragebogen zur Dissoziation – Kurzform (FDS-20)
- 46 -
Methoden
Der FDS (Freyberger, Spitzer & Stieglitz, 1999) ist ein Screeninginstrument zur
Erfassung dissoziativer Phänomene (subjektives Gefühl der Empfindungslosigkeit,
des Losgelöstseins von anderen oder das Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit,
eine Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung der Umwelt, Depersonalisation,
Derealisation oder Dissoziative Amnesie). Aufgrund des FDS kann keine kategoriale
Zuordnung zu Störungsbildern erfolgen, aber einen Hinweis auf dissoziative
Symptome geben, die oft Bestandteil der diagnostischen Kriterien einiger
Erkrankungen sind – so auch bei der Posttraumatischen Belastungsstörung. Spitzer,
Mestel, Klingelhöfer & Freyberger (2004) verkürzten den ursprünglich 44 Items
umfassenden FDS (Freyberger, Spitzer & Stieglitz, 1999) auf 20 Items. Die
Teststatistischen Werte der Kurzform mit 20 Items (FDS-20) erreicht ähnlich gute
Werte, wie die 44 Items umfassende Version des FDS (Brähler, 2002, gibt die
Objektivität als gegeben an, die Reliabilität als interne Konsistenz mit α=.93). Unter
der Annahme, dass dissoziative Phänomene in einem Kontinuum von adaptiv bis
pathologisch vorkommen, gibt der Patient auf einer 10-stufigen Skala (10%-100%)
das Ausmaß und die Häufigkeit des Erlebens an. Die Spannweite beträgt 0-200
Punkte. Nach dem Jacobsen-c-Kriterium liegt der Cut-Off-Wert, der Gesunde von
Kranken trennt bei 16,8 Punkten. Werte, die größer als dieser Cut-Off-Wert sind,
legen allerdings nur den Verdacht einer dissoziativen Störung nahe, und bedürfen
weiterer Fremdbeurteilungen.
Die Reliabilität ist mit r=.91 sehr gut. Es liegen für den FDS-20 Normierungen für eine
Gesunde Bevölkerungsstichprobe als auch für eine Stichprobe dissoziiernder
Patienten vor (Spitzer et al., 2004).
4.4. Untersuchungsstichprobe
Die Untersuchungsstichprobe setzt sich aus 609 Patienten der Psychosomatischen
Klinik in Bad Grönenbach zusammen. Vorraussetzung zur Zuteilung zur
Untersuchungsstichprobe, ist die Diagnose einer Posttraumatischen
Belastungsstörung, eine entsprechende psychotherapeutische Behandlung, gemäß
des Klinikkonzepts, sowie die Beantwortung der folgenden Trauma-Splitting Frage
mit „Ja“ :

- 47 -
Methoden
„Hast Du jemals ein außergewöhnlich belastendes Ereignis mit (z.B. Unfall, Überfall, Gewalt,
sexuellen Missbrauch oder ähnliches) erlebt oder warst ZeugIn davon, das in Dir damals intensive
Gefühle von Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen hervorrief und noch heute ungewollt in Form von
Erinnerungen oder Träumen in Erscheinung tritt oder Dein Leben in anderer Weise deutlich belastet?“
Die Patienten nahmen zwischen dem 3. Mai 2000 und dem 18. Oktober 2005 eine
Therapie in der genannten Institution auf.
Aus der Stichprobe wurden Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus mehreren
Clustern (außer Cluster A und B) ausgeschlossen. Aussagen zum Einfluss einzelner
Persönlichkeitsstörungscluster wäre dann nicht mehr möglich. Es würde also unklar
bleiben, ob die eher schwereren Persönlichkeitsstörungen der Cluster A und B, oder
die der Normalität näher liegenden Persönlichkeitsstörungen des Clusters C einen
Einfluss auf den Therapieerfolg bei der Behandlung der Posttraumatischen
Belastungsstörung haben (Leibbrand et al., 1998). Aus dem gleichen Grund wurden
Patienten mit der Diagnose einer nicht näher bezeichneten Persönlichkeitsstörung
ausgeschlossen.
Ein weiteres Ausschlusskriterium stellen fehlende Prä- oder Postdaten der
abhängigen Variablen dar.
4.4.1. Soziodemographische Beschreibung der Stichprobe
Der Frauenanteil in dieser Stichprobe liegt bei 85,6% (N=521), 14,4% (N=88) der
Gesamtstichprobe sind Männer. Vertreten sind Patienten im Alterbereich von 17 bis
66 Jahren, mit einem durchschnittlichen Alter von 35,53 Jahren (SD=9,907).
Mehr als die Hälfte der Patienten ist ledig (60,3%, N=367), 19,0% (N=116)
verheiratet, 11,8% (N=72) geschieden. Abitur (N=253, 41,5%), Realschulabschluss
bzw. mittlere Reife (N=188, 30,9%) und Hauptschulabschluss (N=137, 22,5%) sind
die am häufigsten erreichten Schulabschlüsse. Eine Lehre oder einen
Fachschulbesuch nutzten 52,2% (N=318) zur beruflichen Qualifikation, 18,9%
(N=112) verfügen über einen Hochschulabschluss. Die genauen Angaben zu den
soziodemografischen Variablen können Tabelle 1 (Seite 48) entnommen werden.

4.4.2. Klinische Beschreibung der Stichprobe
- 48 -
Methoden
Von den 609 Patienten, die eine Diagnose der Posttraumatischen Belastungsstörung
erhielten, gilt bei 303 Patienten (49,75%) diese als Hauptdiagnose. In 50,25%
(N=306) der Fälle wurde eine Posttraumatische Belastungsstörung als
Nebendiagnose vergeben. Im Mittel erhielten die Patienten 3,69 Diagnosen
(SD=1,374). Am häufigsten finden sich neben der PTSD-Diagnose affektive
Störungen (N=450, 73,9%), Essstörungen (N=293, 48,1%) und Angststörungen
(N=153, 25,1%). Weitere komorbide Störungen sind Abb. 1 zu entnehmen.
Tabelle 1: Soziodemographische Variablen: Gesamtstichprobe
Alter
Geschlecht weiblich
Männlich
Familienstand
in Jahren M=35,6 (SD=9,907)
Ledig
Verheiratet
Getrennt lebend
Geschieden
Verwitwet
Wiederverheiratet
Schulabschluss Geht noch zur Schule
Kein Abschluss
Sonderschule
Haupt/Volksschule
Mittlere Reife
Abitur
Sonstiges
Berufsabschluss In Ausbildung/Student
Lehre/Fachschule
Meister
Uni/Fachhochschule
Ohne Ausbildung
Sonstiges
N (%)
521 (85,6%)
88 (14,4%)
367 (60,3%)
116 (19,0%)
38 (6,2%)
72 (11,8%)
6 (1,0%)
9 (1,5%)
14 (2,3%)
5 (0,8%)
1 (0,2%)
137 (22,5%)
188 (30,9%)
253 (41,5%)
10 (1,6%)
76 (12,5%)
318 (52,2%)
18 (3,0%)
112 (18,4%)
54 (8,9%)
30 (4,9%)
Anmerkung: M= Mittelwert, SD=Standartabweichung, N=Anzahl Personen, %=prozentualer Anteil
an Gesamtstichprobe

Somatoforme Störungen
Suchterkrankungen
Affektive Störungen
Phobische Störungen
Angsstörungen
Psychosomatische Störungen
Essstörungen
Abb.1: Komorbide Störungen (Personenzahlen)
46
58
70
79
- 49 -
153
293
Methoden
Bis zur Aufnahme in die Psychosomatische Klinik in Bad Grönenbach waren die
Patienten durchschnittlich 17,97 Wochen (SD=38,138) ununterbrochen
arbeitsunfähig krank gewesen, durchschnittlich 15,26 Wochen (SD=16,242) davon in
den letzten 12 Monaten vor der Aufnahme. Die Behandlungsdauer betrug
durchschnittlich 65,94 Tage (SD=19,770, min=20, max=185). Vor Aufnahme in diese
Institution, absolvierten die Patienten bereits durchschnittlich 2,26 ambulante
Psychotherapien (SD=1,498, min=0, max=9). Weitere Behandlungsformen und die
Tabellarische Darstellung therapiebezogener Werte finden sich in Tabelle 1.
Beschreibung der Untersuchungsgruppen
Die Zuteilung zu den Untersuchungsgruppen erfolgt abhängig von der Diagnose
einer oder mehrerer Persönlichkeitsstörungen aus den 3 Clustern des DSM IV TR
(APA, 2003). Nach dem Diagnosekriterium wurden 3 Gruppen gebildet, deren
Therapieerfolg in dieser Untersuchung miteinander verglichen wird. Die erste Gruppe
PDohne (N=384) bilden die PTSD-Patienten, welche keine zusätzliche Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung erhielten. PDA/B (N=182) ist die Gruppe der PTSD-Patienten
mit einer komorbiden Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster A (schizotyp, schizoid
oder paranoid) und/oder dem Cluster B (borderline, nazistisch, histrionisch,
antisozial). Dementsprechend befinden sich in der PDC-Gruppe (N=43) Personen
mit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster C (vermeidend-
selbstunsicher, abhängig, zwanghaft) zusätzlich zur PTSD-Diagnose. Die Verteilung
der einzelnen komorbiden Persönlichkeitsstörungen in dieser Stichprobe ist der
folgenden Tabelle zu entnehmen. Dabei sind Mehrfachnennungen bei den Clustern
A und B möglich.
450

Tabelle 3: Verteilung komorbider Persönlichkeitsstörungen in der Gesamtstichprobe
Cluster A
Cluster B
Cluster C
Persönlichkeitsstörung
Paranoid
Schizoid
Schizotyp
Borderline
Histrionisch
Narzistisch
Antisozial
Vermeidend-selbstunsicher
Zwanghaft
Abhängig
Persönlichkeitsstörung nnb.
4.4.3.1. Untersuchungsgruppe PDohne
- 50 -
Anzahl
4
1
1
172
1
8
1
28
2
13
96
Prozentualer Anteil an
Gesamtstichprobe
0,7
0,2
0,2
28,2
0,2
1,3
0.2
4,6
0,3
2,1
15,8
Methoden
In dieser Untersuchungsgruppe befinden sich 384 Patienten mit der Diagnose einer
Posttraumatischen Belastungsstörung, ohne die zusätzliche Diagnose einer
Persönlichkeitsstörung. Es finden sich 332 Frauen (86,5%) und 52 Männer (13,5%)
in dieser Gruppe. Das Durchschnittsalter liegt bei 36,51 Jahren (SD=10,125). Über
die Hälfte (N=216, 56,3%) der Patienten ist ledig. Zum Großteil verfügen sie über
einen Realschulabschluss (N=117, 30,5%) oder Abitur (N=170, 44,3%). Rund 50 %
nutzten eine Lehre bzw. den Besuch einer Fachschule zur beruflichen Qualifikation
(N=193, 50,3%).
In der Psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach erhielten die Patienten dieser
Gruppe im Durchschnitt 3,24 Diagnosen (SD=1,215), Vornehmlich wurden neben
der Posttraumatischen Belastungsstörung affektive Störungen (N=296, 77,1%),
Essstörungen (N=154, 40,1%) und Angststörungen (N=109, 28,4%) festgestellt. Die
Behandlungsdauer betrug durchschnittlich 61,60 Tage (SD=17,521). Die Patienten
waren vor Aufnahme in die Klinik im Mittel 15,53 Wochen (SD=36,498)
ununterbrochen krank geschrieben und versuchten mit durchschnittlich zwei

- 51 -
Methoden
(M=2,10, SD= 1,408) vorhergehenden ambulanten Therapien eine Heilung zu
erzielen.
4.4.3.2. Untersuchungsgruppe PDA/B
Die Gruppe PDA/B hat einen Umfang von 182 Patienten, von denen 152 Personen
Frauen (83,5%) und 30 Männer (16,5%) sind. Das Durchschnittsalter beträgt 32,68
Jahre (SD=8,676). In dieser Gruppe sind fast drei Viertel der Patienten ledig (N=129,
70,9%). Mittlere Reife (N=54, 29,7%) und Abitur (N=71, 39,0%) sind die häufigsten
Schulabschlüsse. 95 Patienten (52,2%) können eine Lehre als Berufsabschluss
aufweisen.
Vor dem Aufenthalt in der Klinik waren die Patienten dieser Gruppe durchschnittlich
24,17 Wochen (SD=42,966) ununterbrochen krank geschrieben. Etwa 2 ambulante
Therapien (M=2,54, SD=1,638) und im Mittel 1,48 stationäre Aufenthalte in
Psychiatrischen Einrichtungen (SD=2,748) weist diese Patientengruppe auf. Die
durchschnittlich 4,57 Diagnosen (SD=1,302) beziehen sich meist auf Essstörungen
(N=124, 68,1%) und Affektive Störungen (N=121, 66,5%). Die Behandlungsdauer
betrug durchschnittlich 76,10 Tage (SD=21,276).
4.4.3.3. Untersuchungsgruppe PDC
Zu dieser Gruppe zählen 43 Patienten mit der Diagnose einer PTSD und einer
komorbiden Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster C. Sie besteht aus 37 Frauen
(86,0%) und 6 Männern (14,0%), mit einem Durchschnittsalter von 38,79 Jahren
(SD=10,334). Zwölf Personen (27,9%) in dieser Gruppe sind verheiratet und 22
Personen (51,2%) ledig. Mittlere Reife (N=17, 39,5%) und Abitur (N=12, 27,9%) sind
die häufigsten Schulabschlüsse und die Lehre der häufigste Berufsabschluss (N=30,
69,8%).
Die Durchschnittliche Behandlungsdauer in der Klinik betrug 61 Tage (SD=15,029).
Den Patienten wurden im Mittel 4 Diagnosen psychischer Störungen vergeben
(M=3,98, SD=1,123), die sich vor allem auf affektive Störungen (N=33, 76,7%),
Essstörungen (N=15, 34,9%) und Angststörungen (N=15, 34,9%) bezogen.
Ununterbrochen arbeitsunfähig krank geschrieben waren die Patienten im
Durchschnitt 13,53 Wochen vor dem Aufenthalt in der Klinik (SD=26,779), und 2,42
ambulante Therapien (SD=1,500) wurden im Vorfeld absolviert.

