Personalbogen für Kinder- und Jugendfreizeiten - CVJM Coswig

CVJM COSWIG e.V. Tel.: 03523/78029 Fax: 03523/78039
Kirchstraße 5 e-Mail: info@cvjm-coswig.de
01640 Coswig
Personalbogen für Kinder- und Jugendfreizeiten
Name des Teilnehmers Vorname Geb.-Datum
Anschrift der Eltern/ bzw. des Erziehungsberechtigten Telefon
Anschrift des Teilnehmers, wenn abweichend von der Elternanschrift
In dringenden Fällen Nachricht an... (oder Urlaubsanschrift der Eltern)
Krankenkasse Name, Vorname, Geb.-Datum des Versicherungsnehmers
Name und Anschrift des Hausarztes Telefon
Hinweis auf gesundheitliche Störungen, z.B. Allergien / regelmäßige Medikamenteneinnahme
Der/Die FreizeitteilnehmerIn darf unter Aufsicht baden / nicht baden.
Er/Sie ist SchwimmerIn / NichtschwimmerIn (nicht zutreffendes bitte streichen)
Wir weisen darauf hin, daß die/der TeilnehmerIn gemäß ihrem Alter auch Gelegenheit zur
freien und damit unbeaufsichtigten Freizeitgestaltung erhalten.
Besonderheiten, die im Umgang mit dem/der TeilnehmerIn berücksichtigt werden sollten:
Der Personalbogen wird von der Freizeitleitung vertraulich behandelt!
Wir / Ich habe/n diesen Personalbogen sorgfältig ausgefüllt und bestätige/n durch
unsere/meine Unterschrift die Kenntnisnahme der o.g. Hinweise.
Ort, Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten

CVJM COSWIG e.V. Tel.: 03523/78029 Fax: 03523/78039
Kirchstraße 5 e-Mail: info@cvjm-coswig.de
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Personalbogen für Kinder- und Jugendfreizeiten
Name des Teilnehmers Vorname Geb.-Datum
Anschrift der Eltern/ bzw. des Erziehungsberechtigten Telefon
Anschrift des Teilnehmers, wenn abweichend von der Elternanschrift
In dringenden Fällen Nachricht an... (oder Urlaubsanschrift der Eltern)
Krankenkasse Name, Vorname, Geb.-Datum des Versicherungsnehmers
Name und Anschrift des Hausarztes Telefon
Hinweis auf gesundheitliche Störungen, z.B. Allergien / regelmäßige Medikamenteneinnahme
Der/Die FreizeitteilnehmerIn darf unter Aufsicht baden / nicht baden.
Er/Sie ist SchwimmerIn / NichtschwimmerIn (nicht zutreffendes bitte streichen)
Wir weisen darauf hin, daß die/der TeilnehmerIn gemäß ihrem Alter auch Gelegenheit zur
freien und damit unbeaufsichtigten Freizeitgestaltung erhalten.
Besonderheiten, die im Umgang mit dem/der TeilnehmerIn berücksichtigt werden sollten:
Der Personalbogen wird von der Freizeitleitung vertraulich behandelt!
Wir / Ich habe/n diesen Personalbogen sorgfältig ausgefüllt und bestätige/n durch
unsere/meine Unterschrift die Kenntnisnahme der o.g. Hinweise.
Ort, Datum Unterschrift des Erziehungsberechtigten