Abschlussbericht Wissenschaftliche Begleitforschung (PDF, 196 KB)

Modellprogramm des Spitzenverbandes und der
gesetzlichen Pflegekassen zur „Weiterentwicklung
der Pflegeversicherung gemäß § 8 Abs. 3 SGB XI“
Modellprojekt: „Rehabilitative Kurzzeitpflege. Ein Konzept
zur Realisierung elementarer SGB XI-Prioritäten
Teil B: Möglichkeiten und Grenzen einer rehabilitativ orientierten
solitären Kurzzeitpflege
von
Carola Schweizer
Garvin Brod
Matthias Stadler
Saarbrücken, April 2009

Inhaltsverzeichnis
1. Ausgangslage ......................................................................................................5
2. Zentrale Fragestellung, Hypothesen und Methode .........................................9
3. Die schwierige Implementierung des Modellansatzes..................................12
3.1 Die Zusammenarbeit mit der Geriatrischen Klinik und die Einbindung weiterer
Krankenhäuser ....................................................................................................13
3.1.1 Der Ausfall der poststationären Therapien .........................................................14
3.1.2 Zuweisungs- und Auslastungsprobleme .............................................................15
3.1.3 Die Rolle der Krankenhaussozialdienste bei der Patientenüberleitung .............17
3.2 Die Beratungs- und Koordinierungsstellen (Beko-Stellen) im Kontext der
Modellkurzzeitpflege............................................................................................19
3.3 Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten.....................................21
3.4 Die Zusammenarbeit mit dem MDK und den Pflegekassen...............................23
3.5 Fazit zur schwierigen Implementierung des Modellansatzes .............................24
4. Das multiprofessionelle Team .........................................................................26
4.1 Verbesserung der Pflegequalität.........................................................................28
4.2 Fazit zur Verbesserung der Pflegequalität..........................................................30
5. Zielgruppe ..........................................................................................................31
5.1 Soziodemographischer Hintergrund....................................................................31
5.2 Pflege- und Hilfebedarf........................................................................................32
5.3 Fazit zum einbezogenen Personenkreis.............................................................34
6. Ergebnisqualität ................................................................................................35
6.1 Fazit zur Ergebnisqualität....................................................................................44
7. Schluss ...............................................................................................................45
3

Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Wie viele Kurzzeitpflegegäste haben Physiotherapie in
Anspruch genommen?...................................................................................14
Tabelle 2: Anzahl der Zuweisungen aus den beteiligten Kliniken ......................................17
Tabelle 3: Beratungsbedarf der Kurzzeitpflegegäste (Mehrfachnennungen) ......................19
Tabelle 4: Häufigkeit der Arztbesuche in der Kurzzeitpflege.............................................22
Tabelle 5: Alter und Geschlecht .....................................................................................31
Tabelle 6: Familienstand ...............................................................................................31
Tabelle 7 Haushaltsstruktur/Lebenssituation ..................................................................32
Tabelle 8: Pflegestufen nach Altersgruppen....................................................................32
Tabelle 9: Ambulante Hilfe vor dem Aufenthalt in der Kurzzeitpflege
(Mehrfachnennungen) ...................................................................................33
Tabelle 10: Diagnosegruppen (Mehrfachnennungen) ........................................................33
Tabelle 11: Zielsetzung der Modellmaßnahme (Mehrfachnennungen) ................................35
Tabelle 12: Aufenthaltsdauer in der Modellkurzzeitpflege ..................................................35
Tabelle 13: Gründe für den vorzeitigen Abbruch ...............................................................36
Tabelle 14: Ergebnis der Maßnahme nach Barthel-Index, Mobilitätstest
nach Tinetti und Timed up & go......................................................................36
Tabelle 15a: Aktivitäten zur körperlichen Selbstversorgung .................................................38
Tabelle 15b: Veränderungen bei den Aktivitäten zur körperlichen Selbstversorgung..............38
Tabelle 16a: Aktivitäten zur eigenständigen Lebensführung.................................................39
Tabelle 16b: Veränderungen bei den Aktivitäten zur eigenständigen Lebensführung.............40
Tabelle 17a: Alltagsrelevante Folgen sensomotorischer Funktionen.....................................40
Tabelle 17b: Veränderungen bei den sensomotorischen Funktionen ....................................40
Tabelle 18a: Alltagsrelevante Folgen psychosozialer Funktionen .........................................41
Tabelle 18b: Veränderungen bei den psychosozialen Funktionen ........................................41
Tabelle 19: Veränderungen der Schmerzintensität............................................................42
Tabelle 20: Aufenthalt des Gastes nach Beendigung der Kurzzeitpflege.............................42
Tabelle 21: Aufenthaltsort nach sechs bis acht Monaten....................................................43
Tabelle 22: Hilfen, die sechs bis acht Monate nach Beendigung der Maßnahme
in Anspruch genommen werden (Mehrfachnennungen) ...................................43
4

B: Möglichkeiten und Grenzen einer rehabilitativ orientierten soli-
tären Kurzzeitpflege
1. Ausgangslage
Die Realisierung des Postulats „ambulant vor stationär“ ist eines der wesentlichen Ziele
der Pflegeversicherung. 1 Die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI spielt dabei eine ganz
besondere Rolle: Einerseits ist sie ein wichtiges Angebot, um pflegende Angehörige
oder andere Pflegepersonen zu entlasten. Damit leistet sie einen wichtigen Beitrag
zum Erhalt der Pflegebereitschaft und zur Stabilisierung der häuslichen Versorgung.
Andererseits ist sie ein entscheidendes, bislang aber nur unzureichend genutztes Ele-
ment der Patientenüberleitung. Im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt bietet
sie den Zeitrahmen und – allerdings abhängig vom konzeptionellen Hintergrund – das
fachliche Know-how, um gemeinsam mit den Betroffenen Versorgungsalternativen ab-
zuwägen. Genau dies war die Intention, die der Gesetzgeber mit der Kurzzeitpflege
verband. Im Kommentar zur § 42 SGB XI heißt es:
„Eine typische Einsatzform ist die Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung
des Pflegebedürftigen. Endet der Anspruch auf Krankenbehandlung (vgl. §
27 SGB V) einschließlich des Anspruches auf Krankenhausbehandlung, ist jedoch der
Aufwand an Pflege noch relativ hoch, kommt eine zeitweise stationäre Unterbringung
in Betracht. Dies wird in der Praxis zugleich eine Beobachtungsphase mit einschließen,
mit der Möglichkeit, anschließend eine andere Pflegeform zu finden, nämlich die häusliche
i.V. mit teilstationärer Pflege oder die Überleitung in die vollstationäre Pflege nach
§ 43“. 2
Die Kurzzeitpflege ist somit in direktem Zusammenhang mit dem in § 3 SGB XI postu-
lierten Vorrang der häuslichen Pflege zu sehen. An der Schnittstelle zwischen akutsta-
tionärer Versorgung und ambulanter sowie stationärer Pflege gehört sie zu den Leis-
tungen, die „die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und
Nachbarn unterstützen (soll), damit Pflegebedürftige möglichst lange in der häuslichen
Umgebung bleiben können“ (vgl. § 3 SGB XI). Die Kurzzeitpflege hat Vorrang vor der
stationären Pflege und soll dazu beitragen, Fehlplatzierungen im Pflegeheim zu ver-
meiden.
Dies gelingt aber nur, wenn es erstens verbindliche Kooperationsbeziehungen zwi-
schen der Kurzzeitpflegeeinrichtung und den umliegenden Krankenhäusern gibt; zwei-
tens, wenn die Selbsthilfepotentiale der Gäste erkannt und trainiert werden und drittes,
1
Vgl. Deutscher Bundestag (1993): Entwurf eines Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der
Pflegebedürftigkeit. Drucksache 12/5262: 89 f.
2
Dalichau, Gerhard; Grüner, Bernd; Müller-Alten, Lutz (2005): Pflegeversicherung. Kommentar und
Rechtssammlung. Bde. I – IV. Stand: 1. März 2005.
5

wenn ein Beratungsangebot zur Verfügung steht, welches die Betroffenen bei der Be-
wältigung der Hilfesituation unterstützt. 3
Wenn die Kurzzeitpflege im Anschluss an die akutstationäre Versorgung als eine Vari-
ante der Nachsorge genutzt wird, so auch die Einschätzung des Medizinischen Dienste
der Spitzenverbände (MDS), dann
„… ist es eminent wichtig, dass der Kommunikationsfluss zwischen Klinik und Kurzzeitpflege
klappt. Die Kurzzeitpflegeeinrichtung muss wissen, was mit dem Pflegebedürftigen
im Krankenhaus mit welchem Ziel und mit welchem Ergebnis gemacht wurde;
die Kurzzeitpflegeeinrichtung muss auch wissen, welche Möglichkeiten der ambulanten
Versorgung im Anschluss an die Kurzzeitpflege möglich sind. Diese umfängliche Informationserhebung
sollte vom Krankenhaus durchgeführt werden und Kurzzeitpflegeeinrichtungen
als Basis ihres Konzeptes im Rahmen einer Überleitung zur Verfügung
stehen. Der Kurzzeitpflegeeinrichtung muss es dann auch kurzfristig möglich sein, ein
individuelles Aktivierungskonzept für den aus dem Krankenhaus kommenden Kurzzeitpflegegast
zu erstellen“. 4
Im Jahr 2007 entfiel von den Leistungsausgaben der Pflegekassen (17,45 Mrd. Euro)
nur ein Anteil von 0,24 Mrd. Euro auf die Kurzzeitpflege. Eine Untersuchung des iso-
Instituts zeigt, dass die Kurzzeitpflege in knapp der Hälfte der Fälle (48,7%) als „Ur-
laubspflege“ nach § 39 SGB XI in Anspruch genommen wird, in einem Drittel (32,8%)
im Anschluss an die akutstationäre Versorgung und in rund 19 Prozent der Fälle ist die
Kurzzeitpflege nach § 39 und nach § 42 SGB XI genutzt worden. 5
Auch wenn ein Patient im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt in die Kurzzeit-
pflege kommt, wird der Aufenthalt dort nicht unbedingt zur Abklärung des Pflege- und
Hilfebedarfes genutzt. In vielen Fällen dient die Kurzzeitpflege lediglich als „Warte-
schleife“ bis ein Platz im Pflegeheim frei wird. 6 Mit der suboptimalen Nutzung der Kurz-
zeitpflege werden nicht nur Ressourcen verschenkt, sie ist auch einer der Gründe für
ihre „systembedingte“ Unterauslastung. Im Jahr 2005 lag zum Beispiel die durch-
schnittliche Auslastung der Kurzeitpflege im BMG-Modellprogramm nur bei etwa 73,5
Prozent 7 , in der Brebacher Einrichtung lag sie zur selben Zeit bei rund 74 Prozent.
Die mangelnde Auslastung führt dazu, dass immer mehr Kurzzeitpflegeplätze in voll-
stationäre Plätze umgewidmet oder nur noch „eingestreut“ vorgehalten werden. Diesen
Weg konnte der ASB in Saarbrücken-Brebach mit seiner solitären Einrichtung nicht
wählen. Deshalb ging er in die Offensive, suchte sich einen Krankenhausträger als
3
Brandt, Franz (2005): Pflegeüberleitung, Patientenüberleitung, Entlassungsmanagement. Schriftenreihe
zum Modellprogramm „Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger“. Saarbrücken: 150.
4
Brucker, Uwe (2002): Die Rolle des MDK bei der Entscheidung zwischen häuslicher und stationärer
Pflege. In: iso-Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft 2002: 204-218.
5
Geiger, Manfred; Kirchen-Peters, Sabine (2007): Kurzzeitpflege vor der Reform: Perspektiven eines
Versorgungsbausteins. Schriftenreihen zum BMG-Modellprogramm „Verbesserung der Versorgung
Pflegebedürftiger“, Saarbrücken: 37.
6
Vgl. Maurer, Birgit: Teil A im vorliegenden Bericht.
7 Geiger, Manfred u.a. a.a.O.: 136.
6

Partner, gemeinsam entwickelten sie ein Modellkonzept, welches die „Realisierung
elementarer SGB XI Prioritäten“ zum Ziel hat.
Die zentralen Elemente des Brebacher Modells sind der „rehabilitative“ Umbau der
Kurzzeitpflege und deren enge Zusammenarbeit mit einer geriatrischen Klinik. 8 Beide
Elemente entsprechen der Intention des Gesetzgebers. Dabei geht es vor allem
- um die adäquate Überleitung Pflegebedürftiger aus einer Geriatrischen Klinik,
- um die Nutzung der Möglichkeiten der Kurzzeitpflege zur Abklärung und zur
Vorbereitung der häuslichen Versorgung und
- um die Stärkung der rehabilitativen Orientierung in der Kurzzeitpflege.
Der Modellpartner – die Geriatrische Klinik (SHG) in Saarbrücken-Brebach – hatte zu-
nächst eine andere Zielgruppe im Blick als der Modellträger, nämlich Patienten, die nur
vorübergehend 9 pflegebedürftig, also nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI sind.
Dabei handelt es sich um Patienten, die keiner Krankenhausbehandlung mehr bedür-
fen, aber dennoch nicht entlassen werden können, weil ihr momentaner Pflegebedarf
und ihre häusliche Situation es (noch) nicht zulässt.
Mit der Einführung der Fallpauschalen (DRG) stehen die Ärzte unter Druck, Patienten
frühzeitig zu entlassen. Der Patient wird „stärker als bislang unter Kosten-Erlös-
Gesichtspunkten und damit auch als wirtschaftliche Chance oder Gefahr … für das
Krankenhaus“ betrachtet. 10 Insofern war dem Krankenhaus daran gelegen, ein Modell-
konzept zu entwickeln, das zur Verkürzung der Krankenhausverweildauer beiträgt.
Damit der Patient mit „gutem Gewissen“ entlassen werden kann, sollte die fachgerech-
te Weiterversorgung der pflegebedürftigen Patienten sichergestellt werden, auch jener
Pflegebedürftigen, die unterhalb der Schwelle zur Pflegebedürftigkeit im Sinne des
SGB XI liegen.
Auch das saarländische Sozialministerium war daran interessiert, für die Pflegebedürf-
tigen, die keine Leistungen der Pflegekassen erhalten, ein Versorgungsangebot zu
konzipieren, welches Heimaufnahmen vermeiden hilft. Denn die Kosten für die statio-
näre Pflege muss, wenn der Pflegebedürftige sie nicht selbst tragen kann, in diesen
Fällen der Sozialhilfeträger übernehmen. Deshalb förderte das Sozialministerium in der
Brebacher Kurzzeitpflege einen einzelnen Platz („Landbett“), der diesem Personen-
kreis vorbehalten sein sollte.
Die Hauptzielgruppe des Modells, und darüber ist früh Konsens erzielt worden, waren
aber Pflegebedürftige, die Leistungen der Pflegekassen erhalten. Ihre nachstationäre
Versorgung, so die Einschätzung der Modellpartner, entspräche immer noch nicht
8
Vgl. Modellantrag „Rehabilitative Kurzzeitpflege. Ein Konzept zur Realisierung elementarer SGB XI
Prioritäten (2006).
9
D.h. weniger als die im Gesetz (§ 14 SGB XI) vorgeschriebenen sechs Monate.
10
Simon, Michael (2000): Neue Krankenhausfinanzierung – Experiment mit ungewissem Ausgang: Zur
geplanten Umstellung auf ein DRG-basiertes Fallpauschalensystem. Veröffentlichungsreihe der Arbeitsgruppe
Public – Health – WZB Berlin: 22.
7

dem, „… was unter geriatrisch/gerontologischen und unter ökonomischen Gesichts-
punkten sinnvoll und angemessen wäre“. 11 Aus diesem Grund verknüpft das Konzept
die Elemente Entlassungsmanagement, rehabilitative Kurzzeitpflege und ambulante
Weiterversorgung miteinander. Pflegebedürftige Menschen sollten die Möglichkeit ha-
ben, „wenn sie der stationären Behandlung in der Geriatrischen Klinik nicht mehr be-
dürfen und für die – aus welchen Gründen auch immer – eine häusliche Versorgung
noch nicht möglich oder ausreichend ist, für einen begrenzten Zeitraum eine Kurzzeit-
pflege mit rehabilitativem Schwerpunkt in Anspruch zu nehmen“. 12
Das Brebacher Modell ließ sich nur in Teilen realisieren. Probleme bei der Implemen-
tierung gab es vor allem an der Schnittstelle zur akutstationären und zur vertragsärztli-
chen Versorgung. Eine Rolle spielten aber auch Qualifizierungsdefizite, falsche finan-
zielle Anreize und bürokratische Hindernisse. Die Umsetzungsprobleme werden sich
wie ein roter Faden durch die folgenden Kapitel ziehen. Allerdings nur bis zum Kapitel
über die ‚Ergebnisqualität“, die ist durchaus positiv zu bewerten.
11 Modellantrag: 1.
12 Vgl. ebd.
8