Tabelle 4: Soziodemographische Variablen: Werte einzelne Untersuchungsgruppen
Alter
Stichprobengröße
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Familienstand
Ledig
Verheiratet
Getrennt lebend
Geschieden
Verwitwet
Wiederverheiratet
Schulabschluss
Geht noch z. Schule
Kein Abschluss
Haupt/Volksschule
Mittlere Reife
Abitur
Sonstiges
Berufsausbildung
In
Ausbildung/Student
Lehre/Fachschule
Meister
Uni/Fachhochschule
Ohne Ausbildung
sonstiges
PDohne
- 52 -
PDA/B
M (SD) M (SD) M (SD)
36,48 (10,244)
32,68 (8,676)
N (%) N (%) N (%)
384
332 (86,5%)
52 (13,5%)
216 (56,3%)
80 (20,6%)
25 (6,5%)
54 (14,1%)
4 (1%)
4 (1%)
8 (2,1%)
3 (0,8%)
79 (20,6% )
117 (30,5%)
170 (44,3%)
6 (1,6%)
182
152 (83,5%)
30 (16,5%)
129 (70,9%)
24 (13,2%)
10 (5,5%)
14 (7,7%)
2 (1,1%)
3 (1,6%)
4 (2,2%)
2 (1,1%)
46 (25,3%)
54 (29,7%)
71 (39,0%)
1 (0,5%)
PDC
38,79 (10,334)
43
37 (86,0%)
6 (14,1%)
22 (51,2%)
12 (27,9%)
3 (7,0%)
4 (9,3%)
0
2 (4,7%)
2 (4,7%)
0
12 (27,9%)
17 (39,5%)
12 (27,9%)
0
N (%) N (%) N (%)
49 (12,8%)
193 (50,3%)
14 (3,6%)
81 (21,1%)
30 (7,8%)
16 (4,2%)
23 (12,6%)
95 (52,2%)
3 (1,6%)
25 (13,7% )
22 (12,1%)
14 (7,7%)
4 (9,3%)
30 (69,8%)
1 (2,3%)
6 (14,0%)
2 (4,7%)
0
Methoden
Anmerkung: M=Mittelwert; SD=Standartabweichung; N=Anzahl Personen; (%)=Prozentualer Anteil an der
jeweiligen Teilstichprobe

Tabelle 5: Klinische Variablen: Werte einzelne Untersuchungsgruppen
Komorbide Diagnosen:
(Mehrfachnennungen möglich)
Essstörungen
Psychosomatische Störungen
Angststörungen
Phobische Störungen
Affektive Störungen
Suchterkrankungen
Somatoforme Störungen
Anzahl gestellter Diagnosen
Arbeitsunfähigkeit in Wochen
Länge Arbeitsunfähigkeit
gesamt
Letzte 12 Monate vor Aufnahme
Anzahl vorhergehende
Behandlungen:
Psychosomatik (stationär)
Psychiatrie (stationär)
Tagesklinik
Ambulante Therapie
Behandlungsdauer in Tagen
PDohne PDA/B PDC
N (%) N (%) N (%)
154 (40,1%)
40 (10,4%)
109 (28,4%)
36 ( 9,4%)
296 (77,1%)
28 ( 7,3%)
59 (15,4%)
- 53 -
124 (68,1%)
26 (14,3%)
29 (15,9%)
6 (3,3%)
121 (66,5%)
28 (15,4%)
16 (8,8%)
15 (34,9%)
4 (9,3%)
15 (34,9%)
4 (9,3%)
33 (76,7%)
2 (4,7%)
4 (9,3%)
M (SD) M (SD) M (SD)
3,24 (1,215)
15,53 (36,498)
13,63 (15,618)
0,48 (0,844)
0,35 (1,165)
0,04 (0,188)
2,10 (1,408)
61,60 (17,521)
4,57 (1,302)
24,17 (42,966)
19,44 (17,162)
1,07 (1,640)
1,48 (2,748)
0,15 (0,406)
2,54 (1,638)
76,10 (21,276)
3,98 (1,123)
13,53 (26,779)
12,23 (14,718)
0,93 (1,298)
0,37 (0,846)
0,16 (0,433)
2,42 (1,500)
61,00 (15,029)
Methoden
Anmerkung: M=Mittelwert; SD=Standartabweichung; N=Anzahl Personen; (%)=Prozentualer Anteil an der
jeweiligen Teilstichprobe
4.4.3.4. Vergleich der Untersuchungsgruppen
Hinsichtlich soziodemographischer Variablen unterscheiden sich die Gruppen
bezüglich der Variablen Familienstand, Schulabschluss und Alter voneinander. Bei
der Variable Alter ist festzustellen, dass die Patienten der Gruppe PSA/B signifikant
jünger sind, als die Patienten aus den Gruppen PDohne und PDC.
Bei den klinischen Variablen zeigen sich jedoch häufiger signifikante Unterschiede
zwischen den Gruppen. Die Gruppe der Patienten ohne komorbide
Persönlichkeitsstörung, weist eine geringere Anzahl gestellter Diagnosen im
Vergleich zu den Gruppen PDA/B und PDC auf. Wobei der Gruppe PDA/B signifikant
mehr Diagnosen, als der Gruppe PDC vergeben wurden. In der Gruppe PDA/B treten
signifikant häufiger Essstörungen und Angststörungen auf, als in den beiden anderen

- 54 -
Methoden
Gruppen. Zudem zeigen die Patienten eine höheres Vorkommen von komorbiden
phobischen, affektiven, somatoformen Störungen und Suchterkrankungen, als die
Patienten ohne Persönlichkeitsstörung.
Für die Zeit der gesamten Arbeitsunfähigkeit, zeigt die Gruppe mit komorbiden
Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern A und B einen höheren Durchschnittswert
als die Gruppe PDohne. Signifikante Unterschiede finden sich auch bei der mittleren
Arbeitsunfähigkeitszeit in den 12 Monaten vor Aufnahme in die Klinik, bei den
Gruppen PDohne und PDC im Verhältnis zur PDA/B-Gruppe.
Auch die Behandlungsdauer fällt für die Patienten aus der Gruppe PDA/B länger aus,
als für die Patienten in den Gruppen PDohne und PDC.
Die einzelnen Prüfgrößen für die Gruppenvergleiche sind der Tabelle 6 (Anhang B)
zu entnehmen.
4.5. Statistische Analysemethoden
Die statistische Auswertung erfolgt am Computer, mittels SPSS (Statistical Package
of Social Science) für Windows Version 11.0. Die Daten wurden auf Extremwerte und
fehlende Werte untersucht. Einzelne fehlende Werte wurden über den Zeitreihen-
Mittelwert geschätzt. Die soziodemographische Beschreibung erfolgt über
Häufigkeitsverteilungen.
Die abhängigen Variablen wurden, mittels Kolmogoroff-Smirnov-Test und Levene-
Test, auf die Erfüllung der Voraussetzungen für varianzanalytische Verfahren
überprüft. Die Forderung nach Normalverteilung der abhängigen Variablen in den
einzelnen Gruppen ist nur in Einzelfällen verletzt (FDS-20 Summenwert). Levene-
Tests bestätigen, außer im Fall des FDS-20 Summenwertes, Varianzgleichheit in den
Gruppen für die abhängigen Variablen. Haupt- und Interaktionseffekte wurden mittels
univariater und multivariater Varianzanalyse sowie Repeated-Mesurement-
Varianzanalysen berechnet. Im Falle des FDS-20, bei dem die Voraussetzungen
nicht erfüllt sind, wird nichtparametrischen Tests der Vorzug gegeben (Kruskal-
Wallis-Rangsummentest, Wilcoxon-Test für abhängige Stichproben).
Das Signifikanzniveau wurde auf 5% Prozent für die zweiseitige Testung festgelegt.
Zusätzlich zu den inferenzstatistischen Verfahren, erfolgt die Berechnung von
Effektstärken. Dieser Kennwert gibt den Ausmaß des durchschnittlich erreichten
Effektes einer Intervention an. Für die Standardisierung des Kennwertes liegen
mehrere Möglichkeiten vor. Maier-Riele & Zwingmann (2000) schlagen für

- 55 -
Methoden
naturalistische Eingruppen-Prä-Post-Designs, ohne Kontrollgruppen, folgende
Standartisierung der Effektstärken vor:
ES= Mprä – Mpost / SDprä
Anmerkung: Mprä =Mittelwert der Prätestung, Mpost =Mittelwert der Posttestung, SDprä =
Standartabweichung der Prätestung, SDpost =Standartabweichung der Posttestung
Aufgrund des quasiexperimentellen Designs ohne Kontrollgruppe, in dieser
Untersuchung, können die Effektstärken jedoch nicht im Sinne Cohens (1988)
interpretiert werden (ES>0.2 = kleiner Effekt, ES>0.5 = mittlerer Effekt, ES>0.8 =
großer Effekt), sondern müssen um Spontanremissionseffekte in Höhe von ES= 0.1
korrigiert werden (Grawe et al. 1994; nach Mestel et al., 2001). Damit ergibt sich
folgende Einteilung der Effektstärken: ES>0.3 = kleiner Effekt, ES>0.6 = mittlerer
Effekt, ES>0.9 = großer Effekt.
4.6. Statistische Hypothesen
Fragestellung 1
Ist die Traumabehandlung in der psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach
wirksam?
Hypothesse 1.1.: Patienten mit einer Posttraumatischen Belastungsstörung zeigen
eine Abnahme der PTSD-Symptomatik, dissoziativer Werte und der allgemeiner
psychischen Symptombelastung sowie einen Rückgang interpersoneller Probleme,
vom Zeitpunkt ihrer Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt.
Hypothese 1.2.: Die PTSD-Patienten schätzen ihre Veränderung im Erleben und
Verhalten nach der Therapie als gebessert ein.
Hypothese 1.3.: Die Therapeuten schätzen die PTSD-Patienten als seelisch und
körperlich gebessert ein.
Fragestellung 2
Ein Indikator des Therapieerfolgs bzw. Therapiemisserfolgs ist die
Therapieabbruchrate (Van Velzen & Emmelkamp, 1996). Brechen PTSD-
Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung häufiger die Therapie ab?

- 56 -
Methoden
Hypothese 2.1.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung aus den
Clustern A und B beenden die Therapie häufiger vorzeitig, als PTSD-Patienten mit
einer Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster C und PTSD-Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.
Hypothese 2.2.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung aus dem
Cluster C beenden die Therapie häufiger vorzeitig, als PTSD-Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.
Fragestellung 3
Gibt es Unterschiede im Ausmaß des Therapieerfolgs bezüglich der
allgemeinen psychischen Symptombelastung, bei PTSD-Patienten mit und
ohne Persönlichkeitsstörungen?
Hypothese 3.1.: Die Abnahme der allgemeinen psychischen Symptombelastung vom
Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit
komorbider Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster A und B geringer aus, als für
Patienten ohne Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsstörungen des Clusters
C.
Hypothese 3.2.: Die Abnahme der allgemeinen psychischen Symptombelastung vom
Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit
komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters C geringer aus, als für Patienten
ohne Persönlichkeitsstörung.
Fragestellung 4
Gibt es Unterschiede in der Veränderung der Wahrnehmung interpersoneller
Probleme zwischen den Patienten mit Perönlichkeitsstörungen?
Hypothese 4.1.: Die Abnahme interpersoneller Probleme vom Zeitpunkt der
Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit komorbider
Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster A und B geringer aus, als für Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsstörungen des Clusters C.
Hypothese 4.2.: Die Abnahme interpersoneller Probleme vom Zeitpunkt der
Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit komorbider
Persönlichkeitsstörung des Clusters C geringer aus, als für Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.

Fragestellung 5
- 57 -
Methoden
Gibt es Unterschiede zwischen PTSD-Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen bezüglich der subjektiven Einschätzung von
Veränderungen im Verhalten und Erleben nach der Therapie?
Hypothese 5.1.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung der Cluster
A und B schätzen die Veränderungen im Erleben und Verhalten durch die Therapie
weniger in Richtung Verbesserung ein, als die PTSD-Patienten mit der Kodiagnose
einer Persönlichkeitsstörungen des Clusters C und Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.
Hypothese 5.2.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters
C schätzen die Veränderungen im Erleben und Verhalten weniger in Richtung
Verbesserung ein, als die PTSD-Patienten ohne Persönlichkeitsstörung.
Fragestellung 6
Gibt es Unterschiede im Ausmaß des Therapieerfolgs bei der PTSD-
Symptomatik und dissoziativen Phänomenen, bei PTSD-Patienten mit und
ohne Persönlichkeitsstörungen?
Hypothese 6.1.: Die Abnahme der PTSD-Symptomatik und dissoziativer Werte vom
Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit
komorbider Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster A und B geringer aus, als für
Patienten ohne Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsstörungen des Clusters
C.
Hypothese 6.2.: Die Abnahme der PTSD-Symptomatik und dissoziativer Werte vom
Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit
komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters C geringer aus, als für Patienten
ohne Persönlichkeitsstörung.
Fragestellung 7
Gibt es Unterschiede zwischen PTSD-Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörungen bezüglich der Einschätzung seelischer und
körperlicher Veränderungen durch den Therapeuten?

- 58 -
Methoden
Hypothese 7.1.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung der Cluster
A und B erhalten eine geringere Einschätzung der seelischen und körperlichen
Veränderungen in Richtung Verbesserung durch den Therapeuten, als die PTSD-
Patienten mit der Kodiagnose einer Persönlichkeitsstörungen des Clusters C und
Patienten ohne Persönlichkeitsstörung.
Hypothese 7.2.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters
C erhalten eine geringere Einschätzung der seelischen und körperlichen
Veränderungen in Richtung Verbesserung durch den Therapeuten, als die PTSD-
Patienten ohne Persönlichkeitsstörung.

5. Ergebnisse
5.1. Überprüfung auf Prätestunterschiede
- 59 -
Ergebnisse
Da es sich in dieser Untersuchung um ein quasiexperimentelles Design ohne
Kontrollgruppe handelt, ist die Überprüfung eventueller Prä-Test-Unterschiede
zwischen den Gruppen unabdingbar. Unterschiede bezogen auf
soziodemographische und klinische Variablen finden sich in Tabelle 6 (Anhang B) Im
Falle der abhängigen Variablen finden sich nachfolgende Unterschiede zwischen den
Gruppen:
Die allgemeine psychische Symptombelastung wurde über den Rohwert des Global
Severity Index (GSI) aus dem SCL-90-R erfasst. Eine einfaktorielle Varianzanalyse
zeigt mit einem F-Wert von 4,627 (df=2) signifikante Unterschiede der psychischen
und physichen Symptombelastung zum Aufnahmezeitpunkt, zwischen den Gruppen
an. In Einzelvergleichen, mittels T-Tests für unabhängige Stichproben, zeigt sich,
dass die Gruppe PDA/B deutlich höhere Werte aufweist, als die beiden anderen
Gruppen. Auch im Falle der störungsspezifischen Symptome der Posttraumatischen
Belastungsstörung (IES-R) finden sich signifikant höhere Werte auf den Skalen
Vermeidung und Übererregung in der Gruppe PDA/B, als in den Gruppen der
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen des Clusters C und Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung. Die Interpersonellen Probleme (IIP) lagen ebenfalls in der
Gruppe PDA/B höher, als in den beiden anderen Gruppen. Das gleiche Bild zeigt sich
auch bei den dissoziativen Werten (FDS-20) bei einer Überprüfung, mittels Kruskall-
Wallis-Test und Mann-Whitney-Test im Einzelgruppenvergleich. Die einzelnen
Prüfgrößen der Gruppenvergleiche können Tabelle 26 entnommen werden. Die
genauen Mittelwerte der Gruppen zum Prämesszeitpunkt finden sich in den Tabellen
23,24,25 im Anhang D.1.

