GDM - Zollernalb Klinikum gGmbH

G e s t a t i o n s d i a b e t e s :
Diagnostik, Therapie und der Umgang
mit den Patientinnen
Innerbetriebliche Fortbildung 5.6.2008
Zollernalb-Klinikum Zollernalb Klinikum gGmbH
Haus Albstadt
Referentinnen:
Ute Brenner, Diabetesberaterin DDG
Sonka Buchholz, Diabetesassistentin DDG

Gestationsdiabetes: Gestationsdiabetes:
Fakten
• weltweit eine der häufigsten ufigsten Schwangerschafts-
komplikationen:
komplikationen:
Gestationsdiabetes = GDM
• mangelndes Problembewußtsein
Problembewu tsein in der Praxis trotz
- wissenschaftl. wissenschaftl.
Erkenntnisse zur Bedeutung seit über ber
50 Jahren
- steter Zunahme des GDM
• Diagnose wird zu selten und noch immer zu spät sp gestellt
• Häufigkeit ufigkeit wird anhaltend unterschätzt
untersch tzt
• Versorgungsstrukturen und Betreuungsqualitäten
Betreuungsqualit ten
regional sehr unterschiedlich
(mitunter „Pioniere Pioniere vor Ort“) Ort
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

Gliederung Teil 1 (Ref.: Sonka Buchholz)
1. Definition: „Gestationsdiabetes
Gestationsdiabetes“ GDM
2. Das Krankheitsbild Diabetes mell. mell
3. Risiken und Folgen des GDM:
„Der Der Wolf im Schafspelz“
Schafspelz
4. Risikogruppen
5. GDM-Epidemiologie
GDM Epidemiologie (Dunkelziffer-Problem)
(Dunkelziffer Problem)
und Diagnostik (Screening ( Screening-Debatte Debatte)
Teil 2 (Ref.: Ute Brenner)
- siehe Präsentation Pr sentation 2 -
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

1.1 Definition „Gestationsdiabetes
Gestationsdiabetes“ (GDM)
= jede erstmals während w hrend einer Schwangerschaft entdeckte
Störung St rung der Glucosetoleranz jeglicher Ausprägung, Auspr gung, d.h.
• eine Störung, St rung, die nur während hrend der Schwangerschaft
auftritt. Wenn erst ab der 20.SSW auftretend:
= eher „echter echter“ Gestationsdiabetes
• kann einschließen: einschlie en: die mit der Schwangerschaft zeitlich
zusammen fallende Erstmanifestation eines Typ-1- Typ oder
Typ-2-Diabetes.
Typ Diabetes. Eher schon vor der 18.-20. 18. 20. SSW im
Rahmen der Vorsorge diagnostiziert.
• Erst postpartal genauere Klassifizierung möglich m glich
Nachdiagnostik 6-12 6 12 Wochen postpartal erforderlich!
• kein GDM: eine Typ-1- Typ oder Typ-2-Diabetikerin Typ Diabetikerin wird
schwanger = prägravide pr gravide bereits bestehender Diabetes
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