2. Zentrale Fragestellung, Hypothesen und Methode
Die Hypothesen und Fragestellungen des Modells stehen in Zusammenhang mit den
Modellzielen. Diese lassen sie sich mit den Stichworten umschreiben: Lösung von
Schnittstellenproblemen, adäquate Entlassungsplanung, fundierte Entscheidung über
die nachstationäre Versorgung, Nutzung der Kurzzeitpflege als Phase der Aktivierung,
der Abklärung und Vorbereitung.
Die Evaluationsergebnisse müssen Aussagen dazu erlauben, ob und in welchem Ma-
ße die Modellziele erreicht worden sind, welche Faktoren sich hemmend oder fördernd
ausgewirkt haben, ob Modifizierungen notwendig gewesen sind und ob der Transfer
der Ergebnisse auf andere Standorte möglich ist.
In Teil A des Berichtes 13 sind die Modellziele im Einzelnen aufgelistet. Die Hypothese,
die sich daraus ableiten lässt, lautet:
Ein systematisches Entlassungsmanagement in einer (Geriatrischen) Klinik und deren
verbindliche Kooperation mit einer rehabilitativ orientierten Kurzzeitpflege führt dazu,
dass die Klinikverweildauer reduziert wird, dass Aktivierungs- und Rehabilitationsbedarf
frühzeitig erkannt und umgesetzt wird, dass die Qualität der weiteren Versorgung,
auch durch vorbereitende Maßnahmen und frühzeitige Einbeziehung der Hausärzte
insoweit optimiert wird, als Unter- und Überversorgung vermieden werden und die Lebensqualität
der Betroffenen gesteigert wird. 14
Zur Überprüfung der Hypothese müssen die nachstehenden Fragen geklärt werden:
- Lässt sich durch die enge und systematisch abgestimmte Zusammenarbeit zwi-
schen Geriatrischer Klinik und Kurzzeitpflege die Krankenhausverweildauer ver-
kürzen und „Fehlbelegungen“ (im Hinblick auf Patienten, die nicht mehr kran-
kenhausbedürftig sind, aber noch nicht zu Hause versorgt werden können) ver-
meiden?
- Gelingt es der rehabilitativen Kurzzeitpflege die Aktivierungspotentiale der Gäs-
te auszuschöpfen und führt sie zu nachweislichen Verbesserungen der Mobilität
und der Selbsthilfekompetenz, minimiert sie das Sturzrisiko und trägt sie zur
Verbesserung der Lebensqualität der Probanden bei?
- Wird die Qualität der nachstationären Versorgung durch die rechtzeitige Wei-
tergabe der erforderlichen Informationen und durch die Einbeziehung des
Hausarztes in das rehabilitative Angebot verbessert?
- Führt die Integration von therapeutischen Fachkräften in das Pflegeteam zu
Veränderungen im pflegerischen Selbstverständnis und zu einem modernen
Pflegeleitbild?
13 Vgl. Maurer, Birgit: Teil A im vorliegenden Bericht: 2.
14 Modellantrag: 13.
9

- Trägt die rehabilitative Kurzzeitpflege zur Stärkung des Grundsatzes „ambulant
vor stationär“ bei und hilft sie, Fehlplatzierungen in der stationären Pflege zu
vermeiden?
Da sich das Modell nicht in der gewünschten Form hat implementieren lassen, konnte
die Hypothese nicht in ihrer Gänze überprüft werden. Das betrifft vor allem die Effekte,
die von der Einbindung der niedergelassenen Ärzte und der Zusammenarbeit mit der
geriatrischen Klinik erwartet wurden. Bei der Evaluation standen hier deshalb Fragen
nach den Gründen für die Implementierungsschwierigkeiten im Vordergrund.
Im Rahmen einer formativen Prozessevaluation sind die Umsetzungs- und Entwick-
lungsprozesse kontinuierlich reflektiert und analysiert worden. Zu den Aufgaben der
Wissenschaftlichen Begleitung gehörten die Beratung bei der Entwicklung und Modifi-
zierung der Modellkonzeption sowie die Analyse und die Unterstützung bei der Über-
windung von Problemen. Auf Grund der zahlreichen Umsetzungsschwierigkeiten hat
dieser Teil der Aufgaben deutlich mehr Zeit beansprucht als zunächst dafür vorgese-
hen war.
Ein weiterer Aufgabenschwerpunkt war die Outcome-Messung. Dazu ist ein einzelfall-
bezogener und anonymisierter Erhebungsbogen entwickelt worden, mit dem die fol-
genden Daten erfasst wurden (vgl. Anlage): Alter, Geschlecht, Diagnosen, soziale Si-
tuation, Wohnort, Hilfe- und Pflegebedarf, Leistungsumfang und die Ergebnisse der
Testverfahren.
Folgende Tests sind zur Outcome-Messung verwendet worden: Barthel-Index, Timed
up & go, Tinnetti, Schmerzskala und Ergotherapeutisches Assessment des Zentrums
für Geriatrie und Gerontologie Freiburg.
Sechs Monate nach Beendigung der Modellmaßnahme wurde von der Ergotherapeutin
ein Nachsorgebesuch durchgeführt. Das Ergebnis dieses Besuchs wurde in einem
kurzen Nachsorgebogen (siehe Anlage) dokumentiert und ausgewertet.
Ergänzend zur quantitativen Erfassung sind leitfadengestützte Interviews (vgl. Anlage)
mit den wichtigsten Akteuren im Krankenhaus und der Kurzzeitpflegeeinrichtung durch-
geführt worden (Sozialdienst, Pflegedienstleitung, Pflegekräfte, Ergotherapeutin). Mit
den Ärzten der Geriatrischen Klinik haben insgesamt acht Treffen statt gefunden, bei
denen jeweils themenzentriert die Vorgehensweise und Probleme besprochen wurden.
Die Schwierigkeiten bei der Umsetzung des Modells machten es notwendig, immer
wieder auch themenzentrierte Gesprächsrunden mit weiteren Modellpartnern zu initiie-
ren und zwar
- mit dem MDK (Begutachtungsverfahren),
- mit den Pflegekassen (Bearbeitungszeiträume),
10

- mit der Geriatrischen Klinik Halberg (Zielgruppe, Fallbesprechungen, Auslas-
tung),
- mit dem Sozialdezernat des Stadtverbandes (Aufgabenspektrum und Zusam-
menarbeit mit den Beko-Stellen),
- mit den Krankenhaussozialdiensten (Zielgruppe, Zuweisungsverfahren).
Die Gesprächsergebnisse sind dokumentiert und ausgewertet worden.
Im Folgenden werden die Modellbausteine beschrieben und dabei geklärt, inwieweit
sie realisiert wurden. Es werden die Gründe für die Implementierungsschwierigkeiten
aufgezeigt und dargelegt, welche Konsequenzen daraus zu ziehen sind. Im Anschluss
daran wird anhand statistischer Daten der Personenkreis beschrieben, der in die Mo-
dellmaßnahme einbezogen worden ist und die Ergebnisqualität dargestellt, die auf der
statistischen Auswertung der Assessmentverfahren und der Patientendokumentation
beruht.
11

3. Die schwierige Implementierung des Modellansatzes
Bevor im Folgenden auf die Umsetzungsprobleme eingegangen wird, soll der im Mo-
dellkonzept vorgesehen Ablauf nochmals skizziert werden. 15
1. und 2. Woche Patientenaufnahme und 1. Fallbesprechung:
Teilnehmer der Fallbesprechung sind: der Klinikarzt, die Therapeuten
der Geriatrischen Klinik, die Pflegefachkraft der Kurzzeitpflege, der zuständige
Hausarzt.
Inhalt der 1. Fallbesprechung: Präsentation der Assessmentergebnisse
durch den Arzt (und die Therapeuten) der SHG-Klinik. Auf dieser Basis
wir gemeinsam ein Reha- und Pflegeplan erstellt und das Pflege- und
Rehabilitationsziel definiert.
Leistungsspektrum:
KG, Ergo, Logo (insgesamt 7 poststationäre Therapien durch die The-
rapeuten der SHG-Klinik.
Rehabilitative Pflege durch Pflegefachkraft der ASB-Kurzzeitpflege
Anleitung/Beratung pflegender Angehöriger durch Pflegefachkraft
und durch Sozialarbeiter der Beko-Stellen
Ärztliche Versorgung durch die zuständigen Haus- und Fachärzte.
2. Fallbesprechung (jour fix) mit Haus- oder Facharzt, Pflegefachkraft
der Kurzzeitpflege und Therapeuten der SHG-Klinik. Supervision durch
einen geriatrieerfahrenen Arzt.
3. und 4. Woche Leistungsspektrum:
15 Vgl. Modellantrag: 9.
Zwischenassessment durch den zuständigen Haus- oder Facharzt.
3. Fallbesprechung – Überprüfung des zu Beginn gesetzten Behand-
lungsziel, ggf. Modifizierung und Plan für die Vorbereitung der Nachsor-
ge.
Bei Bedarf KG, Ergo, Logo im Rahmen der Heilmittelversorgung durch
niedergelassene Therapeuten.
Rehabilitative Pflege durch Pflegekraft der ASB-Kurzzeitpflege.
Anleitung/Beratung pflegender Angehöriger durch Pflegekraft und durch
den Sozialarbeiter der Beko-Stelle.
Ärztliche Versorgung durch die zuständigen Haus- und Fachärzte
Abschlussassessment durch den zuständigen Haus- oder Facharzt.
Evaluation der Maßnahme. Überprüfung der Zielsetzung.
4. Fallbesprechung: Planung der ambulanten Weiterversorgung mit der
Pflegefachkraft der ASB-Kurzzeitpflege und den pflegenden Angehöri-
gen.
12

Die Umsetzungsprobleme sind an beiden für die Etablierung des Modells entscheiden-
den „Schnittstellen“ aufgetreten:
1. in der Zusammenarbeit mit der Geriatrischen Klinik (später auch in der Zusam-
menarbeit mit weiteren Krankenhäusern);
2. in der Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten.
Weder die Geriatrische Klinik, noch die zuständigen Haus- und Fachärzte ließen sich
auf eine verbindliche, auch ihre Routinen verändernde Zusammenarbeit ein. Obwohl
die Geriatrische Klinik bis heute an einer Zusammenarbeit interessiert ist, die Notwen-
digkeit des Modellangebotes sieht, ist es ihr nicht gelungen, dafür klinikinterne Abläufe
zu überdenken und ggf. zu ändern.
In der Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten hat sich im Modellverlauf
wenig geändert. Die in der Modellkonzeption vorgesehene Kooperation mit dem Pra-
xisnetz ist schon früh als „Planungsfehler“ erkannt worden. Denn die meisten Modell-
patienten wurden von Ärzten versorgt, die dem Praxisnetz nicht angehörten.
3.1 Die Zusammenarbeit mit der Geriatrischen Klinik und die Einbindung
weiterer Krankenhäuser
Vor dem Start des Modells hat der Modellträger mit der Geriatrischen Klinik eine Ko-
operationsvereinbarung (vgl. Anlage) abgeschlossen. Die Partner vereinbaren „die
grundsätzliche Bereitschaft, verbindliche Kooperationsstrukturen zu schaffen“. Die
Verbindlichkeit sollte sich unter anderem darin äußern, dass das Krankenhaus pro Jahr
72 pflegebedürftige Patienten in die Modellkurzzeitpflege vermittelt.
In der Klinik sollten gemeinsame Fallbesprechungen stattfinden, an denen eine Pflege-
fachkraft der Kurzzeitpflege und der Mitarbeiter der Beko-Stelle teilnehmen. Während
der Fallbesprechungen sollten die Assessmentergebnisse vorgestellt und die Überlei-
tung in die Kurzzeitpflege vorbereitet werden. Vorgesehen war, dass die Physiothera-
peuten der Klinik in den ersten beiden Wochen poststationäre Therapien in der Kurz-
zeitpflege erbringen. Allerdings sind die poststationären Therapien in der Kooperati-
onsvereinbarung nicht explizit geregelt worden. Es ist jedoch fraglich, ob eine schriftli-
che Fixierung den Wegfall des Modellelements hätte verhindern können. Vielleicht soll-
ten Partner deshalb beim Abschließen einer Kooperationsvereinbarung immer zuerst
klären, wie verbindlich sie eigentlich ist.
13