Tabelle 10: Unterschiedstestung Gruppen zum Prämesszeitpunkt: abhängige Variablen
Allg.
Symptombelastung
SCL-90-R: GSI (RW)
Störungsbezogene
PTSD- Symptomatik:
- 60 -
Ergebnisse
PDohne – PDA/B – PDC PDohne – PDA/B PDohne – PDC PDA/B – PDC
F (df) T (df) T (df) T (df)
4,627 (2)*
-2,556 (564)*
1,110 (425)
2,488 (223)*
IES-R Intrusion (Su) 1,798 (2) -0,995 (564) 1,403 (425) 1,893 (223)
IES-R Vermeidung (Su) 7,843 (2)*** -3,312 (564)** 1,480 (425) 3,304 (223)**
IES-R Übererregung (Su) 4,020 (2)* -1,975 (564)* 1,970 (59,6) 2,794 (223)*
Interpersonelle
Probleme
IIP (Su)
Dissoziative Symptome
FDS-20 (Su)
11,832 (2)***
-4,850 (564)***
-0,469 (425)
2,188 (223)*
Chi 2 U U U
32,999 (2)***
25670,5***
6648,5
2096,5***
Anmerkung: RW=Rohwert; Su=durchschnittlicher Summenwert;T= Prüfgröße der einfaktoriellen Varianzanalyse; T= Prüfgröße
des T-Tests für zwei unabhängige Stichproben; df= Freiheitsgrade; chi²=Werte des Kruskal-Wallis-Test für unabhängige
Stichproben; U=Prüfgröße des Mann-Whitney-Tests für zwei unabhängige Stichproben, Irrtumswahrscheinlichkeit =p

Tabelle 8: Zeiteffekte: Prä-Post-Veränderungen IES-R: Gesamtstichprobe
IES-R Summenwert gesamt
IES-R Summe Intrusion
IES-R Summe Vermeidung
IES-R Summe Übererregung
prä 60,74 (22,445)
post 49,64 (23,411)
prä 19,58 (9,197)
post 16,70 (9,126)
prä 21,43 (9,725)
post 17,74 (9,743)
prä 19,76 (8,068)
post 15,21 (8,666)
M (SD) T (df)
- 61 -
11,345 (608)***
Ergebnisse
ES
0.49 +
6,927 (608)*** 0.31 +
9,025 (608)*** 0.38 +
12,774 (608)*** 0.56 +
Anmerkung: M=Mittelwert; SD=Standartabweichung; T=Prüfgröße des T-Tests für gepaarte Stichproben; df=Freiheitsgrade;
Irrtumswahrscheinlichkeit: p

- 62 -
Ergebnisse
Unsicherheit und Pessimismus“ ein (Summenwert

80
60
40
20
0
43
deutlich verbessert
64,5
33,7
etwas verbessert
Abb.3: Therapeuteneinschätzung (Prozentwerte)
25
11
unverändert
5.3. Ergebnisse zu Fragestellung 2
3,4 1,5 0,7 0,2 0,2 2,5 0
etwas verschlechtert
- 63 -
körperliche Veränderung
seelische Veränderung
deutlich verschlechtert
kein Problembereich
Ergebnisse
Hypothese 2.1.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung aus den
Clustern A und B beenden die Therapie häufiger vorzeitig, als PTSD-Patienten mit
einer Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster C und PTSD-Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.
Hypothese 2.2.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung aus dem
Cluster C beenden die Therapie häufiger vorzeitig, als PTSD-Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.
Von den 509 Patienten in dieser Stichprobe beendeten 28 Personen (4,6%) die
Therapie vorzeitig. Die Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung des Clusters A
oder B brechen häufiger die Therapie vorzeitig ab, als die Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung (chi²=9,547, df=1, p=0,002). Im Bezug zu den Patienten der
Gruppe PDC finden sich jedoch keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit
einer vorzeitigen Therapiebeendigung (chi²=2,082, df=1, p=0,149).
Die Hypothese 1.2. wird zugunsten der Nullhypothese zurückgewiesen. Patienten mit
einer Posttraumatischen Belastungsstörung und einer komorbiden
Persönlichkeitsstörung des Clusters C, brechen nicht häufiger die Therapie vorzeitig
ab, als PTSD-Patienten ohne Persönlichkeitsstörung (chi²=0,041, df=1, p=0,839).

Tabelle 12: Therapiebeendigung einzelne Untersuchungsgruppen
a** b a,b
PDohne
PDA/B
PDC
Therapieabbruch 11 (2,9%) 16 (8,8%) 1 (2,3%)
- 64 -
Ergebnisse
Therapiebeendigung 373 (97,1%) 166 (91,2) 42 (97,7%)
Anmerkung: Werte sind Anzahl der Persönen, für die gegebene Kategorien zutreffen, in Klammern findet sich der prozentuale
Anteil an der jeweiligen Untersuchungsgruppe; Gruppen die mit gleichen Buchstaben gekennzeichnet sind, unterscheiden sich
nicht voneinander (Chi-Quadrat-Test), Gruppen mit unterschiedlichten Buchstaben zeigen einen signifikanten
Gruppenunterschied an (*=p

- 65 -
Ergebnisse
Gleichzeitig führte Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung in der
Klinik Bad Grönenbach in allen 3 Gruppen zu einer signifikanten Reduktion der
allgemeinen psychischen Symptombelastung:
Tabelle 14: Zeiteffekte einzelne Untersuchungsgruppen SCL-90-R (GSI)
PDohne
PDA/B
PDC
M (SD) Mdiff (SD) T-Wert (df) p
Prä 1,48 (0,653) 0,57 (0,585) 19,131 (383) 0,000 0.87 ++
Post 0,91 (0,598)
Prä 1,63 (0,649) 0,488 (0,636) 10,343 (181) 0,000 0.75 ++
Post 1,146 (0,641)
Prä 1,37 (0,520) 0,52 (0,612) 5,588 (42) 0,000 1.00 +++
Post 0,85 (0,352)
Anmerkung: M=Mittelwert, Mdiff =Mittelwert der Differenzen prä-post, SD=Standartabweichung, T=Prüfgröße des T-Tests für
gepaarte Stichproben, p=Irrtumswahrscheinlichkeit; + = kleiner Effekt, ++ = mittlerer Effekt, +++ = großer Effekt
Die Gruppe PDC erreicht eine Verbesserung der allgemeinen psychischen
Symptombelastung im Bereich großer Effekte (ES=1.00), wobei in den Gruppen
PDA/B und PDohne Effektstärken im mittlern Bereich zu vermerken sind (ES=0.87;
ES=0.75).
Es ist jedoch keine Interaktion zwischen den Gruppen und der Zeit festzustellen
(F=1,201, dffehler=1, dfhypo=606, p=0,301). Die Gruppen unterscheiden sich statistisch
nicht im Ausmaß der Veränderung, bezüglich der allgemeinen Symptombelastung,
vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt.
Eine differentielle Wirkung des Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung in
hypothesengeleiteter Richtung, auf die Abnahme der allgemeinen psychischen
Symptombelastung, kann somit nicht angenommen werden. Allerdings zeigt die
Effektstärkenberechnung entgegen der Hypothese 3.2. einen größeren Effekt bei den
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C, als für die Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung. Die Nullhypothesen werden beibehalten: Die Abnahme
allgemeiner psychischer Symptombelastung vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum
Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung aus
dem Cluster A und B nicht niedriger aus, als für Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsstörungen des Clusters C. Die Abnahme
allgemeiner psychischer Symptombelastung vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum
Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung des
Clusters C nicht niedriger aus, als für Patienten ohne Persönlichkeitsstörung.
ES

5.5. Ergebnisse zur Fragestellung 4
- 66 -
Ergebnisse
Hypothese 4.1.: Die Abnahme interpersoneller Probleme vom Zeitpunkt der
Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit komorbider
Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster A und B geringer aus, als für Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsstörungen des Clusters C.
Hypothese 4.2.: Die Abnahme interpersoneller Probleme vom Zeitpunkt der
Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit komorbider
Persönlichkeitsstörung des Clusters C geringer aus, als für Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.
In allen drei Untersuchungsgruppen findet sich ein signifikanter Zeiteffekt. Das
durchschnittliche Ausmaß interpersoneller Schwierigkeiten (Summenwert IIP) nahm
jeweils signifikant, vom Prä- zum Postmesszeitpunkt ab. Dabei zeigen sich für die
Gruppen PDohne und PDA/B mittlere Effekte (ES= 0.70; ES= 0.67) und für die Gruppe
PDC große Effekte (ES= 1.03).
Tabelle 15: Zeiteffekte einzelne Untersuchungsgruppen: Summenwert IIP
PDohne
PDA/B
PDC
Die Unterschiede zwischen den Mittelwerten der Gruppen zum Postmesszeitpunkt
(F=12,163, df=2) finden sich bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme der Therapie. Eine
multivariate Varianzanalyse mit Messwiederholung zeigt keine Interaktionseffekte
Zeit*Gruppe (F=2,151, dfHypothese=2, dfFehler=606).
M (SD) Mdiff (SD) T-Wert (df) p ES
Prä 15,118 (3,593) 2,508 (3,717) 13,224 (383) 0,000 0.70 ++
Post 12,610 (4,360)
Prä 16,659 (3,394) 2,278 (4,205) 7,309 (181) 0,000 0.67 ++
Post 14,380 (4,443)
Prä 15,389 (3,549) 3,659 (4,545) 5,279 (42) 0,000 1.03 +++
Post 11,730 (4,583)
Anmerkung: M=Mittelwert, Mdiff =Mittelwert der Differenzen prä-post, SD=Standartabweichung, T=Prüfgröße des T-Tests für
gepaarte Stichproben, p=Irrtumswahrscheinlichkeit; + = kleiner Effekt, ++ = mittlerer Effekt, +++ = großer Effekt
Tabelle 16: Mittelwertsunterschiede Gruppen – Post: Summenwert IIP
PDA/B - PDohne PDA/B - PDC PDohne - PDC
T (df) -4,485 (564)*** 3,497 (223)** 1,249 (425)
Anmerkung: Zellen enthalten T-Werte (Prüfgröße des T-Tests für unabhängige Stichproben) mit den entsprechenden
Reiheitsgraden, Irrtumswahrscheinlichkeiten: p

- 67 -
Ergebnisse
Die Hypothesen 4.1. und 4.2. können nicht angenommen werden. Es bestehen keine
Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen bezüglich des Ausmaßes der
Verbesserung interpersoneller Probleme vom Prä- zum Postmesszeitpunkt in
hypothesengeleiteter Richtung.
5.6. Ergebnisse zu Fragestellung 5
Hypothese 5.1.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung der Cluster
A und B schätzen die Veränderungen im Erleben und Verhalten durch die Therapie
weniger in Richtung Verbesserung ein, als die PTSD-Patienten mit der Kodiagnose
einer Persönlichkeitsstörungen des Clusters C und Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.
Hypothese 5.2.: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters
C schätzen die Veränderungen im Erleben und Verhalten weniger in Richtung
Verbesserung ein, als die PTSD-Patienten ohne Persönlichkeitsstörung.
Bezüglich der Veränderung im Erleben und Verhalten (VEV Summenwert) ist
festzustellen, dass die PTSD-Patienten in allen Gruppen diese als verbessert
einstufen (M=215,15, SD=44,335; T=15,669, df=608). Eine einfaktorielle
Varianzanalyse deutet dabei auf Unterschiede zwischen den Gruppen hin (F=4,713,
df=2, p=0,009).
Tabelle 17: Mittelwerte und Abweichung der Mittelwerte vom kritischen Wert signifikant verbesserter
Veränderungen (VEV Summenwert 187)
Gesamtstichprobe PDohne PDA/B PDC
M (SD) 215,15 (44,335) 218,64 (42,496) 206,76 (46,144) 219,49 (48,727)
T (df) 15,669 (608)*** 14,591 (383)*** 5,777 (181)*** 4,373 (42)***
M= Mittelwert; SD= Standartabweichung; T= Prüfgröße T-Tests (Testwert 187); df= Freiheitsgrade: Irrtumswahrscheinlichkeit:
p

- 68 -
Ergebnisse
Persönlichkeitsstörung, aber nicht signifikant niedriger als Patienten mit der
Kodiagnose einer Persönlichkeitsstörungen des Clusters C.
PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters C schätzen die
Veränderungen im Erleben und Verhalten nicht niedriger ein, als die PTSD-Patienten
ohne Persönlichkeitsstörung.
5.7. Ergebnisse zur Fragestellung 6
Hypothese 6.1.: Die Abnahme der PTSD-Symptomatik und dissoziativer Werte vom
Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit
komorbider Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster A & B geringer aus, als für
Patienten ohne Persönlichkeitsstörung und Persönlichkeitsstörungen des Clusters C.
Hypothese 6.2.: Die Abnahme der PTSD-Symptomatik und dissoziativer Werte vom
Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Entlasszeitpunkt, fällt für PTSD-Patienten mit
komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters C geringer aus, als für Patienten
ohne Persönlichkeitsstörung.
Eine einfaktorielle Varianzanalyse zeigt für die Subskalen des IES-R (Intrusion,
Vermeidung und Übererregung) signifikante Unterschiede zwischen den Mittelwerten
der Untersuchungsgruppen zum Entlasszeitpunkt an. Die Gruppe PSA/B unterschiedet
sich bei Einzelvergleichen mittels T-Test für unabhängige Stichproben signifikant von
der Gruppe PDC als auch von der Patientengruppe ohne Persönlichkeitsstörung, auf
allen Skalen des IES-R (Tabelle 19). Bei der Überprüfung von
Mittelwertsunterschieden zum Prämesszeitpunkt zeigten sich allerdings keine
Unterschiede zwischen den Gruppen auf der Subskala Intrusion. Für den Fall der
Vermeidungs- und Übererregungssymptome lagen diese signifikanten Unterschiede
bereits bei Aufnahme in die Klinik vor. Unterschiede zwischen den Gruppen PDC und
PDohne lassen sich nur bezüglich der Vermeidungssymptomatik finden (T=2,096,
df=425, p=0,037). Die beiden Gruppen unterschieden sich zum Prämesszeitpunkt
auf diesen Skalen nicht.

Tabelle 19: Gruppenvergleiche Postmesszeitpunkt: IES-R-Subskalen, FDS-20
PDohne - PDA/B -
PDC
- 69 -
Ergebnisse
PDohne - PDA/B PDohne - PDC PDA/B - PDC
F (df) T (df) T (df) T (df)
IES-R Intrusion 5,356 (2)** -3,012 (564)** 0,718 (425) 2,243 (223)*
IES-R Vermeidung 16,850 (2)*** -4,932 (564)*** 2,096 (425)* 4,548 (223)***
IES-R Übererregung 9,152 (2)*** -3,865 (564)*** 1,084 (425) 3,123 (223)**
chi² (df) U U U
FDS-20 35,328 (2)*** 25255,5*** 7029,0 2232,5***
Anmerkung: F=Prüfgröße einfaktorieller Varianzanalysen; T=Prüfgröße T-Tests für unabhängige Stichproben; chi²=Prüfgröße
Kruskal-Wallis-Rangsummentest; df=Freiheitsgrade; U=Prüfgröße Mann-Whitney-Test; Irrtumswahrscheinlichkeit: p

- 70 -
Ergebnisse
Die dissoziativen Werte sanken in allen Gruppen signifikant zum Prä- zum
Postmesszeitpunkt. Die Effektstärken (PDohne : ES= 0.31, PDA/B: ES= 0.32, PDC:
ES= 0.39) liegen für alle Gruppen im Bereich mittlerer Effekte. Eine Repeated-
measurement-Varianzanalyse konnte für den FDS-20 nicht durchgeführt werden,
aufgrund der Verletzung aller Voraussetzungen dieses Testverfahrens. Da sich das
Muster der Mittelwertsunterschiede zum Prämesszeitpunkt, auch zum
Postmesszeitpunkt wiederfindet, und die Effektstärken in allen Gruppen mittlere
Effekte anzeigen, kann angenommen werden, dass auch im Falle des FDS-20 keine
Interaktion Zeit*Gruppe vorliegt. Das Ausmaß der Veränderung dissoziativer
Symptome, fällt demnach für alle Untersuchungsgruppen gleich hoch aus.
Tabelle 20: Zeiteffekte Untersuchungsgruppen: IES-R-Subskalen, FDS-20
IES-R Intrusion
(Summe)
IES-R
Vermeidung
Prä
PDohne PDA/B PDC
M (SD) T (df) ES M (SD) T (df) ES M (SD) T (df) ES
19,48
(9,269)
post 16,04
Prä
(8,986)
20,73
(9,812)
(Summe) post 16,69
IES-R
Übererregung
Prä
(9,442)
19,47
(8,345)
(Summe) post 14,42
FDS-20
(Summe)
Prä
(8,609)
19,384
(16,120)
post 14,35
(15,120)
6,502 (383) *** 0.37
7,924 (383) *** 0.41
11,304 (383) *** 0.61
20,31
(9,160)
18,49
(9,244)
23,62
(9,473)
20,93
(9,809)
20,92
(7,686)
17,41
(8,499)
2,369 (181)* 0.20
2,369 (181) ** 0.28
5,378 (181)*** 0.46
17,41
(8,500)
15,00
(8,950)
18,43
(8,354)
13,53
(8,614)
17,39
(6,349)
12,93
(8,250)
Z Z Z
-8,331*** 0.31
27,54
(18,000)
21,84
(17,667)
-4,588*** 0.32
14,39
(12,102)
9,67
(9,539)
1,794 (42) 0.28
3,595 (42)** 0.59
3,321 (42)** 0.70
-2,597** 0.39
Anmerkung: M=Mittelwert; SD=Standartabweichung; T=Prüfgröße T-Test für gepaarte Stichproben; df=Freiheitsgrade; Z=
Prüfgröße Wilkoxon-Test für abhängige Stichproben; Irrtumswahrscheinlichkeit=p