1.2 Der GDM als Diabetesform
Klassifikation der Diabetesformen nach ADA
I. Typ-1-Diabetes (absoluter Insulinmangel)
II. II Typ-2-Diabetes („Alters-“ bzw. „Insulinresistenz“-Diabetes)
III. Andere Diabetesformen
- genetische Defekte der ß-Zelle
- Erkrankungen des exokrinen Pancreas
- Endokrinopathien (Akromegalie, Cushing, Hyperthyreose)
- medikamenteninduzierter Diabetes („Steroid-Diabetes“)
IV. Schwangerschaftsdiabetes
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.1 Das Krankheitsbild Diabetes mellitus
• gekennzeichnet durch erhöhte Blutzuckerwerte
(„Hyperglykämie“)
• Diagnose „Diabetes“, wenn
- Nüchtern-BZ > 110 mg%
- 2-Std-Wert im oralen Glucose-Toleranztest > 200mg%
• Ursache in fast allen Fällen: eine Störung der
Insulinproduktion ODER Insulinwirkung
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.2 Insulin als biologischer Botenstoff
Insulin ist
ein Hormon = ein Eiweißkörper
Eiwei rper
das einzige blutzuckersenkende Hormon des Körpers K rpers
hat viele „Gegenspieler
Gegenspieler-Hormone Hormone“, , deren BZ-erh BZ erhöhende hende
Wirkung es permanent ausgleichen muß: mu : Glukagon, Glukagon,
Cortison, Adrenalin, Somatotropin
aktueller BZ-Wert BZ Wert =
Momentaufnahme der
hormonell gesteuerten
Glucoseregulation des Körpers K rpers
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.3 Insulinproduktion und - Abgabe
in der Bauchspeicheldrüse Bauchspeicheldr se in den sog. „ß- „ß
Zellen“ Zellen bzw. „Langerhans
Langerhans‘schen schen Inselzellen Inselzellen“
vgl. Name „Ins Ins-ulin ulin“!
wichtige Unterscheidung bei der Insulin-
sekretion: sekretion
permanente punktuelle, kurze
minimale sehr hohe
Dauerabgabe Einzelabgaben
(„Basisrate Basisrate“) („Bolusrate Bolusrate“)
Tages-Gesamtsekretion: Tages Gesamtsekretion: 40-50 40 50 I.E
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008
Paul Langerhans, Berlin