3.1.1 Der Ausfall der poststationären Therapien
In den ersten beiden Wochen der Modellmaßnahme sollten insgesamt sieben poststa-
tionäre Therapien durchgeführt werden. Doch bereits im 1. Quartal der Modelllaufzeit
hatte die Klinik das Interesse daran verloren. Die poststationären Therapien, so die
ehrliche Antwort der Klinikverwaltung, würden sich für das Haus nicht rechnen. Die
Personaldecke der Therapeuten sei zudem so dünn, dass für die Kurzzeitpflege keine
Kapazitäten mehr frei seien.
Warum rechnen sich die poststationären Therapien nicht? Die Saarbrücker Klinik ist
bestrebt, wie andere Geriatrische Kliniken auch, möglichst viele ihrer multimorbiden
Patienten über die finanziell attraktive geriatrische Komplexbehandlung (Fallpauschale
OPS 855-0) abzurechnen. Wenn hier aber die so genannte obere Grenzverweildauer
nicht ausgeschöpft wird, sie liegt bei rund 40 Tagen, dann können poststationäre The-
rapien nicht „zusätzlich“ in Rechnung gestellt werden. Da die wenigsten Patienten je-
doch so lange in der Klinik bleiben, die durchschnittliche Verweildauer liegt bei etwa 20
Tagen (Stand: 2008), bringen die poststationären Therapien kein zusätzliches Geld.
Mit dem Angebot der poststationären Therapien sind zwei Ziele verfolgt worden:
1. das Erreichen einer hohen Therapiefrequenz, um die Aktivierungspotentiale der
Gäste optimal auszuschöpfen;
2. die Sicherstellung der Behandlungskontinuität beim Übergang aus akutstationä-
ren in die ambulante Versorgung (niedergelassene Therapeuten).
Diese Ziele konnten nicht realisiert werden. Der Modellträger versuchte den Ausfall der
poststationären Therapien jedoch im Rahmen der Heilmittelverordnung zu kompensie-
ren. Die Modellgäste sollten zumindest die in der Modellkonzeption vorgesehene An-
zahl an Therapien erhalten. Tabelle 1 zeigt, dass dies aber nur zum Teil gelungen ist.
Tabelle 1: Wie viele Kurzzeitpflegegäste haben Physiotherapie in Anspruch
genommen?
Physiotherapie (Heilmittelverordnung)
keine Physiotherapie
bis fünf Einheiten
bis 10 Einheiten
mehr als 10 Einheiten
Patienten
63
9
18
1
Pat. in %
69,2
10,0
19,8
Insgesamt 91 100,0
1,0
14

Alle Modellgäste haben durch die beim Träger beschäftigte Ergotherapeutin Einzel-
und Gruppenmaßnahmen erhalten. Aber nur etwa ein Drittel der Gäste erhielten physi-
otherapeutische Behandlungen. Die niedergelassenen Ärzte haben bei einer „klaren
Indikationsstellung“, so die Ergotherapeutin, das heißt bei allen Frakturen, in der Regel
Physiotherapie verordnet. Bei anderen Diagnosen, wäre zwar ebenfalls „ein Training
der Gangsicherheit oder ein Mobilitätstraining indiziert gewesen“. Hier ist die Heilmittel-
verordnung jedoch restriktiver gehandhabt worden, manchmal mit der schlichten Fest-
stellung: „Ist nicht mehr notwendig, der Patient ist dafür zu alt“ (I:502).
3.1.2 Zuweisungs- und Auslastungsprobleme
Die Geriatrische Klinik sollte laut Kooperationsvertrag 72 Patienten pro Jahr in die
Kurzzeitpflege vermitteln. Die Anzahl der Modellplätze ist in Abstimmung mit der Klinik
festgelegt worden. Die Klinik ging davon aus, die sechs Modellbetten (darunter ein
„Landbett“) kontinuierlich belegen zu können. Nach einem halben Jahr musste festge-
stellt werden, dass die vereinbarte Zahl an Zuweisungen nicht erreicht wird. Weil die
mangelnde Auslastung nicht allein mit Anlaufschwierigkeiten begründet werden konnte,
fanden mehrere Gespräche zwischen den Modellpartnern statt. Dabei sollten die Ursa-
chen geklärt und eine gemeinsame Lösung gefunden werden. Denn auch die Geriatri-
sche Klinik war am Fortbestand des Modells interessiert.
Warum ist die vereinbarte Fallzahl nicht erreicht worden? Was sind die Gründe für die
Auslastungsprobleme?
- In den Gesprächen in der Klinik ist deutlich geworden, dass bei der Frage wann
und wohin ein Patient entlassen wird, nicht allein patientenbezogene Kriterien
entscheidend sind, sondern oft verwaltungs- oder abrechnungstechnische Mo-
dalitäten den Ausschlag geben. Der Versuch, sich auf Screeningkriterien zu
verständigen, musste im Sand verlaufen, da die Entlassungsplanung einer an-
deren Logik folgte.
- Ein weiterer Grund für die geringe Zahl der Zuweisungen ist, dass die Klinikärz-
te das Modellangebot bei der Klärung der Frage der Heimbedürftigkeit nicht
nutzten. Die Klinikärzte sind relativ schnell dabei, Heimaufnahmen in die Wege
zu leiten. Manchmal mussten sich Patienten oder ihre Angehörigen sogar regel-
recht zur Wehr setzen 16 , weil ihnen alternativlos und eindringlich die stationäre
Pflege empfohlen wurde.
In den „großen“ Fallbesprechungen der Klinik, wo eine Vielzahl von Patienten
jeweils in wenigen Minuten besprochen wird, konnte der Hinweis ausreichen,
der ältere Patient „lebt allein“ oder er „wird künftig auf einen Rollstuhl angewie-
sen sein“, um die Übersiedlung ins Pflegeheim vorzuschlagen. Vielleicht hatten
16 Vgl. Maurer Birgit: Teil A des vorliegenden Berichts.
15

die Ärzte noch andere Faktoren im Blick, die für eine Heimaufnahme gespro-
chen haben, sie sind aber in der Fallbesprechung nicht kommuniziert worden.
- Dagegen sehen die Klinikärzte den Grund für die geringe Auslastung in dem
sich verändernden Bedarf: Ein Großteil der multimorbiden und pflegebedürfti-
gen Patienten werde in der Geriatrie „fallabschließend“ behandelt (OPS 855).
Die rehabilitative Kurzzeitpflege sei deshalb in vielen Fällen nicht mehr indiziert:
„Die Patienten sind so lange bei uns bis sie wieder nach Hause gehen können.
Oder sie sind so pflegebedürftig, dass tatsächlich nur noch ein Pflegeheim in
Frage kommt“ (G:3).
Diese Einschätzung mag in Einzelfällen zu treffen. Angesichts der durchschnitt-
lichen Verweildauern kann sie aber nicht für die Mehrheit gelten. In einen Zeit-
raum von 20 Tagen können ältere und hochaltrige Schlaganfallpatienten, die
zeitlebens auf Fremdhilfe angewiesen sein werden, nicht fallabschließend be-
handelt werden. Hier sind in der Krankenhausfinanzierung die falschen Anreize
gesetzt worden.
Um die Zuweisungs- und Auslastungsprobleme in den Griff zu bekommen, versuchte
das Brebacher Modell
1. die Zusammenarbeit mit der Klinik Halberg zu intensivieren. Dazu wurden wei-
tere Treffen mit dem Sozialdienst vereinbart.
2. Und es sind weitere Krankenhäuser in das Modellvorhaben einbezogen wor-
den.
Anfang 2007 stellte die Projektleitung das Modell bei den Sozialdiensten in fünf umlie-
genden Krankenhäusern vor. Dabei stieß sie auf reges Interesse. Die Sozialdienste
sahen den Bedarf, hielten das Angebot sogar für „überfällig“, wobei ihnen der schnelle
Zugriff auf das „Landbett“ besonders wichtig war.
Alle Sozialdienste waren bereit, die speziellen Antragsformulare (siehe Anlage) zu ver-
wenden und sich auf einen engeren Informationsaustausch mit der Modellkurzzeitpfle-
ge einzulassen.
Die Gesamtzahl der Zuweisungen verteilt sich in den Modelljahren wie folgt:
2006 (Oktober bis Dezember): 3 Modellgäste
2007 (Januar bis Dezember): 47 Modellgäste
2008 (Januar bis Dezember): 41 Modellgäste
Die folgende Tabelle zeigt, wie viele Patienten von den einzelnen Krankenhäusern in
die Modellkurzzeitpflege vermittelt worden sind.
16

Tabelle 2: Anzahl der Zuweisungen aus den beteiligten Kliniken
Krankenhäuser
Krankenhaus 1
Krankenhaus 2
Krankenhaus 3
Krankenhaus 4
Krankenhaus 5
andere
keine Angabe
Insgesamt
Patienten
37
21
10
12
2
4
5
Pat. in %
40,7
23,0
11,0
13,2
2,2
4,4
5,5
91 100
Auch mit der Einbindung weiterer Krankenhäuser ist es nicht gelungen, die wenigen
Modellbetten auszulasten. Dies ist umso erstaunlicher, als keiner der Beteiligten die
Notwendigkeit des Angebots in Frage stellte. Die vereinbarten Treffen mit dem Sozial-
dienst der Geriatrischen Klinik führten ebenfalls zu keiner höheren Belegung. Die Tref-
fen sind zudem häufig abgesagt worden, weil, so die Begründung, bei keinem Patien-
ten Kurzzeitpflege in Frage kam.
3.1.3 Die Rolle der Krankenhaussozialdienste bei der Patientenüberleitung
Die Krankenhaussozialdienste nehmen bei der Patientenüberleitung eine zentrale Rol-
le ein. Im Konzept zum Entlassmanagement der Universitätsklinik Heidelberg heißt es:
„Im Krankenhaus ist es eine Aufgabe des Sozialdienstes, die Entlassung des Patienten
zu planen und zu koordinieren und dabei neben der gesundheitlichen Situation auch
seine soziale, berufliche und wirtschaftliche Situation zu berücksichtigen“. 17 Die Rolle
der Sozialdienste wird in der Fachwelt indes auch kritisch gesehen und beklagt, dass
sie sich oft als Einzelkämpfer verstehen und ein „Nischendasein“ führen, womit „ein
Teil des sozialarbeiterischen Unterstützungspotentials für Patienten ungenutzt und für
andere Berufsgruppe nicht nachvollziehbar bleibt“. 18 Pflegeüberleitungsansätze wie sie
im Brebacher Modell erprobt werden sollten, tangieren immer auch gewachsene Struk-
turen im Krankenhaus und beeinträchtigen damit, so Brandt, auch die Erfolgsaussich-
ten dieser Ansätze. 19 Diese Annahme wird durch die Implementierungsschwierigkeiten
des Brebacher Modells bestätigt. Die Bereitschaft, sich zu verständigen und eng zu-
17 Universitätsklinikum Heidelberg (2004): Entlassmanagement der klinischen Sozialarbeit am Universitätsklinikum
Heidelberg. www.med.uni-heidelberg.de/sozd/konzept: 1.
18 Hedtke-Becker, Astrid; Lutz, Maren; Herzog, Wolfgang (2000): KISMED: Kooperationsprojekt Interdisziplinärer
Sozialarbeit und Krankenhausmedizin. In: Evangelische Impulse (2000):5: 20.
19 Vgl. Brandt, Franz (2005): a.a.O.: 98.
17

sammenzuarbeiten, war in Brebach auf beiden Seiten zwar groß. Trotzdem ist es nicht
gelungen, den Modellansatz zu realisieren:
- Wenn am Ende eines Krankenhausaufenthaltes die Frage der Heimbedürftig-
keit beantwortet werden muss, tragen die Sozialdienste zur Klärung wenig bei.
In der Regel werden sie einbezogen, wenn die Entscheidung gefallen ist. Als
Aufgabe bleibt ihnen, die leistungsrechtlichen Fragen zu klären, die erforderli-
chen Anträge zu stellen und die Betroffenen bei der Suche nach einem Heim-
platz zu unterstützen. Die Arbeitsteilung im Krankenhaus, so Schaeffer und
Moers, sieht folgendermaßen aus: „Die Krankenhausärzte sind für die Ent-
scheidung über die Zuweisung nach dem Krankenhaus erforderlicher Versor-
gungsmaßnahmen zuständig, und die Sozialdienstmitarbeiter sind für die Um-
setzung der getroffenen Versorgungsentscheidung verantwortlich“. 20
- Auch im Brebacher Modell hat sich bestätigt, dass bei der Platzierungsent-
scheidung die Einschätzung des Arztes ausschlaggebend ist. Er rät sehr früh,
meist ohne Alternativen abzuwägen, zu einer Übersiedlung ins Heim. 21 Unter-
suchungen zeigen, dass die entscheidenden Determinanten dabei nicht der
Grad der Funktionsbeeinträchtigungen sind, sondern dass Alter und die Le-
benssituation: „Bei gleichem Barthel-Index und allein lebend erhöhte sich das
Risiko, in ein Pflegeheim entlassen zu werden, auf etwa das Doppelte, sofern
der Patient der Gruppe der 80- bis 100-Jährigen angehörte“. 22 Wenn aber die
Lebenssituation eine entscheidende Determinante ist, so ist es originäre Aufga-
be der Sozialdienste, Ressourcen im ambulanten Bereich zu erschließen und
dafür zu sorgen, dass der Patient in seiner Privatwohnung verbleiben kann.
- Das würde aber bedeuten, dass die Sozialdienste ihr Profil schärfen müssten.
Zu ihren Aufgaben dürften dann nicht nur die Klärung sozialversicherungsrecht-
licher Fragen und die Vermittlung von Hilfe gehören. Das Spektrum müsste
vielmehr eine ausführliche und strukturierte Sozialanamnese umfassen sowie
das Erschließen von Ressourcen und ggf. das rechtzeitige Einbinden und Über-
leiten des Patienten an externe Beratungsstellen. Ob die Einführung der Pfle-
gestützpunkte hier zu einer Verbesserung der Patientenüberleitung führt oder
„statt der Zusammenarbeit die Konkurrenzschiene gefahren wird“, bleibt abzu-
warten. 23
20 Schaeffer, Doris; Moers, Martin (1994): Überleitungspflege – Analyse eines Modells zur Regulation der
Schnittstellenprobleme zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. In: Zeitschrift für Gesundheitswissenschaften
2 (1994) 1: 7-25.
21 Vgl. Maurer, Birgit in Teil A des vorliegenden Berichtes.
22 Claußen, Gisela; Lucke, Christoph (2004): Zur Effektivität und Effizienz der stationären geriatrischen
Behandlung bei hochbetagten Patienten. In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 37 (2004): 37-42.
23 Gödecker-Geenen, Norbert (2001): Vernetzungsarbeit ist unser täglich Brot. Krankenhaus-Sozialdienst
will mehr Steuerungsaufgaben übernehmen. In: krankenhausumschau (2001)12: 1083-1085.
18

