Schmerztherapie in der Privatpraxis - Zantomed
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+ Aufklärung und Selbsttherapie: Wie bei<br />
myofaszialen Schmerzen <strong>der</strong> Kaumuskulatur<br />
ist die Aufklärung e<strong>in</strong> unverzichtbarer Bestandteil<br />
bei <strong>der</strong> Therapie von Arthralgien des<br />
Kiefergelenks (64). Der Patient wird dabei auf<br />
parafunktionelle und haltungsbed<strong>in</strong>gte Gewohnheiten<br />
h<strong>in</strong>gewiesen und für e<strong>in</strong>e aktive<br />
Vermeidung dieser stereotypen Bewegungsmuster<br />
sensibilisiert (64, 56)<br />
+ Okklusionsschienen: Die Wirksamkeit von<br />
Okklusionsschienen bei isolierten Arthralgien<br />
konnte belegt werden (44, 23). Ihre vermutete<br />
Wirkungsweise wurde bei <strong>der</strong> Therapie myofaszialer<br />
Schmerzen <strong>der</strong> Kaumuskulatur beschrieben.<br />
+ Medikamentöse Behandlung: Akute Schmerzen<br />
des Kiefergelenks mit deutlichen Entzündungszeichen<br />
bei Arthralgie o<strong>der</strong> aktivierter<br />
Arthrose sprechen kurzfristig sehr gut auf<br />
NSAR wie Acetylsalizylsäure o<strong>der</strong> Ibuprofen<br />
an (2, 66, 15, 58). Wenn e<strong>in</strong> NSAR schlecht<br />
anspricht, besteht durchaus die Möglichkeit<br />
auf e<strong>in</strong> an<strong>der</strong>es Präparat zu wechseln (31).<br />
Aufgrund se<strong>in</strong>er besseren Verträglichkeit kann<br />
bei ger<strong>in</strong>gen Entzündungszeichen o<strong>der</strong> bei<br />
Schwangeren Paracetamol verwendet werden<br />
(30, 53). In e<strong>in</strong>er kle<strong>in</strong>en Studie konnte das<br />
trizyklische Antidepressivum Amytriptil<strong>in</strong> bessere<br />
Wirkung zeigen als Placebo. Über den<br />
E<strong>in</strong>satz von <strong>in</strong>traartikulären Injektionen mit<br />
Hyaluronat o<strong>der</strong> Glukokortikoiden kann ke<strong>in</strong>e<br />
e<strong>in</strong>deutige Empfehlung ausgesprochen werden<br />
(77, 5).<br />
+ Physiotherapie: Physiotherapie schliesst<br />
alle Formen <strong>der</strong> physikalischen Bee<strong>in</strong>flussung<br />
des Körpers durch Druck, Bewegung, Wärme,<br />
Kälte, Strahlung und Elektrizität e<strong>in</strong>. E<strong>in</strong>e<br />
zeitlich begrenzte Wirkung von manueller Therapie<br />
und Massage konnte bei Rückenschmerzen<br />
nachgewiesen werden, wenn auch ähnlich<br />
wie bei an<strong>der</strong>en Therapieformen (21, 3). Es<br />
gibt <strong>in</strong>zwischen H<strong>in</strong>weise, das TENS zur e<strong>in</strong>er<br />
Reduktion bei Schmerzen <strong>der</strong> Kiefergelenke<br />
führen kann (40).<br />
+ Akupunktur: Es gibt ke<strong>in</strong>e klaren Daten zur<br />
Wirksamkeit von Akupunktur bei Arthralgie<br />
o<strong>der</strong> aktivierter Arthrose. Allerd<strong>in</strong>gs erreicht<br />
Akupunktur ähnliche Effekte wie Okklusionsschienen<br />
(37) o<strong>der</strong> Sche<strong>in</strong>akupunktur (25).<br />
+ Verhaltenstherapie und Entspannungsverfahren:<br />
Verhaltenstherapie im Zusammenhang<br />
mit Entspannungsverfahren und Hilfe zur<br />
Selbsthilfe s<strong>in</strong>d kurzfristig ebenso effektiv<br />
wie klassische Okklusionsschienen mit Aufklärung,<br />
nach e<strong>in</strong>em Jahr sogar noch effektiver<br />
(18, 80). Nach Me<strong>in</strong>ung <strong>der</strong> Autoren dieser<br />
Studie ist e<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ation von klassischen<br />
zahnärztlichen Verfahren mit Verhaltenstherapie,<br />
<strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e bei chronifizierten Patienten<br />
am effektivsten (19). Biofeedback und progressive<br />
Muskelentspannung haben sich <strong>in</strong><br />
Metaanalysen zu CMD o<strong>der</strong> Rückenschmerzen<br />
als effektiv erwiesen (10, 63).<br />
+ Chirurgische Verfahren: In seltenen Fällen<br />
klagen die Patienten über extreme Schmerzen<br />
<strong>in</strong> den Kiefergelenken im S<strong>in</strong>ne von aktivierten<br />
Arthrosen, die nicht auf konservative Verfahren<br />
ansprechen. Hier s<strong>in</strong>d manchmal m<strong>in</strong>imal<strong>in</strong>vasive<br />
Verfahren <strong>in</strong>diziert, wie die Arthroskopie,<br />
bei <strong>der</strong> sowohl diagnostisch als auch<br />
therapeutisch mit Spülen des oberen Gelenkraumes<br />
und Lösen von Adhärenzen e<strong>in</strong>e positive<br />
Bee<strong>in</strong>flussung möglich ist. Bei <strong>der</strong> Arthrozentese<br />
wird nur e<strong>in</strong>e Gelenk lavage durch-<br />