2.4 Insulinwirkung: BZ-Senkung
BZ Senkung
Glucose wird in jeder Zelle als universaler Brennstoff =
Energieträger
Energietr ger benötigt. ben tigt.
Das von den ß-Zellen Zellen an das Blut abgegebene Insulin
lagert sich an bestimmte Stellen der Zellwand an
(„Rezeptoren
Rezeptoren“) ) und sorgt dafür, daf r, daß da die Zellwand sich an
anderer Stelle öffnet ffnet und die im Blut gelöste gel ste Glucose
(„Traubenzucker
Traubenzucker“) ) einströmen einstr men kann.
Insulin sorgt für f r den Übertritt bertritt von
Glucose in die Zelle und trägt tr gt zur
Aufrechterhaltung der Zellfunktion
bei, indem es deren
Energieversorgung sicherstellt.
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.5 Insulinwirkung: BZ-Senkung
BZ Senkung
Als Folge dieses „Pförtner-
Effektes“ sinkt der nach
einer Mahlzeit erhöhte
Blutzuckerspiegel wieder
ab!
Wertebereich: 80-140 mg%
Hauptauslöser für hohe punktuelle Insulinausschüttungen
(„Bolus-Raten“): Blutzuckeranstieg nach einer kohlenhydrathaltigen
Mahlzeit = eine Mahlzeit mit „BE“
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.6 Insulinwirkung: BZ-Senkung
BZ Senkung
Insulin „schaufelt“ die Blutglucose, die
nach einer Mahlzeit („postprandial“)
erhöht ist, in die Zelle hinein, bis ein
idealer BZ-Sollwert von 120-140 mg%
erreicht ist („2-Stunden-Wert“).
Das allmähliche Absinken des BZ-
Spiegels wird registriert und führt nun
zur Drosselung der Insulinsekretion,
damit keine Unterzuckerung eintritt.
periodisches Auf- und Ab der Insulin-Bolusrate als Folge
der Kohlenhydratzufuhr
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.8 Typ-1-Diabetes: Typ Diabetes: Zusammenbruch der
Insulinsekretion
Insulinsekretion
Diabetes mellitus Typ 1:
• ausgelöst ausgel st durch Virusinfekte kommt es zu einer
autoimmunologisch-entz
autoimmunologisch entzündlichen ndlichen irreparablen
Zerstörung Zerst rung der ß-Zellen Zellen , Folge:
• fast vollständiges vollst ndiges Erlöschen Erl schen der Insulinproduktion mit
• exzessiv hohen BZ-Werten BZ Werten und
• Extreme Auszehrung infolge Abbau von Fett-
und Eiweißreserven Eiwei reserven zur Energiegewinnung
• unbehandelt durch Blutansäuerung
Blutans uerung
(Ketoazidose
Ketoazidose) ) zum Tode führend f hrend
• Therapie: lebenslange Insulin-Ersatztherapie
Insulin Ersatztherapie
= „prim primär r insulinpflichtiger Diabetes“ Diabetes
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.9. Typ-1-Diabetes: Typ Diabetes: Zusammenbruch der
Insulinsekretion
Insulinsekretion
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.10 Typ-2a Typ 2a-Diabetes: Diabetes: schwächere schw chere Ins.-Sekretion
Ins. Sekretion
Diabetes mellitus Typ 2a:
• Basalrate noch ausreichend, aber
• späte sp te und schwächere
schw chere Bolus-Sekretion
Bolus Sekretion
• Folge: Nü-Werte Werte normal, aber nach dem Essen zu hoch
• Geringe Tendenz zur schwerwiegenden Entgleisung, aber
• unbehandelt nach Jahren zu Folgeschäden Folgesch den führend f hrend
• Therapie: anfänglich anf nglich gute Möglichkeiten M glichkeiten mit Tabletten, die
die Insulinabgabe stimulieren [z.B. „Eucglucon Eucglucon“ oder
„Amaryl Amaryl“]
• Insulin erst bei Fortschreiten der Sekretionsdefizite
= „nicht nicht primär prim r insulinpflichtiger Diabetes“ Diabetes
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2.11 Typ-2b Typ 2b-Diabetes: Diabetes: Störung St rung d. Insulinwirkung
Insulinwirkung
Diabetes mellitus Typ 2 = 90% aller Diabetiker!!!
Tendenz
• völlig llig andere Ursache: „Insulinresistenz
Insulinresistenz“ = Insulin wird
ausreichend produziert, aber die Insulinrezeptoren
reagieren nicht oder verlangsamt auf Insulin oder nur auf
bsd. hohe Insulin-Mengen
Insulin Mengen
• Typisch:
oft normale Nüchternwerte,
N chternwerte,
aber erhöhte erh hte Tageswerte
nach dem Essen
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

2. 12 Typ-2b Typ 2b-Diabetes: Diabetes: Störung St rung d. Insulinwirkung
Insulinwirkung
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008
i.d.R. i.d.R.
genetische
Veranlagung,
Veranlagung
prägt pr gt sich aus bei
Übergewicht bergewicht
und
Bewegungsmangel
Bezeichnung
„Altersdiabetes
Altersdiabetes“
nicht mehr korrekt:
Form tritt
zunehmend bei
Kinder und
Jugendlichen auf!

3. 1 Risiken und Folgen des GDM
SS = Phase der physiologischen Insulinresistenz/-unempfindlichkeit, d.h. es
erfolgt eine extreme Steigerung der Insulinsekretion ab 2. Trimenon parallel
zum Anstieg der Plazentahormone (v.a. HPL).
GDM = wenn der Insulin-Mehrbedarf v.a. zu den Mahlzeiten von der Mutter nicht gedeckt
werden kann Anstieg mütterlicher BZ-Werte = GDM, Folge:
„diaplazentare Glucoseinfusion“ auf das Kind, das bereits ab 15. SSW mit
Anstieg der Insulinsekretion reagieren kann = kindl. Hyperinsulinismus
Insulinsekretion
HPL, Östrogene, Gestagene
Insulin-Sensitivität
Abb.: Physiologische Erhöhung der mütterlichen Insulinsekretion infolge
Anstieg der insulinkonträren Schwangerschaftshormone ab 2. Trimenon
1.Trimenon 2.Trimenon 3. Trimenon
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

