Zeitgemäßes Management chronischer Wunden - Zollernalb ...

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Hallo !
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Fortbildung:
„Zeitgem Zeitgemäß äßes es Management chronischer Wunden“ Wunden
Referenten:
ZOLLERNALB KLINIKUM gGmbH
Krankenhaus Albstadt
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen
• Dr. Bernhard Honervogt,
Oberarzt der Chirurgie/Gefäßchirurgie
• Schwester Maria (Wundexpertin)
• Schwester Gülsüm (Wundexpertin)
Chir. Ambulanz
14.9.2011
Chirurgische und gefäßchirurgische Abteilung
des Zollernalb-Klinikums gGmbH,
Krankenhaus Albstadt

Chronische Wunden
Dekubitus
Ulcus cruris venosum
Diabetisches Fußsyndrom
Ulcus cruris mixtum

Entstehung von
chronischen Wunden
- Venöses Ulcus
- Arterielles Ulcus
- Misch-Ulcus
- Ulcus durch Neuropathie (diab., sonstige
Polyneuropathie)

Druck, Ischämie, Hyperglykämie und freie
Radikale führen in Gefäßen der Haut zu einer
Gewebeschädigung

Endothelschädigung
des Gefäßes

Endothelzellen bilden Adhäsionsmoleküle, die
die im Blut zirkulierenden neutrophile
Granolocyten und Makrophagen festhalten und
diese veranlassen in die Dermis einzuwandern.

Freisetzen von Wachstumsfaktoren,
Matrixmetalloproteasen, freien Radikalen und
Zytokine. Durch einen
Rückkopplungsmechanismus wird der
physiologische Heilungsverlauf gesteuert.

In akuten Wunden läuft die Entzündung kontrolliert
ab. Bei starker Erhöhung von Zytokinen
(Entzündungsmediatoren) durch kontinuierlichen
Reiz kommt es zu einer Überproduktion von
gewebeschädigenden Proteasen und freien
Radikalen.

Das Ulcus ist
entstanden

Venöses Ulcus
- Chronisch venöse Insuffiziens
- Varikosis
- Postthrombotisches Syndrom
- Chronische Druckerhöhung auf das
Gewebe, und damit die primäre
Endothelschädigung der Gefäße in der
Dermis.

Arterielles Ulcus
Chronische, oder auch akute
Ischämie der Hautgefäße.
Dieses führt zur chronischen
Entzündungsreaktion, welche die
Dermis schädigt und so zu
Zelluntergang führt.

Gemischtes Ulcus
Sowohl venöse Insuffiziens als auch
chronische Ischämie führen zu den
Zellschädigungen der Gefäßwände
und damit zu den chronischen
Entzündungsreaktionen.

Diabetische
Polyneuropathie
Sensible Neuropathie
Motorische Neuropathie
Autonome Neuropathie

Sensible Neuropathie
Durch Reduzierung oder aufheben der
sensorischen Empfindungen durch
Schädigung der Nervenfasern, kommt es zu
folgenschweren Veränderungen.
Verletzungen werden nicht als schmerzhaft
empfunden.
Die Wahrnehmung von thermischen oder
chemischen Reizen fehlt. (Wärmflasche)

Motorische Neuropathie
Mangelnde Versorgung des Gewebes
mit Sauerstoff und Nährstoffen führt
zu Veränderungen der Muskulatur.
Diese kann zur Dystrophie oder sogar
zur Atrophie führen. Das Fußskelett
kann sich dadurch ändern.
(Deformierung)
Durch Deformierung erhöht sich die
Gefahr der Druckstellen oder
Blasenbildung, welche die
Entstehungskaskade der Ulcusbildung
auslösen kann.

Autonome Neuropathie
Neuropathische Füße sind trocken und
rissig. (Verringerung der
Schweißproduktion)
Trockene Haut reißt schneller ein.
Durch Bakterien oder Pilzbesiedelung
in den Rissen kann es zu
Entzündungen kommen.

Normale Wundheilung

Phasen der Wundheilung

Epithelisierung

Behandlung von
chronischen Wunden
1. Ursachenfeststellung
2. Ursachen therapieren
3. Phasengerechte Wundbehandlung
der chronischen Wunden in
Anlehnung an die physiologische
Wundheilung.