Mit der Implementierung der Pflegestützpunkte sind jedoch Chancen verbunden,
die sich positiv auf die Rolle der Krankenhaussozialdienste auswirken könnten.
Durch den im Pflege-Weiterentwicklungsgesetz verankerten Rechtsanspruch ( § 7a
SGB XI) auf Beratung wird der Beratungsarbeit und dem Fallmanagement im Ver-
sorgungsprozess deutlich mehr Gewicht zugemessen als bisher. Ob diese neue
Wertschätzung auch krankenhausinterne Entscheidungsabläufe verändern kann,
bleibt abzuwarten. Die Beratungsarbeit am Ende eines Krankenhausaufenthaltes
wird noch durch eine weitere gesetzliche Neuerung gestärkt.
Mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes haben Versicherte nach
§ 11 Abs.4 SGB V den Rechtsanspruch auf Versorgungsmanagement. Betont wird,
dass bei der Krankenhausentlassung für einen nahtlosen Übergang zu sorgen und
die Zusammenarbeit mit den Pflegeberatern (§ 7a SGB XI) zu sichern ist. Diesen
Rechtsanspruch gilt es durchzusetzen. Die Kurzzeitpflege könnte dabei im Rahmen
der integrierten Versorgung (§ 140 a bis 140 d) eine interessante und der Intention
des Gesetzgebers entsprechende Rolle spielen. Hier gilt es innovative Ansätze zu
entwickeln, die die Schnittstellen zwischen akutstationärer und ambulanter Versor-
gung sowie zwischen den Kranken- und Pflegekassen durchlässiger machen und
kooperativer gestalten.
3.2 Die Beratungs- und Koordinierungsstellen (Beko-Stellen) im Kontext der
Modellkurzzeitpflege
Die rehabilitative Kurzzeitpflege ist mit der beim ASB räumlich angebundenen Beko-
Stelle verknüpft worden. Der Beratungsbedarf der Zielgruppe war erwartungsgemäß
relativ hoch:
Tabelle 3: Beratungsbedarf der Kurzzeitpflegegäste (Mehrfachnennungen)
Inhalt n=91 in %
leistungsrechtliche Fragen
Organisation von Hilfen
Psychosoziale Unterstützung
Wohnberatung
Sonstiges
65
66
38
63
3
Knapp drei Viertel der Modellgäste mussten bei sozialversicherungsrechtlichen Fragen
und bei der Organisation von Hilfen beraten und unterstützt werden. Der Anteil derjeni-
gen, die einer Wohnberatung bedurften ist mit rund 70 Prozent ebenfalls verhältnismä-
ßig hoch, wobei hier das Spektrum der Beratung vom Anbringen von Haltegriffen bis
zum kompletten Umbau des Badezimmers reicht. Die Wohnberatung ist vom Mitarbei-
71,4
72,5
41,8
69,2
3,3
19

ter der Beko-Stelle gemeinsam mit der Ergotherapeutin durchgeführt worden. Eine
psychosoziale Unterstützung war bei knapp 42 Prozent der Modellgäste erforderlich.
Wegen eines personellen Wechsels konnte die hausinterne Beko-Stelle nach dem ers-
ten Modelljahr nicht mehr in die Arbeit eingebunden werden. Als sich diese Änderung
abzeichnete, nahm die Projektleitung umgehend Kontakt mit den Beko-Stellen des
Stadtverbandes Saarbrücken auf, damit der Erfolg der Modellmaßnahme nicht durch
die fehlende Beratung gefährdet wird, zumal der Beratungsbedarf für alle Beteiligten
offensichtlich war.
Die Beko-Stellen des Stadtverbandes Saarbrücken waren sofort bereit, mit dem Modell
zusammen zu arbeiten und sich auf die speziellen Antragsmodalitäten einzulassen.
Wichtig war ihnen der Hinweis auf ihre Neutralität, was etwas erstaunlich war, weil es
kein vergleichbares Angebot im Einzugsbereich des Stadtverbandes gab. Das Betonen
der Neutralität kann jedoch auch als Versuch der Distanzierung interpretiert werden. In
den Gesprächen mit den Beko-Stellen hat die Projektleitung auf den umfassenden Be-
ratungsbedarf der Modellgäste hingewiesen, worauf die Berater signalisierten, nur über
begrenzte personelle Kapazitäten zu verfügen und Case Management deshalb nicht zu
ihren Aufgaben gehöre.
Bei komplexen Problemlagen ist jedoch das Case Management, und das ist fachlich
unstrittig, die Methode der Wahl. Eine Studie des Spitzenverbandes Bund der Pflege-
kassen zeigt, dass unter den Ratsuchenden, die im Anschluss an einen Krankenhaus-
aufenthalt eine Beratungsstelle aufsuchen, die Mehrheit einer umfassenden Unterstüt-
zung im Sinne des Case Managements 24 bedarf.
In der Regel reagieren die Mitarbeiter der Beko-Stelle auf konkrete Anfragen, klären
die dazu gehörigen sozialversicherungsrechtlichen Fragen und vermitteln die entspre-
chenden Hilfen. Auf eine systematische Erfassung des Hilfebedarfes wird meistens
verzichtet.
Ein strukturiertes Vorgehen bei der Konkretisierung des Hilfebedarfes ist aber notwen-
dig. Gerade wenn es sich um einen komplexen Hilfebedarf handelt, wissen die Ratsu-
chenden oft nicht, welche Hilfen sie brauchen. Sie stehen vor einem Berg von Proble-
men und da muss ihnen jemand den Weg zeigen, den sie gehen können, ohne sich zu
überfordern. Und in nicht wenigen Fällen ist der Weg kompliziert, mit vielen Abzwei-
gungen und da müssen die Betroffenen auf dem Weg begleitet werden, wenn sie ans
Ziel kommen sollen.
Wenn bei der flächendeckenden Einführung der Pflegestützpunkte im Saarland auf
bewährten Strukturen aufgebaut werden sollte, was per se sinnvoll ist, bieten sich die
24 Schweizer, Carola (2007): Das Modell aus der Perspektive der Ratsuchenden und der Profis - Ergebnisse
der qualitativen Untersuchung. In: Abschlussbericht zur Evaluation der Effektivität und Effizienz
eines integrierten Versorgungssystems für ältere hilfs- und pflegebedürftige Menschen am Beispiel der
Pflege- und Wohnberatung in Ahlen. Download unter www.vdak-aev.de.
20

Beko-Stellen natürlich dafür an. Nur dann muss auch das methodische Defizit behoben
werden. Mängel in der Qualität der Beratungsarbeit sind aber kein rein saarländisches
Problem. Eine bundesweite Umfrage der Katholische Fachhochschule Münster zeigt,
dass 54 Prozent der Beratungsstellen zwar angeben, mit der Methoden des Case Ma-
nagements zu arbeiten, jedoch nur 19 Prozent der Beratungsstellen über die entspre-
chenden Standards verfügen und lediglich 8,4 Prozent der Mitarbeiter eine Weiterbil-
dung zum Thema Case Management absolviert haben. 25 Bei der flächendeckenden
Implementierung der Pflegestützpunkte werden die Qualifizierungsrichtlinien der Pfle-
gekassen nicht ausreichen. Die Länder müssen sich vielmehr auf eine bundeseinheitli-
che Qualifizierungsstrategie verständigen.
Das Brebacher Modell hätte sehr davon profitieren können, wenn ein professionelles
Beratungsangebot (inklusive Case Management) integriert gewesen wäre. Die Pflege-
kräfte und die Therapeutin haben sich zwar auf eine beachtliche Art und Weise be-
müht, die soziale Situation des Kurzzeitpflegegastes bei der Versorgungsplanung zu
berücksichtigen, nur sie sind für die Beratungsarbeit nicht qualifiziert. Sie sind mit ge-
sundem Menschenverstand vorgegangen, was viel Wert, aber für eine professionelle
Versorgungsinfrastruktur nicht ausreichend ist.
3.3 Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten
In der Modellkonzeption ist zunächst vorgesehen gewesen, dass die rehabilitative
Kurzzeitpflege mit einem Praxisnetz kooperiert und die Ärzte an einem Jour fix zu Fall-
besprechungen in die Einrichtung kommen. Dieser Modellbaustein ist „etwas blauäu-
gig“, so die Projektleitung, konzipiert worden, weil nicht bedacht wurde, dass die Mehr-
zahl der Modellgäste von Ärzten behandelt wird, die dem Praxisnetz nicht angehören.
In Teil A ist der Eindruck vermittelt worden, das Praxisnetz habe sich vor allem deshalb
am Modellversuch beteiligt, weil erwartet wurde, Leistungen außerhalb des Budgets
erbringen zu können. Dieser Eindruck lässt sich nicht ganz von der Hand weisen. Als
klar war, dass dies nicht möglich ist, hatte das Praxisnetz kein Interesse mehr, sich am
Modellversuch zu beteiligen.
In der Modelllaufzeit sind die 91 Modellgäste von insgesamt rund 50 Ärzten behandelt
worden. Diese Vielzahl von Ärzten ließ sich nicht in eine systematische Zusammenar-
beit einbinden. Alle zuständigen Ärzte sind mit einer Kurzkonzeption schriftlich infor-
miert und von der Pflegedienstleitung nochmals telefonisch über das Modell unterrich-
25 Mennemann, Hugo; Schmidt, Christine (2007): Kernprozesse von Pflege- und Wohnberatungsstellen.
In: Abschlussbericht zur Evaluation der Effektivität und Effizienz eines integrierten Versorgungssystems
für ältere hilfe- und pflegebedürftige Menschen am Beispiel der Pflege- und Wohnberatung in Ahlen.
Download unter www.vdak-aev.de.
21

tet worden. Am Ende der Kurzzeitpflege erhielten die Ärzte einen ausführlichen Ab-
schlussbericht über den Verlauf und das Ergebnis der Modellmaßnahme.
Reaktionen auf die ausführlichen Informationen gab es nur wenige und wenn dann nur
mittelbar über die Patienten. Ein ehemaliger Kurzzeitpflegegast berichtete, dass sein
Hausarzt mit Blick auf Abschlussbericht zu ihm sagte: „Dort sind Sie aber gut versorgt
worden“. Konkrete Nachfragen in der Einrichtung waren aber die Ausnahme.
In Tabelle 4 wird deutlich, dass rund ein Drittel der Kurzzeitpflegegäste von ihren Ärz-
ten nicht in der Kurzzeitpflege besucht wurde. Die Heilmittelrezepte sind nach telefoni-
scher Absprache mit den Pflegekräften, der Ergotherapeutin und/oder den Angehöri-
gen ausgestellt worden.
Tabelle 4: Häufigkeit der Arztbesuche in der Kurzzeitpflege
Anzahl der Besuche n = 91
0
1
2
3
4
5
6
8
keine Angabe
36
24
13
12
1
1
2
1
1
Knapp die Hälfte der Modellgäste sind ein bis drei Mal von ihren Hausärzten in der
Kurzzeitpflege aufgesucht worden. In wenigen Fällen (6 Gäste) auch wöchentlich oder
mehrmals in der Woche.
Da rund 55 Prozent der Modellgäste während der Kurzzeitpflege den Hausarzt entwe-
der nicht oder nur einmal gesehen haben, ist die Kritik der Projektleitung berechtigt,
dass man eine Systematisierung der Zusammenarbeit nicht überstrapazieren sollte.
Insofern wäre es sinnvoll, zunächst zu klären, wie groß der Bedarf an ärztlicher Be-
handlung tatsächlich ist und wo die Defizite in der medizinischen Versorgung liegen.
Die Pflegedienstleitung sieht die Defizite vor allem im Bereich der Medikation. Hier wer-
den Medikamente verordnet, die ihrer Meinung nach nicht sinnvoll sind, für den älteren
Patienten sogar gefährlich sein können. 26 Um die Versorgung diesbezüglich zu verbes-
sern, aber auch um die Ärzte an die Modelleinrichtung zu binden, initiierte die Pflege-
dienstleitung gemeinsam mit dem Chefarzt der Geriatrischen Klinik eine Fortbildungs-
veranstaltung, die die „Medikation beim älteren Patienten“ zum Thema hatte. Obwohl
rund 200 Einladungen verschickt wurden und die Fortbildung von der Landesärzte-
26 Vgl. Maurer, Birgit in Teil A des vorliegenden Berichtes.
22

kammer anerkannt war (Fortbildungspunkte), nahmen nur drei Ärzte an der Veranstal-
tung teil.
Die Modellmaßnahme hatte keinen nennenswerten Einfluss auf die Zusammenarbeit
zwischen Kurzzeitpflege und den niedergelassenen Ärzten: Abhängig von einzelnen
Ärzten ist sie entweder unverändert gut oder unverändert schlecht geblieben. Für die
Ärzte war die Ergotherapeutin in der Kurzzeitpflege eine Neuerung, aber auch hier kam
der der Anstoß zum Austausch nicht von den Ärzten, sondern von der Therapeutin:
„Wenn ein Arzt hierher kam, dann bin ich auf ihn zu gegangen. Weil sie sich wenig
dafür interessiert haben, wer hier alles durch die Gänge läuft. Die Zusammenarbeit
hätte wesentlich besser sein können. Wenn das Wort Ergotherapie gefallen ist, reagierten
sie ganz schnell und sagten ‚habe ich nicht verordnet’. Also trotz Kurzkonzeption
und mündlicher Information war das Modell nicht wirklich in ihren Köpfen. Außerdem ist
die Ergotherapie bei ihnen immer noch ein Stiefkind. Für die Zeit nach der Kurzzeitpflege
ist maximal Physiotherapie verordnet worden. Die Ärzte haben immer mit dem
Kostendruck argumentiert. Aber es gab auch einzelne Ärzte, die haben den Therapiebericht
gelesen, waren interessiert und haben dann auch noch mal Behandlungen verordnet.
Wohlgemerkt es ging nicht um Langzeitverordnungen, sondern nur darum, im
häuslichen Bereich noch mal zu trainieren und anzuleiten“ (I:511).
Die Frage, welcher Weg eingeschlagen werden müsste, um die Zusammenarbeit zwi-
schen Kurzzeitpflegeangebot und niedergelassenen Ärzten zu verbessern, ist schwie-
rig zu beantworten. Abgesehen davon, dass der Austausch strukturiert erfolgen sollte
(gemeinsame Visiten, gemeinsame Dokumentation), müssen vordringlich die Kenntnis-
lücken im Bereich der Geriatrie behoben werden. Hier sind die Landesärztekammern
und Hausärzteverbände gefordert entsprechende Qualifizierungsstrategien zu entwi-
ckeln.
3.4 Die Zusammenarbeit mit dem MDK und den Pflegekassen
Ein Grund, warum die Kurzzeitpflege nicht häufiger genutzt wurde, liegt auch darin,
dass die Frage der Kostenübernahme nicht rechtzeitig geklärt wurde. Die Versicher-
ten, die nicht schon vor dem Krankenhausaufenthalt „eingestuft“ waren, sondern bei
denen die Erstbegutachtung anstand, haben in der Regel erst Wochen nach dem Auf-
enthalt in der Kurzzeitpflege die Mitteilung der Pflegekassen erhalten. Im Zweifelsfall
begeben sich deshalb nur diejenigen in die Kurzzeitpflege, die die Kosten ggf. selbst
tragen können.
Um dieses Verfahren zu beschleunigen, wurde mit dem MDK und den Vertretern der
Pflegekassen ein „Eilverfahren“ vereinbart, mit eigenem Deckblatt und telefonischer
„Vorankündigung“ 27 der Antragstellung. Beim MDK führte das zu einer Beschleunigung
des Verfahrens, die Begutachtungen erfolgten daraufhin deutlich zeitnaher. Die Bear-
beitungszeiten bei den Pflegekassen blieben dagegen unverändert lang und lagen
27 Vgl. Maurer, Birgit: Teil A im vorliegenden Bericht.
23