geführt, entwe<strong>der</strong> mit isotonischer Koch salz -<br />
lösung o<strong>der</strong> Kortikosteroiden bzw. Hyaluronat.<br />
Beide Verfahren konnten bis jetzt ihre Effektivität<br />
gegenüber Placebo nicht e<strong>in</strong>deutig belegen,<br />
waren aber ähnlich wirksam (71, 77).<br />
Der Nutzen von präventiven o<strong>der</strong> therapeutischen<br />
Massnahmen bei Knacken o<strong>der</strong> Krepitus<br />
ist fraglich und wird deshalb hier nicht weiter<br />
beleuchtet (Könönen 1996, John 1999, Hugger<br />
2002, Reissmann 2007). Nur bei psychosozialen<br />
Bee<strong>in</strong>trächtigungen durch Geräusche <strong>der</strong><br />
Kiefergelenke ist e<strong>in</strong> E<strong>in</strong>greifen <strong>in</strong>diziert und<br />
kann mit Okklusionsschienen versucht werden.<br />
Es s<strong>in</strong>d ebenfalls ke<strong>in</strong>e Belege vorhanden,<br />
dass e<strong>in</strong>e systematische prophylaktische Behandlung<br />
von okklusalen Anomalien zu e<strong>in</strong>er<br />
Verr<strong>in</strong>gerung <strong>der</strong> Inzidenz von akut-schmerzhaften<br />
Erkrankungen <strong>der</strong> Kaumuskulatur o<strong>der</strong><br />
<strong>der</strong> Kiefergelenke führen könnten (Koh 2003,<br />
Fricton 2006). Es konnte allerd<strong>in</strong>gs nachgewiesen<br />
werden, dass gewisse okklusale<br />
Störungen bei prädisponierten Patienten zu<br />
Entwicklung e<strong>in</strong>er CMD beitragen können<br />
(Pull<strong>in</strong>ger 1993). Experimentelle Studien mit<br />
artifiziellen Verän<strong>der</strong>ungen <strong>der</strong> Okklusion an<br />
Mäusen zeigten e<strong>in</strong> ähnliches Ergebnis<br />
(LeBell 2002 und 2006). Aufwändige diagnostische<br />
Massnahmen zur Untersuchung <strong>der</strong><br />
Okklusion machen deshalb nur S<strong>in</strong>n, wenn <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Anamnese deutliche okklusale Risikofaktoren<br />
festgestellt wurden.<br />
Dr. med. dent. Horst Kares<br />
Zahnärztliche <strong>Privatpraxis</strong> mit Schwerpunkt Orofaziale Schmerzen und Schlafmediz<strong>in</strong><br />
Tätigkeitsschwerpunkt Funktionsdiagnostik und <strong>Schmerztherapie</strong><br />
Master of International College of Cranio-Mandibular Orthopedics<br />
Studienaufenthalte <strong>in</strong> Seattle, Los Angeles, Boston, New Jersey<br />
Arbeitskreis „Mund- und Gesichtsschmerzen” <strong>der</strong> Deutschen Gesellschaft zum Studium<br />
des Schmerzes DGSS<br />
Literaturh<strong>in</strong>weise: fragen@karrdental.ch<br />
Zukünftige Entwicklungen<br />
Fortschritte bei <strong>der</strong> Behandlung von schmerzhaften<br />
CMD s<strong>in</strong>d aus dem grossen Gebiet <strong>der</strong><br />
Schmerzforschung zu erwarten (27). Drei Bereiche<br />
entwickeln sich z.Z. mit rasanter Geschw<strong>in</strong>digkeit:<br />
+ Genetik: Die Empfänglichkeit für Schmerzen<br />
und die Variabilität <strong>der</strong> Schmerzantworten<br />
werden durch die genetische Disposition bee<strong>in</strong>flusst.<br />
In experimentellen und kl<strong>in</strong>ischen<br />
Studien konnte nachgewiesen werden, dass<br />
die Erbanlage e<strong>in</strong> Prädiktor ist, wer auf bestimmte<br />
Risikofaktoren mit Schmerzen reagieren<br />
wird und wie stark diese Reaktion ausfällt<br />
(89, 14). Diese neuesten Entwicklungen werden<br />
<strong>in</strong> absehbarer Zeit wichtige Impulse für<br />
Diagnostik und Therapie von schmerzhaften<br />
CMD br<strong>in</strong>gen.<br />
+ Pathophysiologie: Wir werden überschüttet<br />
mit neuen Erkenntnissen über die Biochemie<br />
von Schmerzen <strong>der</strong> Kaumuskulatur und <strong>der</strong><br />
Kiefergelenke. Durch die Identifizierung dieser<br />
pathophysiologischen Zusammenhänge entsteht<br />
die Möglichkeit <strong>in</strong> die Mechanismen <strong>der</strong><br />
Schmerzentstehung e<strong>in</strong>zugreifen, und dies<br />
nicht nur durch e<strong>in</strong>e Blockierung von Entzündungsprozessen<br />
o<strong>der</strong> Neurotransmittern.<br />
+ Risikofaktoren: Es wurden schon e<strong>in</strong>e ganze<br />
Reihe von biologischen und psychosozialen<br />
Faktoren identifiziert, um die Reaktion auf bestimmte<br />
Therapieformen bei e<strong>in</strong>er schmerzhaften<br />
CMD vorauszusehen. Das Erkennen von<br />
neuen Parametern und Sub-Populationen wie<br />
z.B. durch die Endokr<strong>in</strong>ologie wird deutliche<br />
Konsequenzen für den kl<strong>in</strong>ischen Alltag haben<br />
und <strong>in</strong>dividualisierte Therapien ermöglichen.