Ursachenfeststellung von
chronischen Wunden
Anamnese (Diabetes, AVK, CVI…..)
Körperliche Untersuchung
Diagnostik auf venöses Leiden, AVK,
Diabetes mellitus, Polyneuropathie
Sonographie, Doppler, Phlebographie,
DSA, Labor, Neurologisches Konsil

Therapie der Ursachen
Kompressionstherapie
Verbesserung der arteriellen Versorgung
(durch Rekonstruktion, Intervention,
medikamentöse Therapie)
Einstellung eines Diabetes mellitus

Phasen der chronischen Wunde
1. Inflammatorische bzw. exsudative Phase:
Reinigung der Wunde durch
Phagozytose
2. Proliferative Phase:
Granulationsgewebe wird gebildet
3. Differenzierungsphase:
Ausbildung und Ausreifung des neuen
Gewebes

Reinigungsphase
Phasen der chronischen
Wunde
Granulationsphase
Epithelisierungsphase

Die vier Säulen = TIME

Exsudative-/Reinigungsphase
Therapieziel:
Lösen der Nekrosen
Reinigung der Wunde
Anfeuchten
Exsudatmanagment
Umsetzung:
-Elektrolytlösungen/Antiseptika
-Chirurgisches Debridement
-Enzymatische Wundreinigung
-Silber-Aktivkohle
-Calzium-Alginate
-Hydrogele
-Schaumstoffe

Proliferations-
/Granulationsphase
Therapieziel:
Granulation fördern
Schutz des Gewebes vor
-Austrocknung
-Keimen
-Druck
Umsetzung:
-Schaumstoffe
-Hydrogele
-Calcium-Alginate
-Hydrokolloide

Epithelisierungsphase
Therapieziel:
Schutz der neuen
Hautschicht
Feuchtigkeit zur
Förderung von
Vermehrung und
Beweglichkeit der
Epithelien
Umsetzung:
Hydrokolloide
Salbenkompressen
Wundfolien

Erkennung der Wundphase
Wichtig ist bei der Wundbehandlung von
chronischen Wunden die richtige Erkennung
der Wundphase:
- Sind Wunden infiziert?
- Sind Wunden in der Exsudationsphase?
- Liegt schon Granulationsgewebe vor?

Dekubitus linke Ferse mit ausgedehnter
Nekrose

Sacral Dekubitus III Grades mit
Fibrinbelag

Sacral Dekubitus mit
Fibrinbelag und Granulation
Fibrinbelag
Granulation

• Druckulcus
• Neuropathisches Ulcus
• Arterielles Ulcus
• Venöses Ulcus
• Diabetisches Ulcus

Sog. „Charcot“-Fuß im Rahmen einer diabetischen
Polyneuropathie mit Zerstörung des Fußgewölbes (Schwund von
Sehnen und Muskeln), Deformationen bzw. Frakturen im
Fußwurzel- und Mittelfußbereich und nachfolgender erhöhter
Anfälligkeit für Druckulzera an der Fußsohle, schmerzarm
verlaufend wegen verminderter oder erloschener Sensibilität.

Ulcus cruris

Ulcus cruris ????

Nekrotische Wunden

Feuchte Nekrosen

Trockene Nekrosen

Wundreinigung ?????

Fibrinbeläge

Schwielen
Extremfall

Therapie der chronischen
Wunden
1. Wenn möglich chirurgisches Debridement
2. Biologisches Debridement (Maden)
3. Alternative: proteolytische Enzyme in
Salben- oder Gelform (z.B. Iruxol,
Varidase,...)
4. Alternative: Autolytisches Debridement
(z.B. Purinol Gel, Nu-Gel,…)

Bild 1
Bild 2
Chirurgisches Debridement
Bild 3 nach 3 Mon
Bild 4 nach 5Mon
Bild 5 nach 7Mon

Autolytisches Debridement
Hierbei wird in erster Linie die Wunde feucht
gehalten, das Gel gibt Feuchtigkeit an die
Wunde ab. Dadurch entsteht ein
physiologisches Wundmilieu. Nekrosen und
Fibrinbeläge werden gelöst. Außerdem wird
in diesem Milieu die körpereigene lytische
Komponente gefördert.
Der Hydrogelverband muss durch geeignetes
Material abgedeckt werden um eine
Austrocknung zu vermeiden. (Hydrokoloid –
oder Hydropolymer-verbände.