Summenwert IES Intrusion
21
20
19
18
17
16
15
14
prä
Abb.6: Interaktionsmuster IES Intrusion
Meßzeitpunkte
5.8. Ergebnisse zur Fragestellung 7
- 71 -
post
Gruppen
PD ohne
PD A/B
PD C
Ergebnisse
Hypothese 7.1: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung der Cluster A
und B erhalten eine geringere Einschätzung der seelischen und körperlichen
Veränderungen in Richtung Verbesserung durch den Therapeuten, als die PTSD-
Patienten mit der Kodiagnose einer Persönlichkeitsstörungen des Clusters C und
Patienten ohne Persönlichkeitsstörung.
Hypothese 7.2: PTSD-Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung des Clusters
C erhalten eine geringere Einschätzung der seelischen und körperlichen
Veränderungen in Richtung Verbesserung durch den Therapeuten, als die PTSD-
Patienten ohne Persönlichkeitsstörung.
Bezüglich der Therapeuteneinschätzung (Therapeutendokumentationsbogen) ist zu
vermerken, dass in 50 Fällen (8,2%) bei der Einschätzung körperlicher
Veränderungen, und in 38 Fällen (6,2%) der Einschätzung seelischer
Veränderungen, keine Angeben durch den Therapeuten vorliegen.
Bezüglich des körperlichen Befindens haben sich aus Therapeutensicht knapp 75%
der Patienten aus den Gruppen PDohne und PDA/B gebessert. In der Gruppe PDC
konnte sogar für etwas mehr als 80% der Patienten eine Verbesserung durch den
Therapeuten festestellt werden. Die Patienten mit komorbiden
Persönlichkeitsstörungen erhielten in keinem Fall die Einschätzung deutlicher
Verschlechterung. In der Gruppe PDA/B ist nur eine Person als etwas verschlechtert
eingestuft worden, im Gegensatz zu 7 Patienten der Gruppe PDohne. Die einzelnen

- 72 -
Ergebnisse
Patientenzahlen und prozentualen Anteile an der jeweiligen Stichprobe finden in den
Tabellen 21 und 22 (Anhang D.5.).
60
50
40
30
20
10
0
43,8
39,6
51,2
Abb.4: körperliche Veränderung (Prozentwerte)
34,4 33
30,2
dtl. Gebesert etwas
gebessert
13,2
10,4
7
4,4
1,8 1,1 0 0,3 0 0
1,8
0
unveränd. etwas verschl. dtl. verschl. k.r.PB.
PD ohne
PD A/B
PD C
In allen Untersuchungsgruppen konnten etwa 65% der Patienten, durch den
Therapeuten, als seelisch deutlich gebessert eingestuft werden. Wie auch bei der
Einschätzung körperlicher Veränderungen finden sich in den Gruppen PDA/B und PDC
keine Personen, die als deutlich verschlechtert gelten können, in der Gruppe PDC
auch keine Person mit der Einschätzung „etwas gebessert“.
80
60
40
20
0
64,1 64,8
67,4
Abb.5: seelische Veränderungen (Prozentwerte)
26,6 25,6
21,4
deutlich gebessert etwas gebessert unverändert etwas
verschlechtert
3,4
3,8
2,3
0,5 1,1 0 0,3 0 0
deutlich
verschlechtert
PD ohne
PD A/B
PD C

6. Diskussion
6.1. Zusammenfassung der Ergebnisse
- 73 -
Diskussion
Die Wirksamkeit der integrativen Traumatherapie, konnte durch das Annehmen der
Hypothesen 1.1., 1.2. und 1.3., belegt werden. Die allgemeinen Störungsmaße (SCL-
90-R: GSI, IIP) veränderten sich signifikant im Bereich mittlerer Effekte, die
subjektive Einschätzung von Veränderungen durch die Patienten, lag im Bereich von
Verbesserung, auch die Therapeuten schätzten die Patienten als mehrheitlich
gebessert ein. Der Therapieerfolg für die störungsbezogenen Symptome der
Posttraumatischen Belastungsstörung (IES-R: Intrusion, Vermeidung, Übererregung,
FDS-20: dissoziative Symptome) war signifikant und lag im Bereich kleiner Effekte.
Für die Therapieabbruchrate zeigte sich, dass Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern A & B häufiger vorzeitig die Therapie
beenden, als Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C oder ohne
komorbide Persönlichkeitsstörung. Es fanden sich allerdings keine Unterschiede
zwischen den Gruppen PDohne und PDC bezüglich des Auftretens vorzeitiger
Therapiebeendigung, weswegen die Hypothese 2.1. zurückgewiesen werden
musste.
Die Fragestellungen 3, 4 und 5 bezogen sich auf Unterschiede bezüglich des
allgemeinen Therapieerfolgs, bei PTSD-Patienten mit und ohne
Persönlichkeitsstörung. Es wurde die allgemeine psychische Symptombelastung,
interpersonelle Probleme, sowie die subjektive Einschätzung der Veränderungen
durch den Patienten zwischen den Gruppen PDohne, PDA/B und PDC betrachtet. Die
Betrachtung von Prä-Post-Veränderungen der allgemeinen psychischen und
physischen Symptombelastung, sowie interpersoneller Probleme, zeigte jedoch keine
hypothesengerichteten signifikanten Unterschiede im Ausmaß der
Symptomreduktion. Die Hypothesen der Fragestellungen 3 und 4 wurden
dementsprechend zurückgewiesen. Auch die Fragestellung 7 konnte nicht gemäß
den Hypothesen bestätigt werden. Die Therapeuten schätzten die körperliche und
seelische Veränderung der Patienten mit Persönlichkeitsstörungen nicht schlechter
ein, als für PTSD-Patienten ohne komorbide Persönlichkeitsstörung.
Im Falle der subjektiven Beurteilung der Veränderungen durch die Patienten (VEV)
zeigte sich jedoch, dass sich entsprechen der Hypothese 5.1. Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern A & B weniger verbessert einstuften, als

- 74 -
Diskussion
die Patienten der anderen Untersuchungsgruppen. Wobei keine Unterschiede in der
Einschätzung zwischen den Patienten der Gruppen PDohne und PDC zu verzeichnen
waren. Die Hypothese 5.2. wurde zurückgewiesen.
Fragestellung 6 betrachtete die Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich der
störungsbezogenen Symptome. Es bleibt fest zu halten, dass sich die dissoziativen
Symptome in allen drei Untersuchungsgruppen im gleichen Ausmaß, im Bereich
kleiner Effekte, verringern. Bei der PTSD-Symptomatik ist allerdings festzustellen,
dass Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bezogen auf die Intrusionssymptomatik
geringere Effektstärken erreichen, als Patienten ohne Persönlichkeitsstörung. Bei der
Vermeidungssymptomatik schneiden die Patienten mit PDs aus den Clustern A & B
hypothesengerecht schlechter ab, als die beiden anderen Untersuchungsgruppen.
Die Übererregungssymptome nahmen in allen Untersuchungsgruppen im Bereich
kleiner Effekte im gleichen Ausmaß ab. Da sich für die störungsbezogenen
Symptome jedoch keine einheitliches Bild in hypothesengeleiteter Richtung zeigt,
werden die Hypothesen der Fragestellung 6 zurückgewiesen.
6.2. Einordnung in den aktuellen Forschungsstand
Es wurde unterstellt, dass Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung weniger von
einer integrativen, stationären Psychotherapie profitieren, als Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung. Dabei wurde davon ausgegangen, dass es eine
hierarchische Beziehung der Persönlichkeitsstörungen gibt (Gunderson, 1991; nach
Leibbrand et al., 1998). Es wurde postuliert, dass die als schwerwiegender geltenden
Persönlichketisstörungen aus den Clustern A und B den geringsten Therapieerfolg
zeigen, Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C besser als diese
Patienten abschneiden, aber noch unter dem Therapieerfolg der Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung bleiben.
Insgesamt kann für die integrative stationäre Traumatherapie in dieser Untersuchung
eine Wirksamkeit auf allgemeine Störungsmaße (Allgemeine psychische
Symptombelastung, interpersonelle Probleme) und PTSD-bezogene Symptome
(Intrusion, Vermeidung, Übererregung, dissoziative Symptome) bestätigt werden.
Nicht nur der Prä-Post-Vergleich, sondern auch die subjektive Einschätzung der
Patienten, als auch die Beurteilung durch die Therapeuten untermauern dieses
Ergebnis.

- 75 -
Diskussion
Ähnliche Ergebnisse finden sich auch bei Dilcher (1999). Die stationäre Evaluation
der Klinik Schwedenstein zeigte eine deutliche Verbesserung der Kern- und
Begleitsymptomatik, allgemeiner Belastung und Depression bei einer, an das
Konzept von Reddemann und Sachsse (1997) angelehnten Traumatherapie.
Brom, Kleber & Defares (1989) verglichen in einer kontrollierten Studie eine
psychodynamische Kurzzeittherapie mit systematischer Desensibilisierung und
Hypnotherapie bei Traumapatienten. Dabei zeigte sich, dass alle drei Verfahren
gleich gut geeignet sind, um die Reduktion allgemeiner Symptome zu erreichen. Bei
der Vermeidungssymptomatik erwies sich die Psychodynamische Kurzzeittherapie
den anderen Verfahren überlegen. Bei der Reduktion der Intrusionssymptome
unterliegt die Psychodynamische Kurzzeittherapie jedoch der systematischen
Desensibilisierung und der Hypnotherapie. Dieser Umstand findet sich in dieser
Untersuchung bei den Patienten mit Persönlichkeitsstörungen wieder.
Auch wenn das komorbide Auftreten der Persönlichkeitsstöungen bei der
Posttraumatischen Belastungsstörung keine explizite Fragestellung in dieser
Untersuchung darstellte, soll im kurzen darauf eingegangen werden, um die
Besonderheit der Untersuchungsgruppe der PTSD-Patienten mit komorbiden
Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern A und B zu verdeutlichen.
Die Komorbiditätsrate von Persönlichkeitsstörungen bei PTSD-Patienten in dieser
Untersuchung (36,78%, ohne nicht näher bezeichnete Persönlichkeitsstörungen)
liegt über den Angaben von Fydrich (1996) für eine Stichprobe hospitalisierter
Patienen in einer Psychosomatischen Klinik, in Höhe von 27,1%. Es bleibt zu
beachten, dass es sich in beiden Fällen, um selektive Stichproben hospitalisierter
Patienten handelt, bei denen die Komorbiditätsraten meist höher ausfallen, als in
anderen Stichproben (Southwick et al., 1993).
Auffällig ist in dieser Stichprobe der relativ hohe Anteil komorbider borderline
Persönlichkeitsstörungen (28,24%). Dieser übertrifft noch die Befunde von
Konemann et al. (2006), die für diese Störung ein komorbides Auftreten bei rund
15% einer Stichprobe hospitalisierter Patienten an einer psychosomatischen Klinik
registrierten. Konemann berichtet des weiteren das häufige Auftreten von angstlich-
vermeidenden (5,4%), abhängigen (6,1%) und antisozialen Persönlichkeitsstörungen
(6,8%). Bis auf die antisoziale Persönlichkeitsstörung finden sich auch in der

- 76 -
Diskussion
vorliegenden Untersuchung am häufigsten die vermeidend-selbstunsichere (4,6%)
und die abhängige Persönlichkeitsstörung (2,1%).
Das häufige Vorkommen von borderline Persönlichkeitsstörungen in der Klinik Bad
Grönenbach ist zum einen durch Selektionseffekte erklärbar. In der
psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach wird in der 3. Abteilung ein
Behandlungskonzept speziell für Borderline und andere Strukturelle Störungen
angeboten („Grönenbacher Modell“; Stauss, 1994), was die Patientenzahlen für
dieses Krankheitsbild, im Vergleich zu anderen Kliniken erhöht. Zum anderen wird
die borderline Persönlichkeitsstörung mit traumatischen Erlebnissen in der frühen
Kindheit in Zusammenhang gebracht (van der Kolk, 1989). Das Behandlungkonzept
für Traumafolgestörungen, welches an der Klinik angeboten wird, zielt auch auf die
Bearbeitung von Typ-II-Traumen ab, welche im Falle der Borderline-Patienten zum
Großteil vorliegen müssten. Leider ist den verwendeten Daten, nicht zu entnehmen,
um welche Traumen es sich im Einzelnen handelt. Auf eine detaillierte Analyse für
verschiedene Traumen muss an dieser Stelle also verzichtet werden.
Der größte Teil (94,51%) der Untersuchungsgruppe PDA/B stellen eben diese
Patienten mit einer borderline Persönlichkeitsstörung dar. Sie charakterisieren sich
unter anderem durch längere Arbeitsunfähigkeitszeiten und eine größere Anzahl
vorhergehender Behandlungen. Dies entspricht auch der Beschreibung von Perrez
& Baumann (2005), wonach Patienten mit Persönlichkeitsstörungen häufiger das
Gesundheitssystem mit psychotherapeutischen Behandlungen in Anspruch nehmen.
Zudem sind die Patienten dieser Gruppe insgesamt jünger, als die Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen des Clusters C oder Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung. Das Bild der Gruppe der Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen des Clusters A und B entspricht der Verlaufsbeschreibung
der Borderline-Persönlichkeitsstörung des DSM IV TR: „Am häufigsten wird ein
Muster chronischer Instabilität im jungen Erwachsenenalter […] und einer häufigen
Nutzung von Einrichtungen des allgemeinen Gesundheitswesens und spezieller
psychiatrischer Institutionen beobachtet“ (S.775). Die Lange
Behandlungsvorgeschichte, die hohe Anzahl zusätzlicher Diagnosen und die
höheren Werte der abhängigen Variablen zu Therapiebeginn, können als Indiz für
eine stärkere allgemeine Beeinträchtigung und Belastung bei Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen des Clusters A und B aufgefasst werden. Diese höhere
Belastung bleibt auch bei Entlassung aus der Klinik, für diese Patienten bestehen.

- 77 -
Diskussion
Eventuell ist das Fortbestehen einiger Symptome zu Therapieende auch der Grund
für die weniger positive Einschätzung der Veränderung durch diese Patienten.
Allerdings bleibt zu vermerken, dass diese Patienten bezüglich der allgemeinen
Symptommaße (allgemeine psychische Symptombelastung, interpersonelle
Probleme) im gleichen Ausmaß von der integrativen Therapie in Bad Grönenbach
profitieren. Die Reduktion der Symptome fällt nicht niedriger aus, als in den beiden
anderen Untersuchungsgruppen.
Jedoch zeigt sich im Falle der störungsbezogenen Symptome der Posttraumatischen
Belastungsstörung, für diese Patienten ein deutlich geringerer Symptomrückgang bei
intrusiven Erleben und Vermeidungsverhalten, als bei Patienten ohne
Persönlichkeitsstörungen. Die Klinik Bad Grönenbach hat bei der Traumabehandlung
ein adaptives Vorgehen, was die Möglichkeit von Traumakonfrontation angeht. So
kann diese erst erfolgen, wenn der Patient genügend Stabilität besitzt. Da in der
Gruppe PDA/B vornehmlich Patienten mit borderline Persönlichkeitsstörung zu finden
sind, die sich durch ein hohes Maß an Instabilität kennzeichnen, konzentrierte sich
die Behandlung wahrscheinlich vornehmlich auf die Stabilisierung der Patienten.
Dafür scheint auch der Umstand zu sprechen, dass die Übererregungssymptome bei
diesen Patienten im gleichen Ausmaß zurück gegangen sind, wie bei den Patienten
der anderen Untersuchungsgruppen, was auf die Wirkung der Imaginationsübungen
und Entspannungsverfahren zurückgeführt werden könnte. Intrusives Erleben und
Vermeidungsverhalten könnte unter Umständen erst durch eine Konfrontation stärker
reduziert werden.
Auf der anderen Seite bemerkt Fiedler (2000), dass die Mehrheit der
Borderlinepatienten (60-80%) konkrete Traumen erinnert. Diese Gruppe leidet
vermehrt an dissoziativen und posttraumatischen Symptomen. Diese
Personengruppe könnte also auch als Patienten mit einer besonderen Form einer
chronifizierten Posttraumatischen Belastungsstörung bezeichnet werden, was die
Ursache für den geringeren Therapieerfolg bei der PTSD-Symptomen erklären
könnte. Fiedler (2006) bemerkt auf der anderen Seite aber auch, dass bei etwas der
Hälfte der Borderlinepatienten keine Belastungserfahrungen in der Kindheit
nachweisbar sind. Leider ist den Daten der vorliegenden Arbeit nicht zu entnehmen,
um welche Traumen es sich im einzelnen bei diesen Patienten handelt. Es bedarf für
diese Patientengruppe einer weitergehenden Erforschung der Beziehung zwischen
Trauma und Borderline-Erkrankung, sowie der Überprüfung, ob sich

