und Einverständnisformular für Nachstar ... - ZIRM Privatklinik
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ANAMNESE <strong>für</strong> NACHSTAR-BEHANDLUNG<br />
Bei mir, Frau/Herrn soll eine <strong>Nachstar</strong>-Behandlung<br />
durchgeführt werden.<br />
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen sorgfältig, damit wir etwaigen Risiken besser vorbeugen<br />
können. Zutreffendes bitte ankreuzen, unterstreichen bzw. ergänzen.<br />
Nehmen Sie Medikamente ein?<br />
Schmerzmittel, gerinnungshemmende Mittel (z.B. Marcoumar, Aspirin),<br />
Schlafmittel, Abführmittel<br />
oder: ...................................................................................................... Ja Nein<br />
Sind Störungen des Stoffwechsels (z.B. Diabetes) oder wichtiger<br />
Organe (z.B. Herz, Kreislauf, Lungen, Schilddrüse, Leber, Nieren,<br />
Nervensystem) bekannt?<br />
Wenn ja, welche ................................................................................... Ja Nein<br />
Leiden Sie an einer akuten oder chronischen Infektionskrankheit<br />
(z.B. Hepatitis, HIV/ AIDS)?<br />
Wurden Allergien (z.B. Asthma, Heuschnupfen) oder<br />
Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. gegen Pflaster, Latex,<br />
Medikamente, Nahrungsmittel, örtliche Betäubungsmittel) beobachtet?<br />
Kam es bei früheren Operationen oder Verletzungen<br />
(z.B. Zahnbehandlung) zu verstärkten Blutungen?<br />
Wurde oder wird eine Behandlung wegen erhöhten Augendruckes<br />
(Glaukom) durchgeführt?<br />
Datum: ................................Unterschrift des Patienten: ....................................................................<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Für Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein? Ja Nein<br />
V:\Vorlagen\EEs\Aufkl_u_EEs_aktuell\Aufkl_EE_YAG_<strong>Nachstar</strong>\EE_YAG_<strong>Nachstar</strong>_C_082004.doc Seite 4
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