3. 2 Risiken und Folgen des GDM
Harnwegsinfekte vermehrt
atonische Nachblutung
Gestoserate erhöht
Hydramnion
Sectiorate vermehrt
Hauptrisiken
der Mütter
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008
8
7
6
5
4
3
2
1
0
GDM Kein GDM
Hydramnion RR > 140 / 90 Harnwegsinfekte
Perinatologische Basiserhebung Ärztekammer Nordrhein 1989-91

3. 3 Risiken und Folgen des GDM: Kind
Peripartalzeit:
Makrosomie (kindl. Hyperinsulinismus Zucker in Fett umgewandelt)
Fetopathia diabetica (rotes „Cushing“-Gesicht, Stiernacken, „Froschhaltung“
mit abduziertem Oberschenkel, hypoton, bewegungsarm)
Hypotrophie (verschlechterter plazentarer Nährstoff-Transport)
Atemnotsyndrom (Surfactant-Faktor = Lungenunreife neonat. IPS)
Hypokalzämie
Schulterdystokie, Erb´sche Parese bei Makrosomie
zentralnervöse Symptome u. Krämpfe bei postpartaler
kind. Hypoglykämie (u.U. Folge:„minimal brain damages“)
hohes Sectio-Risiko
Intrauteriner Fruchttod (IUFT): Todgeburtlichkeit bei GDM-
Müttern auf das Zehnfache erhöht.
Langzeitperspektive:
Prägung von Gehirn, Pankreas
und Insulinrezeptor:
sog. „fetal programming“
Hauptrisiken der Feten
bzw. Neugeborenen:
Kein Zuckerschlecken!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

3. 4 Risiken und Folgen des GDM: Kind
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

3. 5 Risiken und Folgen des GDM: Kind
Bild: Lois Jovanovic (Santa Barbara/California)

3.6 Spätfolgen: Sp tfolgen: Kind
Kinder- Kinder und Jugendadipositas:
Jugendadipositas
• höchste chste Adipositas-Zuwachsrate
Adipositas Zuwachsrate unter allen
Altersgruppen
• derzeit 10-20% 10 20% übergewichtig bergewichtig oder adipös adip
• neben sozialen Folgen auch gravierende
gesundheitliche Probleme: Probleme
• Herzprobleme, Bluthochdruck, Verzehn-
fachung der Rate an „Altersdiabetes
Altersdiabetes“ in
den letzten zehn Jahren bei Jugendlichen
Kinder von GDM-Müttern:
• bereits im 1.-3. Lebensjahr gestörte Glukosetoleranz
in 17,3% der Fälle (Kohlhoff)
• signifikant höhere Adipositas-Häufigkeit bis zu 36%
(Silverman)
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

3.7. Spätfolgen: Sp tfolgen: Kind
„Obesity Obesity goes global“ global – auch bei Kindern
• Verzehnfachung des Anteils fettsüchtiger
fetts chtiger
Kindern weltweit von 1990 bis 2000
• Brasilen: In einer Generation Anstieg
der Zahl fettsüchtiger fetts chtiger Kinder um 239%!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

3. 8 Spätfolge Sp tfolge für f r die Mutter
50
38
Alter:
30 Jahre
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008
Der Gestationsdiabetes muss als ein durch die
Schwangerschaft vorzeitig vorweggenommener Typ-2-
Diabetes angesehen werden: Hohes, mit den Jahren
kontinuierlich ansteigendes Risiko der Mutter, im
späteren Leben an Typ-2-Diabetes zu erkranken!
Ryan E: Evidence-based Diabetes Care (2001), S.169