- 78 -
Diskussion
Borderlinepatienten mit Trauma und solche ohne traumatische Erlebnisse, in
Krankheitsentstehung, Symptomen und Belastungen sowie Krankheitsfolgen
unterscheiden, um eine differentialdiagnostische Beurteilung zu ermöglichen. An
dieser Stelle bleibt also offen, ob die geringere Symptomabnahme dieser Patienten
auf die Schwere der Traumatisierung oder das adaptive Vorgehen der Klinik Bad
Grönenbach zurück zu führen ist.
Entgegen der Hypothesen scheinen die Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus
dem Cluster C am meisten bei der Reduktion der allgemeinen psychischen
Symptombelastung und interpersoneller Probleme zu profitieren. Die Patienten
dieser Gruppe unterschieden sich weder zu Beginn noch am Ende des stationären
Aufenthaltes von den Patienten ohne Persönlichkeitsstörung, und zeigten jedoch
eine weitaus höhere Symptomreduktion im Bereich großer Effekte. Dieser Befund
widerspricht den Angaben von Hardy et al. (1995), wonach gerade die Patienten mit
einer komorbiden Persönlichkeitsstörung aus dem Cluster C bei einer
psychodynamisch-interpersonellen Depressionsbehandlung schlechter abschnitten,
als Patienten ohne PD oder Persönlichkeitsstörungen aus anderen Clustern.
Allerdings zeigt sich im vorliegenden Fall in der Gruppe der Patienten mit komorbiden
Persönlichkeitsstörungen aus dem Cluster C, bei der störungsbezogenen
Symptomatik keine Abnahme der intrusiven Symptome. Es bleibt an dieser Stelle
jedoch offen, ob es sich evtl. eher um ein statistisches Artefakt handelt. Die
Untersuchungsgruppe PDC stellt mit N=43 eine kleine Stichprobe dar, bei der große
Effekte erreicht werden müssen, um das Signifikanzniveau zu erreichen.
Es scheint eine differentielle Wirkung von Persönlichkeitsstörungen auf den
Therapieerfolg zu geben. Jedoch lässt sich die hierarchische Anordnung nach
Gunderson (1991; Leibbrand, 1998) nicht in der Form bestätigen, dass sie auch den
Unterschiede im Therapieerfolg vorhersagen kann. Die schwereren
Persönlichkeitsstörungen der Cluster A und B sind zwar allgemein stärker belastet
und beeinträchtigt, können jedoch bei den allgemeinen Symptombereichen im
gleichen Ausmaß von dem integrativen Therapieangebot der Klinik Bad Grönenbach
profitieren, wie Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen. Und die der Normalität
näher liegenden Störungen zeigen entgegen der Erwartung sogar in diesem Bereich

- 79 -
Diskussion
eine deutlich höhere Symptomreduktion, als die Patienten ohne
Persönlichkeitsstörung.
Die teilweise hypothesengerechten Unterschiede zwischen den Patienten mit und
ohne PDs bei der störungsbezogenen PTSD-Symptomatik, lassen allerdings eher
den Schluss zu, dass die Intervention aufgrund der höheren Beeinträchtigungen und
Belastungen von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen nicht im vollen Ausmaße
durchgeführt werden konnte. Das Therapeutische Angebot der Klinik Bad
Grönenbach ist integrativ gestaltet. Die Anwendung einer störungsspezifischen und
gleichzeitigen phänomenorientierten Perspektive erlaubt eine Orientierung des
Behandlungsvorgehens, an den für die Störung typischen Merkmalen, als auch an
der Einzigartigkeit und Komplexität des Patienten. So werden neben der Diagnose
auch Personeneigenarten, die Biographie, der sozial-gesellschaftliche Lebenskontext
als auch die Interaktioneigenarten und Interaktionsauffälligkeiten jedes einzelnen
Patienten berücksichtigt. Die Therapie kann sich so flexibel an die Gegebenheiten
anpassen und Einflüsse aus vielen Bereichen berücksichtigen (Fiedler, 2000). Damit
kann die Klinik zum einen der Forderung von Fiedler (1997), nach einer Abstimmung
der Behandlung auf die Achse-I und Achse-II-Störungen gerecht werden: Die
Therapie sollte sich an der Behandlung der Achse-I-Störung orientieren und bei
Bedarf die Persönlichkeitsstörung mit in den Behandlungsfokus einbeziehen oder
vollständig in den Behandlungsmittelpunkt der Therapie rücken. Auf der anderen
Seite kann dadurch auch im Einzelfall entschieden werden, eine bestimmte
Intervention nicht durchzuführen. Dies hat im vorliegenden Fall zur Folge, dass die
Persönlichkeitsstörungen anscheinend nur indirekt einen negativen Einfluss auf den
Therapieerfolg bei der PTSD-Symptomatik haben, indem bei einigen (stark
belasteten und beeinträchtigten) Patienten evtl. keine Traumakonfrontation
stattfinden konnte.
Leider konnte den Daten nicht entnommen werden, welche Behandlung, die
einzelnen Patienten tatsächlich erfahren haben. Es bedürfte also weitergehend einer
Untersuchung, ob sich auch noch Unterschiede in der PTSD-Symptomatik bei den
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen finden lassen, wenn bekannt ist, dass
tatsächlich eine Traumakonfrontation stattfand. Es wäre zu vermuten, dass sich
dann ähnliche Ergebnisse wie bei Sachsse et al. (2006) finden ließen. Sie
evaluierten eine stationäre, psychodynamische orientierten traumafokusierten
Behandlung, wie sie auch in der Klinik Bad Grönenbach zur Anwendung kommt.

- 80 -
Diskussion
Diese Behandlungsform verhalf Patienten mit chronischer Posttraumatischer
Belastungsstörungen und borderline Persönlichkeitsstörungen zu einer signifikanten
Abnahme störungsbezogener Symptome (Dissoziation, Vermeidung, Intrusion) und
psychiatrischer Symptome (z.B. Selbstverletzung) bei Beendigung und ein Jahr nach
der Therapie.
Stärkere Beeinträchtigungen und Belastungen der Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern A & B, könnten auch den erhöhten Anteil
von Therapieabbrechern in dieser Gruppe erklären. Zwar deckt sich die höhere Drop-
Out-Rate in dieser Gruppe mit den Befunden aus einer Studie von Marini et al.
(2005); In ihrer Untersuchung, erwies sich das Vorhandensein einer komorbiden
Borderlinepersönlichkeit als bedeutender Prädiktor für den Abbruch einer
unterstützenden Kurzzeittherapie für verschiedene Achse-I-Störungen. In der
vorliegenden Untersuchung besteht die Gruppe PDA/B fast ausschließlich aus
Patienten mit borderline Persönlichkeitsstörung. Es bleibt aber auch fest zu halten
dass Patienten, welche vorzeitig die Therapie abbrechen, zumeist auch auf anderen
Gebieten höhere Werte, Belastungen und Beeinträchtigungen zeigen. Lieberz &
Ciemer (2000) fanden Hinweise darauf, dass das Alter eine Rolle bei der vorzeitigen
Beendigung einer stationären Therapie spielt: je jünger ein Patient, desto höher ist
die Wahrscheinlichkeit eines Therapieabbruches. Die Patienten in der Gruppe PDA/B
waren signifikant jünger, als die PTSD-Patienten in den anderen Gruppen. Zudem
finden sich mehr Patienten mit komorbiden Sucht-, Angst- und Essstörungen. Diese
Störungen finden sich auch bei Lieberz & Ciemer (2000) am häufigsten in der
Gruppe der Therapieabbrecher. Die erhöhte Abbruchrate der Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen aus den Clustern A und B, kann demnach auch nicht direkt
auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung zurück geführt werden, sondern
könne auch indirekt über die mit der Störung assoziierten Merkmale vermittelt sein.
6.3. Kritische Diskussion der eingesetzten Methoden
In der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine stark selektierte
Stichprobe. Die festgelegten Ausschlusskriterien, könnten zu stark angesetzt
gewesen sein, so dass mehrere Patienten mit Posttraumatischer Belastungsstörung
nicht in die Stichprobe einbezogen wurden. Es wurden nur Patienten betrachtet, die
zu Therapiebeginn und am Ende der Therapie die Traumascreeningfrage mit „Ja“
beantworteten und anschließend die Impact of Event Scale (IES-R) bearbeiteten. Es

- 81 -
Diskussion
ist durchaus vorstellbar, dass Patienten erst im Verlauf der Therapie traumatische
Erlebnisse aufarbeiteten und bei Aufnahme der Therapie die Traumascreeningfrage
nicht beantworteten, unter der Annahme, dies sei kein relevanter Problembereich.
Auf der anderen Seite können zu Beginn erinnerte traumatische Erlebnisse während
der Therapie nicht als Fokus der Behandlung bearbeitet worden sein, so dass die
Patienten zum Entlasszeitpunkt mit der Erwartung, dass das Trauma kein relevanter
Problembereich sein könnte, die Traumascreeningfrage mit „Nein“ beantworten.
Die Gruppeneinteilung erfolgte nach dem Vorhandensein komorbider
Persönlichkeitsstörungen. Leider war aufgrund stark divergenter Prävalenzraten,
keine Untersuchung einzelner Persönlichkeitsstörungen auf den Behandlungserfolg
durchführbar, wodurch die Störungsbilder zu Gruppen (Clustern) zusammengefasst
werden mussten. Dies hat zur Folge, dass das doch sehr heterogene Bild von
Persönlichkeitsstörungen auf einzelne Merkmale reduziert wird. Seit einiger Zeit
findet sich zunehmend Kritik an der kategorialen Einteilung von
Persönlichkeitsstörungen. Alternativ werden mittlerweile dimensionale Ansätze zur
Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen vorgeschlagen (Fiedler, 1997). Des
weiteren unterschieden sich die untersuchten Gruppen stark in ihrer Größe.
Methodisch hat dies zur Folge, dass bei den größeren Gruppen (PDA/B: N=182 und
PDohne: N=384) kleine Effekte schnell signifikant werden und in der kleineren Gruppe
(PDC: N=43) größere Effekte erreicht werden müssten, um das Signifikanzniveau zu
erreichen. Es wurde nicht unterschieden ob die Persönlichkeitsstörungen oder die
Posttraumatische Belastungsstörung als Haupt- oder Nebendiagnose vergeben
wurde. Dadurch hätte man eventuell Rückschlüsse ziehen können, auf welchen
Problembereich die Therapie fokussierte.
Die borderline Persönlichkeitsstörung ist in dieser Untersuchung sehr stark vertreten.
Die Vermutung, dass diese Störung auch als Traumafolgestörung aufgefasst werden
kann (Fiedler, 2006), scheint sich zu bestätigen. Dissoziative und störungsbezogene
Symptome der PTSD finden sich in dieser Arbeit in der Gruppe mit vornehmlich
Borderlinepatienten, mit der höchsten Ausprägung zu beiden Messzeitpunkten.
Jedoch handelt es sich in der vorliegenden Arbeit um eine durch das Konzept und
therapeutische Angebot der Klinik stark selektierten Stichprobe. Die Klinik wirbt unter
anderem mit ihrem traumazentrierten Behandlungskonzept für Borderline
Persönlichkeitsstörungen.

- 82 -
Diskussion
An der Psychosomatischen Klinik Bad Grönenbach erfolgt die Diagnostik über freie
Therapeuteneinschätzungen in Anlehnung an die ICD 10 Kriterien. Nur in etwa der
Hälfte der Fälle werden Diagnosechecklisten zur Erfassung der Erfüllung von
Störungsmerkmalen bei dem jeweiligen Patienten eingesetzt. Diese
Erhebungsmethode erzielt Reliabilitäten, weit unter der Messgenauigkeit von
strukturierten und standardisierten Interviewverfahren (z.B. IPDE, DIPS), und
unterliegen mehr klinischen Urteilsfehlern (Mestel, 2005).
Zur Beurteilung des Therapieerfolges wurden nur vereinfachte Durchschnittsmaße
ausgewertet. Für die allgemeine Symptombelastung wurde nur die Schwere der
Belastung durch den Global Severity Index (SCL-90-R) betrachtet, ohne auf einzelne
Subskalen einzugehen. Eine Auswertung, der durch den SCL-90-R erfassten
einzelnen Symptombereiche, hätte noch ein differenzierteres Bild über die
Belastungen der Patienten mit und ohne Persönlichkeitsstörungen liefern können.
Auch im Falle des IIP, wurde aus Kapazitätsgründen auf die genauere Darstellung
und Analyse der Faktorenstruktur interpersoneller Probleme verzichtet.
Die Analyse der Therapieabbruchrate erfolgte ausschließlich über
Häufigkeitsverteilungen in den einzelnen Untersuchungsgruppen. Aufgrund der
niedrigen Abbruchrate, und sich damit methodisch-statistisch ergebender Probleme,
wurde auf ein Gruppenvergleich zwischen Therapieabbrechern und
Therapiebeendern verzichtet. Eine genaue Analyse der Charakteristiken, könnte
jedoch weitere Aufschlüsse über das Zustandekommen der unterschiedlichen
Abbruchraten in den Untersuchungsgruppen Aufschluss geben.

7. Literaturverzeichnis
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Anhang
Inhaltsverzeichnis
Anhang A: Diagnostische Kriterien DSM IV TR
Anhang B: Stichprobe
Anhang C: Methoden
Anhang D: Ergebnisse
1. Posttraumatische Belastungsstörung II
2. Persönlichkeitsstörung III
1. Stichprobenbeschreibung IV
2. Soziodemographische und klinische Variablen: Gruppenunterschiede V
1. Basisdokumentation VI
2. Therapeutendokumentation VII
3. SCL-90-R VIII
4. VEV X
5. IIP XI
6. IES-R XII
7. FDS-20 XIII
8. Imaginationsübungen XV
I
Anhang
1. Therapieeffekte XVII
2. Gruppeneffekte XVIII
3. Interaktionen XIX
4. VEV XIX
5. Therapeuteneinschätzung XIX
Anhang E Verzeichnisse
1. Tabellenverzeichnis XXI
2. Abbildungsverzeichnis XXII
3. Abkürzungsverzeichnis XXII

Anhang A
- II -
Anhang A
Anhang A. 1. Allgemeine Diagnostische Kriterien für Posttraumatische Belastungsstörung
nach DSM-IV-TR
A. Die Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden
Kriterien vorhanden waren:
1. die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die
tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen
Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beeinhalteten.
2. Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.
B. Das traumatische Erlebnis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden Weisen
wiedererlebt:
1. wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder, Gedanken
und Wahrnehmungen umfassen können.
2. Wiederkehrende, belastende Träume von dem Erlebnis.
3. Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beeinhaltet das Gefühl, das
Ereignis wieder zu erleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative Flashback-Episoden,
einschließlich solcher, die beim Aufwachen oder Intoxikationen auftreten).
4. Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen
Hinweisreizen, die den Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte des
selben erinnern.
5. Körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen und externalen Hinweisreizen, die den
Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte des selben erinnern.
C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung
der allgemeinen Reagibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens drei der folgenden
Symptome liegen vor:
1. bewußtes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die mit dem Trauma in
Verbindung stehen.
2. bewußtes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma
wachrufen.
3. Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern.
4. deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten.
5. Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen,
6. eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z.B. Unfähigkeit zärtliche Gefühle zu empfinden),
7. Gefühle einer eingeschränkten Zukunft (z.B. erwatet nicht, Karriere, Ehe , Kinder oder normal
langes Leben zu haben).
D. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens zwei
der folgenden Symptome liegen vor:
1. Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen,
2. Reizbarkeit oder Wutausbrüche,
3. Konzentrationsschwierigkeiten,
4. übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz),
5. übertriebene Schreckreaktion.
E. Das Störungsbild (Symptome unter Kriterium B, C und D) dauert länger als einen Monat.
F. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigung in
sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Bestimme ob:
Akut: Wenn Symptome weniger als 3 Monate andauern.
Chronisch: Wenn die Symptome mehr als 3 Monate andauern.
Mit verzögertem Beginn: Wenn der Beginn der Symptome mindestens 6 Monate nach dem
Belastungsfaktor liegt.

