August 2013 - Augustahospital Anholt
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Anmeldeformular für externe<br />
Teilnehmer/innen<br />
Hiermit melde ich mich verbindlich für folgende Veranstaltung an.<br />
Bitte vollständig und leserlich ausfüllen. – Vielen Dank!<br />
Veranstaltung:<br />
Titel: _____________________________________________________________________________<br />
Datum: _____________________________________ Teilnahmegebühr: ______________________<br />
Teilnehmer:<br />
Name: ______________________________________ Vorname: _____________________________<br />
Straße: _____________________________________ PLZ/Ort: ______________________________<br />
Telefon: ____________________________________ Telefax: ______________________________<br />
E-Mail: _____________________________________ Bereich: ______________________________<br />
Rechnung an Arbeitgeber: Rechnung an Teilnehmer:<br />
Arbeitgeber:<br />
Einrichtung: _______________________________________________________________________<br />
Ansprechpartner: __________________________________________________________________<br />
Anschrift: _________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
Die Teilnahmegebühr werde ich umgehend nach Rechnungsstellung und -erhalt überweisen.<br />
Ort/Datum: __________________________________<br />
rechtsverbindliche Unterschrift: _______________________________________________________<br />
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