3. 9 Gestationsdiabetes – ernst nehmen!
Bei unbehandeltem GMD sind ....
... immer 2 Personen betroffen!
... kurzfristig therapieintensive Funktionsstörungen und
... langfristig durch Prägungen im intrauterinen Milieus beträchtliche
Gesundheits-“Hypotheken“ (Adipositas, Diab. mell.) zu erwarten!
„Mit Heißhunger geboren“ = angeborene (aber nicht vererbte!)
Störung der Regulation des Hunger- und Sättigungsempfindens im
Hypothalamus durch die Folgen des mütterlichen „Zuckertropfes“
... Forderung: Aufspüren aller GDM-Fälle und sofortige adäquate
Therapie beginnen!
Klapperstorch
trifft auf den
Wolf im
Schafspelz ...
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

3. 10 Zielwerte der GDM-Einstellung
GDM Einstellung
(nach AG „Diabetes Diabetes und Schwangerschaft“ Schwangerschaft DDG 2001)
Zielwerte
Nüchtern chtern
bzw. präprandial pr prandial
1 Std. nach Mz- Mz
Beginn
2 Std. nach Mz- Mz
Beginn
Kapilläres Kapill res Vollblut
[mg/dl]
60 - 90
< 140
< 120
Wie diese Werte erreicht werden,
ist (fast) egal!
Hauptsache, sie werden erreicht!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

4. 1 Risikogruppen des GDM
Typische Risikopatientinnen mit hohem Risiko:
Risikofaktoren in der Anamnese:
• Typ-2-Diabetes-Erkrankungen in der Familie
• Frauen mit vorausgegangenem GDM
• Frauen nach Geburt eines makrosomen Kindes (> 4 kg)
• Frauen nach Todgeburt, habituellen Aborten
nur geringes GDM-Risiko:
• junge Frauen < 25 ohne diese Risikofaktoren
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

4. 2 Risikogruppen des GDM
Typische Risikopatientinnen mit hohem Risiko:
klinische Risikofaktoren:
• übergewichtige Frauen (BMI > 27). Aber: Nicht jede
„Rubensdame“ ist eine GDM-Patientin!
• Alter > 35 Jahre (pro LJ > 25 = 4% höheres Risiko!)
• Angehörige ethnischer Gruppen (hispanisch, Indien, Asien)
• hypertensive SS-Erkrankungen
Fetus „large for gestional age“ LGA, V.a. fetale Makrosomie
• rezidiv. Harnwegsinfektionen
• Hydramnion
• Glucosurie (.... aber Cave! ...)
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

4. 3 Risikogruppen des GDM
Typische Risikopatientinnen mit hohem Risiko:
klinische Risikofaktoren:
• übergewichtige Frauen (BMI > 27). Aber:
Nicht jede „Rubensdame“ ist eine GDM-Patientin!
• Alter > 35 Jahre (pro LJ > 25 = 4% höheres Risiko!)
• Angehörige ethnischer Gruppen (hispanisch, Indien, Asien)
• hypertensive SS-Erkrankungen
Fetus „large for gestional age“ LGA, V.a. fetale Makrosomie
• rezidiv. Harnwegsinfektionen
• Hydramnion
• Glucosurie (.... aber Cave! ...)
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.1 Zahlen zu: „Schwanger
Schwanger“ x „Diabetes Diabetes“
Gestationsdiabetes:
Gestationsdiabetes
= eine Schwangere bekommt
eine Glucosetoleranzstörung
Glucosetoleranzst rung
bzw. einen manifesten Diabetes
mellitus
Häufigkeit: ufigkeit:
3 – 5 % aller Schwangeren
= jede 30.-20. 30. 20. Schwangere,
in der 2. SS-Hälfte SS lfte
Diabetikerin wird schwanger
= stets eine Hochrisiko-SS
Hochrisiko SS
Häufigkeit: ufigkeit:
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008
< 0,5 % aller Schwangeren
= jede 200. Schwangere