- III -
Anhang A
Anhang A.2. Allgemeine Diagnostische Kriterien für Persönlichkeitsstörungen des DSM-4-TR
A. Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, daß merklich von den
Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster manifestiert sich in
mindestens 2 der folgenden Bereiche:
1. Kognition (also die Art, sich selbst, andere Menschen und Ereignisse wahrzunehmen und zu
interpretieren)
2. Affektivität ( also die Variationsbreite, die Intensität, die Labilität und Angemessenheit emotionaler
Reaktionen)
3. Gestalt und zwischenmenschlicher Beziehungen
4. Impulskontrolle
B. Das überdauernde Muster ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiten Bereich persönlicher und
sozialer Situationen.
C. Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen
in sozialen, beruflichen und anderen Funktionsbereichen.
D. Das Muster ist stabil und langdauernd, und sein Beginn ist zumindest bis in die Adoleszenz oder
ins frühe Erwachsenenalter zurück zu verfolgen.
E. Das überdauernde Muster läßt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen
psychischen Störung erklären.
F. Das überdauernde Muster geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B.
Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z.B. Hirnverletzung) zurück.

Anhang B
Anhang B.1.
Tabelle 1: Klinische Variablen: Gesamtstichprobe
Diagnoseart:
Hauptdiagnose
Nebendiagnose
Komorbide Diagnosen:
(Mehrfachnennungen möglich)
Essstörungen
Psychosomatische Störungen
Angststörungen
Phobische Störungen
Affektive Störungen
Suchterkrankungen
Somatoforme Störungen
Anzahl gestellter Diagnosen
Arbeitsunfähigkeit in Wochen
Länge Arbeitsunfähigkeit gesamt
Letzte 12 Monate vor Aufnahme
Anzahl vorhergehende Behandlungen:
Psychosomatik (stationär)
Psychiatrie (stationär)
Tagesklinik
Ambulante Therapie
Behandlungsdauer in Tagen
- IV -
303
306
293
70
153
46
450
58
79
3,69
17,97
15,26
0,69
0,69
0,08
2,26
65,94
N (%)
49,75
50,25
48,1
11,5
25,1
7,6
73,9
9,5
13,0
M SD
1,374
38,139
16,242
1,201
1,848
0,296
1,498
19,770
Anmerkung: M=Mittelwert, SD=Standartabweichung, N=Anzahl Personen, (%)=Prozentualer Anteil an der
Gesamtstichprobe
Anhang B

Anhang B.2.
Tabelle 6: Gruppenvergleiche der soziodemographischen und klinischen Variablen
Alter¹
Geschlecht² 33916,0
Familienstand² 29930,0**
Schulabschluss² 32640,0
Berufsabschluss² 34166,5
Komorbide
Diagnosen:²
(Mehrfachnennungen
möglich)
Essstörungen
Psychosom. Störungen
Angststörungen
Phob. Störungen
Affekt. Störungen
Suchterkrankung
Somatof. Störungen
Anzahl gestellter
Diagnosen²
Arbeitsunfähigkeit in
Wochen²
AU gesamt
AU 12 Monate vor
Aufnahme
Anzahl
vorhergehende
Behandlungen²
Psychosomatik (stat.)
Psychiatrie (stationär)
Tagesklinik
Ambulante Therapie
Behandlungsdauer in
Tagen²
PSohne-PSA/B PSohn - PSC- PSA/B - PSC
4,648*** (409,449) -1,398 (425) -4,002*** (223)
25150,0***
33592,0
30593,0**
32820,0*
31240,0**
32116,0**
32647,0*
16059,0***
27046,0***
27078,0***
25586,0***
23270,0***
31042,0***
28827,0**
19781,0***
- V -
8222,0 3814,0
7941,5 3200,0*
6642,5* 3434,0
7195,0 3395,5
7825,0
8164,0
7719,5
8350,0
8228,0
8038,0
7755,5
5312,0***
7679,5
8068,0
6654,0*
7791,0
7361,0**
7193,5
8122
2612,0***
3718,0
3171,5**
3678,0
3511,5
3493,0
3893,0
2883,0**
3216,0
2909,5*
3632,5
2778,5**
3882,5
3717,5
3150,0***
Anhang B
Anmerkung: ¹ T-Werte der T-Tests mit den dazugehörigen Freiheitsgraden (df); ²Prüfgröße U des Mann-Whitney-Tests für
unabhängige Stichproben; *p

Anhang C.1. Basisdokumentation (PTM-BaDo; Heymann et al. 2003):
verwendete Einzelitems
Variable Ausprägung
Geschlecht 1= männlich
2= weiblich
Alter 17-66 Jahre
Familienstand
„Bitte geben sie hier ihren aktuellen
Familienstand an. Gemeint ist der zeitlich
zuletzt eingetretene Familienstand. Nur
eine Angabe ist möglich“
Schulabschluss
„Was ist ihr höchster Schulabschluss? Nur
eine Angabe ist möglich“
Berufsabschluss
„Was ist ihr höchster Berufsabschluss? Nur
eine Angabe ist möglich.“
Arbeitsunfähigkeit gesamt
„Wie viele Wochen sind sie bis zur
Aufnahme in unsere Klinik ununterbrochen
arbeitsunfähig krank gewesen? Es geht
darum ,wie lange sie unfähig waren, ihrer
vorrangigen Beschäftigung/ Tätigkeit/
Arbeit nachzugehen.“
Arbeitsunfähigkeit 12 Monate
„Wie viele Wochen sind sie in den letzten
12 Monaten insgesamt arbeitsunfähig
krank gewesen? Es geht darum ,wie lange
sie unfähig waren, ihrer vorrangigen
Beschäftigung/ Tätigkeit/ Arbeit
nachzugehen. Bitte addieren sie die
Krankschreibungszeiten gegebenenfalls.“
Anzahl Behandlungen Psychosomatik
(stationär)
„Wie viele Aufenthalte hatten sie bisher
insgesamt in Kliniken für Psychosomatik,
Psychotherapie oder Suchterkrankungen
bevor sie zu uns kamen? Hier sind keine
psychiatrischen Landeskrankenhäuser
- VI -
Anhang C
1= ledig (hierunter fallen alleinstehende Personen
ebenso wie Paare in nicht-ehelich
Lebensgemeinschaft)
2= verheiratet
3= getrennt lebend (Verheiratete, die nicht mehr als
Paar zusammenleben; dies ist nicht im räumlichen,
sondern im sozialen Sinne gemeint)
4= geschieden
5= verwitwet
6= wieder verheiratet
1= gehe noch zur Schule
2= keinen Schulabschluss (Abbruch der
Schullaufbahn)
3= Sonderschulabschluss
4= Haupt-/ Volksschulabschluss
5= Realschulabschluss/ Mittlere Reife/ polytechnische
Oberschule
6= Abitur oder Fachabitur
9= sonstiger Abschluss (z.B. ausländischer Abschluss,
der sich nicht klar einem deutschen Schulabschluss
zuordnen lässt)
1= befinde mich noch in Berufsausbildung, bin
Student/in
2= habe Lehre oder Fachschule abgeschlossen
3= bin Meister
4= abgeschlossene Fachhochschule oder Universität
5= ohne Abschluss einer Berufsausbildung
9= sonstiger Abschluss (z.B. unklar, ob es sich um
einen Berufsabschluss handelt)
0-256 Wochen
0-52 Wochen
(Anzahl)

(PLK) gemeint.“
Anzahl Behandlung Psychiatrie
„Wie viele Aufenthalte hatten sie bisher
insgesamt in stationären psychiatrischen
Kliniken (Psychiatrische
Landeskrankenhäuser - PLK) bevor sie zu
uns kamen? Z.B. wegen Alkhol- oder
Drogenentzug, Suizidversuch oder akuter
Psychose.“
Anzahl Behandlungen Tagesklinik
„Wie viele Aufenthalte hatten sie bisher in
Tageskliniken (teilstationäre Einrichtungen)
bevor sie zu uns kamen? In Tageskliniken
kann man im Gegensatz zu einer
stationären Therapie nicht übernachten
und das Therapieangebot ist
umfangreicher als in einer ambulanten
Behandlung.“
Anzahl ambulante Therapie
„Von wie vielen niedergelassenen,
ambulanten Psychotherapeuten oder
Psychiatern (Nervenärzte) sind sie bisher
insgesamt behandelt worden? Nicht
gemeint sind hier Besuche von
Selbsthilfegruppen, Beratungsgespräche
oder Selbsterfahrungsworkshops.“
(Anzahl)
(Anzahl)
(Anzahl)
Anhang C.2. Therapeutendokumentationsbogen: verwendete Einzelitems
- VII -
Anhang C
Variable Ausprägung
Art der Therapiebeendigung 1= regulär
2= vorzeitig durch Patient
3= vorzeitig durch Therapeut/ Klinik
4= vorzeitig mit beiderseitigem Einverständnis
5= Verlegung mit geplanter Wiederaufnahme
6= Verlegung ohne geplanter Wiederaufnahme
7= sonstiges
Hauptdiagnose
Nebendiagnosen 0 bis 9
Körperliche Veränderungen
„Wie hat sich das körperliche Befinden des/der
Patient/in verändert?“
Seelische Veränderungen
„Wie hat sich das seelische Befinden des/der
Patient/in verändert?“
8= vorzeitige Beendigung durch Kostenträger
Eine Hauptdiagnose (=diejenige, die aktuell bei
Therapiebeginn oder im Lebenslauf die größte
Bedeutung zukommt)
0= kein relevanter Problembereich
1= deutlich gebessert
2= etwas gebessert
3= unverändert
4= etwas verschlechtert
5= deutlich verschlechtert
0= kein relevanter Problembereich
1= deutlich gebessert
2= etwas gebessert
3= unverändert
4= etwas verschlechtert
5= deutlich verschlechtert

Anhang C.3. SCL-90-R (Franke, 1995)
Anweisung:
Bitte beantworten Sie jede Frage! Wie sehr litten Sie unter….
- VIII -
Anhang C
Antwortformat:
„überhaupt nicht“ „ein wenig“ „ziemlich“ „stark“ „sehr stark“
0 1 2 3 4
Item in Zuordnung zu den Subskalen:
Somatisierung:
1 Kopfschmerzen
4 Ohnmachts- oder Schwindelgefühle
12 Herz- und Brustschmerzen
27 Kreuzschmerzen
40 Überlkeit oder Magenverstimmung
42 Muskelschmerzen
48 Schwierigkeiten beim Atmen
49 Hitzewallungen oder Kälteschauer
52 Taubheit oder Kribbeln, in einz. Korperteilen
53 Gefühl, einen Klumpen im Hals zu haben
56 Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen
58 Schweregefühl in Armen oder Beinen
Zwanghaftigkeit
3 immer wieder auftauchende unangenehme Gedanken, Worte oder Ideen, die nicht aus dem Kopf
gehen
9 Gedächtnisschwierigkeiten
10 Beunruhigung wegen acht- und Nachlässigkeit
28 Gefühl, dass es schwer fällt, etwas anzufangen
38 Idee, dass andere Leute von den geheimsten Gedanken wissen
45 Zwang, wieder und wieder nachzukontrollieren, was man tut
46 Schwierigkeiten, sich zu entscheiden
51 Leere im Kopf
55 Konzentrationsschwierigkeiten
65 zwanghafte Wiederholung der selben Tätigkeit wie berühren, zählen, waschen
Unsicherheit im Sozialkontakt
6 all zu kritische Einstellungen gegenüber anderen
21 Schüchternheit oder Unbeholfenheit im Umgang mit dem anderen Geschlecht
34 Verletzlichkeit in Gefühlsdingen
36 Gefühl, dass andere mich nicht verstehen oder teilnahmslos sind
37 Gefühl, dass die Leute unfreundlich sind und mich nicht leiden können
41 Minderwertigkeitsgefühle gegenüber anderen
61 unbehagliches Gefühl, wenn Leute mich beobachten oder über mich reden
69 starke Befangenheit im Umgang mit anderen
73 Unbehagen beim Essen oder Trinken in der Öffentlichkeit
Depressivität
5 Verminderung des Interesses an Sexualität
14 Energielosigkeit oder Verlangsamung in den Bewegungen oder Gedanken
15 Gedanken sich das Leben zu nehmen
20 Neigung zum Weinen
22 Befürchtungen, ertappt oder erwischt zu werden
26 Selbstvorwürfe über bestimmt Dinge
29 Einsamkeitsgefühlen
30 Schwermut
31 Gefühl, sich zu viele Sorgen machen zu müssen
32 Gefühl, sich für nichts zu interessieren
54 Gefühl der Hoffnungslosigkeit angesichts der Zukunft
71 Gefühl, dass alles sehr anstrengend ist
79 Gefühl wertlos zu sein

Ängstlichkeit
2 Nervosität und inneres Zittern
17 Zittern
23 plötzliches Erschrecken ohne Grund
33 Furchtsamkeit
39 Herzklopfen oder Herzjagen
57 Gefühl, gespannt oder aufgeregt zu sein
72 Schreck. Oder Panikanfälle
80 Gefühl, dass mir etwas schreckliches passieren wird
86 schreckerregende Gedanken und Vorstellungen
Aggressivität und Feindseeligkeit
11 Gefühl, leicht reizbar oder verärgerbar zu sein
24 Gefühlsausbrüche, denen gegenüber ich machtlos war
63 Drang, jemanden zu schlagen, zu verletzen oder ihm Schmerz zuzufügen
67 Drang, Dinge zu zerbrechen oder zu zerschmettern
74 Neigung, immer wieder in Erörterungen und Auseinandersetzungen zu geraten
81 Bedürfnis laut zu schreien oder mit Gegenständen zu werfen
- IX -
Anhang C
Phobische Angst
13 Furcht auf offenen Plätzen oder auf der Strasse
25 Befürchtungen , wenn ich allein aus dem Haus gehe
47 Furcht vor Fahrten in Bus, Strassenbahn, U-Bahn oder Zug
50 Notwendigkeit, bestimmte Dinge, Orte oder Tätigkeiten zu meiden, da ich durch diese erschreckt
werde
70 Abneigung gegen Menschenmengen, z.B. beim Einkaufen oder im Kino
75 Nervosität, wenn ich allein gelassen werde
82 Furcht, in der Öffentlichkeit in Ohnmacht zu fallen
Paranoides Denken
8 Gefühl, dass andere an den meisten meiner Schwierigkeiten Schuld sind
18 Gefühl, dass man den meisten Leuten nicht trauen kann
43 Gefühl, dass andere mich beobachten oder über mich reden
68 Ideen oder Anschauungen, die andere nicht mit mir teilen
76 mangelnde Anerkennung meiner Leistungen durch andere
83 Gefühl, dass andere mich ausnutzen, wenn ich es zulassen würde
Psychotizismus
7 Idee, dass jemand Macht über meine Gedanken hat
16 hören von Stimmen, die sonst keiner hört
35 Idee, dass andere Leute von meinen geheimsten Gedanken wissen
62 Auftauchen von Gedanken, die nicht die eigenen sind
77 Einsamkeitsgefühle, selbst wenn ich in Gesellschaft bin
84 sexuelle Vorstellungen, die ziemlich unangenehm sind
85 Gedanken, dass ich für meine Sünden bestraft werden sollte
87 Gedanken, dass etwas ernstlich mit meinem Körper nicht in Ordnung ist
88 Eindruck, sich einer anderen Person nie so richtig nahe fühlen zu können
90 Gedanken, dass irgendetwas mit meinem Verstand nicht in Ordnung ist
Fragen ohne Zuordnung zu einer Skala
19 schlechter Appetit
44 Einschlafschwierigkeiten
59 Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen
60 Drang, sich zu überessen
64 frühes Erwachen am Morgen
66 unruhiger oder gestörter Schlaf
89 Schuldgefühle