weit über den gesetzlichen Vorgaben. Mit einer Ausnahme ist keine Mitteilung inner-
halb der vierwöchigen Kurzzeitpflege eingegangen. Im Pflege-Weiterentwicklungsge-
setz (§ 18) sind Bearbeitungszeiten rechtsverbindlich geregelt:
„… Befindet sich der Antragssteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung
und
1. liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung
und Betreuung in der Einrichtung erforderlich ist … ist die Begutachtung
dort unverzüglich , spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags
bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen …
Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang
der Empfehlung des Medizinischen Dienstes bei der Pflegekasse schriftliche mitzuteilen“.
Im Begründungstext zum Gesetz steht dazu: „Pflegebedürftige Menschen und ihre
Angehörigen müssen schnelle Entscheidungen über die von ihnen beantragte Leis-
tung erhalten, um die Pflege zeitnah planen und organisieren zu können“. Es gibt also
keine rechtlichen Lücken, die bestehenden Vorgaben müssen nur erfüllt werden.
Ein Problem, und darauf weisen die Gutachter des MDK zu recht hin, ist allerdings die
Begutachtung während oder kurz nach der akutstationären Phase. In vielen Fällen, so
die begutachtenden Ärzte, könne man nicht „guten Gewissens prognostizieren“, ob
der Patient in sechs Monaten noch den gleichen oder einen höheren oder einen deut-
lich geringeren Pflegebedarf aufweisen wird. Deshalb müsse, wenn die Kurzzeitpflege
als Element der Nachsorge genutzt werden soll, eine Lösung gefunden werden, die
diesem Sachverhalt Rechnung trägt.
Trotz der an sich guten Abstimmung zwischen MDK und Modellkurzzeitpflege ließen
sich bis zum Modellende nicht alle Spannungen ausräumen. Wie in Teil A beschrie-
ben, verursachte vor allem die wenig flexible Haltung des MDK bei der Terminierung
der Begutachtungen 28 immer wieder Ärger. Die Begutachtung wurde oft in einer Zeit-
spanne zwischen 7:30 Uhr und 13:00 Uhr anberaumt, was vor allem dann nicht trag-
bar war, wenn Angehörige bei der Begutachtung dabei sein wollten. Hier strahlt der
MDK eine starke „Behördenmentalität“ aus, die allen Planungsschwierigkeiten zum
Trotz, überwunden werden muss.
3.5 Fazit zur schwierigen Implementierung des Modellansatzes
28 Ebd.
- Die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI kann nur dann funktionieren, wenn
Krankenhaus und Kurzzeitpflege strukturiert zusammen arbeiten und die
Kurzzeitpflege als Phase der Abklärung immer dann in Erwägung gezogen
wird, wenn Aufnahmen in die stationäre Pflege anstehen. Dazu ist es not-
wendig, dass die Krankenhaussozialdienste in diesen Entscheidungsprozess
24

eingebunden werden, weil nur sie über die notwendige Kompetenz und die
Infrastrukturkenntnisse verfügen. Die „Aufgabenteilung“ – der Arzt entschei-
det, der Sozialdienst führt aus – muss überwunden werden. Dafür müssen
die Krankenhaussozialdienste aber auch ihr Profil schärfen und sich mit ho-
her Professionalität in den Entscheidungsprozess einbringen.
- Die „fallabschließende“ Behandlung im Rahmen der Geriatrischen Komplex-
behandlung ist ein Mythos. Die durchschnittlichen Verweildauern in den Geri-
atrien liegen in der Regel unter 20 Tagen. In diesem Zeitrahmen ist ein geriat-
rischer Patient mit einem komplexen Hilfebedarf nicht so zu versorgen, dass
er keiner weiteren Abklärung und keiner weiteren Unterstützung mehr bedarf.
- Die Pflegekassen müssen stärker bemüht sein, gesetzlich vorgeschriebene
Fristen einzuhalten. Sonst können Leistungselemente wie die Kurzzeitpflege
nach § 42 SGB XI nicht in der vom Gesetzgeber intendierter Weise realisiert
werden.
- Positiv auf die Kurzzeitpflege könnten sich die neuen Regelungen im GKV-
Wettbewerbsstärkungsgesetz (Versorgungsmanagement nach § 11 SGB V)
auswirken. Eine (modellhafte) Verzahnung von Entlassungsplanung im Kran-
kenhaus, rehabilitativer Kurzzeitpflege und geriatrisch qualifizierten niederge-
lassenen Ärzten im Rahmen der integrierten Versorgung (§ 140 SGB V) wäre
eine Möglichkeit, nicht nur Fehl- und Unterversorgung pflegebedürftiger Men-
schen zu vermeiden, sondern die Qualität der geriatrischen Versorgung im
ambulanten Bereich zu verbessern. Voraussetzung wäre aber auch hier, ge-
zielt fachliche und qualifikatorische Standards an den Versorgungsauftrag zu
knüpfen.
25

4. Das multiprofessionelle Team
„Von einem Team spricht man, wenn eine Gruppe von fachlich unterschiedlich spezia-
lisierten Menschen an einem Ziel arbeitet, in der Zusammenarbeit fortlaufend auf Ko-
ordination und Kommunikation angewiesen ist und der Arbeitserfolg von keinem für
sich allein erreicht werden kann“. 29 Die Modellkonzeption sieht vor, dass das Kernteam
des Modells sich aus den Pflegekräften, der Ergotherapeutin und dem Mitarbeiter der
im Haus angesiedelten Beratungs- und Koordinierungsstelle (Beko-Stelle) zusammen-
setzt. Die Therapeuten der Geriatrischen Klinik, ihre niedergelassenen Kollegen und
die zuständigen Haus- und Fachärzte wären assoziierte Teammitglieder gewesen, mit
denen in wöchentlichen Fallbesprechungen die Vorgehensweise hätte abgestimmt
werden sollen. Aus folgenden Gründen ließ sich die Teamarbeit in dieser Form nicht
realisieren:
- Wegen des Ausfalls der poststationären Therapien kam es zu keiner engeren Zu-
sammenarbeit mit den Kliniktherapeuten. Der Austausch beschränkte sich auf die
Erstellung eines Therapieberichtes, der den Entlassungsunterlagen beigefügt und
der rehabilitativen Kurzzeitpflege zur Verfügung gestellt wurde. Über diese schriftli-
che Information hinaus, gab es lediglich sporadische Kontakte bei speziellen Nach-
fragen.
- Die niedergelassenen Ärzte ließen sich nicht in den Teamprozess einbinden, wobei
die grundsätzliche Kritik von Maurer 30 an dem konzeptionellen Ansatz berechtigt ist.
Da die Modellgäste von unterschiedlichen Hausärzten behandelt wurden, war die
Konzipierung eines Jour fix’, an dem alle beteiligten Ärzte teilnehmen, tatsächlich
etwas praxisfremd. Im Modellverlauf hat man sich darauf beschränkt, sich zeitlich
auf den jeweiligen Arzt einzustellen, um gemeinsame Visiten sicherzustellen.
- Die Zusammenarbeit mit den städtischen Beko-Stellen war zwar gut, aber aufgrund
der räumlichen Distanz und der „Neutralität“ der Beko-Stellen konnten die Mitarbei-
ter nicht ins Kernteam integriert werden.
Im Kernteam des Brebacher Modells waren letztlich nur zwei statt drei Professionen
vertreten: die Ergotherapie und die Pflege. Die Abstimmung mit den niedergelassenen
Therapeuten erfolgte jedoch ebenfalls in einer gewissen Systematik.
Mit der niedergelassenen Praxis für Physiotherapie wurde vereinbart, dass die Maß-
nahmen nicht von ständig wechselnden Therapeuten erbracht werden, sondern die
personelle Kontinuität sichergestellt sein muss. Bevor die Therapeuten morgens mit
den Behandlungen anfingen, fand eine kurze Fallbesprechung statt, in der ihre Vorge-
hensweise mit jener der Pflegekräften und der Ergotherapeutin abgestimmt wurde.
29 Runge, Martin; Rehfeld, Gisela (1995): Geriatrische Rehabilitation im Therapeutischen Team, Stuttgart,
New York: 153.
30 Maurer, Birgit: Teil A des vorliegenden Berichtes.
26

Alle physiotherapeutischen Leistungen sind in der gemeinsamen Dokumentation fest-
gehalten worden.
Die Leitung des Teams oblag der Pflegedienstleitung. Sie koordinierte und überprüfte
Informationen, Ziele, Planungen und Handlungen. Ihr berufliches Selbstverständnis
lässt sich mit einer Definition von Runge und Rehfeld beschreiben: Die Leitungsaufga-
be „besteht in der Angleichung der Kenntnisse und Kompetenz im fachlichen und per-
sönlichen Bereich und der Kontrolle über die Einhaltung des Konzeptes“. 31 Ein Vorzug
der Pflegedienstleitung ist, dass sie – auch in der „normalen“ Kurzzeitpflege – struktu-
riert vorgeht, neue pflegewissenschaftliche Erkenntnisse in den Pflegealltag integriert,
zugleich die Kompetenzgrenzen kennt und deshalb bei Bedarf – zum Beispiel beim
Wundmanagement – externe Fachkräfte hinzuzieht. Das pflegerisch-therapeutische
Vorgehen ist in Teil A dieses Berichts beschrieben. Dabei sind alle Elemente enthal-
ten, die in der Teamarbeit im Bereich der Geriatrie wichtig sind:
Pflegerisch-therapeutisches Vorgehen:
Assessment
Planung
Zielformulierung
Dokumentation
Evaluation
Abschlussberichte
Beratung der Angehörigen
Nachsorgevorbereitung
Nachsorgebesuch (präventiver Hausbesuch)
Konkretisierung des Hilfe- und Pflegebedarfs
Vermittlung von Hilfen
Voraussetzung für eine funktionierende Teamarbeit ist, dass Verantwortlichkeiten und
Entscheidungsbefugnisse klar geregelt sind. Es müssen die jeweiligen Kompetenzen
und Kompetenzgrenzen abgesteckt und die Zusammenarbeit muss von gegenseiti-
gem Respekt getragen werden.
Folgende Aspekte waren für die funktionierende Zusammenarbeit im Kernteam und
mit den assoziierten Partnern (Physiotherapie, Beko-Stelle) ausschlaggebend:
- Die Pflegedienstleitung, wie auch ihre Stellvertreterin waren von der Modellkonzep-
tion überzeugt und haben sich engagiert für die Umsetzung des Modellprojekts ein-
gesetzt. Viel Überzeugungsarbeit mussten sie dennoch nicht leisten. Die Pflege-
31 Runge, Martin; Rehfeld, Gisela (1995) a.a.O.: 153.
27

kräfte waren an der Realisierung des Modells interessiert. Sie sahen darin eine
Chance, den Fortbestand der solitären Kurzzeitpflege zu sichern. Die positive Hal-
tung der Pflegedienstleitung ist dennoch eine wichtige Voraussetzung dafür, dass
das Modell von den Mitarbeitern akzeptiert und motiviert umgesetzt wird.
- Die Integration der Ergotherapeutin ins Team ist reibungslos gelungen. Für die Er-
gotherapeutin war das nicht selbstverständlich. Sie berichtete von ihren Erfahrun-
gen aus anderen Einrichtungen, wo sich Pflegekräfte oft benachteiligt fühlten und
den Therapeuten vorgeworfen haben, sich „luxuriös viel Zeit“ für einzelne Verrich-
tungen zu gönnen. „Oder es war so, dass die Pflege vormittags ein anderes Ziel
verfolgte als die Therapeuten nachmittags. Die Pflege arbeitet oft unter Zeitdruck
und hat dann nur das Ziel ‚wir müssen unser Pensum schaffen’. Als Ergotherapeut
bringt man dann nur den Zeitplan durcheinander. Das ist oft sehr schwierig“ (I:520).
- Warum im Brebacher Modell kaum Konkurrenzgefühle zwischen den Berufen auf-
getreten sind, lag u.a. daran, dass die Ergotherapeutin berufserfahren war und die
Kompetenz der Pflegekräfte schätzte: „Sie machen sehr gut Arbeit und man merkt,
dass die Pflege gut vorbereitet in das Modell eingestiegen ist“ (I:515).
4.1 Verbesserung der Pflegequalität
Ein Modellziel war, durch die Integration therapeutischer Maßnahmen in den Pflege-
prozess für eine stärkere rehabilitative Orientierung in der Pflege zu sorgen. In der Zu-
sammenarbeit mit der Ergotherapeutin sollten die Pflegekräfte lernen, Aktivierungspo-
tentiale der Pflegebedürftigen zu erkennen und mit den richtigen Maßnahmen darauf
zu reagieren. Im Modell ging es nicht primär um ein multiprofessionelles, sondern um
ein transdisziplinäres Arbeiten. Die verschiedenen Berufe sollten in ihre Arbeit jeweils
Elemente der anderen Professionen übernehmen.
Zwischen Pflege und Therapie wird oft der Unterschied gemacht, dass die Pflege, die
einzige Profession sei, „die ohne sektorielle Beschränkung für jeden … Patienten zu-
ständig ist“. 32 Diese sektorielle Beschränkung trifft in dieser Strenge nicht auf die Ar-
beitsweise der Ergotherapeutin im Pflegeteam zu. Auch die Therapeutin muss den
Pflegebedürftigen „konsequent im Zusammenhang mit Biographie, kultureller Herkunft,
persönlicher Wertsetzung und Zielsetzung und familiärem, gesellschaftlichem und öko-
logischem Umfeld“ sehen. 33 Wir lernen, so die Ergotherapeutin, „vom ganzheitlichen
Blick der Pflege“. Und was lernt die Pflege?
Die Pflege profitiert vor allem davon, dass Aktivierungspotentiale systematischer er-
fasst und fachgerechter ausgeschöpft werden. Der Wechsel der fachlichen Perspekti-
32 Ebd.: 154.
33 Ebd.: 156.
28

