Anamnesebogen Erwachsene - Zahnarzt - Karlsruhe - 1a Zähne
Anamnesebogen Erwachsene - Zahnarzt - Karlsruhe - 1a Zähne Anamnesebogen Erwachsene - Zahnarzt - Karlsruhe - 1a Zähne
Anmeldeformular Patient (Name, Vorname) geb. Versicherter (Name, Vorname) Ehegatte Eltern geb. Straße, PLZ, Wohnort Tel.-Nr. Privat E-Mail Beruf Arbeitgeber Tel.-Nr. Arbeit Krankenkasse Empfohlen durch Viele Menschen sind krank. Das kann auch Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deshalb erbitten wir einige Angaben. Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden somit von uns streng vertraulich behandelt. Bitte teilen Sie uns Änderungen umgehend mit. Risiko-Anamnese: ja nein Leiden Sie an: ja nein Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Herz- oder Kreislauferkrankungen? Behandlung oder im Krankenhaus? Ohnmachtsneigung? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Blutkrankheiten, Blutungsneigung? Welche: Allergien: Asthma, Heuschnupfen, usw.? Sind Sie gegen bestimmte Medikamente Zuckerkrankheit? überempfindlich? Schilddrüsenerkrankung? Welche: Rheuma? Hatten Sie Reaktionen auf Spritzen? HIV-Infektion? Hatten Sie Gelbsucht? Sonstige Erkrankungen? Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? Welche: (nur für Patientinnen) Allgemeine Fragen zur Behandlung: Wir möchten die Behandlung für Sie möglichst angenehm gestalten. Dafür bieten wir ihnen folgendes an: Legen Sie Wert auf eine absolut schmerzfreie beruhigende Musik Behandlung? Entspannungstonbänder Möchten Sie auf jeden Fall eine Spritze? Hypnose Möchten Sie am Recall-System* teilnehmen? Datum der letzten zahnärztlichen Röntgen-Untersuchung: ______________________________________ Telefon 07 21 / 84 90 05 - Fax 07 21 / 8 30 78 19 - Mail info@1azaehne.de - www.1azaehne.de Deutsche Apotheker- und Ärztebank Karlsruhe - Kto.Nr. 000 45 16 117 - BLZ 660 906 21
- Seite 2: Hinweis: Um Ihnen unnötige Warteze
Anmeldeformular<br />
Patient (Name, Vorname) geb.<br />
Versicherter (Name, Vorname) Ehegatte Eltern geb.<br />
Straße, PLZ, Wohnort<br />
Tel.-Nr. Privat E-Mail<br />
Beruf<br />
Arbeitgeber Tel.-Nr. Arbeit<br />
Krankenkasse<br />
Empfohlen durch<br />
Viele Menschen sind krank. Das kann auch Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deshalb<br />
erbitten wir einige Angaben. Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen<br />
Schweigepflicht und werden somit von uns streng vertraulich behandelt.<br />
Bitte teilen Sie uns Änderungen umgehend mit.<br />
Risiko-Anamnese: ja nein Leiden Sie an: ja nein<br />
Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Herz- oder Kreislauferkrankungen?<br />
Behandlung oder im Krankenhaus? Ohnmachtsneigung?<br />
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Blutkrankheiten, Blutungsneigung?<br />
Welche: Allergien: Asthma, Heuschnupfen, usw.?<br />
Sind Sie gegen bestimmte Medikamente Zuckerkrankheit?<br />
überempfindlich? Schilddrüsenerkrankung?<br />
Welche: Rheuma?<br />
Hatten Sie Reaktionen auf Spritzen? HIV-Infektion?<br />
Hatten Sie Gelbsucht? Sonstige Erkrankungen?<br />
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? Welche:<br />
(nur für Patientinnen)<br />
Allgemeine Fragen zur Behandlung: Wir möchten die Behandlung für Sie<br />
möglichst angenehm gestalten.<br />
Dafür bieten wir ihnen folgendes an:<br />
Legen Sie Wert auf eine absolut schmerzfreie beruhigende Musik<br />
Behandlung? Entspannungstonbänder<br />
Möchten Sie auf jeden Fall eine Spritze? Hypnose<br />
Möchten Sie am Recall-System* teilnehmen?<br />
Datum der letzten zahnärztlichen Röntgen-Untersuchung: ______________________________________<br />
Telefon 07 21 / 84 90 05 - Fax 07 21 / 8 30 78 19 - Mail info@<strong>1a</strong>zaehne.de - www.<strong>1a</strong>zaehne.de<br />
Deutsche Apotheker- und Ärztebank <strong>Karlsruhe</strong> - Kto.Nr. 000 45 16 117 - BLZ 660 906 21
Hinweis: Um Ihnen unnötige Wartezeiten zu ersparen und um Sie in Ruhe behandeln zu können, wird unsere<br />
Praxis nach dem Bestellsystem geführt. Deshalb bitten wir Sie, Ihren Termin pünktlich einzuhalten oder aber 3<br />
Tage vorher abzusagen. Ansonsten müssen wir Ihnen eine Ausfallzeit berechnen.<br />
* Wir erinnern Sie schriftlich an Ihre halbjährlichen Kontrolltermine.<br />
…………….. ……………….……..………….<br />
Datum Unterschrift PatientIn
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