- X -
Anhang C
Anhang C.4: Veränderungsfrageboden des Erlebens und Verhaltens (Zielke &
Kopf-Mehnert, 1978)
Äntwortformat:
„in gleicher Richtung“ „keine“ „in entgegen gesetzter Richtung“
+3 +2 +1 0 -1 -2 -3
Einzelitems:
1. Ich fühle mich weniger gehetzt.
2. Ich rege mich über viele Dinge nicht mehr auf.
3. Ich weiß jetzt eher, was ich tun will und tun kann.
4. Ich habe jetzt das Gefühl, in einer Sackgasse zu stecken, aus der ich nicht herauskomme.
5. Das Leben hat für mich keinen rechten Inhalt mehr.
6. Ich bin mit mir zufrieden und mache mir weniger Gedanken über mich selbst.
7. Ich sehe Schwierigkeiten gelassener entgegen.
8. Ich bin innerlich ruhiger geworden.
9. Alle Dinge haben jetzt Bedeutung und Leben für mich .
10. Ich habe weniger Ausdauer und gebe schneller auf.
11. Ich bin heiterer geworden.
12. Meine Stimmungen schwanken jetzt stärker als früher.
13. Ich fühle mich unabhängiger von anderen.
14. Ich leide nicht mehr unter meiner Unsicherheit.
15. Im Umgang mit anderen Menschen bin ich ruhiger geworden.
16. Ich fühle mich weniger beunruhigt, wenn ich an die Zukunft denke.
17. Diese quälende Ungewissheit ist stärker geworden.
18. Unerwartete Ereignisse nehme ich gelassener hin.
19. Ich fühle mich stärker isoliert als früher.
20. Ich weiß jetzt manchmal nicht mehr, wie es weitergehen soll.
21. Ich kann es noch nicht verstehen, aber es geht mir seit einiger Zeit besser.
22. Ich kann jetzt freier sprechen.
23. ich habe weniger Selbstvertrauen.
24. Irgendwie sehe ich wieder mehr Sinn in meinem Leben.
25. Ich fühle mich freier.
26. Mit Personen des anderen Geschlechts kann ich schlechter Kontakt aufnehmen.
27. Meine Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Personen haben zugenommen.
28. Ich bin häufiger niedergestimmt.
29. ich fühle mich meinen Aufgaben nicht mehr gewachsen.
30. Ich bin entspannter.
31. Ich fühle mich ruhiger und ausgeglichener.
32. Ich habe ein klares Bild von mir und meiner Zukunft.
33. Irgendwie bin ich froh, und sehe die Dinge optimistischer.
34. Ich glaube, dass ich jetzt eher weiß, was für mich wichtiger ist.
35. Ich kann mich jetzt mit meinen Problemen besser abfinden.
36. Im Gespräch mit anderen fühle ich mich nicht mehr so unsicher.
37. Ich komme mit mir selbst schlechter aus.
38. Ich kann das Ungemach des alltäglichen Lebens besser ertragen.
39. Ich habe keine Angst mehr, in einer Sache zu versagen, die mir gelingen soll.
40. Es macht mich nicht mehr so unsicher, wenn sich ein anderer mir gegenüber selbstbewusst
gibt.
41. Ich liege nicht mehr im Kriegszustand mit mir selbst.
42. Ich habe immer größere Schwierigkeiten, mich mit anderen Menschen zu unterhalten.

Anhang C.5: IIP Einzelitems (Strauß & Kordy, 1993)
Antwortformat:
„nicht“ „wenig“ „mittelmäßig“ „ziemlich“ „sehr“
0 1 2 3 4
Einzelitems:
- XI -
Anhang C
Es fällt mir schwer…
1. anderen Menschen zu vertrauen.
2. anderen gegenüber „Nein“ zu sagen.
3. mich Gruppen anzuschließen.
4. bestimmt Dinge für mich zu behalten.
5. andere wissen zu lassen, was ich will.
6. jemanden zu sagen, dass er mich nicht weiter belästigen soll.
7. mich fremden Menschen vorzustellen.
8. andere mit anstehenden Problemen zu konfrontieren.
9. mich gegenüber jemand anderem zu behaupten.
10. andere wissen zu lassen, dass ich wütend bin.
11. eine langfristige Verpflichtung gegenüber anderen einzugehen.
12. jemandem gegenüber die „Chef-Rolle“ zu übernehmen.
13. anderen gegenüber aggressiv zu sein, wenn die Lage es erfordert.
14. mit anderen etwas zu unternehmen.
15. anderen Menschen meine Zuneigung zu zeigen.
16. mit anderen zurecht zu kommen.
17. die Ansichten eines anderen zu verstehen.
18. meine Gefühle anderen gegenüber frei heraus zu äußern.
19. wenn nötig standfest zu sein.
20. ein Gefühl für Liebe für jemand anderen zu empfinden.
21. anderen Grenzen zu setzen.
22. jemand anderen in seinen Lebenszielen zu unterstützen.
23. mich anderen nahe zu fühlen.
24. mich wirklich um die Probleme anderer zu kümmern.
25. mich mit jemand anderem zu streiten.
26. alleine zu sein.
27. jemandem ein Geschenk zu machen.
28. mir auch gegenüber den Menschen Ärger zu gestatten, die ich mag.
29. die Bedürfnisse eines anderen über meine eigenen zu stellen.
30. mich aus den Angelegenheiten anderer heraus zu halten.
31. Anweisungen von Personen entgegen zu nehmen, die mir vorgesetzt sind.
32. mich über das Glück eines anderen Menschen zu freuen.
33. andere zu bitten, mit mir etwas zu unternehmen.
34. mich über andere zu ärgern.
35. mich zu öffnen und meine Gefühle jemand anderem mitzuteilen.
36. jemand anderem zu verzeihen, nachdem ich ärgerlich war.
37. mein eigenes Wohlergehen nicht aus dem Auge zu verlieren, wenn jemand anderes in Not ist.
38. fest und bestimmt zu bleiben, ohne mich darum zu kümmern, ob ich die Gefühle anderer
verletze.
39. selbstbewusst zu sein, wenn ich mit anderen zusammen bin.

Anhang C.6: IES-R (Maercker & Schützwohl, 1997)
- XII -
Anhang C
Traumasceeningfrage:
„Hast Du jemals ein außergewöhnlich belastendes Ereignis mit (z.B. Unfall, Überfall, Gewalt,
sexuellen Missbrauch oder ähnliches) erlebt oder warst ZeugIn davon, das in Dir damals intensive
Gefühle von Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen hervorrief und noch heute ungewollt in Form von
Erinnerungen oder Träumen in Erscheinung tritt oder Dein Leben in anderer Weise deutlich belastet?“
□ Ja
□ Nein
Antwortformat:
„überhaupt nicht“ „selten“ „manchmal“ „oft“
0 1 2 3
Einzelitems:
1. Immer wenn ich an dieses Ereignis erinnert wurde , kehrten die Gefühle wieder.
2. Ich hatte Schwierigkeiten nachts durchzuschlafen.
3. Andere Dinge erinnerten mich immer wieder daran
4. Ich fühlte mich reizbar und ärgerlich.
5. Ich versuchte, mich nicht aufzuregen, wenn ich daran dachte oder erinnert wurde.
6. Auch ohne es zu beabsichtigen, musste ich daran denken
7. Es kam mir so vor, als ob es gar nicht geschehen wäre oder irgendwie unwirklich war.
8. Ich versuchte, Erinnerungen daran aus dem Wege zu gehen
9. Bilder, die mit dem Ereignis zu tun hatten, kamen mir plötzlich in den Sinn.
10. Ich war leicht reizbar und schreckhaft.
11. Ich versuchte nicht daran zu denken
12. Ich merkte zwar, dass meine Gefühle durch das Ereignis noch sehr aufgewühlt waren, aber
ich beschäftigte mich nicht mit ihnen.
13. Die Gefühle, die das Ereignis in mir auslösten, waren ein bisschen wie abgestumpft.
14. Ich stellte fest, saß ich handelte oder fühlte, als ob ich in die Zeit des Ereignisses
zurückversetzt sei.
15. Ich konnte nicht einschlafen, weil ich immer dieses Ereignis vor mir hatte.
16. Es kam mir vor, dass die Gefühle, die mit dem Ereignis zusammenhingen, plötzlich für kurze
Zeit viel heftiger wurden.
17. Ich versuchte, das Ereignis aus meiner Erinnerung zu streichen.
18. Es fiel mir schwer mich zu konzentrieren.
19. Die Erinnerungen an das Ereignis lösten bei mir körperliche Reaktionen aus, wie Schwitzen,
Atemnot, Schwindel oder Herzklopfen.
20. Ich träume davon.
21. Ich empfinde mich selbst als sehr vorsichtig, aufmerksam oder hellhörig.
22. Ich versuchte nicht darüber zu sprechen

- XIII -
Anhang C
Anhang C.7: Einzelitems FDS-20 (Spitzer, Mestel, Klingelhöfer & Freyberger,
2004)
Antwortformat:
„nie“ „immer“
0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Einzelitems:
1. Einige Menschen habe zeitweise das Gefühl, dass ihr Körper oder ein Teil ihres Körpers nicht zu
ihnen gehört. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
2. Einige Menschen haben manchmal das Gefühl, als betrachten sie die Welt durch einen Schleier,
so dass Personen und Gegenstände weit entfernt, undeutlich oder unwirklich erscheinen.
Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
3. Einige Menschen erleben gelegentlich, dass sie in den Spiegel schauen und dich nicht erkennen.
Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
4. Einige Menschen machen manchmal die Erfahrung, neben sich zu stehen oder sich selbst zu
beobachten, wenn sie etwas tun; und dabei sehen sie sich selbst tatsächlich so, als ob sie eine
andere Person betrachten. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies
passiert.
5. Einige Menschen sind gelegentlich nicht sicher, ob Ereignisse, an die sie sich erinnern, wirklich
geschehen sind, oder ob sie diese lediglich geträumt haben. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer
Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
6. Einige Menschen stellen manchmal fest, dass sie Dinge getan haben, an die sie sich nicht
erinnern können. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
7. Einige Menschen stellen zeitweise fest, dass sie sich so seht in eine Phantasiegeschichte oder
einen Tagtraum hinein versetzen, dass sie den Eindruck haben, diese geschähen wirklich.
Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
8. Einige Menschen stellen manchmal fest, dass sie bestimmte Stimmen in ihrem Kopf hören, de si
anweisen, Dinge zu tun, oder die ihr Handeln kommentieren. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer
Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
9. Einige Menschen spüren manchmal Körperteile nicht mehr oder erleben eigenartige Gefühle wie
z.B. Brennen, Kribbeln oder Taubheit, ohne dass ein Arzt eine körperliche Ursache finden konnte.
Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
10. Einige Menschen stellen gelegentlich fest, dass ihre Beine oder Arme sehr schwach sind oder die
ihre Gliedmaßen gar nicht mehr bewegen können, ohne dass ein Arzt eine körperliche Ursache
finden konnte. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
11. Einigen Menschen passiert es gelegentlich, dass man ihnen vorwirft zu lügen, obwohl se selbst
der festen Überzeugung sind, nicht gelogen zu haben. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort,
wie häufig Ihnen dies passiert.
12. Einigen Menschen passiert es gelegentlich, dass sie ihre Bewegungen nicht mehr koordinieren
und kontrollieren können (z.B. greifen sie daneben), ohne dass ein Arzt eine körperliche Ursache
finden konnte. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
13. Einige Menschen haben zuweilen das Gefühl, dass andere Personen, Gegenstände und die Welt
um sie herum nicht wirklich sind. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies
passiert.
14. Einige Menschen erleben gelegentlich, dass sie sich nicht erinnern können, ob sie etwas wirklich
getan haben oder lediglich darüber nachgedacht haben es zu tun (z.B. wissen sie nicht, ob sie
einen Brief wirklich eingeworfen haben oder lediglich darüber nachgedacht haben, ihn
einzuwerfen). Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.
15. Einigen Menschen passiert es zuweilen, dass sie stunden- oder tagelang fast völlig bewegungslos
dasitzen, fast nicht sprechen, sich fast nicht bewegen und auch auf äußere Reize, wie z.B. laute
Geräusche , nicht richtig reagieren. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies
passiert.
16. Einige Menschen erinnern sich manchmal so lebhaft an ein vergangenes Ereignis, dass sie das
Gefühl haben, dieses Ereignis erneut zu erleben. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie
häufig Ihnen dies passiert.
17. Einige Menschen stellen manchmal fest, dass sie einfach dasitzen und ins Leere starren, an
nichts denken und nicht bemerken, wie die Zeit vergeht. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort,
wie häufig Ihnen dies passiert.

- XIV -
Anhang C
18. Einige Menschen erleben gelegentlich, wie sie beim Stehen oder Gehen unsicher werden,
eigenartige Bewegungen machen oder sich plötzlich gar nicht mehr bewegen können, ohne dass
ein Arzt eine körperliche Ursache finden konnte. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie
häufig Ihnen dies passiert.
19. Einige Menschen stellen manchmal fest, an einem vertrauten Ort zu sein und ihnen dennoch als
fremd und unbekannt zu erleben. Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies
passiert.
20. Einige Menschen stellen gelegentlich fest, dass sie in vergleichbaren Situationen so
unterschiedlich handeln, dass sie das Gefühl haben, zwei unterschiedliche Personen zu sein.
Kennzeichnen sie bitte mit ihrer Antwort, wie häufig Ihnen dies passiert.