ven beim Wasch- und Anziehtraining oder beim Anreichen des Essens erleichtert es,
die eigene Vorgehensweise zu reflektieren. Der größte Nutzen, so die Pflegekräfte,
liege aber in der verbesserten Hilfsmittelversorgung und beim Training der Gangsi-
cherheit.
Die Definition der ‚Bezugspflege’ durfte im Modell nicht zu eng ausgelegt werden. Die
Pflege legte zum Beispiel bei inkontinenten Gästen Wert darauf, täglich auf Hautverän-
derungen achten und den Intimbereich pflegen zu können. In diesen Fällen wurde das
Wasch- und Anziehtraining der Ergotherapeutin auf den Oberkörper beschränkt: „Erst
war es für die Gäste seltsam, dass morgens zwei Leute zum Waschen kamen. Aber
sie haben das sehr schnell akzeptiert und auch gut geheißen, weil sie merkten, dass
sie angelernt werden“ (I:403).
Eine positive Wirkung auf die Qualität der Versorgung hatten die „diagnostischen“
Hausbesuche. Bei jedem Modellgast, der damit einverstanden war, ist ein solcher
durchgeführt worden, wenn möglich gemeinsam mit dem Modellgast. In der häuslichen
Umgebung sind dann die notwendigen Wohnraumadaptationen besprochen und bei
Bedarf in die Wege geleitet worden. Wenn ein umfassendes Hilfesetting arrangiert wer-
den musste, wurden die Beko-Stellen hinzugezogen. Bei diesen Besuchen ist den Be-
troffenen mitgeteilt worden, dass die Ergotherapeutin in sechs Monaten erneut Kontakt
mit ihnen aufnehmen wird, um ggf. die Hilfen anzupassen.
Ein halbes Jahr nach Beendigung der Maßnahme telefonierte die Ergotherapeutin mit
den ehemaligen Modellgästen oder ihren Angehörigen und bot einen Hausbesuch an.
Diese Nachsorgebesuche haben eine stark präventive Wirkung. In wenigen Fällen sind
sie aber als „Kontrollbesuche“ (miss)verstanden worden. Insofern erklärt sich, warum
einzelne Betroffene auf den Anruf schroff reagierten und den Besuch ablehnten: „Es
braucht niemand vorbei zu kommen. Es ist alles organisiert. Wir machen alles richtig.“
Von der Mehrheit sind die Besuche – sogar bei anfänglicher Skepsis – dankbar ange-
nommen worden. Die Ergotherapeutin konnte in der Regel neue und wichtige Tipps
geben. Oft sind es Kleinigkeiten, wie ein bestimmtes Hilfsmittel oder ein neuer Hand-
lauf, die dem Pflegebedürftigen und der Pflegeperson die Bewältigung des Alltags er-
leichtern und die soziale Teilhabe verbessern. Wenn die Ergotherapeutin den Eindruck
hatte, die Situation hat sich verschlechtert, die Pflegeperson ist überlastet, wurde die
Beko-Stelle eingeschaltet.
Von den Pflegekräften wie auch von den Therapeuten ist die Zusammenarbeit als Ge-
winn für die eigene Fachlichkeit und als Aufwertung der pflegerischen Arbeit einge-
schätzt worden. Positiv wurde aber allem der Nutzen für die Kurzzeitpflegegäste gese-
hen. Es gab immer wieder Gäste oder Angehörige, die in der Modelllaufzeit ein zweites
Mal auf die Einrichtung zukamen und das Angebot erneut in Anspruch nehmen wollten,
weil „es so gut getan habe“. Solche Rückmeldungen und eine spannungsfreie Teamar-
29

eit erhöhe, so die Einschätzung der Pflegekräfte, die Arbeitszufriedenheit und mache
die Arbeit in der Pflege attraktiver.
4.2 Fazit zur Verbesserung der Pflegequalität
- Die transdisziplinäre Zusammenarbeit in einem pflegerisch-therapeutischen Team
wird von beiden Seiten als fachlicher Gewinn angesehen. Die Pflege wird sensibili-
siert für die Aktivierungspotentiale des Pflegebedürftigen und lernt, adäquat darauf
zu reagieren. Auch die Therapeuten lernen vom „ganzheitlichen Blick“ der Pflege.
Sie sehen ihre Maßnahmen nicht mehr nur unter dem Aspekt des funktionellen Zu-
gewinns, sondern primär im Kontext der Alltagsbewältigung und der Teilhabemög-
lichkeiten.
- Zu den Voraussetzungen für eine weitgehend spannungsfreie Teamarbeit gehören:
die Offenheit gegenüber Veränderungen, die Bereitschaft eigene Routinen zu
überdenken, der gegenseitige Respekt und die Bereitschaft, sich auf ein gemein-
sames Ziel zu verständigen. Für dieses innovationsfreundliche Klima ist die Hal-
tung der Pflegedienstleitung entscheidend. Sie muss die Haltung „vorleben“. Steile
Hierarchien sind dagegen hinderlich.
- Niedergelassene Ärzte in (nichtärztliche) Versorgungsprozesse einzubinden, ge-
lingt möglicherweise erst, wenn die Geriatrie in der Medizin einen anderen Stellen-
wert bekommt. Es sind nicht allein fehlende finanziellen Anreize, die die Zusam-
menarbeit erschweren. Das geriatrische Basisassessment wird beispielsweise ver-
gütet, vielen Ärzten, so die Erfahrung im Modell, kennen es aber nicht. Angesichts
des demographischen Wandels müsste es eine vordringliche Aufgabe der ärztli-
chen Fach- und Berufsverbände sein, die Versorgung geriatrischer Patienten zu
verbessern. Ärzte sind nicht dann geriatrisch qualifiziert, wenn sie viele ältere Pati-
enten in ihren Praxen behandeln, sondern wenn sie auf dem aktuellen Stand des
Fachdiskurses sind.
30

5. Zielgruppe
Die Zielgruppe des Modellvorhabens sind Patienten eines Krankenhauses, die nicht
mehr einer Behandlung im Krankenhaus bedürfen, aber weiterhin auf Hilfe und Pflege
angewiesen sind und für die ein zeitlich begrenzter Aufenthalt in einer rehabilitativ ori-
entierten Kurzzeitpflege indiziert ist. Der Modellträger ging davon aus, vor allem hoch-
altrige und funktionell stark beeinträchtige Pflegebedürftige zu erreichen, die schon vor
der Akuterkrankung auf Fremdhilfe angewiesen waren. Im Folgenden wird die Ziel-
gruppe anhand der soziodemographischen Daten und ausgewählter Daten zum Hilfe-
und Pflegebedarf beschrieben. Die Daten sind im Zeitraum vom 1. Oktober 2006 bis
zum 30. November 2008 erhoben worden.
5.1 Soziodemographischer Hintergrund
Tabelle 5: Alter und Geschlecht
n = 91 Jünger als
70 Jahre
Männer
Frauen
insgesamt
2
1
3
70 - 74 75 - 79 80 - 84 85 - 89 90 Jahre
und älter
0
11
11
7
11
18
Knapp drei Viertel (73%) der Probanden sind Frauen. Das Durchschnittsalter lag bei
82,3 Jahren. Rund 65 Prozent der Probanden sind älter als 80 Jahre alt. Die stärkste
Altersgruppe (35%) sind die 85 bis 89-Jährigen. Über 85 Jahre alt sind mehr als 45
Prozent der Kurzzeitpflegegäste.
Tabelle 6: Familienstand
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden/getrennt
lebend
keine Angabe
n = 91 in %
4
23
61
2
1
4,4
25,3
67,0
2,2
1,1
Zwei Drittel der Kurzzeitpflegegäste sind verwitwet, angesichts des hohen Durch-
schnittalters ist dies zu erwarten gewesen. Bemerkenswert ist aber, dass die meisten
unter ihnen allein im eigenen Haushalt leben. Gemeinsam mit dem Ehepartner leben
4
14
18
11
21
32
1
8
9
31

noch 22 Prozent. Mit den Kindern zusammen leben nur etwa 9 Prozent. Andere Le-
bensformen fallen nicht ins Gewicht.
Tabelle 7: Haushaltsstruktur/Lebenssituation
allein im eigenen Haushalt
mit (Ehe)Partner
mit Partner und Kind(er)
mit Kind(er)
mit anderen Personen
im Betreuten Wohnen
Sonstiges
5.2 Pflege- und Hilfebedarf
n = 91 in %
57
20
Tabelle 8: Pflegestufen nach Altersgruppen
Altersgruppen Keine Antragsver-
fahren läuft
70 Jahre u. jünger
71-75 Jahre
76-80 Jahre
81-85 Jahre
86-90 Jahre
über 90 Jahre
1
2
-
1
-
-
1
7
3
2
-
63,3
22,2
1,1
7,8
3,3
2,2
-
PS I PS II PS III
insgesamt 4 28 26 7 1
2
3
3
12
7
1
Bei den Daten zu den Pflegestufen fällt auf, dass der Anteil der Probanden, bei denen
keine Angaben gemacht wurden, mit 27 Prozent unverhältnismäßig hoch ist. Ein Grund
dafür, so die Erklärung der Pflegekräfte, waren Unsicherheiten bei der Eintragung,
nämlich dann, wenn zwar eine Pflegestufe vorlag, aber ein Wiederholungsgutachten
beantragt worden ist. Dann ist einigen Fällen weder die „alte“ Pflegestufe, noch ‚An-
tragsverfahren läuft’ eingetragen worden.
Etwas mehr als die Hälfte der Probanden (52%) erhalten Leistungen der Pflegekassen.
Darunter sind die Pflegebedürftigen der Pflegestufe 1 mit 39 Prozent am stärksten ver-
treten. Pflegebedürftige der Pflegestufe 2 und 3 fallen dagegen weniger ins Gewicht.
Der Anteil der Gäste, bei denen das ‚Antragsverfahren läuft’, ist mit 42 Prozent relativ
hoch. Das liegt daran, dass die Kurzzeitpflege in Folge einer Akuterkrankung in An-
spruch genommen wurde, die zur Pflegebedürftigkeit oder zu einer Veränderung des
Pflegebedarfes geführt hat.
-
2
4
4
11
5
-
1
3
-
3
-
-
-
-
1
-
-
32

Tabelle 9: Ambulante Hilfe vor dem Aufenthalt in der Kurzzeitpflege
(Mehrfachnennungen)
Haushaltshilfe
Nachbarschaftshilfe
Pflege durch Angehörige
Ambulanter Pflegedienst
Tagespflege
Essen auf Rädern
Hausnotruf
Niedrigschwellige
Angebote nach § 45 SGB XI
n = 91 in %
29
8
24
38
2
19
3
-
Etwa 42 Prozent der Kurzzeitpflegegäste sind bereits vor dem Aufenthalt in der Kurz-
zeitpflege von einem ambulanten Pflegedienst versorgt worden. Haushalthilfen sind bei
knapp 32 Prozent der Probanden im Einsatz. Die Pflege durch Angehörige steht dage-
gen mit 26 Prozent erst an dritter Stelle. Die Tagespflege oder niedrigschwellige Ange-
bote nach § 45 SGB XI spielten in der bisherigen Versorgung der Zielgruppen keine
oder nur eine marginale Rolle.
Tabelle 10: Diagnosegruppen (Mehrfachnennungen)
Zustand nach Apoplex
Frakturen/Gelenkerkrankungen
Herz-, Kreislauferkrankungen
Spätschäden bei Stoffwechselerkrankungen
(Amputationen)
sonstige neurologische Erkrankungen
(Parkinson, MS etc.)
Erkrankungen des Verdauungs-
traktes
Demenz
Depression
Sonstige
31,9
8,8
26,4
41,8
2,2
20,9
3,3
-
Männer Frauen insgesamt
5
12
19
-
7
5
13
2
5
In Tabelle 10 bestätigt sich, dass es sich bei der Zielgruppe um einen multimorbiden
Personenkreis handelt. Unter den Diagnosen dominieren die ‚Frakturen/Gelenkerkran-
kungen’ sowie die ‚Herz-/Kreislauferkrankungen’. Ein geschlechtsspezifischer Unter-
schied zeigt sich bei den ‚Frakturen/Gelenkerkrankungen“. Darunter leiden 82 Prozent
8
54
50
1
6
12
22
10
19
13
66
69
1
13
17
35
12
24
33

der Frauen (n=66) und 48 Prozent der Männer (n=25). Bei den ‚Herz-/Kreislauferkran-
kungen’ ist kein geschlechtsspezifischer Unterschied zu erkennen. Hier liegt der Anteil
beider Geschlechter bei rund 76 Prozent. Einen Unterschied gibt es bei der Diagnose
‚Demenz’. Die Männer sind hier mit einem Anteil von 52 Prozent betroffen, die Frauen
mit rund 33 Prozent. Angesichts der geringen Fallzahl sind die Prozentzahlen hier je-
doch mit Vorsicht zu genießen. Sie sollen ein Bild der Zielgruppe vermitteln, weiterge-
hende Schlüsse können nicht gezogen werden.
Alle Modellgäste waren zuvor im Krankenhaus. Die Aufenthaltsdauer erstreckt sich von
wenigen Tagen bis zu mehreren Wochen (Minimum = 5 Tage – Maximum = 47 Tage).
Die durchschnittliche Verweildauer betrug 25,3 Tage. Damit lag sie fünf Tage über der
durchschnittlichen Verweildauer in der geriatrischen Klinik. Ob die Modellmaßnahme
dazu beigetragen hat, die Krankenhausverweildauer der Zielgruppe zu verkürzen, wie
es in der Hypothese zum Modell formuliert worden ist, ließ sich nicht überprüfen. Dazu
wäre nicht nur eine enge Abstimmung zwischen Klinik und Modellkurzzeitpflege not-
wendig gewesen, sondern auch eine Entlassungsplanung, die die Alternativen der am-
bulanten Weiterversorgung systematisch abwägt.
5.3 Fazit zum einbezogenen Personenkreis
- Mit dem Modellansatz ist die Gruppe unter den geriatrischen Patienten einbezogen
worden, die der Modellträger auch einbeziehen wollte. Es handelt sich
dabei um hochaltrige Patienten, von denen die Mehrheit schon vor dem Krankenhausaufenthalt
auf Fremdhilfe angewiesen war und deren Situation sich
durch das Akutereignis weiter verschlechtert hat.
- Die Modellgäste sind im Durchschnitt rund 82 Jahre alt. Die stärkste Altersgruppe
sind mit rund 35 Prozent die 85- bis 89-Jährigen. Trotz der Hochaltrigkeit
leben knapp zwei Drittel der Probanden allein im eigenen Haushalt. Etwas
mehr als die Hälfte erhalten bereits Leistungen der Pflegekassen, rund
42 Prozent unter ihnen werden von einem ambulanten Pflegedienst betreut.
- Die Daten zum Alter, zur Lebenssituation und zum Pflege- und Hilfebedarf
machen deutlich, dass es sich um einen Patientenkreis handelt, dessen Risiko
groß ist, am Ende eines Krankenhausaufenthaltes nicht mehr in die Privatwohnung
zurückkehren zu können. Die entscheidenden Determinanten für
die Heimaufnahme sind dabei weniger der Grad der Funktionsbeeinträchtigungen,
sondern die Hochaltrigkeit und das Single-Dasein. Diese Zielgruppe
weist im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt nicht nur Pflegebedarf,
sondern einen relativ umfassenden Beratungs- und Unterstützungsbedarf auf.
Deshalb ist es sinnvoll, die Kurzzeitpflege nicht nur mit einem rehabilitativen
Ansatz, sondern auch mit einem Beratungsangebot (Case Management) zu
verknüpfen.
34

