(02381) 681-1301 GEBüNDELTE KOMPETENZ - Brustzentrum ...

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externe QuaLitätSSicherung
Die externe Qualitätssicherung ist im Sozialgesetzbuch V § 137 verpflichtend für alle
Krankenhäuser festgeschrieben. Die ergebnisse werden veröffentlicht. Innerhalb des
BruStzentruM HAMM, Ahlen-Soest nimmt der operative Standort an der Qualitätssiche
rung für die Mammachirurgie (Modul 18/1) teil. Für die Fachbereiche Hämatologie,
internistische Onkologie und Strahlentherapie / nuklearmedizin ist kein Qualitätssicherungs-Modul
vorgesehen.
Die ergebnisse aus dem Modul 18/1 werden anhand von elf Qualitätsindikatoren dargestellt.
Diesen liegen evidenzbasierte Standards für die gesamte Versorgungskette bei
Brustkrebs zugrunde, die in der sogenannten „S3-Leitlinie“ festgelegt sind. Die Autoren
der S3-Leitlinie und der Qualitätsindikatoren sind die Mitglieder der medizinischen
Fachgruppe Mammachirurgie, die bundesweit mit den medizinischen Fachgruppen auf
Länderebene den erfahrungsaustausch gewährleisten. Auf Landesebene wird durch die
Geschäftsstelle qs-nrw an der Ärztekammer Westfalen-Lippe die teilnahme am Ver fahren
und die ergebnisqualität überwacht.
Bei statistischen Auffälligkeiten werden im rahmen des sogenannten „strukturierten
Dialogs“ Stellungnahmen der Kliniken zu diesen ergebnissen verbindlich abgefragt.
Darüber hinaus müssen die Kliniken Verbesserungsmaßnahmen umsetzen, diese werden
von der medizinischen Fachgruppe bewertet.
DOKuMentAtIOnSQuOten DOKuMentIert GeSAMtzAHL QuOte
Dokumentationsquote St. Barbara-Klinik 460 Fälle 460 Fälle 100%
Bundesdurchschnitt 116.359 121.667 95,6%
MODuL 18/1 QuALItÄtSInDIKAtOren
QI 1 Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung 282 / 300 94,0% 91,6% ≥ 70% + / +
QI 2 Intraoperatives Präparatröntgen 55 / 55 100,0% 96,8% ≥ 95% + / +
QI 3 Hormonrezeptoranalyse und Her-2/neu-Analyse
– Patientinnen mit Her-2/neu-Analyse 248 / 252 98,4% 97,6% ≥ 95% + / +
– Patientinnen mit immunhistochemischer
Hormonrezeptoranalyse
273 / 277 98,6% 97,5% ≥ 95% + / +
QI 4 Angabe Sicherheitsabstand
– bei brusterhaltender therapie 158 / 160 98,8% 96,9% ≥ 95% + / +
– bei Mastektomie 119 / 121 98,3% 94,8% ≥ 95% + / +
QI 5 Primäre Axilladissektion bei DCIS 3 / 36 8,3% 5,3% ≤ 5% – / –
QI 6 Anzahl Lymphknoten 54 / 55 98,2% 92,3% ≥ 95% + / +
QI 7 Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie 86 / 101 85,1% 81,9% ≥ 63,5% + / +
QI 8 Indikation zur brusterhaltenden therapie 91 / 128 71,1% 81,8% 60-85% – / +
QI 9 Meldung an Krebsregister 283 / 285 99,3% 90,3% ≥ 95% + / +
QI 10
zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und
Operationsdatum (Median: tage)
FÄLLe 1 KH
ISt / SOLL
erGeBnIS
KH
Legende: + besser als Vergleichswert – schlechter als Vergleichswert = wie Vergleichswert
erGeBnIS
nrW GeS.
reFerenz-
BereICH
QS-nrW
ABWeI-
CHunG 2
250 14 13 6-20 / +
1 Falls beidseitig operiert wurde, gehen die Angaben zu beiden Brüsten getrennt in die Berechnung des zählers und nenners ein.
2 Abweichungen: a) zwischen ergebnis Krankenhaus und ergebnis nrW gesamt / b) zwischen ergebnis Krankenhaus und referenzbereich
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