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Entlastungsprogramm bei Demenz

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1 Angaben zu Ihrer Person<br />

Alter ............<br />

Geschlecht weibl. männl.<br />

Sind Sie zur Zeit erwerbstätig ja nein<br />

Pflegen Sie z.Zt. eine<br />

demenzkranke Person?<br />

ja<br />

2 Die pflegebedürftige Person ist mein(e)<br />

nein, ich mache den Kurs vorsorglich.<br />

nein, ich benötige den Kurs für meine ehrenamtliche Tätigkeit.<br />

nein, ich benötige den Kurs für meine berufliche Tätigkeit.<br />

Ehefrau Schwiegermutter<br />

Ehemann Schwiegervater<br />

Mutter Schwester/ Bruder<br />

Vater Freundin/ Freund<br />

Lebensgefährtin Bekannte/ Bekannter<br />

Lebensgefährte anderes<br />

Die pflegebedürftige Person wurde während des Kurses<br />

betreut<br />

3 Anmeldung zum Kurs<br />

Wie sind Sie auf den Kurs aufmerksam geworden?<br />

durch<br />

EDe-Gesundheitsberater Krankenkasse<br />

Pflegedienst Zeitung<br />

Krankenhaus Familienangehörige<br />

Freunde, Bekannte Internet<br />

Hausarzt <strong>Demenz</strong>-Beratungsstelle<br />

ja nein nicht erforderlich<br />

Der Veranstaltungsort des Kurses war für mich leicht erreichbar. ja nein<br />

Der wöchentliche Abstand zwischen den Terminen passt mir gut. ja nein<br />

Ein 14-tägiger Kurs wäre für mich angenehmer. ja nein<br />

Wie empfanden Sie persönlich die gewählte Uhrzeit für die Veranstaltung?<br />

zu früh gerade richtig zu spät<br />

2

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