Hydrochirurgisches-
Autolytisches Debridement

Hydrogele
•60-90 % Wasser
•Propylenglykol
•Carboxymethylcellulose
•Alginat
•Guargum
Purilon Gel (Autolytisches
Debrediment)
95% Wasser
Alginatezusatz
Purilon Hydrogel
• Wundreinigung!!!!!!
• Indikation:
Zum Ablösen von trockenen
oder feuchten Wunden.
Zum befeuchten von ,,trockenen“
Wunden.
• Wirkweise :
Lässt die Wundbeläge aufquellen
und bietet körpereigenen
Reinigungsmechanismen optimale
Bedingungen.

Applikation von Purilon Gel
auf die nekrotische Wunde
Comfeel Plus nimmt
überschüssige
Feuchtigkeit auf und
bildet eine
Gelblase.
Autolytisches Debridement
Sekundärverband Comfeel Plus

Applikation
von Purilon

Purilongel auftragen
Löst die Fibrinbeläge

Anwendungshinweise für
Hydrogele
1. Gel ca. 5 mm dünn in die Wunde applizieren.
2. Gel nicht auf den Wundrand auftragen
-Mazerationsgefahr!!!
3. Nächster Verbandswechsel nach spätesten 3 Tagen.
4. Wunde bei Verbandswechsel gründlich spülen.
5. Kleines chirurgisches Debridement im Verbindung
mit Hydrogel ist vorteilhaft.
6. Gel kann als Tamponade für Fistelgänge
verwendet werden.

Proteolytisches
Debridement
Bei Anwendung von proteolytisch wirksamen
Salben sollte der Verband mindestens
1xtäglich erneuert werden, um eine
Austrocknung und damit verbundene neue
Nekrosenbildung zu vermeiden.
Zusätzlich kann man die Verbände mit
Ringerlösung oder Lavasept anfeuchten.

Enzymatische
Wundreinigung
Ergänzung und Unterstützung des chirurgischen
Debridements
Voraussetzung zur Wirksamkeit ist ein feuchtes
Wundmilieu.
Nur bei nässenden und sezernierenden
Wunden.

Moderne
Wundauflagen
Übersicht
• Schaumstoffe (BIATAIN)
• Hydrokolloide (COMFEEL,CONTREET)
• Alginate (SEASORB)
• Hydrokapillareverbände (ALIONE)
• Salbenkompressen (PHYSIOTULLE)
• Silberauflagen (SEASORB AG)
• Kollagenauflagen (PRISMA)
• Sonstige

Anforderungen an Wundauflagen
• Schutz von Infektion (undurchlässig für Keime nach innen und außen)
• Schutz von Fremdkörpern und Schmutz
• Schutz von Wärmeverlust
• Schutz von Austrocknen (idealfeuchtes Klima)
• Schutz von Manipulation durch den Patienten
• Gasaustausch (Sauerstoff ,Wasserdampf ,Kohlendioxid)
• Unterstützung den autolytischen Wundreinigung
• Aufnahme von Wundexsudat
• Gute Gewebeverträglichkeit
• Geringes allergenes Potential
• Seltenere Verbandswechsel

SCHAUMSTOFFE

Biatain Indikationen
- Mäßig bis stark exsudierende Wunden
(Aufnahmekapazität für Wundexsudat hoch)
- oberflächliche und tiefere Wunden
- unter Kompression zu tragen
- stark absorbierend
- weich und flexibel
- je nach Exsudatmenge kann es bis zu sieben Tagen auf der Wunde
belassen werden und können mit einer sterilen Schere
zugeschnitten werden

Biatain Ibu
Wundexsudat
wird im Schaum gespeichert.
Eine seitliche Ausbreitung(Auslaufen)
wird verhindert und Mazerationsrisiko
minimiert.
Je nach Exsudatmenge wird Ibuprofen lokal in die Wunde
abgegeben.
Die Ibuprofen-Abgabe - je nach Exsudatbildung- kann bis zu
sieben Tagen anhalten.
Erhöhte Lebensqualität
Kann Schmerzen lindern!!!