5.2 Epidemiologie weltweit
• international große gro e Schwankungsbreite
zur GDM-Häufigkeit
GDM ufigkeit: : 1 - 20 %. Gründe: Gr nde:
unterschiedliche
Häufigkeit des
Diabetes mellitus
in der untersuchten
Bevölkerung
(„Grundrate“)
methodisches
Vorgehen
(z.B. nach welchen
Kriterien wurden
Schwangere wann
auf GDM getestet?)
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008
unterschiedliche Bewertungskriterien
des GDM
Problem:
Es gibt noch keinen
international verbindlichen
GDM- Definitionsstandard!
Hoffnung: HAPO-Studie

5.3 Die Dunkelziffer in Deutschland
• keine zuverlässigen
zuverl ssigen Prävalenzdaten
Pr valenzdaten zum GDM in
Deutschland! Schätzung:
Sch tzung:
• sicher: 3,0 – 5,0 % aller Schwangeren
(gemäß Diabetes-Rate in der Gesamt-
Bevölkerung)
• Dunkelfeld: 0,7 - 4,7 % unentdeckte Fälle F lle
• insgesamt: 3,7 - 9,7 % aller Schwangeren
leiden an GDM
• vermutlich realistisch: 8% GDM-Betroffene
GDM Betroffene, ,
Tendenz steigend!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.4 Die Dunkelziffer in Deutschland
2-3 gut
therapiert
8-10 mit
Diagnose „GDM““
80 - 100
mit GDM
1000 Schwangere
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008
In Ländern ohne generelles
GDM-Screening
(= ausnahmslos jede
Schwangere wird getestet)
wird der GDM meist nicht
diagnostiziert und deshalb
nicht behandelt:
„Eisbergphänomen“:

5.5 Warum ist ein GDM-Screening
GDM Screening sinnvoll?
• der GDM ist symptomarm
• Anteil des GDM an der perinatalen Mortalität = 1:1000
• GDM ist die häufigste Ursache für den intrauterinen Kindstod
(wird jedoch oft fälschlich einer Präeklampsie, Fehlbildung oder
Plazentainsuffizienz zugeschrieben)
• ABER: Der GDM-bedingte Kindstod ist im Gegensatz zu
anderen Ursachen zu 100% vermeidbar!!
• Die Mutter hat bei GDM gesundheitliche und geburtshilfliche
Risiken, massiv bedroht bzw. erkrankt und gfls. für die
Zukunft metabolisch „fehlprogrammiert“ ist jedoch das Kind!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.6 „Insul Insuläres res“ GDM-Screening
GDM Screening in D
Häufigkeit des GDM-Screening abhängig von:
• Region, in der die Schwangere lebt (Stadt > Land)
• „Klugheit“ des Gynäkologen / subjektive Bewertung der Dringlichkeit
(nach Reginal-Studien zum Versorgungsstandard: sehr uneinheitliches
Vorgehen d. Gynäkologen trotz Wissen um Risiken und
Risikogruppen)
• Vorhandensein regionaler Projekte (Uni-Nähe!) und Qualitätsverbunde,
oft mit tatkräftiger Unterstützung der Industrie (Insulin- und
Messgeräte-Hersteller)
• finanzielle Situation der Schwangeren: O.G.T.-Screening nur als
„individuelle Gesundheitsleistung“ = „IGeL“ durchgeführt (ca. 75€),
sehr unterschiedliche Erstattungspraxis der Kassen !
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.7 Appell
• Wenn es Aufgabe der Geburtshilfe ist, bei im internationalen Vergleich
ohnehin niedrigen Morbiditäts- und Mortalitätsraten diese Werte noch
zu verbessern, dann sollte sie sich der größten Schwangeren-Risikogruppe
zuwenden: den Gestationsdiabetikerinnen
• Positiv: die Kooperation der Fachgesellschaften schreitet voran (DDG,
DGGG ...): Herausgabe gemeinsamer Empfehlungen
• Kurzzeitperspektive: Bei diabetischen Schwangeren liegen nach
spätestens 9 Monaten die „harten Eckpunkte“ der Betreuungsqualität
vor!
Unzählige teure Schäden werden derzeit nicht
verhindert, obwohl dies kostengünstig möglich ist!
• Langzeitperspektive: Verzicht auf Diagnose des GDM
ist Verzicht auf Primärprävention (Adipositas, DM)
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.8 Screening gegen den „Wolf Wolf im Schafspelz“
Schafspelz
• Unterlassung des Screening mittels aussagekräftigem
Verfahren gilt in den USA als Kunstfehler!
• In Deutschland ist Screening mit einem aussagekräftigen Verfahren nicht
einmal Standard = kein Bestandteil der gesetzlichen
Mutterschaftsvorsorge!
• Stattdessen: Verwendung des Urinstix bei jeder
Vorsorge-Untersuchung
• ABER: Weder das Vorliegen noch das Nicht-Vorliegen eines positiven
Harnzuckerbefundes hat als Suchtest-Test auf Gestationsdiabetes
irgendeine Aussagekraft!
• Merke: Beim Screening mit dem Glucosurie-Test werden
ca. 85-95% aller GDM-Fälle ü b e r s e h e n !
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.9 Unsinnig als GDM-Screening
GDM Screening: : Urinstix
• Semiquantitatives Verfahren mit je nach Hersteller schwankenden
Nachweisgrenzen
• hohe Fehlerquote beim Ablesen durch das Personal
• Verschiebung der Nierenschwelle während der SS in alle Richtungen
möglich:
• 1. nach unten = „Schwangerschaftsglucosurie“: schon bei normalen BZ-
Werten tritt Zucker in den Harn = „falsch-positiver“ Befund
• 2. nach oben: trotz stark erhöhter BZ-Werte (< 200mg%) wird kein Zucker
im Urin ausgeschieden = „falsch-negativer“ Befund! R i s i k o !!!
• 3. stabile Nierenschwelle von 180mg%: erhöhte BZ-Werte von 140-180
mg% schlagen sich nicht als Glucosurie nieder = „falsch-negativer
Befund“ R i s i k o !!!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.10 Screenen und Diagnostizieren
Weltweit: Fachgesellschaften empfehlen ein Screening, dabei werden
meist folgende Elemente kombiniert:
• Anamnese des Risikoprofils zu Beginn der SS
• Bei Frauen mit „hohem“ Risiko ein früher Test im 1. Trimenon, ansonsten
Testung aller zwischen der 24.-28. SSW (ein- und zweizeitiges Vorgehen)
• Einsatz eines 50-g-Glucose-Screening-Test als Vortest und/oder Einsatz