Anhang C.8: Beispiele für Stabilisierungsübungen
- XV -
Anhang C
Einleitung
Nimm bitte eine bequeme und stabile Körperhaltung ein.
Du kannst liegen oder auch bequem sitzen.
Für manche ist es gut, die Augen zu schließen, andere halten sie lieber offen; dann sollten sie auf
einen festen Punkt vor dir gerichtet werden.
Wenn du magst, kannst du dich in der dir vertrauten Weise entspannen, z.B. in dem du sanft deine
Aufmerksamkeit einige Atemzüge lang auf das spontane Ein- und Ausfließen deines Atems lenkst;
oder mit der inneren Aufmerksamkeit achtsam die Berührungsflächen deines Körpers zum Boden oder
Stuhl wahrnimmst.
In jedem Augenblick behältst du die volle Kontrolle über alles, was geschieht. Um sich dieser Kontrolle
sicher zu sein, kannst du einen Körperteil (z.B. die Faust, eine Wade) bewusst angespannt halten.
Wenn du noch mehr Kontrolle brauchst, lass deine Augen offen bzw. öffne sie wieder.
Wenn die Entscheidung für die Übung getroffen wird:
1. Imagination: „Der innere sichere Ort“
Öffne dich nun bitte zu jener Wahrnehmung in deinem Inneren von einem sicheren Ort, an dem du
dich völlig sicher und wohl fühlen kannst.
Dies ist ein Ort, der nur dir zur Verfügung steht, den nur du alleine betreten kannst und der deshalb
völlig sicher ist.
Lass einfach auftauchen, was kommt: Vielleicht siehst du im Inneren ein Bild von deinem sicheren Ort,
vielleicht spürst du irgend etwas oder denkst ganz einfach nur an einen solchen Ort.
Sollte auf der Suche nach dem sicheren Ort Unangenehmes auftauchen, was gelegentlich geschieht,
so schenke dem keine große Beachtung und gehe einfach weiter.
Du kannst voller Vertrauen sein, dass du einen guten sicheren inneren Ort finden wirst, wenn du eine
Zeit lang konzentriert und geduldig suchst.
Ein solcher Ort, kann sich z.B. auf dieser Erde befinden, ein Ort den du vielleicht kennst oder von dem
du schon einmal gehört hast. Es könnte aber auch ein Ort irgendwo im Weltraum sein oder einer, den
du dir selbst ausdenkst.
Vielleicht benötigst du irgendein Hilfsmittel, um zu deinem sicheren Ort zu gelangen; z.B. ein Boot, ein
Flugzeug oder anderes.
Schau dich dann bitte ganz genau an deinem inneren Ort um. Nimm mit all deinen Sinnen diesen Ort
wahr: was du dort sehen kannst, an Geräuschen hören kannst, an angenehmen Gerüchen riechen
kannst oder mit deinem Körper wahrnehmen kannst.
Es ist wichtig, dass du dich an deinem inneren sicheren Ort ganz wohl, sicher und geborgen fühlst. In
dem du noch fehlende Dinge hinzufügst oder andere veränderst, richte dir deinen Ort so einem dass
du dich wirklich sicher, wohl und geborgen fühlst.
Und spüre dann bitte mehr und mehr, wie es sich körperlich anfühlt, an diesem guten Ort zu sein; wie
gut es dir an diesem Ort geht.
Und sei dir dabei bewusst, dass du jederzeit, wenn du dies möchtest, an deinen inneren sicheren Ort
zurückkehren kannst.
Verabschiede dich nun von deinem sicheren Ort, in den du ihn nochmals mit deinen Sinnen
wahrnimmst und gleichzeitig spürst, wie gut es dir an diesem Ort geht.
Und komm dann langsam mit deinem ganzen Bewusstsein zurück, indem du die Körperspannung
erhöhst, tiefer durchatmest, dich bewegst und die Augen öffnest.
2. Imagination: „Die inneren hilfreichen Wesen“
Ich möchte dich nun einladen, dich mit jenem Teil oder Ort in dir in Verbindung zu setzen, der deine
innere Weisheit darstellt. Du kannst sie als körperliche Empfindung wahrnehmen, vielleicht auch
bildlich vorstellen, z.B. als Licht oder einfach nur denken. Diese Weisheit ist schon immer in dir
gewesen und hat dich dein ganzes Leben begleitet, unbeschadet und frei von allem, was dir
widerfahren ist. Nimm bitte nun Kontakt zu deiner inneren Weisheit auf. Und bitte im Folgenden deine
innere Weisheit, dich in Kontakt mit einem oder mehreren inneren hilfreichen Wesen zu bringen. Diese
Wesen können Gestalten sein, von denen du einmal gehört oder gelesen hast, die von dieser oder
anderer Welt stammen, aus Märchen oder Mythen, die menschliche, tierische oder auch andere
Gestalt haben. Du kannst diese Wesen vielleicht sehen oder ihre Präsenz spüren oder hören.
Vielleicht stellst du sie dir auch ganz einfach vor.
Lass dich nun mehr und mehr in Kontakt mir diesen Wesen kommen und sie mit allen Sinnen
wahrnehmen

- XVI -
Anhang C
Diese inneren hilfreichen Wesen, sind nur gute Wesen, nur wohlwollend, nehmen dich ganz an, so wie
du bist und stehen dir unterstützend zur Seite. Wenn du möchtest, kannst du sie jetzt mit einer
konkreten Frage um Antwort und Hilfe bitten. Es ist gut, die Frage so genau wie möglich zu stellen und
offen zu sein für jede Antwort, wie sie auch kommen mag, auch wenn du sie vielleicht nicht gleich
verstehen kannst.
Wenn du eine Antwort bekommen hast, ist es gut, sich dafür zu bedanken. Und mach dir dabei
bewusst, das deine inneren hilfreichen Wesen jederzeit zur Verfügung stehen, wenn du sie rufst.
Gehe nun zurück zu deiner inneren Weisheit. Wenn du möchtest, bedanke dich auch bei ihr für ihre
Führung und verabschiede dich von ihr.
Und komm dann langsam mit deinem ganzen Bewusstsein zurück, indem du die Körperspannung
erhöhst, tiefer durchatmest, dich bewegst und die Augen öffnest.
3. Imagination: „Veränderung innerer Bilder und Filmrücklauf mittels Fernsteuerung“
Bitte stelle dir an der gegenüber liegenden Wand oder nur in Gedanken eine Filmleinwand oder einen
Bildschirm vor. Dazu hältst du in deiner Hand eine Fernbedienung, welche über verschiedene
Funktionen verfügt, mit denen du den Film oder die Bilder auf der vorgestellten Leinwand verändern
kannst.
Nun suche dir ein Ereignis aus den letzten Tagen hier in der Klinik aus, das für dich einen aversiven
Charakter hatte, kein gravierendes Ereignis, sondern lediglich eine etwas unangenehme Begebenheit.
Lass jetzt bitte dieses Ereignis als Film auf der vorgestellten Leinwand ablaufen, so dass du es wie ein
Video anschauen kannst; Wie es beginnt, was dann kommt, und dann usw.
Bitte nimm nun die Fernbedienung und halte den Film mit der Stop-Taste mittendrin an, so dass ein
Standbild auf dem Bildschirm erscheint.
Experimentiere nun mit den weiteren Funktionen deiner Fernbedienung und dem Standbild:
- Lass mit deiner Zoom-Taste das Bild circa um die Hälfte kleiner werden: kleiner, kleiner,
kleiner…dann lasse es wieder etwas größer werden.
- Lasse mit der Taste „hell-dunkel“ das Bild immer dunkler werden, bis kaum noch Kontraste zu
erkenn sind…und dann lasse es wieder heller werden.
- Lasse mit der Taste für Farbgebung das Bild von bunt auf schwarz-weiß wechseln; wenn du
Lust hast, kannst du nun dem Bild einen rosa Farbton oder eine sonstige beliebige Farbe
geben.
- Lasse mit der Taste „Unscharffunktion“ das Bild im Nebel verschwinden, und dann wieder
etwas klarer werden.
Anschließend betätige bitte die Schnellrücklauf-Taste, mit welcher der gesamte Film im
Schnellrücklauf bis zum Anschlag zurückgespult wird.
Nimm nun bitte die Film-Kassette aus dem Videogerät heraus und deponiere sie in deinem „inneren
Tresor“

Anhang D.1.
Tabelle 9: Zeiteffekte: Prä-Post-Veränderungen abhängige Variablen: Gesamtstichprobe
SCL-90-R
GSI (Rohwert)
- XVII -
Anhang D
Prä post Mdiff (SD) T (df) ES
1,52 (0,648)
0,978 (0,616)
2,89 (10,283)
22,217 (608)***
0.84++
IES-R (Summenwert) 60,74 (22,445) 49,64 (23,411) 11,10 (24,146) 11,345 (608)*** 0.49+
IES-R Intrusion 19,58 (9,197) 16,70 (9,126) 2,89 (10,283) 6,927 (608)*** 0.31+
IES-R Vermeidung 21,43 (9,725) 17,74 (9,743) 3,70 (10,112) 9,025 (608)*** 0.38+
IES-R Übererregung 19,76 (8,068) 15,21 (8,666) 4,55 (8,788) 12,774 (608)*** 0.56+
IIP (Summenwert) 15,598 (3,594) 13,077 (4,481) 2,521 (3,938) 15,799 (608)*** 0.70++
FDS-20
(Summenwert)
21,82 (17,239)
16,26 (16,059)
5,56 (14,653)
Z=-9,770***
0.32+
Anmerkung: M=Mittelwert; SD=Standartabweichung; T=Prüfgröße des T-Tests für gepaarte Stichproben; df=Freiheitsgrade;
p=Irrtumswahrscheinlichkeit; Z=Prüfgröße Wilkoxon-Test für abhängige Stichproben; Irrtumswahrscheinlichkeit =p

Tabelle 25: Zeiteffekte PDC
SCL-90-R
GSI (Rohwert)
- XVIII -
Anhang D
prä post Mdiff (SD) T (df) ES
1,37 (0,520)
0,85 (0,352)
0,52 (0,612)
5,588 (42)***
1.00+++
IES-R Intrusion 17,41 (8,500) 15,00 (8,950) 2,41 (8,807) 1,794 (42) 0.28
IES-R Vermeidung 18,43 (8,354) 13,53 (8,614) 4,89 (8,925) 3,595 (42)** 0.59+
IES-R Übererregung 17,39 (6,349) 12,93 (8,250) 4,46 (8,806) 3,321 (42)** 0.70++
IIP (Summenwert) 15,389 (3,549) 11,730 (4,583) 3,659 (4,545) 5,279 (42)*** 1.03+++
FDS-20
(Summenwert)
14,39 (12,102)
9,67 (9,539)
4,72 (11,526)
Z= -2,597**
0.39+
Anmerkung: M=Mittelwert; SD=Standartabweichung; T=Prüfgröße des T-Tests für gepaarte Stichproben; df=Freiheitsgrade;
p=Irrtumswahrscheinlichkeit; Z=Prüfgröße Wilkoxon-Test für abhängige Stichproben; Irrtumswahrscheinlichkeit =p

Anhang D.3: Interaktionen Zeit*Gruppen
Tabelle 7: Interaktionseffekte Zeit*Gruppe: abhängige Variablen
F df (Fehler) df (Hypothese) P
- XIX -
Anhang D
SCL-90-R: GSI (RW) 1,201 2 606 0,301
IES-R Intrusion (Su) 1,606 2 606 0,202
IES-R Vermeidung (Su) 1,429 2 606 0,240
IES-R Übererregung (Su) 1,893 2 606 0,152
IIP (Su) 2,151 2 606 0,117
Anmerkung:; Ergebnisse Repeated Measurement-Varianzanalyse; RW= Rohwert; Su= durchschnittlicher Summenwert;
F=Prüfgröße nach Phillai-Spur, Wilks-Lambda, Hotelling-Spur, df (Fehler)= Fehlerfreiheitsgrade, df (Hypothese)=
Hypothesenfreiheitsgrade, p=Irrtumswahrscheinlichkeit
Anhang D.4: Veränderungen der Erlebens und Verhaltens (VEV)
Tabelle 18: Einzelgruppenvergleiche VEV
T df p
PDA/B - PDohne 3,021 564 0,003
PDA/B - PDC -1,610 223 0,109
PDohne - PDC -0,123 425 0,902
Anmerkung: T=Testgröße des T-Tests für unabhängige Stichproben; df=Freiheitsgrade,
p=Irrtumswahrscheinlichkeit
Anhang D.5: Einschätzung körperlicher und seelischer Veränderungen durch
den Therapeuten: Gruppenvergleiche
Tabelle 21: Therapeuteneinschätzung körperliche Veränderung: Gruppenvergleiche
PDohne PDA/B PDC
„deutlich gebessert“ 168 (43,8) 72 (39,6) 22 (51,2)
„etwas gebessert“ 132 (34,4) 60 (33,0) 13 (30,2)
„unverändert“ 40 (10,4) 24 (13,2) 3 (7,0)
„etwas verschlechtert“ 7 (1,8) 2 (1,1) -
„deutlich verschlechtert“ 1 (0,3) - -
„kein relevanter Problembereich“ 7 (1,8) 8 (4,4) -
Anmerkung: Zellen enthalten Personenzahlen und in Klammern den prozentualen Anteil an der jeweiligen Teilstichprobe

Tabelle 22: Therapeuteneinschätzung seelische Veränderung: Gruppenvergleiche
PDohne PDA/B PDC
- XX -
Anhang D
„deutlich gebessert“ 246 (64,1) 118 (64,8) 29 (67,4)
„etwas gebessert“ 102 (26,6) 39 (21,4) 11 (25,6)
„unverändert“ 13 (3,4) 7 (3,8) 1 (2,3)
„etwas verschlechtert“ 2 (0,5) 2 (1,1) -
„deutlich verschlechtert“ 1 (0,3) - -
„kein relevanter Problembereich“ - - -
Anmerkung: Zellen enthalten Personenzahlen und in Klammern den prozentualen Anteil an der jeweiligen Teilstichprobe

E.1. Tabellenverzeichnis
- XXI -
Anhang E
Tabelle 1: Soziodemographische Variablen: Gesamtstichprobe S. 49
Tabelle 2: Klinische Variablen: Gesamtstichprobe Anhang S. IV
Tabelle 3: Verteilung komorbider Persönlichkeitsstörungen in der
Gesamtstichprobe
Tabelle 4: Soziodemographische Variablen: Werte einzelne
Untersuchungsgruppen
S. 50
S. 52
Tabelle 5: Klinische Variablen: Werte einzelne Untersuchungsgruppen S. 53
Tabelle 6: Gruppenvergleiche der soziodemographischen und klinischen
Variablen
Anhang S. V
Tabelle 7: Interaktionseffekte Zeit*Gruppe: abhängige Variablen Anhang S. XIX
Tabelle 8: Zeiteffekte: Prä-Post-Veränderungen IES-R: Gesamtstichprobe S. 61
Tabelle 9: Zeiteffekte: Prä-Post-Veränderungen abhängige Variablen:
Gesamtstichprobe
Anhang S. XVII
Tabelle 10: Unterschiedstestung zum Prämesszeitpunkt S. 60
Tabelle 11: Unterschiedstestung zum Postmesszeitpunkt Anhang S. XVIII
Tabelle 12: Therapiebeendigung einzelne Untersuchungsgruppen S. 64
Tabelle 13: Mittelwertsunterschiede Gruppen – Post: SCL-90-R (GSI) S. 64
Tabelle 14: Zeiteffekte einzelne Untersuchungsgruppen SCL-90-R (GSI) S. 65
Tabelle 15: Zeiteffekte einzelne Untersuchungsgruppen: Sumenwert IIP S. 66
Tabelle 16: Mittelwertsunterschiede Gruppen – Post: Summenwert IIP S. 66
Tabelle 17: Mittelwerte und Abweichung der Mittelwerte vom kritischen Wert
signifikant verbesserter Veränderungen (VEV Summenwert 187)
S. 67
Tabelle 18: Einzelgruppenvergleiche VEV Anhang S. XIX
Tabelle 19: Gruppenvergleiche Postmesszeitpunkt: IES-R-Subskalen, FDS-20 S. 69
Tabelle 20: Zeiteffekte Untersuchungsgruppen: IES-R-Subskalen, FDS-20 S. 70
Tabelle 21: Therapeuteneinschätzung körperliche Veränderung:
Gruppenvergleiche
Anhang S. XIX
Tabelle 22: Therapeuteneinschätzung seelische Veränderung: Gruppenvergleiche Anhang S. XIX
Tabelle 23: Zeiteffekte PDohne Anhang S. XVII
Tabelle 24: Zeiteffekte PDA/B Anhang S. XVII
Tabelle 25: Zeiteffekte PDC Anhang S. XVIII

E.2. Abbildungsverzeichnis
- XXII -
Anhang E
Abb.1: Komorbide Störungen (Personenzahlen) S. 49
Abb.2: Veränderung im Erleben und Verhalten S. 62
Abb.3: Therapeuteneinschätzung (Prozentwerte) S. 63
Abb.4: körperliche Veränderung (Prozentwerte) S. 72
Abb.5: seelische Veränderung (Prozentwerte) S. 72
Abb.6: Interaktionsmuster IES Intrusion S. 71
E.3: Abkürzungsverzeichnis
PTSD Posttraumatische Belastungsstörung
PD Persönlichkeitsstörung
nnb. nicht näher bezeichnet
DSM IV TR Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen (American
Psychiatric Association, 2003)
ICD-10 Internationale Klassifikation psychischer Störungen (Weltgesundheitsorganisation,
2000)
OPD Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik unbewusster Konflikte
RCI Reliable Change Index
GSI Global Severity Index
VEV Veränderungsfrageboden des Erlebens und Verhaltens (Zielke & Kopf-Mehnert,
1978)
SCL-90-R Symptomcheckliste 90, revidierte Fassung (Franke, 1995)
IIP Inventar interpersoneller Probleme (Horowitz, 1993)
IES-R Impact of Event Scale (Maercker & Schützwohl, 1998)
FDS-20-K Fragebogen zur Dissoziation (Freyberger, Spitzer & Stieglitz, 1999)
PTM-BaDo Basisdokumentation
WHO Weltgesundheitsorganisation
APA American Psychiatric Association

Selbständigkeitserklärung
Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Diplomarbeit selbständig
verfasst und keine anderen, als die angegebenen Hilfsmittel verwendet
habe.
Jena, Februar 2007
Diana Clauß