Erster Verbandwechsel
Exsudat wurde aufgenommen
Applikation Biatain nicht haftend
Nach 2 Wochen ist eine
Verkleinerung der Wunde
und granulierendes
Gewebe zu erkennen

Biatain AG
Antibakterieller Verband
Wirkt gegen MRSA
für mäßig bis stark exsudierende
Wunden
bei Kontakt mit Wundexsudat werden
Silberionen im Austausch gegen
Natriumionen freigesetzt.
die antimikrobielle Wirkung hält bis
zu sieben Tage an.
Zur Versorgung von belegten oder
tiefen Wunden kann Biatain AG
mit SeaSorb AG kombiniert werden.

DEKUBITUS
mit Infekt und
Fibrinbelägen
Verband nach 3 Wo.
Granulationsgewebe
Wundversorgung mit
Biatain AG

Biatain Schaumverband Silikon
Die Silikonhaftung ist sanft zur wundumgebenden Haut und unterstützt
einen atraumatischen und schmerzarmen Verbandswechsel.
Im Falle einer Repositionierung bleibt die sichere Haftung erhalten.
Sehr gute Passform auch an schwer zu versorgenden Körperstellen wie
z.B. Knöchel, Ellenbogen, Knie.
Optimal feuchtes Wundheilungsmilieu

(Calcium) Alginate

SeaSorb
Für Wunden mit Fibrinbelägen und mittlerem bis
starkem Exsudat
Hoch absorbierend, aufsaugend
Bilden eine feuchte Wundumgebung
Blutstillend
Mäßig bis stark exsudierende Wunden
weichen Fibrinbeläge auf
Schmerzfrei zu entfernen
Alginate auf die Wundgröße zuschneiden
(Mazerationsgefahr)

Anwendung von SeaSorb/AG
Applikation SeaSorb AG
zu Behandlungsbeginn
SeaSorb AG komplett
geliert
18. Behandlungstag

SeaSorb AG ALGINATVERBAND MIT SILVER
Antimikrobielle Wirkung
Natürliche Wundreinigung
Durch Ionenaustausch (NA und Ca) zwischen Wunde und Verband
bildet sich Gel, das die Wunde feucht hält.
Mit dem Gel werden abgestorbene Gewebe und Keime aus der
Wunde entfernt.
KONTRAINDIKATION
Trockene Nekrosen
Verbrennungen 3. Grades

Physiotulle/AG Salbenkompresse

Physiotulle: nicht haftende Wundauflage
Grobmaschige Gewebe auf Hydrokolloidbasis
Schützt neues Granulationsgewebe
Verhindert das Verkleben mit dem Verband
Niemals doppelt auf die Wunde legen, Exsudat Abfluss wird verhindert
Oberflächlich, mäßig exsudierende
Wunden
Verbandwechsel je nach Exsudat
menge
Atraumatisch entfernbar
Behandlung bei Verbrennungen 1.
und 2. Grades, sowie
Hautabschürfungen

Imprägnierte Gaze

Hydrokolloide

Contreet Hydrokolloidverband
Für Wunden mit schwachem bis mittlerem Exsudat insbesondere in
der Reepithelisierungsphase
Feuchte Wundumgebung und thermische Isolation
Beschleunigter Granulationsprozess
Beruhigend, schmerzstillend
Kein Verkleben mit dem Wundgrund
Undurchlässig für Mikroorganismen
Transparenz ermöglicht die ständige Inspektion der Wunde
Ansammlung von Wachstumfaktoren

VORTEILE: NACHTEILE:
Leicht anwendbar, flexibel Allergien und Irritationen
möglich
wasserfest, guter Schutz Schlechte Haftung auf
feuchter Haut
Lange Tragedauer
Gute Wundreinigung
Schutz neugebildeter Haut
Aufrechterhaltung eines feuchten
Wundmilieus
Tragedauer 2 bis 7 Tage

Hydrokolloide Anwendungshinweise
Faltenfrei aufbringen
Mit der Hand etwas anwärmen
3 bis 5cm über die Wundränder überlappen
Verbandwechsel wenn Blase in Wundgröße sichtbar
Gel kann gelbliches Aussehen annehmen und süßlich riechen (kein Eiter!)
Beurteilung der Wundverhältnisse erst nach dem Spülen machen

Hydrokolloide KONTRAINDIKATIONEN
NIE auf infizierte Wunden!!!
NICHT auf freiliegende Muskeln, Sehnen oder Knochen aufbringen
KEIN Einsatz bei ischämischen Ulcera (wegen Hypoxie! pAVK!
Diabetiker!)