6. Ergebnisqualität
Im Rahmen der Pflege- und Therapieplanung sind vier Ziele formuliert worden, die das
Team bei der Durchführung der Maßnahmen im Blick haben sollen.
Tabelle 11: Zielsetzung der Modellmaßnahme (Mehrfachnennungen)
Verbesserung der Mobilität
Verbesserung der Selbständigkeit im
Alltag
Stabilisierung der häuslichen Ver-
sorgung
Vermeidung stationärer Pflege
n = 91 in %
75
68
71
69
Bei der überwiegenden Mehrheit der Modellgäste werden mehrere Ziele verfolgt, was
auch daran liegt, dass die Zielsetzung relativ allgemein formuliert wurde und die ein-
zelnen Items sich aufeinander beziehen. Wenn es um die Verbesserung der Mobilität
geht, geht es in der Regel auch um die Stabilisierung der häuslichen Versorgung und
um mehr Selbständigkeit im Alltag. Bemerkenswert ist aber, dass es bei knapp 80 Pro-
zent der Probanden explizit um die Vermeidung der stationären Pflege geht. In die Mo-
dellkurzzeitpflege sind demnach Pflegebedürftige einbezogen worden, die sich auf dem
Grat zwischen ambulanter und stationärer Pflege bewegen, also genau die Zielgruppe,
für die das Modell konzipiert wurde.
Tabelle 12: Aufenthaltsdauer in der Modellkurzzeitpflege
n = 91 Tage
Mittelwert
Median
Modus
24,54
28,00
28
Die Probanden waren im Durchschnitt 24,5 Tage in der Kurzzeitpflege. In der Regel
sind aber die vorgesehenen vier Wochen ausgeschöpft worden. Insgesamt haben 11
Modellgäste die Maßnahme vorzeitig abgebrochen und zwar aus den folgenden Grün-
den:
86,2
78,2
81,6
79,3
35

Tabelle 13: Gründe für den vorzeitigen Abbruch
Einweisung ins Krankenhaus
Übersiedlung ins Pflegeheim
Rückkehr in die Privatwohnung
sonstiges
n = 91 in % Gültige
Prozente
6
2
2
1
6,6
2,2
2,2
1,1
54,5
18,2
18,2
insgesamt 11 18,7 100
Am häufigsten wurde die Maßnahme abgebrochen, weil sich die gesundheitliche Situa-
tion des Kurzzeitpflegegastes akut verschlechtert hat und er erneut ins Krankenhaus
aufgenommen werden musste. Bei zwei Modellgästen ist eine Aufnahme ins Pflege-
heim in die Wege geleitet worden und zwei sind vorzeitig in die Privatwohnung zurück-
gekehrt.
Um die Wirkung der Maßnahmen bewerten zu können, sind die Eingangs- und
Abschlussassessments ausgewertet worden. Das Assessment ist multiprofessionell
durchgeführt worden. Der Barthel-Index und die Schmerzskala wurden von den Pfle-
gekräften verwendet, der Timed Up & Go sowie der Tinetti von den Physiotherapeuten
und die Ergotherapeutin. Das ergotherapeutische Assessment erfolgte allein durch die
Ergotherapie.
Tabelle 14: Ergebnis der Maßnahme nach Barthel-Index, Mobilitätstest nach Tinetti und
Timed up & go
Testverfahren* Eingangsassessment
9,1
Abschlussassessment Differenz p <
Barthel-Index
Punkte (Mittelwert) Punkte (Mittelwert)
n = 80 55,3 69,1
Timed Up & Go
Sekunden (Mittelwert) Sekunden (Mittelwert)
n = 41 41,1 17,4
Tinetti
Punkte (Mittelwert) Punkte (Mittelwert)
n = 41 13,0 17,4
+ 13,8
- 23,7
+ 4,4
* Es sind nur die Tests in die Auswertung einbezogen worden, bei denen die Ergebnisse des Eingangs-
und des Abschlussassessments vorgelegen haben.
Die Testergebnisse zeigen, dass mit Hilfe der Maßnahmen Verbesserung bei der
Selbstversorgungskompetenz, der Lokomotion und Mobilität erzielt werden konnten.
Die funktionellen Einschränkungen in der Selbstversorgungskompetenz (Barthel-Index)
waren mit 55,3 Punkten zu Beginn der Maßnahmen erheblich. Sie verbessern sich im
0,01
0,01
0,01
36

Verlauf der Maßnahme zwar signifikant um knapp 14 Punkte auf 69,1 Punkte (max.
100 Punkte). Die Probanden haben aber auch nach der Maßnahme noch gravierende
Funktionsbeeinträchtigungen.
Zur Lokomotionsbeurteilung ist der Timed Up & Go verwendet worden. Die lokomotori-
sche Leistung von einem Stuhl auf zu stehen, drei Meter zu gehen, sich umzudrehen
und wieder auf den Stuhl zu setzen wird in Sekunden gemessen. Ein Zeitbedarf unter
20 Sekunden bedeutet im Allgemeinen eine unabhängige Lokomotion. Ein Zeitbedarf
über 30 Sekunden, wie er bei den Probanden im Eingangsassessment gemessen wur-
de, bedeutet „die Tendenz zum personellen Hilfebedarf bei vielen anderen Lokomoti-
onsaufgaben im Alltag“. 34 Die lokomotorische Leistung verbessert sich bei den Pro-
banden signifikant um knapp 24 Sekunden. Damit haben sie bei der Lokomotion eine
weitgehende Unabhängigkeit erreicht.
Der Mobilitätstest nach Tinetti besteht aus einem Gleichgewichtstest und einer Geh-
probe. Insgesamt können 28 Punkte erreicht werden. Der Test beurteilt nicht nur die
Mobilität, sondern auch das Sturzrisiko. Die Mobilität der Probanden verbessert sich
während der Maßnahme signifikant um 4,4 Punkte, auf 17,4 Punkte, was aber heißt,
dass sich die Mobilität zwar verbessert hat, das Sturzrisiko jedoch bestehen bleibt.
Der Timed up & go und der Tinetti sind nur bei etwa der Hälfte der Probanden durchge-
führt worden. Nach Einschätzung der Pflegekräfte waren beide Tests bei den anderen
Gästen nicht durchführbar. Hier sind wahrscheinlich auch Unsicherheiten bei der Hand-
habung mit im Spiel. Den Test sollten die Physiotherapeuten durchführen, die Ergothe-
rapeutin sollte nur in den Fällen einspringen, bei denen keine Heilmittel verordnet wur-
den.
Das ergotherapeutische Assessment des Zentrums für Geriatrie und Gerontologie des
Universititätsklinikums Freiburg ist ein zeitintensives Verfahren, mit ihm lassen sich
Veränderungen in den Kategorien ‚körperliche Selbstversorgung’, ‚eigenständige Le-
bensführung’, ‚alltagsrelevante Folgen sensomotorischer und psychosozialer Funktio-
nen’ abbilden.
Das Ergotherapeutische Assessment ist keine Testung, „sondern eine Beurteilungsin-
strument, d.h., der das Assessment erstellende Ergotherapeut sammelt Informationen
per Patientenbefragung, durch Beobachtung, per Fremdanamnese, durch Tests
und/oder Teamrücksprache. Mit Hilfe dieser gesammelten Informationen beurteilt er
dann die Fähigkeiten und Funktionsstörungen des Patienten bei Alltagsaktivitäten unter
Berücksichtigung des Umfeldes, indem er sie jeweils definierten Items zuordnet und
hier mit Hilfe vier beschriebener Kategorien der Schwere nach skaliert“. 35
34
Runge, Martin; Wahl Johannes-Hermann (1996): Ambulantes Geriatrisches Assessment, Darmstadt:
22.
35
Voigt-Radloff, Sebastian; Schochat, T; Heiss, H-Wolfgang. (2000): Das Ergotherapeutische Assessment:
Feldstudie, Akzeptanz, Praktikabilität und Prozessqualität. In: Rehabilitation 2000; 39: 255-261.
37

Ein wichtiges Kriterium der Einteilung des Schweregrades ist der Bezug zum Alltag:
I Der Patient hat bei Alltagsaktivitäten keine Einschränkungen.
II Der Patient kann seine Einschränkungen noch selbständig und sicher durch
Hilfsmittel oder Kompensationsstrategien kompensieren.
III Eine Hilfsperson, die Teilleistungen oder Aufsicht übernimmt, ist zeitweise nötig,
um die mittleren Einschränkungen des Patienten im jeweiligen definierten Item
zu kompensieren und Alltagsaktivitäten zu gewährleisten. Der Patient erbringt
relevante Teilleistungen.
IV Aufgrund seiner starken Einschränkungen kann der Patient auch mit Hilfsperson
bei Alltagsaktivitäten keine relevanten Teilleistungen erbringen.
Tabelle 15a: Aktivitäten zur körperlichen Selbstversorgung
Aktivitäten zur körperlichen Selbstversorgung
I II III IV n
EA* AA* EA AA EA AA EA AA
Umsetzen 23 39 22 21 24 19 11 1 80
Toilettenbenutzung 18 32 15 21 29 19 18 8 80
Tägliche Hygiene 6 22 14 29 48 25 11 4 80
Baden/Duschen 1 7 7 22 49 43 20 8 80
Aus-/Anziehen oben 17 39 24 26 30 14 8 1 80
Aus-/Anziehen unten 11 24 10 16 41 32 15 8 80
Trinken 54 70 18 5 4 3 4 1 80
Essen 52 65 17 7 8 5 3 1 80
Beweglichkeit im
Haus
* EA = Eingangsassessment, AA = Abschlussassessment
16 23 18 32 22 17 22 8 80
Tabelle 15b: Veränderungen bei den Aktivitäten zur körperlichen Selbstversorgung
Veränderung zwischen Erst- und Zweitbeurteilung Veränderung
0 +1 +2 -1 -2 n %
Umsetzen 44 31 5 0 0 36 45,0
Toilettenbenutzung 39 32 7 2 0 41 51,2
Tägliche Hygiene 34 33 12 1 0 46 57,5
Baden/Duschen 44 27 9 0 0 36 45,0
Aus-/Anziehen oben 36 33 11 0 0 44 55,0
Aus-/Anziehen unten 61 13 4 1 0 19 43,7
Trinken 60 15 3 1 0 20 25,0
Essen 61 13 4 1 0 19 23,7
Beweglichkeit im
Haus
37 31 10 0 2 43 53,7
38

Bei den Aktivitäten zur körperlichen Selbstversorgung kam es bei mehr als der Hälfte
der Probanden zu deutlichen Verbesserungen bei den Items ‚Toilettenbenutzung’, ‚täg-
liche Hygiene’, ‚Aus-/Anziehen (Oberkörper)’. Bei der täglichen Hygiene zum Beispiel
haben sich 33 Probanden (n = 80) um einen und 12 Probanden um zwei Schweregra-
de verbessert. Tab. 15a zeigt, dass gerade bei diesen Items die Beeinträchtigungen im
Eingangsassessment erheblich waren. Bei der täglichen Hygiene hatten rund 59 Pro-
banden (74%) Beeinträchtigungen, die den Schweregraden III und IV zugeordnet wur-
den. Im Abschlussassessment hatten nur noch 4 Probanden den Schweregrad IV und
25 den Schweregrad III. Im Vergleich zum Aus- und Anziehen des Oberkörpers, wo
deutliche Verbesserungen erzielt worden sind, sind die Veränderungen bei Aus- und
Anziehen des Unterkörpers geringer ausgefallen. Hier hat die Hälfte der Probanden im
Abschlussassessment noch Einschränkungen des Schweregrades III und IV. Den ge-
ringsten Hilfe- und Pflegebedarf hatten die Probanden beim Essen und Trinken.
Tabelle 16a: Aktivitäten zur eigenständigen Lebensführung
Aktivitäten zur eigenständigen Lebensführung
I II III IV n
EA AA EA AA EA AA EA AA
Telefonbenutzung 49 53 12 11 5 10 10 6 80
Medikamenteneinnahme 22 23 13 12 19 30 18 10 80
Schreiben 42 44 6 14 7 6 16 12 80
Lesen 47 49 13 16 3 2 13 11 80
Rechnen 35 40 15 18 10 11 11 9 80
Geld/Haushalt 19 18 3 5 15 20 32 30 80
Mobilität außer Haus 3 3 7 15 23 32 45 29 80
Einkaufen 1 3 1 24 16 49 58 2 80
Mahlzeiten zubereiten 1 2 2 7 21 28 52 41 80
Haushaltsführung - 1 1 5 22 26 53 46 80
39

Tabelle 16b: Veränderungen bei den Aktivitäten zur eigenständigen Lebensführung
Veränderungen zwischen Erst- und Zweitbeurteilung Veränderung
0 +1 +2 -1 -2 n %
Telefonbenutzung 67 6 6 0 1 23 16,2
Medikamenteneinnahmen 63 11 3 1 0 27 21,2
Schreiben 66 5 6 0 2 14 16,5
Lesen 66 5 8 1 0 14 17,5
Rechnen 62 7 8 2 0 18 21,5
Geld/Haushalt 66 10 0 1 2 14 16,5
Mobilität außer Haus 54 22 2 1 0 26 32,5
Einkaufen 64 13 2 1 0 16 20,0
Mahlzeiten zubereiten 57 21 1 1 0 23 18,7
Haushaltsführung 61 16 1 2 0 19 13,7
Bei den Aktivitäten zur eigenständigen Lebensführung sind die Beeinträchtigungen bei
den Items ‚Mobilität außer Haus’, ‚Einkaufen’, ‚Mahlzeiten zubereiten’ und ‚Haushalts-
führung’ am stärksten. Über 90 Prozent der Modellgäste sind zu Beginn der Maßnah-
me nicht in der Lage diese Aktivitäten durchzuführen. Am Ende der Maßnahme konnte
bei knapp 20 Prozent eine Verbesserung erzielt werden. Die Aktivitäten zur eigenstän-
digen Lebensführung bleibt aber der Bereich, wo die wenigsten Veränderungen er-
reicht werden konnten.
Tabelle 17a: Alltagsrelevante Folgen sensomotorischer Funktionen
Alltagsrelevante Folgen sensomotorischer Funktionen
I II III IV n
EA AA EA AA EA AA EA AA
Sitzen 52 64 21 13 6 3 1 - 80
Stehen 13 25 26 33 31 19 10 2 80
Gehen 6 15 24 39 31 17 18 8 80
Schlucken 71 73 5 3 2 2 2 2 80
Tabelle 17b: Veränderungen bei den sensomotorischen Funktionen
Veränderungen zwischen Erst- und Zweitbeurteilung Veränderung
0 +1 +2 -1 -2 n %
Sitzen 62 15 2 0 1 18 22,5
Stehen 39 37 3 1 0 41 51,2
Gehen 31 44 3 2 0 49 61,2
Schlucken 78 2 0 0 0 2 2,5
40

