Entlastungsprogramm bei Demenz

Anlage 12
Klärung der Anspruchsberechtigung nach § 45a/b SGB XI im
Rahmen des Modellvorhaben Entlastungsprogramm bei Demenz
Bereits im Verlauf der Akquisitionsphase fiel auf, dass zum Zeitpunkt der Einschreibung bei
einigen Versicherten trotz Pflegestufe und Demenzdiagnose keine Anspruchsberechtigung
nach § 45a SGB XI bestand. Diese Beobachtung äußerten einzelne regionale Pflegekassen
im Rahmen eines Kooperationstreffens und sie konnte durch die Projektkoordination
bestätigt werden. Die Klärung der daraus resultierenden Fragestellungen der
Koordinierungsstelle der Modellvorhaben nach § 8 Abs. 3 SGB XI (damals noch angesiedelt
beim VdAK) vom 30.10.2007 wurde im Projektverlauf durchgängig bearbeitet. Folgende
Fragen sollten beantwortet werden:
Frage 1: Welchen Umfang hatte der Personenkreis der Versicherten ohne
Anspruchsberechtigung nach § 45a SGB XI zu Beginn des Modellvorhabens und wie
wurde dieses Defizit festgestellt?
Frage 2: Welche Gründe gab es für die fehlende Anspruchsberechtigung zum
Projektbeginn?
Frage 3: Wie viele Nichtanspruchsberechtigte wurden nachträglich durch den MDK als
erheblich oder als nicht erheblich eingeschränkt in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt
bewertet? Warum wurde dieser Personenkreis nachträglich positiv/negativ eingeschätzt?
Um Aussagen zur Anzahl der Teilnehmerinnen und Teilnehmer machen zu können, wurden
im Projektverlauf zu verschiedenen Zeitpunkten Daten erhoben. Diese Abfragen wurden
zuerst von den Gesundheitsberaterinnen und -beratern in den Familien durchgeführt
(Assessment), dann vom Koordinationsbüro bei den Familien (Sonderabfrage) und
schließlich von den Gesundheitsberaterinnen und -beratern bei den Pflegekassen der
Teilnehmerinnen und Teilnehmer. Um Aussagen zu den Gründen für ein Vorliegen oder
Nichtvorliegen einer Anspruchsberechtigung nach § 45a SGB XI machen zu können, wurden
die Formulargutachten der betroffenen Versicherten ausgewertet und im Anschluss die
Gesundheitsberaterinnen und -berater und die Familien zu dieser Thematik befragt.
Umfang des Personenkreises der Versicherten ohne Anspruchsberechtigung nach §
45a SGB XI zu Beginn und am Ende des Modellvorhabens
Die im Sachstandsbericht 2007 genannte Anzahl von 59 Versicherten ohne Anspruch nach §
45a SGB XI (19,4 %) konnte nach weiteren Auswertungen (Rückfragen bei den
Pflegekassen selbst) auf 44 Versicherte (15,4 %) korrigiert werden. Es stellte sich heraus,
dass Versicherte selbst zu diesem Thema nicht direkt befragt werden können, weil sie weder
die Frage verstehen können, noch ausreichend Kenntnis zu diesem Tatbestand haben. An
dieser Stelle wurde sehr eindrücklich deutlich, dass die befragten teilnehmenden Familien
weder zutreffende Aussagen zum Vorliegen einer Anspruchsberechtigung nach § 45a SGB