eines 75-g- (oder seltener: 100g-) Glucosetest als diagnostischer Test
• Weitere Glucosetoleranztests nach der SS
• MERKE: Unterscheidung
Diagnostischer „Goldstandard“ „(Vor-)Fahndung“ ´mit
75-g-O.G.T. 50-g-O.G.T
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.11 Diagnostische Empfehlungen (DDG 2001)
2 grundsätzlich mögliche Strategien:
einzeitig:
alle Schwangeren zwischen der
24.- 28.SSW
sofort 75-g-O.G.T.
sofortige Testung mit
75-g-O.G.T. im 1. Trim.
bei Vorliegen von einem der
anamnestischen RF!
Wiederholung in jedem Trim.!
zweizeitig
alle Schwangeren zwischen der
24.- 28.SSW
zunächst 50-g-Suchtest
„pathologisch“ „o.B.“
75-g-O.G.T.
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.12 Der 50-g-Suchtest 50 Suchtest (obligatorisch in USA)
• Durchführung zu jeder Tageszeit, unabhängig von der
vorausgegangenen Nahrungszufuhr (!), d.h. Suchtest ist
gut in den Praxisablauf zu integrieren
• 50g Glucose in 200 ml Wasser gelöst in 3-5- Min. trinken
• Schwangere soll sitzen und nicht rauchen
• BZ-Messung nach 1 Std.:
• BZ > 140 mg/dl „V. a. GDM“, dann:
• Durchführung eines 75-g-O.G.T.-Diagnostik-Tests!!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.13 Der 75-g-Diagnostik
75 Diagnostik-Test Test I
• morgens nüchtern nach mind. 8 Stunden Nahrungskarenz
• nicht durchführen bei Nü-BZ > 110 mg/dl sicher „GDM“!!!
• 75g Glucose in 300 ml Wasser innerhalb 10 Min. trinken
• Schwangere soll sitzen und nicht rauchen
• bewertet werden:
- Nü-BZ
- 1-Std.Wert (nach Ende des Trinkens)
- 2-Std.-Wert (nach Ende des Trinkens)
• BZ-Messung im NaF-Röhrchen mit qualitätskontrollierter
Methode („naßchemische“ Laborbestimmung“! Kein
Handgerät!)
•
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.14 Der 75-g-Diagnostik
75 Diagnostik-Test Test II
Grenzwerte n. DDG: Auswertung:
Messzeitpunkt Kapilläres Kapill res Vollblut
2 der 3 Grenzwerte werden erreicht
[mg/dl]
oder überschritten:
•
Nüchtern chtern
nach 1 Std.
Nach 2 Std.
> 90
> 180 (UKT: > 160)
> 155 (UKT: > 140)
Nach Studien. Besonders enge Beziehung
zwischen erhöhtem 1-Std.-Wert und dem
Makrosomie-Risiko des Kindes!
„GDM“ liegt vor!
1 Wert überschreitet die Grenzen:
„eingeschränkte Glucosetoleranz“
wird bzgl. Behandlungsbedürftigkeit
wie ein diagnostizierter GDM
gewertet!!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.15 Forderung: generelles Screning
• 2003: Aufnahme des systematischen Screenings in die
Mutterschaftsrichtlinien (erneut) abgelehnt.
Argument: „Keine ausreichenden evidenbasierten Daten zu
Screening, Grenzwerten und Therapieeffekt!“
• HAPO-Studie: Zusammenhang zw. Höhe der mütterlichen BZ-Werte
und Auswirkungen auf das Kind Risiko ist bereits deutlich erhöht
unterhalb der aktuell geltenden GDM-Diagnosegrenze von 140mg%.
Ein typischer „Schwellenwert“ ist gar nicht erkennbar: Risikoanstieg
linear mit Höhe des mütterlichen BZ
• z. Zt. IQWIG: vom G-BA zur Prüfung auf Nutzenbewertung und
medizin. Notwendigkeit des Screenings beauftragt
• Von Fachgesellschaften (DDG, DGG, DGPM) als derzeit beste
Zwischenlösung angesehen:
einzeitiger Test aller Schwangeren mittels 75-g-Diagnostik-Test
in 24.-28. SSW, aber Risiko-Patientinnen bereits im 1. Trimenon!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.16 Ermutigung
• Die diabetologische Betreuung von Gestationsdiabetikerinnen ist
einfach und budgetfreundlich , denn:
• In fast 90% der Fälle ist die Stoffwechsellage durch einfache
Ernährungsumstellung zu normalisieren
• Es gibt in der Regel kaum motiviertere Patientinnen!
• Vielen Dank
für die Aufmerksamkeit!
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008

5.17 Literaturtipp für f r Patientinnen
• Titel: „Diabetes in der Schwangerschaft.
Der Ratgeber für Schwangere mit Gestationsdiabetes“
• Autorin: Heike Schuh, Diabetesberaterin DDG
• erschienen August 2007
• 120 S. zahlr. Abb., Paperback
• Verlag: Kirchheim-Verlag
• ISBN: 3874094413
• Preis: ca. 13 €
Sonka Buchholz, Diabetes-Assistentin DDG, IBF 5.6.2008