COMFEEL PLUS Transparenter Wundverband

Der transparente Wundverband COMFEEL
Besonders dünner, durchsichtiger Hydrokolloidverband
Ideal für oberflächliche und auch epithelisierende chronische Wunden
Postoperativen Wunden, Abschürfungen, Verbrennungen 1. und 2. Grades
Bei primär heilenden Post-OP-Wunden bis zur Entfernung der Fäden
oder Klammern
POSTOPERATIV
6 Tage nach OP Nach Wundreinigung

ALIONE Superabsorbierender Hydrokapillarverband
Für schwach bis stark exsudierende Wunden
Saugstark, kann etwa 28-faches seines Eigengewichtes an
Flüssigkeit aufnehmen
Mit Superabsorbern

Anwendung von Alione
Dekubitus
Nach 2 Wochen
Alione darf nicht zugeschnitten werden
Nach 4 Wochen
Kann unter Kompressionsverbänden anwenden
Kann bis zu sieben Tage auf der Wunde bleiben

Kollagen Auflagen PRISMA
Auf gereinigte, nicht infizierte Wunden
1% SILBER
Reduziert die Proteaseaktivität des Wundexsudats und schützt
so vor Abbau der Wachstumsfaktoren
keine traumatischen
Wird innerhalb 2 bis 3 Tagen resorbiert Verbandwechsel
mäßige Exsudation: alle 3-4
Tage
starke Exsudation: 1-2 Tage
wird resorbiert
noch nicht resorbiertes PRISMA
muss nicht entfernt werden
PRISMA ist zusammengesetzt
aus:
55% Kollagen
44% ORC (regenerierte
Cellulose)
1% Silber-OR

ACTICOAT FLEX 3
WUNDAUFLAGEN FÜR INFIZIERTE WUNDEN

INDIKATIONEN: KONTRAINDIKATIONEN:
Infizierte oder infektionsgefährdete
sekundär
heilende Wunden Bekannte Silberallergie
Enthält Silber, das ein
breites Keimspektrum abdeckt
und auch multiresistente
Keime abtötet
VORTEILE: NACHTEILE:
Bakterizide Wirkung Sekundäre Abdeckung nötig
Lange Wirkdauer (3 Tage) Bei schwach nässende Wunden
können die Auflagen mit der
Wunde verkleben (befeuchten)
Gute Verträglichkeit

CUTIMED SORBACT/GEL

Begleitende Maßnahmen
Bei venösem Ulcus:
Kompressionstherapie
Bei arteriellem Ulcus: evtl.
Prostavasingabe
Regelmäßige Verbände
Evtl. Diuretikum
Evtl. Lymphdrainage

Vakuumverbände
Eine sehr gute Möglichkeit der
Wundreinigung und der Förderung
von Granulationsgewebe wird durch
eine permanente Vakuumtherapie
erreicht.
Hierbei werden ein physiologisches
Milieu erreicht, Nekrosen, Bakterien
und Schadstoffe aus der Wunde
eliminiert und durch sanften Sog die
Durchblutung gefördert.

Vakuumtherapie

Fallbeispiel 1
Granulationsphase Epithelisierungsphase Wunde abgeheilt

Fallbeispiel 2

Was ist out?
Chronische Wunde trocken zu
behandeln
Jodhaltige Salben (z.B.
Betaisodona)
Antibiotikalösungen

Zusammenfassung
Chronische Wunden stellen ein
volkswirtschaftliches Problem dar.
Chronische Wunden benötigen ein flexibles
Management.
Keine Wunde ist mit einer anderen zu
vergleichen.
Nicht jede chronische Wunde kann zur
Abheilung gebracht werden.

Eingeschlafen ???

Jetzt Jetzt Jetzt sind sind wir wir alle alle gut gut ger gerüstet!!!!
ger stet!!!!