Produktgruppe 24 - GKV-Spitzenverband

PG: 24 . Prothesen Definition
Freizeitbeschäftigungen vom Begriff des vitalen
Lebensbedürfnisses bzw. Grundbedürfnisses des täglichen
Lebens nicht erfasst. Das Wirtschaftlichkeitsgebot schließt
eine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung
für solche Produkte aus, deren Gebrauchsvorteile nicht die
Funktionalität, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit
und den Komfort betreffen.
Zwischen den Kosten und dem Gebrauchsvorteil eines
Hilfsmittels muss eine begründbare Relation bestehen. Daran
kann es fehlen, wenn die zusätzlichen Gebrauchsvorteile
eines Hilfsmittels im Alltagsleben eher gering und die dafür
anfallenden Kosten im Vergleich zu einem bisher als
ausreichend angesehenen Versorgungsstandard als
unverhältnismäßig hoch einzuschätzen sind.
Darüber hinaus muss der Prothesenträger in der Lage sein,
das Produkt - und die sich daraus ergebenden
Gebrauchsvorteile - zweckentsprechend nutzen zu können.
Nicht jeder Betroffene ist in der Lage, von den
Gebrauchsvorteilen eines Produktes zu profitieren. In diesen
Fällen fehlt es an der Erforderlichkeit des speziellen
Hilfsmittels.
Bei der Entscheidung sind alle relevanten Informationen
heranzuziehen, insbesondere die Haupt- und Nebendiagnose,
der Mobilitätsgrad, das Therapieziel und ggf. die
Pflegestufe.
Versorgung von Kindern und Jugendlichen
Bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen ist zu
berücksichtigen, dass bei ihnen nicht nur die Teilnahme am
allgemeinen Schulunterricht, sondern auch die möglichst
weitgehende Integration in den Kreis Gleichaltriger als
Grundbedürfnis anzusehen ist und ihnen die
Prothesenversorgung auch eine Teilnahme an den Aktivitäten
Gleichaltriger ermöglichen soll (vgl. BSG, Urteil vom 23.
Juli 2002 – B 3 KR 3/02 R).
Mindestgebrauchszeiten, Einfach-/Doppelversorgung
Aufgrund der hochwertigen Fertigung der Baupassteile, die
ggf. in regelmäßigen Abständen instandgesetzt und gewartet
werden, kann von einer langfristigen Nutzungsdauer
ausgegangen werden.
Die Prothesenversorgung erfolgt grundsätzlich in einfacher
Stückzahl. Auch aus hygienischen Gründen ist keine
Doppelversorgung erforderlich.
Stand: 02.06.2008 Seite: 5