Faltenbehandlung mit Botulinumtoxin (Botox ... - ZIRM Privatklinik
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Patientenaufklärung <strong>ZIRM</strong> <strong>Privatklinik</strong><br />
Patienten-Fragebogen zur geplanten Behandlung<br />
Wir bitten Sie, untenstehende Fragen sorgfältig zu beantworten, um Gefahrenquellen rechtzeitig<br />
erkennen zu können und die in Ihrem Fall speziellen Risiken besser abschätzen zu können.<br />
Frage Antwort<br />
1. Sind Störungen des Stoffwechsels (zB Diabetes) oder wichtiger<br />
Organe (Herz, Kreislauf, Nieren, Leber, Lungen) bekannt?<br />
Wenn ja, welche?<br />
2. Leiden Sie an einer Infektionskrankheit (zB Hepatitis, AIDS)?<br />
Wenn ja, welche?<br />
3. Wurden Allergien oder Überempfindlichkeitsreaktionen, zB gegen<br />
Pflaster, Farbstoffe, Latex, Medikamente, Nahrungs<strong>mit</strong>tel beobachtet?<br />
Wenn ja, welche?<br />
4. Kam es bei früheren Operationen oder Zahnbehandlungen zu<br />
verstärkten Blutungen oder Blutverlusten?<br />
5. Nehmen Sie regelmäßig blutgerinnungshemmende Mittel (zB<br />
Marcoumar, Aspirin) oder andere Medikamente (zB Herz-,<br />
Verhütungs<strong>mit</strong>tel, Hormone)?<br />
Wenn ja, welche?<br />
6. Frauen im gebärfähigen Alter:<br />
Könnten Sie schwanger sein?<br />
7. Stillen Sie?<br />
Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben.<br />
Datum: Unterschrift des Patienten:<br />
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nein<br />
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nein<br />
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nein<br />
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nein<br />
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nein<br />
<br />
nein<br />
<br />
nein<br />
Ort, Datum und Uhrzeit Unterschrift des Patienten<br />
Bestätigung der Kenntnisnahme<br />
Ich bestätige die Kenntnisnahme des vorliegenden Aufklärungsformulares.<br />
Ort, Datum und Uhrzeit Unterschrift des Patienten<br />
EE_<strong>Botox</strong>_B_022007<br />
Stand: Februar 2007 Seite 6 von 8<br />
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ja<br />
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ja<br />
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ja<br />
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ja<br />
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ja<br />
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ja<br />
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