Über die Hälfte der Modellgäste hatten beim Stehen und Gehen Einschränkungen der
Schweregrade II und III. Im Verlauf der Maßnahme kam es bei rund 50 Prozent zu
Funktionsverbesserungen um eine, in wenigen Fällen auch um 2 Schweregrade.
Schluckstörungen lagen kaum vor.
Tabelle 18a: Alltagsrelevante Folgen psychosozialer Funktionen
Alltagsrelevante Folgen psychosozialer Funktionen
I II III IV n
EA AA EA AA EA AA EA AA
Antrieb 29 49 29 25 12 3 2 2 80
Emotionalität 31 44 30 31 9 4 4 1 80
Motivation 40 59 24 17 8 3 6 1 80
Krankheitsverarbeitung 29 38 22 21 10 10 5 5 80
Interaktionsfähigkeit 42 54 27 22 6 3 4 1 80
Verantwortungsbe-
wusstsein
Interessensverwirklichung
31 37 21 22 6 7 5 8 80
29 34 17 25 10 8 6 7 80
Tabelle 18b: Veränderungen bei den psychosozialen Funktionen
Alltagsrelevante Folgen psychosozialer Funktionen Veränderung
0 +1 +2 -1 -2 n %
Antrieb 44 22 12 1 1 36 45,0
Emotionalität 51 19 9 1 0 29 36,2
Motivation 49 20 9 2 0 31 38,7
Krankheitsverarbeitung 54 19 6 1 0 26 32,5
Interaktionsfähigkeit 59 16 4 1 0 21 26,2
Verantwortungsbewusstsein 58 11 8 3 0 22 27,5
Interessensverwirklichung 55 11 12 2 0 25 31,2
Der Anteil der Probanden, die keine Beeinträchtigungen im psychosozialen Bereich
aufwiesen, lag je nach Item zwischen 36 und 50 Prozent. Die meisten Probleme traten
bei den Items ‚Antrieb’, ‚Krankheitsverarbeitung’ und ‚Interessensverwirklichung’ auf. In
Tab. 18b wird deutlich, dass sich zwischen Beginn und Ende der Modellmaßnahme
positive Entwicklungen abzeichnen. Der ‚Antrieb’ verbessert sich bei 22 Probanden um
einen, bei 12 Probanden sogar um zwei Schweregrade, die ‚Interessenverwirklichung’
in 12 Fällen um zwei und in 11 Fällen um einen Schweregrad.
Ein weiterer wichtiger Faktor bei der Outcome – Messung sind die ‚Schmerzen’. Sie
haben erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der Modellgäste. Anhand einer
Schmerzskala ist die Schmerzintensität in fünf Stufen erfasst worden.
41

Tabelle 19: Veränderungen der Schmerzintensität
Eingangsassessment Abschlussassessment
Schmerzintensität n = 80 in % n = 80 in %
keine Schmerzen 2 2,5 10 12,5
eher leichte Schmerzen 33 41,3 45 56,2
störend, aber erträgliche Schmer-
zen
15 18,8 21 26,3
gerade noch erträgliche Schmerzen 20 25,0 3 3,8
unerträgliche Schmerzen 10 12,5 1 1,3
Die Auswertung der Schmerzskala zeigt, dass 37 Prozent der Modellgäste zu Beginn
der Maßnahme ‚gerade noch erträgliche’ bis ‚unerträgliche’ Schmerzen hatten. Nur drei
Gäste hatten keine Schmerzen. Am Ende der Maßnahme hatten nur noch 5 Proban-
den schlimme Schmerzen, die Mehrheit (81%) hatte dagegen nur noch leichte oder
erträgliche Schmerzen. Der Anteil derjenigen, die keine Schmerzen mehr haben, stieg
auf 13 Prozent.
Das zentrale Modellziel war die Realisierung des Postulats „ambulant vor stationär“.
Die Modellkurzzeitpflege sollte dazu beitragen, Aufnahmen in die stationäre Pflege zu
vermeiden. Tabelle 20 zeigt, dass dies auch weitgehend gelungen ist.
Tabelle 20: Aufenthalt des Gastes nach Beendigung der Kurzzeitpflege
Privatwohnung
Umzug zu Angehörigen/Kindern
Betreutes Wohnen
Pflegeheim
sonstiges
keine Angaben
n = 91 in %
65
2
1
6
14
3
Etwa 71 Prozent der Modellgäste konnten nach der Maßnahme in die Privatwohnung
zurückkehren. Die Aufnahme in ein Pflegeheim ist nur bei knapp 7 Prozent in die Wege
geleitet worden. Der Anteil ‚sonstiges’ ist mit 15,4 Prozent relativ hoch. Dahinter ver-
bergen sich primär die Probanden, die nach der Kurzzeitpflege vorübergehend bei An-
gehörigen unterkommen bis sie wie geplant in ihre Privatwohnung zurückkehren. In
71,4
2,2
1,09
6,6
15,4
3,3
42

wenigen Fällen endete die Kurzzeitpflege mit einer erneuten Einweisung ins Kranken-
haus, in Einzelfällen auch mit der Aufnahme einer medizinischen Rehabilitation.
Bei 42 Probanden sind ein halbes Jahr nach Beendigung der Maßnahme Nachsorge-
besuche durchgeführt worden. Dabei wurde geprüft, ob das arrangierte Hilfesetting
stabil geblieben ist und ob ggf. weitere Hilfen vermittelt werden müssen.
Tabelle 21 zeigt, dass über die Hälfte der Probanden weiter in der Privatwohnung lebt,
entweder allein (29%) oder mit Partner (10 %) und/oder mit Kindern (19%). Sieben der
42 ehemaligen Modellgäste sind in ein Pflegeheim übergesiedelt, neun sind verstor-
ben.
Tabelle 21: Aufenthaltsort nach sechs bis acht Monaten
Allein im eigenen Haushalt
Privatwohnung mit Partner
Privatwohnung mit Kind(ern)
Privatwohnung mit Partner
und Kind(ern)
Privatwohnung mit anderen Personen
Pflegeheim
Verstorben
n = 42 in %
12
4
4
4
2
7
9
Bei 24 von 26 Probanden, die in einer Privatwohnung leben, schätzt die Ergotherapeu-
tin, die Versorgungssituation als stabil ein, wobei – mit einer Ausnahme – alle auf
Fremdhilfe angewiesen sind.
Tabelle 22: Hilfen, die sechs bis acht Monate nach Beendigung der Maßnahme in Anspruch
genommen werden (Mehrfachnennungen)
keine Hilfen
Pflege/Betreuung durch Angehörige
ambulanter Pflegedienst
Haushaltshilfe
Tagespflege
Essen auf Rädern
Hausnotruf
n = 24
Die Mehrheit der Probanden, bei denen ein Nachsorgebesuch durchgeführt worden ist,
nimmt ambulante Pflegedienste in Anspruch, aber auch die Hilfe durch Angehörige.
1
16
17
7
0
2
3
28,6
9,5
9,5
9,5
4,8
16,7
21,4
43

Warum Tagespflege, Hausnotruf und Essen auf Rädern kaum genutzt wird, lässt sich
an dieser Stelle nicht klären, muss aber kritisch hinterfragt werden.
6.1 Fazit zur Ergebnisqualität
- Die Auswertung der Assessmentverfahren zeigt, dass die rehabilitative Kurz-
zeitpflege zu signifikant positiven Veränderungen im Bereich der Lokomotion,
Mobilität, Selbstversorgungskompetenz sowie im sensomotorischen und im
psychosozialen Bereich führt. Aber nicht nur die Funktionsgewinne wirken
sich positiv auf die Lebensqualität und die Möglichkeiten der sozialen Teilha-
be aus, sondern vor allem auch die nachweisliche Reduktion der Schmerzen.
- Trotz der Zugewinne in den genannten Funktionsbereichen bleibt die Mehr-
heit der Probanden nach der Modellmaßnahme auf Fremdhilfe angewiesen.
Die Assessmentergebnisse zeigen jedoch, dass es ihnen mehrheitlich gelingt,
die Einschränkungen mit Hilfsmitteln oder anderen Strategien zu kompensie-
ren.
- Ein wichtiger Parameter für den Erfolg der Maßnahme ist die Vermeidung der
stationären Pflege und die Sicherung des Verbleibs in der Privatwohnung.
Nach der Modellmaßnahme kehrt die überwiegende Mehrheit in die Privat-
wohnung zurück. Die Situation dort ist nachhaltig stabil. Es leben zwar in Re-
lation zur Zeit vor der Akuterkrankung weniger der hochaltrigen Probanden al-
lein im Haushalt, aber es sind primär Arrangements im privaten Bereich ge-
troffen worden. Dies könnte ein Indiz dafür sein, dass die Befähigung der
Probanden zur Selbsthilfe, die Pflegebereitschaft der Angehörigen erhöht hat.
Aufgrund der niedrigen Fallzahl bei den Nachsorgebesuchen ist diese An-
nahme aber nicht belegbar.
44

7. Schluss
Das Modell ließ sich nur in Teilen realisieren. Aus diesem Grund hat der Modellförderer
hat das Modell vorzeitig beendet, allerdings mit dem Hinweis, den Modellansatz nach
wie vor für sinnvoll zu erachten. Die Implementierungsschwierigkeiten des Modells sind
symptomatisch für die Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI. Bundesweit werden immer
mehr Kurzzeitpflegeplätze in stationäre umgewidmet oder als „eingestreute“ Plätze
vorgehalten. Die Kurzzeitpflege wird primär als „Urlaubspflege“ oder als „Warteschleife“
genutzt bis ein Platz in der stationären Pflege frei wird.
Die Intention des Gesetzgebers war eine andere: Die Kurzzeitpflege sollte im An-
schluss an einen Krankenhausaufenthalt als Beobachtungs- und Abklärungsphase
dienen, in der Aktivierungspotentiale des Pflegebedürftigen ausgeschöpft und die
Nachsorge adäquat vorbereitet wird. An dieser Intention setzte der Modellträger an,
verknüpfte die Kurzzeitpflege mit dem Entlassmanagement einer geriatrischen Klinik
sowie mit therapeutischen Leistungen und einem Beratungsangebot (Beko-Stelle).
Damit es zu keinem Bruch in der Behandlungskontinuität kommt, sollten die niederge-
lassenen Ärzte in die Zielformulierung und Versorgungsplanung eingebunden werden.
Warum ließ sich das Modell nicht in der gewünschten Form implementieren? Der
Hauptgrund lag darin, dass die Kooperationsbeziehung zur Klinik und die Zusammen-
arbeit mit den niedergelassenen Ärzten nicht in der erforderlichen Systematik funktio-
nierten. Die Ursachen sind zwar vielschichtig. Sie fokussieren aber in zwei wesentli-
chen Punkten:
1. Die Platzierungsentscheidung im Krankenhaus wird in der Regel von den Ärz-
ten allein getroffen. Die Sozialdienste der Krankenhäuser, deren originäre Auf-
gabe es wäre, materielle und soziale Ressourcen zu erschließen, um dem Pati-
enten die Rückkehr in die Privatwohnung zu ermöglichen, sind nur ausführen-
des Organ. In den Entscheidungsprozess sind sie nicht eingebunden.
2. Die niedergelassenen Ärzte lassen sich nur schwer in nichtärztliche Versor-
gungsplanungen einbeziehen, was weniger an den fehlenden finanziellen An-
reizen liegt, sondern mehr an den mangelnden Kenntnissen im Bereich der Ge-
riatrie.
Viele innovative Ansätze, die auf die Überleitung von Patienten aus dem akutstationä-
ren in den ambulanten Bereich zielen, scheitern an diesen beiden Barrieren. Hier sind
vor allem die ärztlichen Berufs- und Fachverbände, aber auch die Krankenhaussozial-
arbeit gefordert, Qualifizierungsstrategien zu entwickeln sowie Kommunikations- und
Entscheidungsprozesse innerhalb der Klinik zu überdenken und ggf. eingespielte Rou-
tinen zu verändern.
45

Aber auch die Kurzzeitpflege muss konzeptionell so gestaltet sein, dass sie die Anfor-
derungen einer Abklärungs- und Aktivierungsphase erfüllt. Dazu ist es notwendig the-
rapeutische Kräfte in das Pflegeteam zu integrieren und eng mit Beratungsangeboten
zu verknüpfen. Das Modell hat - trotz aller Mängel bei der Umsetzung - gezeigt, dass
die Integration einer Ergotherapeutin ins Pflegeteam und die enge Zusammenarbeit mit
niedergelassenen Physiotherapeuten zu einer Verbesserung der Pflegequalität und zu
einer größeren Arbeitszufriedenheit der Pflegekräfte geführt hat.
Vom Modellansatz profitiert haben jedoch vor allem die 80 Kurzzeitpflegegäste, die die
Maßnahmen durchlaufen haben. Bei ihnen kam es zu signifikanten Verbesserungen im
Bereich der Lokomotion, der Mobilität, der Selbstversorgungskompetenz sowie im sen-
somotorischen und psychosozialen Bereich. Doch trotz der Zugewinne in allen Funkti-
onsbereichen bleibt die Mehrheit der Probanden auf Fremdhilfe angewiesen. Insofern
ist es wichtig, die Kurzzeitpflege mit einem Beratungsangebot zu verbinden. Denn die
Ergebnisse zeigen auch, dass der Beratungsbedarf der Modellgäste hoch gewesen ist.
Vor dem Hintergrund des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes und des GKV-Wettbe-
werbsstärkungsgesetzes sollte das Konzept der Kurzzeitpflege neu bedacht werden.
Mit dem Rechtsanspruch auf Beratung und Versorgungsmanagement könnte sie im
Rahmen der integrierten Versorgung (§140 SGB V) und in enger Verknüpfung mit den
Pflegestützpunkten ein wichtiges Element im Rahmen der Aktivierung, des Empower-
ments und der adäquaten Nachsorge sein.
In der letzten Gesundheitsreform ist mit der Novellierung des § 40 SGB V die Möglich-
keit geschaffen worden, medizinische Rehabilitation in Pflegeeinrichtungen zu erbrin-
gen. Eine Kurzzeitpflege, die Therapeuten ins Pflegeteam integriert hat und Case Ma-
nagement anbietet, würde genau die Voraussetzungen erfüllen, die für die Sicherung
des nachhaltigen Rehabilitationserfolges notwendig wäre. Die medizinische Rehabilita-
tion selbst kann natürlich nicht von der Kurzzeitpflegeeinrichtung erbracht werden,
sondern muss durch eine anerkannte Rehabilitationseinrichtung erfolgen.
Das Modell hat aber in erster Linie deutlich gemacht, dass es nicht an guten konzepti-
onellen Ideen mangelt. Die vielen Schwierigkeiten, die zu überwinden waren, lagen vor
allem im Bereich nicht funktionierender Kommunikations- und Kooperationsstrukturen.
Das Modellteam hat trotz der viele Schwierigkeiten mit viel Engagement für die Etablie-
rung des Ansatzes gekämpft. Teilweise war es ein Kampf gegen Windmühlen.
An dieser Stelle möchten wir als wissenschaftliche Begleitung dem Modellträger und
der Projektleitung unsere Anerkennung für ihr Engagement aussprechen und dem ge-
samten Kurzzeitpflegeteam für die vertrauensvolle Zusammenarbeit danken.
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